С. Морта, Д. Илла
Токсоплазмоз — это зоонозный протозооз, вызывающий повреждение центральной нервной системы у собаки. Единственной манифестацией этого заболевания было развитие у собаки менингита.
Токсоплазмоз — это потенциальный зооноз, который редко встречается у собак. Клинические признаки данного заболевания у собак варьируются. Поражение центральной нервной системы характеризуется наличием патологических очагов, локализующихся в желудочке головного и/или спинного мозга, которое иногда протекает в сочетании с повреждением менингиальной оболочки. До настоящего времени еще не было описания развития изолированной формы менингита у собаки, возникающего по причине токсоплазмоза.
Клинический случай
Анамнез
Собака, английский кокер-спаниель, самец, не кастрированный, в возрасте 4,5 лет, весом 16,3 кг, была представлена на консультацию по причине гипертермии, эволюционирующей в течение недели и проявляющейся крайним угнетением общего состояния животного.
В условиях клиники при анализе мазков крови с целью выделения пироплазм получили отрицательный результат. Несмотря на лечение, основанное на амоксицилине (10 мг/кг два раза в сутки) и капрофене (Rimadyl®, 4 мг/кг один раз в сутки), симптомы заболевания не исчезали.
Гемограмма, выполненная четырьмя днями позже, указывает на наличие лейкоцитоза, в то время как другие параметры оставались в пределах физиологической нормы. Животное получало марбофлоксацин (Marbocyl®, 2 мг/кг один раз в сутки) и кетопрофен (Ketofen®, 1 мг/кг один раз в сутки). В связи с наличием гипертермии было принято решение о проведении дальнейших исследований.
Клиническое обследование
Во время клинического обследования, было отмечено, что животное находится в угнетенном состоянии и у него отмечается температура (40,7°С).
Частота работы сердца равнялась 152 ударам в минуту, время наполнения капилляров соответствовало физиологической норме (менее 2 сек.) и слизистые были розового цвета.
Обезвоживание, как показало клиническое обследование, составило 5%.
Во время абдоминальной пальпации констатировали болезненность в области почек.
При трансректальном пальпировании не было выявлено отклонений от нормы.
При пальпировании в области позвоночного столба обнаружена болезненность, особенно в области шейного отдела (фото 1).
Во время принудительного изменения позиции шеи животного какого-либо сопротивления последнего не установлено.
Во время полного неврологического обследования отклонений от нормы не выявлено.
Дополнительные исследования
Анализ гемограммы указывает на наличие лейкоцитоза 24,8×109 лейкоцитов/л (норма: 6–17×109/л), с признаками нейтрофилии, равной 21,8×109/л (норма: 3–11,8×109/л). Реакция оседания эритроцитов (РОЭ) составила 27 мм в течение часа и 69 мм через два часа (норма равняется 2 мм в течение часа и 4 мм через два часа). Также отмечается повышение фибриногена до 5,4 г/л (норма: 2–4 г/л).
Анализ мочи указывает на билирубинерию (++), а также протеинурию, тестируемую методом Геллера (++), и плотность, равную 1,020.
Цитологический анализ мочи позволил выявить несколько клеток: сегментоядерные нейтрофилы, лимфоциты, реакционные эпителиальные клетки в небольшом количестве, что свидетельствует о воспалительном процессе.
В биохимическом анализе крови (кальций, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, аланин аминотрансфераза и креатинкиназа) отклонения от нормы не установлено.
Эхографическое исследование брюшной полости, по всей видимости, соответствует норме: в частности, не обнаружено признаков пиелонефрита или нарушений в области предстательной железы.
При проведении рентгенографического исследования на месте болевой реакции, локализующейся в области шейного отдела позвоночного столба, наличия травмы одного или нескольких позвонков, нестабильности на уровне атлантоаксиального сочленения, а также спондилодисцита или грыжи межпозвоночного диска не обнаружено (фото 2).
 |
| Фото 2. Рентгенография без подготовки не позволяет выявить повреждения спинного мозга в области шейного отдела. |
На основании результатов исследования, сделано предположение о наличии менингита у собаки, что вызвало необходимость проведения анализа цереброспинального ликвора (LCR), полученного пунктированием цистерны (в области атлатноокципитального сочленения) под общей анестезией. При анализе LCR выявлена протеинорахия (+) и персистенция клеток, количество которых составило 9,5/мкл. При этом в клетках не было обнаружено каких-либо включений (чумы или морул возбудителя эрлихиоза). Наличие плеоцитоза (более 5 клеток/мкл) указывает на воспаление, во всяком случае, умеренное.
В связи с этим было предложено провести полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на возможную персистенцию вируса чумы, а также Toxoplasma gondii и Neospora caninum в специализированной лаборатории. С помощью ПЦР была установлена положительная реакция на токсоплазмоз у собаки.
