Менингиома — это первичная и наиболее часто поражающая ЦНС опухоль. Она может локализоваться в спинном мозге, вызывая нарушения, идентичные повреждениям другой природы.
Собака, помесь добермана и лабрадора, кастрированный самец в возрасте семи лет, была представлена на консультацию по причине боли, возникающей в области шейного отдела позвоночного столба и шаткой походки. Симптомы усугублялись на протяжении восьми месяцев. Каких-либо других нарушений общего состояния организма у животного не наблюдали.
Клиническое обследование
При общем клиническом обследовании отмечали выраженную амиотрофию грудной правой конечности. Во время ортопедического исследования данной конечности отклонений от нормы не установлено.
Неврологическое обследование
При оценке психического состояния у животного отмечена активная и адекватная реакция на внешние воздействия. Во время обследования черепно-мозговых нервов каких-либо нарушений не обнаружено. Во время движения животного отмечалась атаксия на четыре конечности, а также слабо выраженный тетрапарез по типу центрального двигательного мотонейрона. Отмечали дефицит проприоцептивной чувствительности1 четырех конечностей, и в большей степени правой грудной. Спинальный рефлекс на уровне грудной и тазовой конечностей соответствовал норме. Вентральная и латеральная флексии шеи провоцировали выраженную болевую реакцию.
1 Проприоцептивная чувствительность — см. спец. выпуск «Неврология домашних животных (заболевания, синдромы, диагностика, лечение)», 2003, стр.194.
На основании неврологического исследования пришли к заключению о повреждении спинного мозга в области эпиневрия и менингиальных оболочек на уровне С1–С5 и, вероятно, с правой стороны.
Дифференциальная диагностика
Предположения о заболевании следующие:
– межпозвоночная грыжа диска (Хансен тип 1 или 2);
– неоплазия спинного мозга в области менингиальной оболочки или костной ткани;
– спондиломиелопатия каудальной части шейного отдела (синдром Вобблера2);
– менингомиелит инфекционной природы;
– спондилодисцит3;
– субарахноидальная киста.
2 Синдром Вобблера — см. спец. выпуск «Неврология домашних животных (заболевания, синдромы, диагностика, лечение)», 2003, стр. 93, 98.
3 Спондилодисцит — воспаление или инфицирование позвонка и прилегающих к нему межпозвоночных дисков.
Дополнительные исследования
Биохимический и клинический (лейкоформула) анализы крови не показали каких-либо выраженных изменений.
Данные общего рентгенографического исследования позвоночного столба соответствовали физиологической норме. Каких–либо нарушений, свидетельствующих о наличии онкологического процесса или инфицировании костной ткани (остеолиз и/или остеопролиферация, дискоспондилит, остеомиелит), а также новообразования в месте выхода корешков спинномозговых нервов (расширение межпозвоночного отверстия) обнаружено не было.
Методом миелографического исследования (фото 1, 2, 3) удалось выявить экстрамедуллярную компрессию, причиняемую интрадуральным образованием, локализующуюся дорсально на уровне С1, напоминающую по форме подставку-ячейку для яиц или мяча для игры в гольф. Это явилось патогномоничным признаком онкологического заболевания. Какого-либо нарушения с латеральной стороны выявить не удалось.
 |
| Фото 1. Миелография, вид сбоку. Следует обратить внимание на отсутствие контраста на дорсальной части С1 (стрелочки). |
 |
| Фото 2. Миелография, вид сбоку, состояние гиперфлексии. Присутствует компрессионное повреждение, несмотря на флексию. Признак по форме напоминающий подставку для игры с мячом в гольф, наблюдается на уровне краниальной части шейного отдела позвоночного столба в С1. |
 |
| Фото 3. Миелография в косой проекции. Следует обратить внимание на отсутствие контраста в центральной части рентгенографического изображения, идентифицируемого с помощью стрелочек. |
При анализе цереброспинального ликвора (LCR), взятого в области атланто-окципитального сочленения, установлено умеренное увеличение общего содержания белка до 0,73 г/л (норма — ниже 0,25 г/л) и концентрации клеток до 16 кл./мкл (норма — ниже 3 кл./мкл) характеризующихся смешанным плейоцитозом (увеличением числа нейтрофилов и макрофагов). Такие изменения цереброспинального ликвора наблюдают при умеренном воспалении ЦНС, первичной или вторичной природы и онкологическом заболевании.
На основании полученных результатов исследования диагноз ориентирован на персистенцию образования с интрадурально-экстрамедуллярной локализацией на дорсальной поверхности спинного мозга под дужкой позвонка С1 с распространением в С2.
