Менингоэнцефалит у собаки, вызванный Cryptococcus neoformans

1

К. Лодюмью, И. Гамет

У собаки при подозрении на персистенцию криптококкоза, поражающего ЦНС, для постановки окончательного диагноза с целью проведения этиотропной терапии в спинномозговой жидкости осуществляли поиск антигена.

Собака доберман, самец в возрасте трех лет, была представлена на консультацию по причине исхудания и угнетения общего состояния, которые проявлялись на протяжении пяти месяцев.

1. Анамнез

Собака регулярно подвергалась вакцинации, и за этот период времени не имела каких-либо заболеваний. Животное свободно выгуливалось в саду, его никогда не вывозили за границу или на юг страны. Владелец описывал следующие симптомы заболевания своей собаки: диспноэ, «ест воду» и иногда давится поедаемым кормом. В периоды анорексии отмечали утрату способности к лаю без признаков сопутствующего нарушения респираторного аппарата и перемежающихся фаз прострации, а также проявления других симптомов заболевания. Тесты, проводимые для оценки функциональной деятельности поджелудочной железы (TLI1), печени (желчные кислоты), кишечника (фолаты B 12), надпочечников (стимуляция AКTГ) и щитовидной железы (эндогенный СТГ собак и свободный основной Т 4) свидетельствовали о норме. Лапаротомия, проведенная несколько месяцев назад с целью извлечь предполагаемое инородное тело из пищеварительного тракта, и различные попытки лечения (антибиотики, противовоспалительные и гормональные препараты) не привели к улучшению состояния здоровья животного.

2. Клиническое обследование

Общее обследование

Фото 1. Животное находится в состоянии прогрессирующей кахексии во время проведения консультаций.

Собака была представлена на консультацию в состоянии прогрессирующей кахексии: общий вес тела за пять месяцев снизился с 38 до 18 кг (фото 1). Такие результаты клинического исследования, как температура (38,5°С), аускультация сердечно-респираторной системы организма (частота работы сердца 120 уд./мин. и 30 дых./мин.) и пальпация брюшной стенки свидетельствовали о норме. Во время манипуляции с суставами и на уровне позвоночного столба болевой реакции не выявлено.

При обследовании органов зрения был обнаружен билатеральный увеит.

Неврологическое обследование

Во время неврологического обследования удалось установить снижение адекватной реакции, медленную походку с элементами атаксии и нарушениями, которые соответствовали повреждениям на уровне черепно-мозговых нервов:

– слепота на левый глаз установлена в связи с отсутствием моргания на опасность и прямого фотомоторного рефлекса, но отмечалось сохранение непрямого фотомоторного рефлекса при воздействии светом на зрачок правого глаза (пальпебральный рефлекс сохранен). В связи с этим сделано предположение о левостороннем повреждении на уровне черепно-мозгового нерва II пары или о дисфункции сетчатки глаза;

– выраженный парез языка (плохо удерживается в полости рота) вследствие повреждения черепно-мозгового нерва, относящегося к XII паре;

Фото 2. Отсутствие рефлекса глотания и присутствие корма в основании глотки.

– отсутствие рефлекса глотания и обнаружение непроглоченных остатков корма у основания глотки, что соответствует нарушению на уровне IX и X пар черепно-мозговых нервов (фото 2);

– данные анамнеза в отношении синкопэ ассоциируются с приемом корма и афонией, что указывает на глоссофарингиальную невралгию, протекающую на уровне черепно-мозгового нерва, относящегося к IX паре и нарушение черепно-мозгового нерва Х пары.

Описание клинической картины соответствует диффузному или мультифокальному повреждению каудальной части ствола головного мозга, вероятно ассоциирующемуся с нарушением левого оптического нерва и/или c повышением внутричерепного давления.

3. Диагностические предположения

Симптомы, связанные с повреждением центральной нервной системы (ЦНС), ориентируют нас на предположение о развитии энцефалита или менингоэнцефалита инфекционной природы, а также на воспаление или персистенцию новообразования (приложение 1).


Приложение 1. Диагностические предположения, связанные с повреждением ЦНС
• Энцефалит или менингоэнцефалит инфекционной природы:

– вирусы (чума, болезнь Ауэски, бешенство, не респираторная форма параэнфлюэнза и т.д.);
– бактерии (пастареллез, стафилококкоз, сальмонеллез, колибациллез, протей, псевдомоноз, листериоз, бруцеллез, анаэробы, эрлихиоз и т.д.);
– грибы (криптококкоз, аспергиллез, кандидоз, гистоплазмоз, бластомикоз и т.д.);
– протозоары-протозоа (токсоплазмоз, неоспороз, бабезиоз и т.д.).