Этот метод позволяет провести количественную оценку возбудителя инфекции. Тем не менее, в данной ситуации достаточно одной лишь позитивной реакции, потому что в спинномозговой жидкости здорового организма ДНК токсоплазмы отсутствует.
Лечение и оценка
Собака с токсоплазмозом и менингитом была госпитализирована, и ей была назначена инфузионная терапия (2/3 солевого р-ра глюкозы и 1/3 лактата Рингера) из расчета 1,8 литра в сутки, для устранения дегидратации (5%) и поддержания физиологического статуса организма.
Также пациент получил инъекцию толфенаминовой кислоты (Tolfedine®) в терапевтической дозе, равной 0,5 мг/кг веса. Антибиотикотерапию проводили путем назначения цефалексина (Rilexine®), из расчета 20 мг/кг, 4 раза в сутки.
Ввиду персистенции токсоплазмоза собаке назначили клиндамицин (Antirobe®) в терапевтической дозе 12,5 мг/кг, утром и вечером.
Животное было возвращено через 10 дней, у него отсутствовали повышенная температура и болезненность в области шеи. Также было принято решение о дальнейшем назначении клиндамицина.
Через неделю у собаки вновь было отмечено повышение температуры. Лечение, основанное на триметопримсульфаметоксазола, проводили из расчета 15 мг/кг два раза в сутки, в течение месяца. Признаки заболевания вновь исчезли.
У пациента не отмечали какого-либо осложнения на протяжении всего курса лечения.
Обсуждение
В случае возникновения высокой температуры неизвестной этиологии следует руководствоваться строгим выполнением правил в постановке диагноза. В конкретном клиническом случае болезненность в области шеи у пациента была обнаружена в конце обследования и, вполне вероятно, что этот симптом можно было не обнаружить.
Причина и дифференциальная диагностика болевой реакции в области шеи
У собаки болезненность в области шейного отдела позвоночного столба имеет две основные причины: повреждение ЦНС на уровне головного и спинного мозга или их придатков (табл. 1).
Таблица 1. Дифференциальная диагностика болей в области шеи у собаки.
| Нарушения | Дополнительные исследования | Частота возникновения нарушений нервной системы |
| Не инфекционные | ||
| Межпозвоночные грыжи дисков | Рентгенография, Миелография |
Часто, возможны неврологические симптомы, нарушения |
| Нарушение атланто-аксиального сочленения | Рентгенография, Динамическая миелография |
Часто, возможны неврологические симптомы, нарушения |
| Переломы | Рентгенография | Часто, возможны неврологические симптомы, нарушения |
| Асептический менингит у собак | Анализ LCR | Часто, возможны неврологические симптомы, нарушения |
| Грануломатозный менинго-энцефалит | Анализ LCR | Часто, отмечаются неврологические симптомы, нарушения |
| Новообразования (спинной мозг или позвоночный столб) | Рентгенография, Миелография, Анализ цереброспинального ликвора, гистоморфология |
Редко, возможны неврологические симптомы, нарушения |
| Инфекции | ||
| Менингит, вызванный риккетсиозом | Анализ LCR, Серология |
Редко, иногда возможны неврологические нарушения |
| Менингит бактериальной природы | Анализ LCR, NF |
Редко, возможны неврологические нарушения |
| Фонгоидный менингит у собак | Анализ LCR | Редко, иногда возможны неврологические нарушения |
| Спондилодисцит | Рентгенография, Гемокультура, ЦБИМ |
Редко, возможны неврологические нарушения |
| Чума | Анализ LCR, ПЦР |
Очень редко, возможны неврологические нарушения |
| Болезнь Лайма | Анализ LCR, Серология |
Очень редко, возможны неврологические нарушения |
| Примечание: LCR — цереброспинальный ликвор; NF — лейкоформула крови; ПЦР — полимеразная цепная реакция; ЦБИМ: цитобактериологическое исследование мочи. | ||
В представленном нами случае рентгенографическое исследование не подтвердило повреждения в области шейного отдела спинного мозга.
При постановке диагноза на нестабильность в области атланто-аксиального сочленения руководствуются как рентгенографическим методом, так и данными эпидемиологического исследования, потому что это нарушение может иметь идиопатическую (врожденную) природу и встречается, оно, в основном, у миниатюрных пород собак (чихуахуа, йоркширский терьер) в возрасте до года (P.J. Luttgen, 1988).
В исследовании показано, что при наличии межпозвоночной грыжи диска в области шейного отдела позвоночного столба у 61% особей отмечают выраженную болевую реакцию без проявления неврологического дефицита (P.R. Chires, 1993).
Спондилодисцит, в основном, вызывает заболевание у животных крупных размеров и часто ассоциируется с системными или неврологическими признаками: животные сильно ослаблены, отмечается анорексия и присутствует гипертермия (C. Soyer, 1993).