Развитие патологического процесса
В связи с отказом владельцев от проведения хирургической операции животному была назначена кортикостероидная терапия (преднизон из расчета 2 мг/кг в сутки в два приема). В связи с подозрением на персистенцию менингиомы владельцы были информированы о том, что действие кортикостероидов направлено лишь на снятие воспалительного процесса и отека спинного мозга, локализующегося в периферийной части образования, поэтому необходимо проведение хирургической операции для снятия компрессии спинного мозга. Через неделю животное было повторно доставлено в клинику на консультацию. Во время обследования выявлено заметное улучшение неврологических симптомов: снижение атаксии тазовых конечностей, уменьшение дефицита проприоцептивной чувствительности передней правой конечности, а также ослабление болевой реакции в шейном отделе позвоночного столба.
Предложение провести дополнительное исследование спинного мозга с помощью метода магниторезонансной томографии (МРТ), что позволило бы исключить сомнения в отношении диагноза, поставленного методом миелографического исследования, владельцами животного было отклонено. Однако они дали согласие на проведение хирургической операции.
Хирургическое лечение
Анестезия и поддержание жизненных функций организма во время операции
С целью премедикации животному назначили мидазолам (0,2 мг/кг в/м) в сочетании с гидроморфоном (0,1 мг/кг в/м).
Затем была проведена индукция тиопенталом (10 мг/кг в/в) и оротрахеальная интубация с последующей ингаляционной анестезией изофлюраном.
Животное было подвергнуто принудительной вентиляции легких (респираторный объем составил 15 мл/кг и частотой 12 дыханий в минуту).
Отслеживание физиологических показателей пациента осуществляли методами ЭКГ, прямого замера артериального давления через катетер введенный в артерию, а также капнометрии и оксиметрии.
Анализ газового состава артериальной крови осуществляли с интервалом в один час. Проводили также профилактическую антибиотикотерапию (цефалексин, 30 мг/кг в/в каждые два часа на протяжении операции) и кортикостероидную терапию (сукцинат метилпреднизолона, 30 мг/кг в/в в течение часа с начала проведения операции и затем 15 мг/кг по ее завершению).
Проведение хирургической операции
Дорсальную ламинэктомию проводили на уровне С1 и в краниальной части С2 (рис. 1). Гомеостаз осуществляли с помощью электрического биполярного скальпеля. Для улучшения визуализации операционного поля и более четкого контроля хирургических манипуляций использовали очки с большим увеличением.
 |
| Рисунок 1. Схематичное изображение проведения хирургической операции. а) позвонок С1 (атлант); b) череп (окципитальная зона); с) крыло атланта; d) дорсальная дужка С1; e) боковое отверстие (нерв С1); f) остистый отросток С2; g) дорсальная атланто-аксиальная связка. Красным цветом обозначены части костей, удаленные в результате проведения дорсальной ламинэктомии |
Для осуществления доступа к шейным позвонкам С1 и С2 проводили иссечение двубрюшной мышцы шеи (biventer cervicis), прямых дорсальных (большая, средняя и малая) мышц головы (rectus capitis dorsalis major, medius et minor) и остистых отростков шейного отдела (spinalis cervicis). Краниальная часть остистого отростка эпистрофея, а также дорсальная дужка атланта были вскрыты с помощью кусачек и вращающейся фрезы. Затем была надсечена твердая оболочка, с удалением образования 2×3 см. Последнее имело пастообразную консистенцию, фиксировалось на менингиальной оболочке и сильно адгезировалась к спинному мозгу, что исключало возможность его полного удаления. Адгезированные участки пришлось оставить на месте, что позволило предохранить спинной мозг от механического повреждения, в то время как часть менингиальной оболочки, адгезированной к новообразованию, была удалена, что не дало возможности закрыть образовавшуюся полость.
До наложения швов на операционную рану в полость была введена жировая ткань с целью предупреждения адгезии к спинному мозгу рубцовой ткани в процессе ее формирования.
Постоперационное наблюдение
Животное было помещено в отделение интенсивной терапии. После отключения аппарата для принудительной вентиляции легких дыхание соответствовало норме. Аналгезию обеспечивали путем инфузии фентанила (опиоид, по силе своего воздействия превышающий эффективность морфина в сто раз) в дозе 4 мкг/кг/час с последующим болюсным введением препарата из расчета 2 мкг/кг. Была проведена также инфузионная терапия (раствор лактата Рингера).
Проводили контроль артериального давления и дыхания.
