Наталия Прокофьева, ветеринарный врач-терапевт сети клиник «Белый Клык», директор ассоциации ветеринарных врачей «НефроУроВет», руководитель секции нефрологии NVC-2019
Работая с мелкими домашними животными, нам нужно помнить, что для них могут быть ядовиты самые обычные продукты, лекарства, витаминные добавки. Действие некоторых ядов приводит к гибели эпителия проксимальных канальцев нефронов. Изначально клинические проявления острого канальцевого некроза могут быть достаточно размытыми. Однако, как правило, есть характерные признаки, по которым можно понять, что мы имеем дело именно с острым повреждением почек.
Клинический случай
Собака, интактная самка, метис, 4 года, вес около 5 кг. Питается промышленным кормом.
Вакцинирована по возрасту, содержится в квартире. Склонна к побегам и поеданию инородных предметов, поэтому гуляет строго на поводке. Доступа к бытовой химии, лекарствам и тому подобному нет. Ранее не болела. Есть вторая собака в доме, кастрированный кобель.
Владельцы обратились в клинику с жалобой на то, что накануне собаки забрались в шкаф с сухими продуктами. Было распотрошено несколько пакетов с крупами, макаронами, орехами, сухофруктами и сахаром.
Кобеля однократно вырвало жёлтой жидкостью и остатками полиэтилена. Он оставлен дома, так как чувствовал себя хорошо и после инцидента дважды ел.
У самки ночью несколько раз была рвота с большим количеством макарон, сухофруктов, орехов. Утром — диарея с кусочками непереваренной еды, дважды. Воду не пила. Угнетена. Мочеиспускание ночью небольшим объёмом концентрированной мочи.
При осмотре: упитанность 6/9, угнетённое сознание, ЧДД 38, ЧСС 155, Т 37,5°С, слизистые розовые, суховатые, скорость наполнения капилляров 2 сек., тургор кожи снижен, дегидратация 3-й степени, аускультация грудной полости без особенностей, брюшная стенка умеренно напряжена, ректальная пальпация без особенностей. Артериальное давление 131/85 мм рт. ст.
Дифференциальные диагнозы: неспецифический гастроэнтерит, инородный предмет желудочно-кишечного тракта, отравление.
План обследования: исключение коронавирусного гастроэнтерита, рентген брюшной полости, общий и биохимический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости.
Пациенту установлен внутривенный катетер, начата регидратация.
Выполнен совмещённый экспресс-тест на коронавирус и парвовирус — отрицательный результат.
Клинический анализ крови — умеренная гемоконцентрация, лейкоцитоз 17,5х109/л за счёт сегментарных нейтрофилов.
Рентгенография брюшной полости в двух проекциях — рентгеноконтрастные инородные предметы не обнаружены, умеренная пневматизация толстого кишечника.
УЗИ брюшной полости:
— расширение петель и усиление эхогенности слизистого слоя тонкого кишечника, перистальтика снижена;
— утолщение стенки ободочной кишки, жидкостное мелкодисперсное содержимое;
— данных за обструкцию кишечника нет, патологии других органов брюшной полости не выявлены.
По результатам обследования выявлена азотемия и гиперфосфатемия. Возникает вопрос, какого типа эта азотемия? На основании осмотра и данных визуальной
диагностики мы знаем, что это не постренальная азотемия. Нет признаков нарушения оттока мочи.
Это может быть преренальная азотемия на фоне дегидратации.
Маловероятно, что мы имеем дело с декомпенсацией хронической болезни почек. Со слов владельцев, ранее не отмечались какие бы то ни было признаки болезни. Структура почек по результатам ультразвукового исследования не изменена.
Возможно, мы имеем дело с острым повреждение почек.
Для уточнения диагноза был взят образец мочи в ходе цистоцентеза и определён газовый состав крови (этот анализ был выполнен как для выбора инфузионной терапии, так и для быстрого определения уровня ионизированного кальция в сыворотке крови).
Согласно алгоритму обследования пациента, образец мочи был направлен для культурального исследования. Однако впоследствии анализ был отменён.
При микроскопии осадка мочи мы видим зернистые цилиндры. Единичные зернистые и гиалиновые цилиндры могут присутствовать в моче здорового животного. Однако появление этих цилиндров в большом количестве говорит об остром патологическом процессе в почечных канальцах. В проксимальных почечных канальцах происходит реабсорбция глюкозы из первичной мочи. Поэтому при их повреждении мы видим глюкозу в моче, хотя у пациента нормальный уровень глюкозы в крови.
Таким образом, мы имеем дело с острым повреждением почек вследствие канальцевого некроза. Это может быть спровоцировано разными причинами. Острый канальцевый некроз может развиться на фоне гемолиза. Однако у пациента высокий гематокрит, нет билирубинемии и билирубинурии. Следующая возможная причина — гиперкальциемия. Поэтому мы определили уровень ионизированного кальция, он оказался в норме. Острый канальцевый некроз также может быть следствием приёма разных лекарственных препаратов и некоторых ядов. Владельцев опросили ещё раз относительно возможности поедания питомцем лекарственных препаратов, витаминных добавок, бытовой химии и пр. Единственным потенциальным нефротоксином, который могла съесть собака, был изюм. И его видели в рвотных массах.