• Гранулематозный менингоэнцефалит.
• Первичные или метастатические процессы онкологической природы.


Тем не менее, не стоит исключать повреждения на уровне нейромышечного соединения (миопатия, миозит, полиневрит и т.д.).

Проявление билатерального увеита сопоставимо с феноменом смежного (ЦНС) или системного воспалительного процесса (инфекция, аутоиммунное заболевание или паранеоплазия). На время ожидания результатов дополнительных исследований было назначено лечение увеита путем локального назначения дексаметазона и атропина в каплях.

4. Дополнительные исследования

Общее исследование

Для подтверждения предварительного диагноза и оценки состояния здоровья животного прибегли к общепринятым методам дополнительного исследования.

Во время проведения общего клинического и биохимического исследования крови (определение лейкоформулы, мочевины, креатинина, содержание сахара в крови, холестерола, триглицеридов, щелочной фосфатазы, аланинааминотрансферазы, креатинкиназы, ионограммы, содержания общего белка и оценки его электрофоретической подвижности), каких-либо отклонений от нормы не обнаружили.

Анализ мочи выполняли путем забора материала методом цистоцентеза (использовали специальные бумажные полоски, плотность определяли с помощью рефрактометра, исследовали осадок мочи и провели высев на культуральную среду). Единственное нарушение, которое удалось установить, — инфицирование мочевого пузыря Esch. coli, чувствительной к цефалоспоринам первого поколения.

При проведении рентгенографического исследования грудной, брюшной и орофарингиальных областей, а также использование метода эхографии для визуализации брюшной полости, каких-либо отклонений от нормы выявить не удалось.

Специальные методы исследования

Во время проведения пункции наблюдали медленное истечение цереброспинального ликвора (LCR) в малом количестве (0,5 мл), несмотря на размер животного. В результате, полученный образец спинномозговой жидкости подвергли цитологическому анализу (подсчет в камере Горяева и исследование седимента).

Проводили цитологический анализ синовиальной жидкости запястных суставов (табл. 1).

Таблица 1. Результаты анализа LCR и синовиальной жидкости

Макроско-
пическая

картина
Общий
белок
Клеточный
состав
Цитология Заключение
LCR Светлая в малом количестве, пенистая 10 г/л (норма: менее 0,25 г/л Эритроциты: 13 кл./мкл (норма: 0–30 кл./мкл)
Лейкоциты: 52 кл./мкл (норма: менее 5 кл./мкл).
Мононуклеарные клетки (72% активных и вакуализированных макрофага и 25% лимфоцитов).
Нейтрофилы, встречаются редко (3%).
Отсутствие этиотропного агента.
Мононуклеарный плейоцитоз.
Протеорахия.
Синови-альная
жидкость
Прозрачная, визкозность соответствует норме Нет оценки Лейкоциты: 20 клеток в поле зрения микроскопа, при увеличении в 100 раз
Нейтрофилы: менее 5 клеток в поле зрения
В основном недегенерированные нейтрофилы.
Отсутствие этиотропного агента.
Гнойный асептический артрит

В сыворотке крови осуществляли поиск персистенции антинуклеарных антител и капсулярного антигена Cryptococcus neoformans, а также антител к токсоплазмозу (Toxoplasma gondii) и неоспорозу (Neospora caninum). Дополнительно была осуществлена попытка обнаружения антител в LCR к вирусу чумы.

Результаты серологического исследования на токсоплазмоз и неоспороз оказались негативными; антител к вирусу чумы в LCR также не было обнаружено. Поиск капсулярного антигена криптококка в сыворотке крови с помощью теста агглютинации на латексе увенчался констатацией выраженной позитивной реакции с титром 1:4096.

Лечение

Владелец отказался от предложения провести гастростомию животному для принудительного поддерживающего кормления через зонд, так как предпочел решить этот вопрос самостоятельно. В ожидании результатов биохимического анализа животному была назначена антибактериальная терапия (цефалексин из расчета 40 мг/кг/в сутки в два приема перорально) и глазные капли (Maxidrol). Владельцу рекомендовали кормить собаку дробно путем разделения суточного корма (объема) на небольшие порции.

Через три дня после получения результатов анализа животное внезапно скончалось. За это время нам не удалось провести какого-либо лечения. В результате отказа владельца от проведения аутопсии единственным решением оставалась попытка обнаружения капсулярного антигена криптококка в замороженной LCR. Проведенная реакция оказалась позитивной с титром 1:1024.

