М. Дюшосой
Описание нефролитиаза у молодых кошек, вызываемого оксалатом кальция, встречается редко. Его кристаллы растворить невозможно, поэтому при обструкции мочеточника возникает необходимость оперативного вмешательства.
Нефролитиазы у кошек вызывают серьезные нарушения в мочевыделительной системе. Их проявление может привести к выраженной обструкции мочеточника, что потребует в свою очередь хирургического вмешательства. В настоящее время природа возникновения нефролитиазов известна не в полной мере; ацидоз тубулярной системы почек и урогенитальные заболевания, описанные у человека, также могут быть причиной развития данной патологии у животного.
Клинический случай
1. Анамнез
Сомалийская кошка, нестерилизованная, в возрасте одного года была представлена на консультацию по поводу выраженного нарушения общего состояния организма, возникшего утром, а также анорексии и двух эпизодов рвоты, которую наблюдали в течение дня. Кроме того, упоминалось о ранее возникавших рвотах. У кошки неделей раньше была течка. Четыре месяца назад она получала одну инъекцию пролигестона (Delvosteron, 1,5 мл п/к). Животному всегда проводили дегельминтизацию и вакцинацию. Кошка регулярно потребляет сухой корм (Royal Canin fit 32) и постоянно обитает в квартире.
2. Клиническое обследование
При клиническом обследовании у пациента установлена гипертермия (40,6°С), а также общая слабость и полипноэ (40 дых./мин.). При пальпации брюшной стенки выявлена незначительная болезненность, а также слабые выделения из влагалища в виде слизи со следами крови. Эти клинические признаки вызывают несколько диагностических предположений. Согласно анамнезу о течке, в первую очередь акцентировали внимание на возможность развития пиометры, тем не менее, оставалось предположение об инфицировании мочевого тракта (цистит и пиелонефрит).
3. Дополнительные исследования
Анализ мочи был выполнен на бумажной полоске для проведения экспресс-анализа:
– рН равно 6;
– микрогематурия (+++);
Плотность мочи, измеряемая с помощью рефрактометра, равна 1,045;
Микроскопия осадка указывает на большое количество кристаллов оксалата кальция (+++) (фото 1), умеренное количество лейкоцитов (++), эритроцитов (+) и эпителиальных клеток (+++).
Параметры почек и ионограмма в плазме крови (К+ и Са++) соответствуют физиологической норме. Также отмечается снижение резервной щелочности (НСО3 = 17 ммоль/л, при норме 20–25 ммоль/л), что свидетельствует о метаболическом ацидозе.
При эхографическом исследовании урогенитального тракта выявлено большое количество гиперэхогенных точек (1 мм в диаметре) в ассоциации с теневым конусом, которые визуализируются в правой и левой почках. Две лоханки имеют дискретную и незначительную дилатацию (фото 2). Также билатеральная дилатация лоханок свидетельствует о развитии пиелонефрита (гнойное воспаление лоханки почек) или простого гидронефроза с присутствием небольших камней в дивертикулах лоханок.
 |
| Фото 2. Эхографическая картина левой почки, визуализируемой трансабдоминально в продольном срезе. Следует обратить внимание на нефролитиаз у кошки и дилатацию лоханки. |
Подозрение на пиелонефрит вызвало необходимость подсчета лейкоцитов (в поисках лейкоцитоза), которые после исследования соответствовали норме.
Дополнительные исследования были ориентированы, в основном, на выявление пиелонефрита в ассоциации с нефролитиазом у кошки.
4. Руководство к действию
Проведение бактериологического исследования желательно, но оно не может быть выполнено ввиду необходимости срочного оказания помощи. С другой стороны, общее клиническое состояние пациента требует быстрого проведения антибиотикотерапии: амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой (Аугмантин) из расчета 25 мг/кг/сут. в два приема.
Назначение диеты, которое профилактирует формирование кристаллов оксалата кальция (Waltham предписание диеты, S/O control, неограниченно), с добавлением цитрата калия (40 мг/кг/сутки, Alcaphor R: 2 мл/сут). Также назначают влажные крокеты, чтобы кошка потребляла 200 мл воды в сутки (или более 50 мл/кг в течение 24 часов).