Рентгенографическую картину дискоспондилита можно обнаружить через 10–14 дней с момента появления симптомов заболевания (C. Soyer, 1993). С другой стороны, у этой собаки в анамнезе не отмечали случая травмы, вызывающей повреждение костной ткани одного или нескольких позвонков.
Нарушения центральной нервной системы (ЦНС) воспалительной природы в области шейного отдела, такие как менингит у собак, также могут быть причиной возникновения болевой реакции в ассоциации с гипертермией (K.G. Braund, 1980). Здесь следует учитывать два основных фактора: воспаление инфекционной и неинфекционной природы. Под другими причинными факторами инфекционной природы подразумевают вирусы (чума, бешенство, парвовироз и так далее), бактерии (рикеттсиозы, в частности эрлихиоз), микозы (криптококкоз, аспергиллез) и протозоозы (например, неоспороз и токсоплазмоз у собаки).
Что касается перечня других нарушений инфекционной природы, то выделить какого-либо агента в настоящее время пока не удалось. Эти нозологические единицы, в основном, регруппируют под термином «кортикочувствительный менингоартериит».
Клинические признаки воспалительного процесса характеризуются их локализацией и интенсивностью (K.G. Braund, 1980; J.P. Toombs, M.S. Bauer, 1993). Дефицит нервной системы при изолированном нарушении менингиальной оболочки отсутствует, и клиническая картина в начальной стадии заболевания может быть стертая, с присутствием гипертермии, цервикалгии, ригидностью в холке и боязнью к перемещению.
Нарушения в LCR у собаки, вызванные воспалением ЦНС, выявляют приблизительно в 90% случаев (J.P. Toombs, M.S. Bauer, 1993). Его анализ хорошо описан в представленном нами случае. Результаты исследования соответствуют нарушению воспалительной природы, что вызвало необходимость поиска этиотропного фактора с помощью ПЦР.
В большинстве исследований, выполненных 15–30 лет назад, диагностика инфицирования токсоплазмами основывалась на патоморфологическом исследовании. Диагностику на наличие воспаления в ЦНС проводили, но установить причину ее возникновения не представлялось возможным.
Постановка диагноза на токсоплазмоз у собаки с помощью ПЦР основывается на количественном определении специфических антител по отношению к возбудителю: рекомендуется установить увеличение их титра и провести сравнение с варьирующейся клинической картиной заболевания. Тем не менее, в отдельных случаях при данной патологии увеличения титра антител не наблюдали. Так же имеется возможность провести сравнение титров IgM и IgG (при развитии токсоплазмоза отмечали увеличение титра IgM).
Использование в гуманитарной медицине ПЦР на протяжении пятнадцати лет позволило идентифицировать персистенцию токсоплазм в исследуемых образцах биологической жидкости (амниотической и цереброспинальном ликворе), в тканях, в бронхо-альвеоллярном смыве и в крови. Совсем недавно этот метод стали применять в ветеринарной медицине. Он позволил установить диагноз на токсоплазмоз в образцах исследуемых жидкостей, в спинном мозге и в сыворотке крови. По данным W.B. Thomas (1998) порог чувствительности при идентификации ДНК равен 2×10-7 (фото 3). Однако если проводить анализ образца крови, то чувствительность данного метода будет намного ниже. Это объясняется действием гемоглобина, подавляющего реакцию, что требует в первую очередь отделить эритроциты до того, как проводить исследование. Ввиду высокой чувствительности и специфичности, ПЦР в настоящее время является основным методом для обнаружения возбудителя Toxoplasma gondii.
Симптоматика токсоплазмоза у собаки
Токсоплазмоз у собаки — это инфекционное заболевание организма, вызванное протозоаром Toxoplasma gondii. Передача возбудителя осуществляется трансплацентарно, при поедании инфицированной ткани, цисты брадизоитов или спорулированных ооцист, персистирующих в фекалиях кошки (Braund K.G., 1980; M.G. Davidson, 2000; S.R. Jones, 1973).
У собаки токсоплазмоз, в основном, имеет латентное течение, тогда как его клиническая манифестация встречается редко (A. Tipold, 1996). Во всяком случае иммуносупрессия может стать причиной реактивации цист брадизоитов в тканях и вызвать тем самым клиническое течение заболевания (A. Tipold, 1996).
Симптомы заболевания выражаются в нервно-мышечных нарушениях, поражении респираторного аппарата и желудочно-кишечного тракта (J.P. Dubey, 1985). В настоящее время известны три формы заболевания токсоплазмозом: генерализованная, локальная при поражении ЦНС и радикулоневрит. Оригинальность представленного нами клинического случая в том, что до настоящего момента еще не был описан изолированный признак менингита, вызванного токсоплазмозом у собаки.