Обсуждение

1. Этиопатогенез заболевания

Cryptococcus neoformans — это убиквитарный дрожжеподобный грибок, содержащий капсулу, состоящую из полисахарида.

По данным C. Berthellin (1994), его считают первичным патогеном для собаки (проявление патогенных свойств C. neoformans, провоцируемых сопутствующей иммуносупрессией идентифицируют лишь в 6% случаев), в то время как для человека он относится к возбудителю оппортунистической инфекции (более чем в 50% его патогенные свойства проявляются во время снижения иммунорезистентности организма хозяина и, в основном, при заболевании вирусным иммунодефицитом) (R. Rosenbaum, 1994).

Несмотря на возможность заболевания человека и других видов животных, о передаче C. neoformans от собаки или кошки человеку до настоящего времени не сообщалось. Выраженное усиление вирулентности криптококков у людей в настоящее время связано с увеличением числа пациентов, пораженных ВИЧ инфекцией, вызывающей развитие синдрома иммунодефицита. Также сообщалось об искусственной инокуляции, но контакт с инфицированным животным, вероятно, не представляет какого-либо риска. Пенетрация (проникновение) возбудителя в живой организм аэрозольным путем не происходит. Есть предположение, что основными воротами инфекции является дыхательный аппарат, через который патоген способен проникать в организм вместе с пылью. (C. neoformans персистирует в полости носа у 14% клинически здоровых собак.) (R. Malik, 1997.) В основном клинические признаки проявляются при инфицировании полости носа и/или легких, но при этом заболевание может протекать и латентно. Дальнейший процесс инфицирования организма может распространяться через общую систему циркуляции (кровь и лимфу) или более коротким путем: контаминация центральной нервной системы из синусов через решетчатую пластину решетчатой кости.

C. neoformans обладает тропизмом к нервной ткани человека и собаки. Тем не менее, основное поражение организма на уровне ЦНС может распространяться параллельно и в другие части организма: глаза, орбитальная (48%) и носовая полости, синусы (26%), кожный покров и слизистая (17%), лимфатические узлы (17%), экстраневральные пути в области головы (66%) и диссеминация (71%). Такие формы поражения часто протекают латентно, и их выявляют при патолого-анатомическом исследовании.

2. Диагностика

Клинические признаки

Клинические симптомы часто носят слабо специфический характер (анорексия, летаргия и потеря веса), но повреждение некоторых органов позволяет ориентироваться в постановке диагноза на следующее:

– поражение центральной нервной системы: атаксия, вестибулярный синдром, повреждение черепно-мозговых нервов (в частности V и VII пары), гипертермия и т.д.;

– поражение зрительного аппарата: передний увеит, хориоретинит, отслоение сетчатки, истечение из глаз и т.д.;

– поражение полости носа и синусов: выделения, диспноэ и т.д.

Дополнительные методы исследования

Дополнительные методы исследования реализуются в первую очередь, и к ним относятся общий клинико-биохимический анализ крови и рентгенография, не позволяющие установить диагноз, но дающие возможность вести поиск нарушений в отдельных органах (ЦНС, полости носа, легкие и т.д.).

Окончательный диагноз

Постановку окончательного диагноза для выявления инфекционного агента C. neoformans осуществляют путем культурального высева исследуемого материала на грибки или обнаружение их методом цитологического или гистоморфологического исследований в LCR, выделениях, слюне, экссудате кожного покрова, в моче, сыворотке крови или в биопсийном материале.

Цитологическое исследование LCR с помощью красителей, используемых для анализа крови, дополняется введением китайской туши, с помощью которой удается обнаружить полисахаридную капсулу в форме беловатого ореола (позитивную картину выявляют у собак в 93% случаев с поражением ЦНС) (Bertelin, 1994.).

Также можно прибегнуть к использованию элективной среды Сабуро (содержание гентамицина или хлорамфеникола), которую активируют при 37°С.

В отдельных случаях, когда дрожжевые грибки не удается обнаружить или не отмечается роста на культуральной среде, диагностику осуществляют с помощью тестов агглютинации на латексе для обнаружения специфического антигена капсулы в сыворотке крови, цереброспинальном ликворе или в моче (Bertelin, 1994.). Этот тест обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью для человека и кошки: его характеристики, вероятно, сходны с таковыми у собаки, даже несмотря на то, что в настоящее время их оценка у представителей данного вида проведена не в полной мере.