5. Развитие заболевания
Через 5 дней общее состояние кошки улучшилось, но не до конца. Отмечается дизорексия (снижение аппетита) и общее угнетение состояния животного. Рвоты, выделения из влагалища и гипертермия отсутствовали. Клиническое исследование всех параметров соответствовало норме, но при этом отмечали диффузную и умеренную болезненность в области живота, которая наиболее интенсивно проявлялась в его краниодорсальной части.
6. Повторное проведение дополнительных исследований
Повторное эхографическое исследование было выполнено с целью уточнения развития заболевания. В правой почке отмечается то же самое количество камней, в то время как в левой регистрируется выраженная дилатация лоханки и мочеточника на расстоянии 3–4 см от полюса почки. Гиперэхогенная структура в мочеточнике с теневым конусом свидетельствует о персистенции камня, вероятно, вызывающего его обструкцию (фото 3). Повторное биохимическое исследование крови указывает на физиологическую норму.
 |
| Фото 3. Эхографическая картина левой почки, выполненная при трансабдоминальном доступе в продольном срезе. Следует обратить внимание на гидронефроз. |
7. Лечение
С согласия владельцев кошки было принято решение о срочном хирургическом вмешательстве. В первую очередь намечалось проведение уретеротомии с целью удаления камня и предохранения тем самым нефронов.
Кошке была проведена анестезия путем применения тиопентала Na (Nesdonal, 10 мг/кг) в ассоциации с диазепамом (Valium, 0,2 мг/кг). Поддерживающую анестезию осуществляли с помощью галотана.
Лапаротомию осуществляли от мечевидного отростка до лонной кости по медианной линии. Органы брюшной полости были аккуратно отведены с целью обнаружения левой почки и ее мочеточника, что позволило еще раз убедиться в наличии гидронефроза. При этом на середине длины мочеточника было отмечено увеличение его диаметра с предположением о воспалении. При пальпировании этой области ощущалась наиболее плотная зона, сопоставимая с персистенцией камня. Под операционным микроскопом был выполнен продольный разрез мочеточника длиной в 3 мм, в верхушке зоны его воспаления. При обследовании просвета мочеточника, удалось обнаружить камень, обволакиваемый и удерживаемый слизистой. Осуществлено удаление камня с последующей промывкой поврежденного участка. Закрытие мочеточника было выполнено путем наложения прерывистых узловатых швов, с помощью нерассасывающегося моноволокна, с наружной стороны его прохода (Ethicrin 10/0).
После наложения швов проверена перистальтика мочеточника (прохождение волн через прооперированную зону нормальное). Дополнительно на ушитом участке мочеточника была проведена оментопластика (наложение большого сальника) с последующим укрытием сальника париетальной стенкой (париетальным листком) брюшины, которую фиксировали с помощью нескольких прерывистых узловатых швов со слабым натяжением.
Брюшную полость кошки ушивали классическим способом (Polysorb Dec. 3) с последующим наложением подкожного (Polysorb Dec. 2) и кожного (Ethilon Dec. 2) швов.
Извлеченный камень имел округлую форму и был относительно гладким (приблизительно 2 мм в диаметре) и имел бежевую окраску. Это указывает на оксалат кальция (фото 4). Спектрофотометрический анализ под инфракрасным светом дал 100%-ную картину моногидратных кристаллов кальция.
8. Постоперационный период
На следующее утро животное казалось ослабленным, но жизненные показатели соответствовали физиологической норме (диурез в норме, и в моче отмечали едва заметные примеси крови).
Во время эхографического исследования, проведенного через трое суток после хирургического вмешательства (фото 5), отмечали дилатированную лоханку и отсутствие выпота, который мог возникнуть в результате выделений из мочеточника.