Через час после удаления трахеального зонда отмечали повышенное артериальное давление (систолическое — 216–240 мм рт. ст. при норме — 160 мм рт. ст.). Для быстрого снижения артериального давления в срочном порядке было проведена инфузия нитропруссиата натрия (в дозе 6 мкг/кг/мин.) в течение суток (это позволяет избежать побочного действия тиоцианатов). Ингибитор энзима превращения ангиотензина (IECA эналаприл из расчета 0,5 мг/кг/в сутки), а также артериальный вазодилататор (гидралазин из расчета 1 мг/кг два раза в сутки) были назначены дополнительно с целью снижения артериального давления до среднего уровня.
В связи с тем, что у животного отметили выраженное недомогание на применение опиоидов (нарушение общего состояния и движения), инфузию фентанила заменили на капельное введение медетомидина (из расчета 1 мкг/кг/мин.)
Через четыре дня систолическое артериальное давление стабилизировалось в пределах 120 мм рт. ст. Животное было возвращено владельцам с предписанием дальнейшего лечения с помощью IECA (эналаприл в дозе 0,5 мг/кг в сутки) и альфаблокатора (празозин из расчета 2 мг/кг в сутки).
Дальнейшие исследования и состояние животного в постоперационный период
При гистоморфологическом исследовании установлено новообразование, относящееся к менингиоме фибробластного типа.
При неврологическом обследовании через 10 дней после операции было установлено, что животное чувствует себя удовлетворительно (при легкой манипуляции в области шеи болевой реакции не наблюдали).
Систолическое артериальное давление (измеряли с помощью метода Допплера) составило приблизительно 140 мм рт.ст.
Данные биохимического анализа крови и мочи (мочевина, креатинин, электролиты), проведенные для выявления возможных нарушений функциональной деятельности почек в результате гипертензии, соответствовали нижней границе нормы. Назначение IECA продлили и дозу альфаблокирующего препарата снизили вдвое.
Радиотерапию животному не проводили в соответствии с пожеланиями владельцев.
При обследовании животного через год после хирургического вмешательства неврологических расстройств артериальной гипертензии и болевой реакции в области шеи установлено не было.
Обсуждение
Статистические исследования и гистология менингиомы
Менингиомы, часто встречаемые у собак и кошек, относятся к первичным новообразованиям ЦНС. По данным T. Axlund, M. McGlasson, A. Smith (2002) эти мезенхиматозные новообразования формируются в одной из трех менингиальных оболочек (твердая, мягкая и, наиболее часто встречаемая, арахноидальная) (рис. 2). Первичная компрессия нервной ткани, также как и вторичные, нарушения проявляется клинически (P.F. Adamo, L. Forrest, R. Dubielzig, 2004). В основном, менингиомы локализуются интракраниально, но они встречаются и в спинном мозге. У собак они составляют 33–49% случаев по отношению ко всем выявляемым первичным новообразованиям головного мозга, в то время как у кошек этот показатель равняется 56% (P.F. Adamo, L. Forrest, R. Dubielzig, 2004; R. Lecouter, 2001; M. Levy, A. Kapatkin, A.K. Patnaik et coll., 1997; V. Sammut, 2004; N. Scharp, S. Wheeler, 2004).
 |
| Рисунок 2. Типы компрессии, вызывающие нарушения функциональной деятельности спинного мозга. 2 — норма; 3 — экстрадуральная; 4 — интрадуральная–экстрамедуллярная; 5 — интрамедуллярная. |
Клинические признаки (конвульсии, упирание головой в стену, атаксическая походка) в зависимости от локализации данного нарушения варьируются (T. Axlund, M. McGlasson, A. Smith, 2002).
Долихоцефальные породы, немецкие овчарки и колли, вероятно, предрасположены к данной патологии. У собак менингиомы поражают спинной мозг в 14% случаев, тогда как у кошек этот показатель составляет 4 % (P.F. Adamo, L. Forrest, R. Dubielzig, 2004; R. Asperio, P. Marzola, E. Zibellini, et coll., 1990; F.A. Zaki, R.G. Prata, A.I. Hurvit et coll., 1975).
Шейный отдел спинного мозга, вероятно, наиболее часто подвергается такому патологическому воздействию (в основном, у собак), но эти данные нуждаются в уточнении.
Что касается кошек, то самцы в отличие от самок в большей степени подвержены данной патологии, тогда как в гуманитарной медицине это заболевание чаще встречается у женщин.