В основном повреждения локализуются в головном мозге, желудочках и/или в спинном мозге. Манифестация, как правило, проявляется в форме энцефалита, ассоциирующегося или нет с менингитом у собаки. В ретроспективных исследованиях, проведенных J.P. Toombs, M.S. Bauer (1993) на 209 собаках с признаками воспаления ЦНС, было выявлено 20 случаев энцефалита, вызванного простейшими, но с отсутствием менингита. Среди 20 особей, только у 2 констатировали гипертермию. Также при обследовании было выявлена картина неврологического статуса, который во всех случаях проявлялся нарушением движения, дефицитом проприоцептивной чувствительности (20/20) и черепно-мозговых нервов (8/20), гиперрефлексией (3/20), гипорефлексией (8/20), гипертензией (9/20), изменениями в движении (2/20), миоклониями (2/20) и конвульсиями (1/20).
Во время исследования животных с локальной формой токсоплазмоза в ЦНС у четырех особей была установлена персистенция самого возбудителя (гистоморфологическая идентификация), при этом клинические признаки варьировались и напрямую были связаны с поврежденной частью ЦНС (D.R. Averill, A. de Lauhunta, 1971). У одного животного отмечали слабо выраженную параплегию, тогда как у другого отмечали спастическую параплегию, у третьего — атаксию, ассоциирующуюся с непрерывным тремором и у последней особи констатировали гемипарез в ассоциации с конвульсиями. Следовательно, повреждения носили локальный характер на уровне нервных корешков, спинного мозга, мозжечка и головного мозга (унилатеральное повреждение).
Лечение
При таких нарушениях этиотропная диагностика необходима, так как она создает условия элиминации этиотропного агента.
В связи с этим предлагаются две основных схемы лечения менингита у собак, вызванного токсоплазмозом:
1. Клиндамицин, в дозе 10–40 мг/кг, два раза в сутки. В основном ориентируются на терапевтическую дозу, равную 12,5 мг/кг, два раза в сутки, в течение одного или полутора месяцев. Эффективность данного препарата очень высокая при повреждении мышечной ткани, но его диффузия через гематоменингиальный барьер в спинномозговой ликвор недостаточна (W.F. Fenner, 1984). Особенность данного лечения заключается в том, что препарат назначают в более высокой концентрации, чем при инфицировании анаэробными микроорганизмами. В данном случае это может быть причиной неэффективности лечения.
2. Комбинация триметопримасульфамида и пириметамина в дозе 15–30 мг/кг, два раза в сутки и 0,5–2 (в основном 1 мг/кг один раз в сутки) соответственно. Это сочетание триметопримасульфамида имеет преимущество в том, что данный препарат преодолевает гематоменингиальный барьер, что и доказывает необходимость его применения при отказе от клиндамицина. Данный препарат элиминируется почками и, следовательно, требуется контролирование функциональной деятельности этих органов. Пириметамин является антипаразитарным антагонистом, основой которого является фолиевая кислота, способная проникать во все ткани. Он токсичен в отношении костного мозга (мегалобластная анемия, тромбоцитопения, лейкопения), что вызывает необходимость проведения гематологического контроля. Для профилактики токсичности данного препарата рекомендуется дополнительное введение в организм животного фолиевой кислоты, из расчета 5 мг в сутки (W.F. Fenner, 1984; J.N. Kornegay, 1993).
Заключение
В случае перманентно высокой температуры необходимо обязательное проведение этиотропной диагностики. В этой статье описан первый клинический случай изолированного менингита у собаки, вызванного возбудителем Toxoplasma gondii. Это может быть следствием того, что токсоплазмоз стали идентифицировать с помощью ПЦР совсем недавно (несколько лет). Возможно, что у нескольких собак с менингитом паразитарной природы не удалось идентифицировать патогенного фактора по причине слабой специфичности диагностических методов. Только гистоморфологический анализ позволяет проводить окончательную постановку диагноза. В данном случае изначальная постановка диагноза с помощью ПЦР позволила назначить правильное лечение и добиться хороших результатов.
Основные положения
У собаки болезненность в области шеи имеет две основных причины: повреждение ЦНС (спинного и головного мозга) или ее придатков.
При изолированной форме менингита у собак неврологический дефицит отсутствует и, с другой стороны, симптомы заболевания могут иметь стертую клиническую картину.
Токсоплазмоз — это зооноз; однако собака, в отличие от кошки, не представляет прямой опасности для человека.
Ассоциация триметопримсульфаметаксазола может иметь репутацию полноценно действующего препарата на токсоплазм, поскольку мы отмечаем полную ремиссию симптомов, в связи с его способностью проходить через гематоменингиальный барьер.
СВМ 3/2006