В отличие от человека, у собаки редко удается получить достаточное количество LCR (потенциальный риск осложнения). В противном случае это позволило бы выделить возбудителя в культуральной среде, а не пользоваться одним лишь цитологическим анализом (Bertelin, 1994). В результате при воспалении ЦНС, ассоциирующемся с увеличением внутричерепного давления, осуществление пункции при краниальном доступе (в области атланто-акцепитального сочленения) провоцирует смещение мозжечка в большое затылочное отверстие, препятствуя тем самым течению цереброспинального ликвора. В связи с этим количество собранного LCR остается недостаточным и разница давления по причине этой манипуляции создает риск образования или усугубление уже существующей до этого вмешательства грыжи (Bertelin, 1994). В описанном нами случае в связи с малым количеством полученного LCR во время пункции и необычным характером заболевания, цитологическое исследование оказалось более перспективным по сравнению с проведением культурального исследования. Супернатант (надосадок) полученного образца заморозили для проведения дальнейшего исследования.

Во время анализа синовиальной жидкости установили наличие гнойного артрита в отсутствие этиотропного агента. Это нарушение могло быть следствием накопления в синовиальной жидкости вторичных иммунных комплексов, вызванных грибковой инфекцией.

Увеит, присутствующий у собаки, может иметь аналогичное происхождение, а также стать первичным или вторичным очагом инфицирования. Вероятно, проведение пункции передней камеры глаза дало бы шанс на выделение персистирующего грибка (Bertelin, 1994; D. Tiches, 1998).

Также имеют смысл проведение цитологического анализа, культурального высева и поиск антигенов в моче: 37% образцов мочи после посева на питательную среду дали позитивный рост у людей с криптококковым менингитом (R. Rosenbaum, 1994). При патологоанатомическом исследовании, проведенном на 30 собаках с заболеванием ЦНС, у 17 из них было установлено нарушение инфекционной природы на уровне урогенитального тракта (Bertelin, 1994).

Несмотря на невозможность обнаружить возбудителя, имелось веское предположение о наличии одного или нескольких неустановленных инфекционных очагов в организме нашего пациента. Это объясняется тем, что количественное содержание антигена в сыворотке крови в четыре раза превышало его содержание в LCR. Такого рода аргументация подтверждается обнаружением изолированного инфицирования ЦНС у человека и собаки путем определения концентрации антигена в LCR, превышающего его содержание в сыворотке крови (в отдельных случаях он вообще в ней отсутствовал).

Заключение

Несмотря на отсутствие непосредственной визуализации патогенного агента, сочетание клинических признаков с результатами цитологического исследования LCR и выраженной позитивной реакцией теста агглютинации в сыворотке крови и LCR, ведут к достаточно убедительной постановке диагноза на криптококкоз. В этих условиях показано проведение лекарственной диагностики, и положительный клинический ответ на оказанное лечение может подтвердить диагноз (A. Legendre, C. Bertelin, 1995). Итраконазол и флюконазол, в настоящее время считают наиболее перспективными противогрибковыми препаратами, которые используют при поражении ЦНС. Показание к проведению хирургического вмешательства иногда возможно, но лишь под контролем консервативной терапии (S.C. Kerwin, 1998).

Персистенцией криптококкоза, способного вызывать повреждение ЦНС, несмотря на то, что у собаки он встречается редко, пренебрегать не следует. Следовательно, это заболевание рекомендуется включить в систему дифференциальной диагностики нарушения ЦНС как отдельно, так и в ассоциации с системным нарушением, если, например, выявлено наличие воспалительного процесса (цитология LCR, гипертермия, увеит, болезненность в области суставов и т.д.). Представленный нами клинический случай показывает, что обнаружение антигенов в сыворотке крови и/или в LCR являются веским аргументом для постановки диагноза на данное заболевание. Количественное содержание антигенов также позволяет дать объективную оценку лечению.


Основные положения

У собаки при обнаружении повреждений на уровне центральной нервной системы, проявляющихся в форме дисфункции черепно-мозговых нервов и глаз (билатеральный увеит), в схему дифференциальной диагностики рекомендуется включить криптококкоз.

Повреждения органов или, например, центральной нервной системы, иногда удается обнаружить при проведении патолого-анатомического исследования.

Обнаружение специфических капсулярных антигенов в сыворотке крови, моче или цереброспинальном ликворе вполне возможно.


СВМ 3/2006

Подпишитесь на наш телеграм-канал и получайте важные отраслевые новости в удобном для вас формате.
Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
1
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close