Животное было возвращено владельцу с предписанием антибиотикотерапии сроком на три недели. До полного клинического выздоровления пациента дополнительно было назначено применение амоксициллина с клавулановой кислотой в той же терапевтической дозе, а также специальная диета с добавлением цитрата калия (Alcaphor) из расчета 40 мг/кг/сут.
 |
 |
| Фото 5. Эхографическая картина левой почки, выполненная через трансабдоминальный доступ в продольном срезе. Следует обратить внимание на дилатацию лоханки почки за счет осадка. Через 72 часа после хирургического вмешательства. | Фото 6. Эхографическая картина левой почки, полученная через трансабдоминальный доступ в продольном срезе. Следует отметить увеличение размера камней в почке. |
Повторное эхографическое исследование было проведено через месяц, где выявили дискретную дилатацию лоханки (1,5 мм) и большое количество уролитов, вновь визуализируемых в обеих почках. Их размер и количество (фото 6) были больше в левой почке (диаметр каждого третьего камня 1,5 мм).
Общее состояние животного позволило провести повторную и эффективную операцию, без последующего развития стеноза. Тем не менее, риск развития нефролитиаза у кошки оставался. При повторном биохимическом анализе было установлено, что параметры почки соответствуют норме, но при этом констатируется изменение общего ионного состава: умеренный ацидоз (НСО3 = 16 ммоль/л.); дискретная гиперхлоремия (Cl- = 126 ммоль/л., норма = 110-123 ммоль/л.); корректируемая кальциемия превышает норму (Са++ = 124 мг/л., норма = 62-102 мг/л.); натриемия на верхней границе нормы (Na = 153 ммоль/л., норма = 147-156 ммоль/л.).
Осадок в моче указывает на персистирующую микроскопическую гематурию. Но среда мочи, несмотря на назначение щелочной диеты (цитрат калия), остается кислой (рН = 5). Бактериологическй анализ мочи указывает на отсутствие микроорганизмов. Эти параметры, диагностируемые у молодой кошки, наводят на мысль о конгенитальном нарушении почек (предполагается развитие тубулярного ацидоза).
На протяжении последующих шести месяцев отмечается стабилизация параметров крови с оценкой, близкой к норме (нормокальциемия), но с персистенцией ацидоза. Анализ мочи не указывает на наличие кристаллов и бактерий. Эхографические нарушения имеют сходство: всегда отмечается присутствие камней, но их размер не увеличивается. Со слов владельцев животное себя чувствует удовлетворительно.
Обсуждение
Если уролитиазы нижнего отдела мочевыделительной системы являются областью патологии (обычной патологией) у представителя семейства кошачьих, то нефролитиазы и камни в мочеточниках у представителей данного вида встречаются редко.
Представленный случай дает возможность вести обсуждение данной патологии, ориентируясь на основные элементы.
1. Эпидемиология кристаллов оксалата
Американцы после проведения исследований в 1993 году показали, что самцы имеют наибольшую предрасположенность к развитию нефролитиаза в отличие от самок и у большинства из них эту патологию отмечают после проведения стерилизации (80% случаев). Средний возраст котов составляет 9,5 лет, но в некоторых случаях нефролитиаз отмечают и у молодых особей (от 1 до 3 лет). Большая часть представителей данного вида относится к домашним животным (75% случаев). Тем не менее, вероятно, что сиамские кошки в отличие от других пород предрасположены к данной патологии. Представленный вашему вниманию случай касается самки сомалийской породы, которая не была стерилизована и была в возрасте 15 месяцев, что абсолютно нетипично для примера.
2. Этиология нефролитиазов
Оксалат кальция
Все типы камней, как сообщает J.P. Cotard (1993), могут стать причиной развития нефролитиаза у кошек. Тем не менее, из одиннадцати случаев обнаружения обструкции мочеточника согласно A.E. Kyles, E.A. Stone, J. Gookin et coll. (1993–1996), персистенция оксалата кальция составила 100%. В целом, уролитиазы, вызванные оксалатом кальция, встречаются значительно реже, чем, вызываемые струвитами (J.P. Cotard, 1993; F. Gaschen, 2001).
Следует заметить, что ни один из факторов, предрасполагающих к данной патологии, выявлен не был, за исключением потребления кормовых продуктов, способных растворять все струвиты, что, собственно, также не имело места в нашем случае.
Причина формирования кристаллов оксалата кальция изучена не в полной мере. По J.P. Lulich, C.A. Osborne, L.J. Felice (1994), все факторы, которые изменяют кальциурию, оксалурию и концентрацию факторов-ингибиторов кристаллизации могут быть причиной преципитации этих кристаллов (табл. 1).