Описаны также случаи параназальных и орбитальных менингиом (P.F. Adamo, L. Forrest, R. Dubielzig, 2004; R. Lecouter, 2001). Другие новообразования спинного мозга, встречающиеся в центральной нервной системе подразделяют на три категории (R. Lecouter, 2001; P.J. Luttgen, 1992; табл. 1).
| Опухоли нервной ткани | Опухоли тканей, окружающих спинной мозг | Метастазирующие опухоли |
| – Астроцитома – Олигодендроглиома – Эпендимома – Медулобластома – Нейрофибросаркома нервных корешков спинного мозга – Саркома (редко) – Нефробластома (немецкие овчарки) |
Опухоли костной ткани позвонков: – остеосаркома – фибросаркома – хондросаркомаОпухоли, вызывающие поражение менингиальной оболочки: – менингиома |
– Гемангиосаркома – Аденокарцинома (щитовидная железа, поджелудочная железа) – Лимфосаркома (возможно, первичная) – Множественная миелома – Плазмоцитома (редко) – Остеосаркома – Меланома (редко) |
Макроскопически менингиомы у собак рыхлые, с красноватым оттенком, адгезирующиеся к мягкой оболочке и спинному мозгу, что вызывает большие сложности для их полного удаления. Они могут быть сидячими, на ножке или иметь форму бляшки. У кошек же менингиомы преимущественно фиброзного характера (менее мягкие) и слабо адгезирующиеся и поэтому их удалять полностью намного легче. Однако имеются сообщения о том, что у этого вида животных имеются множественные менингиомы, и частота их обнаружения составляет 14–17% (K.C. Hayes, B. Scheifer, 1969; R. Lecouter, 2001).
Гистоморфологически этот тип новообразования носит доброкачественный характер, но в биологическом отношении они — злокачественные. Приблизительно четверть менингиом затрагивает низлежащую нервную ткань. Метастазы выявляются крайне редко, и обнаруживают их только в легких (F.Y. Shulman, J.L. Pibas, J.L. Carpenter et coll., 1992).
Лечение
– Декомпрессия и хирургическое иссечение — это основные действия, которые позволяют сохранить форму и обеспечить физиологическую функцию спинного мозга и улучшить тем самым клиническое состояние пациента.
В зависимости от локализации опухоли используются разные методы хирургического вмешательства: гемиламинэктомия, дорсальная ламинэктомия, вентральная или латеральная корпектомия. Рецидивы у собак возможны по причине сложности проведения полной резекции новообразования.
Следует заметить, что спинной мозг, в отличие от головного, более чувствителен к такому типу манипуляции. Полное иссечение новообразования спинного мозга в связи с риском его значительного повреждения иногда не удается осуществить. И наоборот, менингиомы головного мозга, особенно у кошек, значительно легче удалить через краниэктомию и часто полностью.
– С помощью кортикостероидных препаратов удается уменьшать отек, вызываемый новообразованием, но это не позволяет устранить первопричину заболевания.
– Химиотерапия (кармустин, ломустин), вероятно, не дает благоприятного результата. Известно, что немногие химиотерапевтические препараты способны преодолеть гематоменингиальный барьер и, кроме того, менингиомы слабочувствительны к их действию (P.F. Adamo, L. Forrest, R. Dubielzig, 2004). Эффективность гидроокиси мочевины на данный момент находится в стадии исследования (P.F. Adamo, L. Forrest, R. Dubielzig, 2004).
– Для лечения менингиом, в основном, применяют радио- и адьювантную терапию. Действие данного метода основано на облучении опухоли йонной радиацией (кобальт-60 или линейный ускоритель). В схеме лечения предлагается общая доза, равная 48 Gy, основанная на двенадцати-шестнадцати сеансах (по 3–4 Gy каждый) в течение четырех-шести недель (S. Siegel J. Kornegay, D. Thrall, 1996). Однако радиотерапия сопряжена с рядом неудобств: необходимость проведения повторной анестезии животного, длительное время госпитализации, ограниченные возможности, осложнения, связанные длительным облучением окружающих тканей (транзиторная демиелинизация, изъязвление роговицы, кератит, отит, алопеция, некроз кожного покрова, некроз белого вещества спинного мозга и поздний некроз головного мозга). Имеются сообщения о двух случаях применения радиохирургических методов (интраоперационная радиотерапия in citu), в которых были получены положительные результаты лечения с выживаемостью пациентов от 227 и 56 недель (N.V. Lester, A.L. Hopkins, F.J. Bova et coll., 2001).
– Генная, гормональная (P.F. Adamo, C. Cantile, H. Strinberg, 2003) и иммунная терапия претерпевают стадию исследования.