Таблица 1. Причина развития гиперкальциурии.
| Повышенная абсорбция кишечника |
Фильтрация почек | Резорбция скелета |
| Гипофосфатемия | Тубулярный ацидоз | Первичный гиперпаратироидоз |
| Избыток витамина D | Избыток белка в рационе | Псевдогиперпаратироидизм (паранеопластический синдром) |
| Дефицит магнезии в корме | Избыток натрия в корме | Остеолиз |
| Идиопатическая | Избыток глюкокортикостероидов | |
| Идиопатической природы |
Наследственное заболевание было описано как первопричина возникновения гипероксалурии (повышенного содержания оксалата в моче). Тем не менее, как сообщает R.E. McKerreille et coll. (1989), котята, подверженные этому заболеванию, умирают слишком рано (в возрасте от 5 до 9 мес.) по причине острой почечной недостаточности в результате формирования депо кальция в почечных канальцах, что также не соответствует описанному нами случаю.
У человека при потреблении некоторых продуктов питания (в основном листья шпината, щавеля, ревеня и зерен пшеницы) может произойти развитие вторичной гипероксалурии. Повышенная концентрация мочи с кислой рН может привести к формированию кристаллов оксалата (например, у далматинов).
Тубулярный ацидоз почек
Аномалии ионограммы, как и присутствие большого количества нефролитов у этой молодой кошки, ведут к предположению о врожденной почечной недостаточности.
Тубулярный ацидоз почек — это редко встречаемое заболевание у животных, но хорошо известное у человека. По данным D.L. Mueller, A.E. Jergens (1991), он характеризуется развитием метаболического гиперхлоремического ацидоза и, в основном, проявляется в двух формах (табл. 2):
– ацидоз дистального отдела почечных канальцев в связи с нарушением экскреции ионов Н+;
– ацидоз проксимального отдела почечных канальцев, вызванный нарушением реабсорбции ионов бикарбоната.
В первом случае моча имеет щелочную среду и пациент страдает выраженным метаболическим ацидозом (НСО3 ниже или равно 10 ммоль/л), что приводит к нарушению метаболизма костной ткани и, как следствие, развитию кальцинозов с последующим развитием почечной недостаточности.
Во втором случае ослабленную реабсорбцию бикарбонатов, компенсированных через экскрецию ионов Н+, отмечают в дистальном отделе почечного канальца. Следовательно, симптомы в данном случае менее выражены, и у некоторых пациентов они не регистрируются. Метаболический ацидоз умеренный (НСО3 = 15–18 ммоль/л), рН мочи незначительно изменяется по отношению к норме, но имеется тенденция к развитию гипокалиемиии.
| Аномалии | Ацидоз проксимального отдела мочеточника | Ацидоз дистального отдела мочеточника | Клинический случай |
| Калий в сыворотке | Норма — снижение | Низкий | Норма с увеличением |
| НРО4 в сыворотке | Низкий | Норма | Норма |
| НСО3 в сыворотке | 15–18 | Ниже 10–12 | 15–18 |
| Глюкозурия | Присутствует часто | Отсутствие | Отсутствует |
| Кальциурия | Норма | Повышенная | Не замеряли |
| НСО3 в моче | Дополнительно 15% | Ниже 15% | Не замеряли |
| рН, если НСО3 =24 ммоль/л | Дополнительно 6 | Дополнительно 6 | Нет |
| рН, если НСО3 =15–18 ммоль/л | 5,5–8 | Дополнительно 6 | 5,5 |
| Нарушение костной ткани | Редко | Общее | Нет |
| Нефролитиаз | Редко | Общее | Да |
| Почечная недостаточность | Редко | Часто | Нет |
У человека описана доброкачественная форма тубулярного ацидоза дистального отдела почечного канальца. Пациент обращается по поводу данного заболевания уже во взрослом состоянии, при этом у него отмечают задержку в росте и наличие нефролитиаза по причине аномалии реабсорбции кальция и гипоцитратурии. Описанный нами случай, вероятно, близок к этой форме тубулярного ацидоза, но никаких результатов дополнительных исследований с целью подтверждения этого предположения в ветеринарной медицине нет.
У нашего пациента было констатировано наличие умеренной гиперкальциемии. Несмотря на то, что все причины ее развития установить не удается (определение количества паратгормона осуществляют в ENVL, но данная лаборатория не располагает референс контролем для кошек), тем не менее, клинические признаки ориентируют в сторону почечной патологии или идиопатической природы заболевания (S.P. Dibartola, 2000). При этом постановка диагноза больших трудностей не вызывает. Схема применения перфузии бикарбоната натрия позволяет провести оценку эффективности изменения кислотно-щелочного равновесия на уровне почки, путем сравнения общего содержания бикарбоната в крови и парциального давления углекислого газа в моче. Однако этот тест не применяют в клинической ветеринарии.
При дисплазии почки рассматривается вопрос об исследовании биопсийного материала. Однако в настоящее время с помощью гистоморфологического анализа поставить диагноз на тубулярный ацидоз не представляется возможным. И, кроме того, это может привести к потере поврежденных нефронов у кошки, уже имевшей до этого нарушения и спровоцировать тем самым развитие почечной недостаточности.
Пиелонефрит
Опубликовано несколько исследований в отношении инфицирования мочи, которое иногда является причиной формирования нефролитов. Тем не менее, следует учитывать, что это может происходить в отсутствие факторов, предрасполагающих к данному заболеванию и, в основном, у молодых животных (W.O. Carter et coll., 1993; S.D. Forrester et coll., 1993). Это также описано как состояние, вызванное ацидозом в дистальном отделе почечного канальца.
На данный момент отсутствует простой метод для постановки окончательного диагноза на пиелонефрит (S.D. Forrester et coll., 1993). Бактериологическое исследование мочи, дающее отрицательный результат, также не позволяет исключить это нарушение, поэтому важное значение имеет пункция лоханки почек под контролем ультразвука для выделения чистой культуры, но это исследование всегда сопровождается риском (выделение мочи в брюшную полость, геморрагия почки) (C.R. Lamb, 1988).
В представленном нами случае отсутствие бактериологического исследования мочи в предоперационный период, осложняет постановку диагноза на пиелонефрит. Тем не менее, многие элементы (признаки) свидетельствуют о наличии инфекции: гипертермия, общая слабость, рвоты, болезненность в брюшной полости, протеинурия, лейкоцитурия (осадок мочи) и кровянистые выделения из вульвы (S.D. Forrester et coll., 1993).
Поэтому вполне вероятно, что животное страдало пиелонефритом. В случае сомнения предпочтительно назначать антибиотики на длительный период времени.
3. Постановка диагноза на нефролитиаз
При постановке диагноза на нефролитиаз и/или обструкцию мочеточника необходимо проведение абдоминальной рентгенографии без подготовки (в данном случае ее не выполняли), что позволяет выявить наличие рентгеноконтрастных камней, которые, в основном, относятся к оксалатам или обнаружить нефромегалию (W.O. Carter et coll., 1993; C.R. Lamb, 1988).
Тем не менее, эхография наиболее предпочтительнее: она позволяет выявить камни даже небольших размеров, иногда ориентировать клинициста на определение их природы, визуализировать расширение лоханки в ассоциации с изменением паренхимы почки (C.R. Lamb, 1988).
В случаях сомнения (внутривенная урография не позволяет обнаружить камни малых размеров) рекомендуется проведение пиелографии, потому что камни появляются в форме осадка (Nyland T.G., J.S. Matton, 1995).
Сцинтиграфическое исследование позволяет оценить функциональную деятельность почек при выраженном гидронефрозе и также может ориентировать клинициста на необходимость проведения хирургической операции (A.E. Kyles, E.A. Stone, J. Gookin et coll., 1993-1996).