Клиническое наблюдение
Вторичная гипертензия, имевшая место с нашим пациентом, могла возникнуть при повреждении центров сердечно-сосудистой системы на уровне ствола головного мозга по причине выраженного воспаления и отека продолговатого мозга, вследствие проведения хирургической операции.
Возникновение в данном случае системной гипертензии в результате повышения внутричерепного давления маловероятно, что подтверждается отсутствием у животного клинических признаков, свидетельствующих о наличии данного синдрома (миоз, мидриаз, упирание головой в стену, дефицит черепно-мозговых нервов и нарушение психического состояния). Несмотря на то, что манипуляции со спинным мозгом выполнялись с осторожностью, вероятно, они все же явились причиной возникновения данной проблемы.
Назначение маннитола было исключено в связи с уже достаточно выраженной гипертензией (использование этого препарата может привести к транзиторному увеличению артериального давления) и возможным кровотечением в области прооперированного участка, способного спровоцировать образование субдуральной гематомы, и тем самым вызвать компрессию продолговатого мозга (паралич дыхательного центра).
Назначение анальгетиков не отражается на развитии гипертензии, но их применение может быть ответом на возникновение болевой реакции.
Прогноз
В клиническом исследовании тринадцати случаев возникновения спинальных менингиом у пяти собак время выживаемости превышало шесть месяцев, тогда как остальные особи жили более трех лет (J.M. Finegrot, R.G. Prata, A.K. Patnaik, 1987). В другом исследовании, проведенном на девяти собаках с онкологическими повреждениями спинного мозга, облучаемых после проведения декомпрессии хирургическим способом, медиана выживаемости по некоторым сообщениям равнялась от семи до десяти месяцев. Среди этих девяти случаев шесть имели менингиомы (S. Siegel, J. Kornagay, D. Thrall, 1996). В недавних исследованиях сообщается, что медиана выживаемости составила 19,5 месяцев при проведении одной лишь хирургической операции (P. Moissonier, M.H. Crigel, 2002). Но к этим данным следует относиться с осторожностью, потому что из 18 пациентов в представленном исследовании 10 были поражены менингиомами и 10 не дожили до 21 дня (табл. 2).
| Исследование | Fingeroth et coll. 1987 | Siegel et coll. 1996 | Levy et coll. 1997 | Moissonier et coll. 2002 |
| Количество случаев | 9 | 6 | 2 | 10 |
| Лечение | Хирургия и радиотерапия | Хирургия и радиотерапия | — | Хирургия |
| Выживаемость | 5 собак прожили > 6 месяцев; 1 > 36 месяцев |
13,5 месяцев (медиана) | 15– 46 и 47 месяцев | 16–19,5 месяцев (медиана) |
Опухоли спинного мозга являются сложной частью в дифференциальной диагностике хронических и острых миелопатий (в случаях внезапного кровотечения опухоли). Миелография является очень хорошим методом дифференциальной диагностики экстрамедуллярных образований. С помощью МРТ (способ Т1 и Т2, фото 4, 5 в другом случае новообразования менингиальной оболочки) или реконструкции сканирования также определяют интрамедуллярные образования и получают очень хорошую трехмерную визуализацию и великолепную идентификацию тканей, что позволяет таким образом оценить степень инвазивности образования, иногда предвидеть ее природу и планировать способ хирургического вмешательства.
 |
 |
| Фото 4. Продольный срез в режиме Т1 с наличием контраста гадолиниума. Следует обратить внимание на наличие массы с повышенной интенсивностью изображения (усиление за счет контрастного продукта) на уровне спинного мозга С2, вероятно, локализующейся интрамедуллярно или экстрамедуллярно в твердой оболочке. Эта масса впоследствии была идентифицирована как менингиома. | Фото 5. Срез массы, изображенной на фото 4 (стрелка), аксиального позвонка. |
Хирургическое лечение менингиом заключается в декомпрессии и иссечении опухоли в сочетании радиотерапией. Прогноз, в основном, благоприятный с относительно высокой медианой выживаемости (приблизительно 18 месяцев). Осложнение в виде гипертензии, которую наблюдали в данном случае, отмечают крайне редко.
Основные положения
> 14% менингиом повреждают спинной мозг у собаки.
> Миелографическое исследование, а также сканирование и визуализация методом МРТ — это три основных метода визуальной диагностики.
> Лечение основано на хирургическом вмешательстве в сочетании с радиотерапией.
> Полное иссечение менингиом хирургическим способом значительно сложнее выполнять у собак, потому что они сильно адгезируются к мягкой оболочке спинного мозга и могут инвазировать нервную ткань.
> Медиана выживаемости составляет приблизительно 18 месяцев с момента проведения операции.
СВМ 1/2007