4. Лечение нефролитиазов и обструкции мочеточника
Если камень удалось обнаружить в мочеточнике, то в этом случае только один выход — хирургическое вмешательство. Решение принимается в соответствии с двумя критериями: наличие гидронефроза, который усугубляется со временем (это имело место и в нашем случае) или камня, который остается неподвижным в мочеточнике (A.E. Kyles, E.A. Stone, J. Gookin et coll., 1993-1996). В этом случае рассматривается несколько способов: уретеротомия, нефротомия, нефрэктомия. Уретеротомия, даже билатеральная, в случае обструкции двух мочеточников необходима в первую очередь, что обеспечивает максимальное предохранение нефронов.
При хирургическом вмешательстве, в данном случае, особенно у кошки (очень тонкие мочеточники), необходимо использование операционного микроскопа или лупы. Надрез осуществляют у основания и в верхушке локализующегося камня, если последний зажат в здоровой зоне органа. Разрез может быть продольный или поперечный (рис. 1). При этом рекомендуется сохранить артерию мочеточника. После удаления камня мочеточник промывают с помощью стерильного физиологического раствора, чтобы удостовериться в отсутствии другой обструкции. Ушивание мочеточника осуществляют с помощью рассасывающейся нити 5/0 или 7/0. Наложение швов считают идеальным если не происходит перфорации стенки мочеточника, так как в противном случае, иногда, это провоцирует формирование камней (A. Deneuche, E. Viguier, 2002). В случае продольного разреза накладываются поперечные швы с целью ограничения стеноза, возникающего по причине рубцевания. Иногда для осуществления нефростомии рекомендуется ввести катетер, сроком на 24 или 48 часов, для отведения мочи от прооперированного участка. Тем не менее, ассоциирующиеся осложнения при таком подходе встречаются довольно часто (потеря нефрона, выделение мочи в ретроперитониальную или брюшную полость); именно поэтому такой манипуляции с нашим пациентом не проводили.
 |
| Рисунок 1. Уретротомия, позволяющая устранить препятствие, связанное с присутствием камня. а: зона разреза, по отношению, к камню, локализованному в мочеточнике; b: продольное наложение прерывистых, узловатых швов на продольный разрез; с: продольный разрез и поперечное наложение прерывистых узловатых швов. |
Возможные осложнения, возникающие при уретеротомии:
– развязывание шва, наложенного на мочеточник, может вызвать мочеистечение и перитониальный выпот в течение 12 или 48 часов после проведения операции;
– развитие стеноза вследствие формирования рубца, который может провоцировать гидронефроз на 20-й день после хирургического вмешательства (J.R. Bellach, 1989).
Нефролитотомия показана при персистенции камней в почке. Нефротомия ведет к редукции нефронов на 20-40% (E.A. Stone, 1984). Когда камни присутствуют в лоханке почки, рассматривается возможность проведения пиелотомии. Этот метод существенно в меньшей степени вызывает повреждение паренхимы почек, но его невозможно применять для удаления камней, персистирующих в дивертикулах лоханки. Эти два метода необходимо выполнять с очень строгим соблюдением функциональной деятельности почек (уремия и креатининемия) как во время операции, так и в постоперационный период.
Не было проведено ни одного исследования по изучению эффективности кормления с целью профилактики образования кристаллов оксалата. Тем не менее, мы согласны с необходимостью защелачивания мочи путем назначения цитрата калия (Alcaphor или Foncitril, 40 мг/кг/сутки), а также цитрата, который является фактором подавления кристаллизации. Также рекомендуется соблюдать минимальное содержание кальция и фосфора (J.P. Lulich, 1994).
Описанный нами случай иллюстрирует сложность излечения уролитиазов вызываемых оксалатом кальция. Точное соблюдение правил регулирования состава мочи и биохимических параметров крови необходимо для контролирования заболевания.
Основные положения
Эхографическое исследование — это метод, который имеет очень большое преимущество в диагностике нефролитиазов.
Когда камень вызывает обструкцию мочеточника, единственно правильным решением является хирургическое вмешательство.
Защелачивание мочи предупреждает формирование оксалата кальция. Эффективность соблюдения правил алиментарной гигиены кормления требует проведения тщательного исследования.
Этиология нефролитиаза у кошки изучена недостаточно. Ацидоз, возникающий при врожденной аномалии мочеточника, может явиться одной из причин развития данной патологии.
СВМ 3/2006