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Альбумин | 35 г/л | 25–45 г/л |
| Общий белок | 69 г/л | 55–75 г/л |
| Креатинин | 280 мкмоль/л | 50–120 мкмоль/л |
| Мочевина | 34 ммоль/л | 5–10,5 ммоль/л |
| Глюкоза | 5,6 ммоль/л | 3,6-8,4 ммоль/л |
| Общий билирубин | 4 мкмоль/л | 0–15 мкмоль/л |
| АЛТ | 140 Ед/л | 15–90 Ед/л |
| Щелочная фосфатаза |
49 Ед/л | 18–150 Ед/л |
| Фосфор неорганический |
3,9 ммоль/л | 0,8–2,4 ммоль/л |
| Хлориды | 120 ммоль/л | 93–119 ммоль/л |
| Натрий | 162 ммоль/л | 138–164 ммоль/л |
| Калий | 5,9 ммоль/л | 4,1–5,5 ммоль/л |
Клинический анализ мочи
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Удельный вес | 1015 г/л | 1015–1045 г/л |
| рН | 7 | 5,5–7 |
| белок | 0,4 г/л | < 0,3 г/л |
| глюкоза | 7,5 ммоль/л | не обнаружена |
| кетоновые тела | не обнаружены | не обнаружены |
| кровь | не обнаружена | не обнаружена |
| билирубин | не обнаружен | не обнаружен |
| эпителий: | ||
| плоский | не обнаружен | единичный |
| переходный | единично | единичный |
| почечный | не обнаружен | не обнаружен |
| лейкоциты | 2–4 в поле зрения | 0–5 |
| эритроциты | не обнаружены | 0–5 |
| цилиндры | зернистые 10–15 в поле зрения | единичные зернистые, гиалиновые |
| кристаллы | не обнаружены | не обнаружены, трипельфосфаты, оксалаты кальция единичные |
| бактерии | не обнаружены | не обнаружены |
| соотношение белок/креатинин в моче |
0,7 | <0,5 |
Газы крови (представлены выборочные результаты)
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| рН | 7,26 | 7,31–7,41 |
| фактическая концентрация гидрокарбоната | 19 ммоль/л | 21–24 ммоль/л |
| ионизированный кальций | 1,2 ммоль/л | 1,12–1,42 ммоль/л |
Отравление виноградом или изюмом у собак
Механизм токсического эффекта не установлен. Считается, что токсин должен содержаться в косточках винограда. Вероятно, есть индивидуальная чувствительность: некоторые собаки могут есть виноград или изюм без возникновения каких-либо проблем. Другим достаточно небольшого количества ягод для развития острого поражения почек. (Неизвестно, ела ли изюм вторая собака из приведённого клинического случая).
Симптомы неспецифические, отмечается рвота и диарея с выраженной дегидратацией, быстро развивается азотемия.
В полиурическую стадию острого поражения почек основная терапия заключается в инфузионной терапии и коррекции электролитных расстройств.
При развитии олиго-/анурии показано проведение гемодиализа.
Нет какого-либо теста, позволяющего подтвердить отравление виноградом или изюмом. Мы видим у таких пациентов быстрое ухудшение состояния, дегидратацию, полиурию, которая сменяется олигоурией, характерные находки по данным лабораторных исследований. Проводим исключение других причин острого канальцевого некроза.
Гемодиализ, скорее всего, не позволяет выводить сам токсин. Поэтому к нему прибегают тогда, когда на фоне адекватной состоянию пациента инфузионной терапии развивается олигоурия или анурия. Мы обеспечиваем пациенту достаточное поступление жидкости, измеряем объём образующейся мочи. Если на фоне удовлетворительной гидратации скорость образования мочи составляет менее 1 мл/кг/час в течение 6 часов и более, значит у животного развилась олигоурия или анурия. Прогноз у таких пациентов всегда значительно хуже, чем у пациентов, чьи почки всё ещё способны продуцировать мочу со скоростью более 1 мл/кг/час.
К сожалению, большинство случаев, где предполагалось отравление собак виноградом, заканчивались неблагоприятным исходом, независимо от вариантов проводимого лечения.
Отравление другими нефротоксинами
Острое поражение почек, возникающее из-за попадания в организм чужеродных веществ, чаще всего связано с гибелью эпителия проксимальных канальцев нефронов.
Почки активно кровоснабжаются. Им достаётся около 20% сердечного выброса. Большая часть этой крови направляется в корковый слой почек и проходит через нефроны.
Эпителий проксимальных канальцев нефронов имеет большую всасывающую поверхность. Он участвует в реабсорбции многих полезных веществ, например, глюкозы, аминокислот из первичной мочи. Однако эти клетки также очень чувствительны. И ряд веществ (как ядов, так и лекарств) могут вызывать их гибель.
Гибель эпителия проксимальных канальцев может привести к необратимому повреждению нефронов. Однако, если базальная мембрана, на которой располагаются клетки, осталась интактной, то функция нефрона может восстановиться в течение трёх месяцев.
Для острого канальцевого некроза на начальной стадии характерно:
— быстрое развитие симптомов,
— полиурия, часто приводящая к тяжёлой дегидратации,
— глюкозурия при нормогликемии,
— цилиндрурия,
— слабая или умеренная протеинурия,
— иногда — выявление почечного эпителия в осадке мочи.
В 1-ю стадию ОПП, по классификации IRIS, азотемии нет. В эту стадию повреждение нефронов происходит. У пациента может отмечаться вялость, снижение аппетита, рвота, полиурия. Мы можем видеть характерные изменения в анализе мочи. Однако в почках всё ещё остаётся достаточное количество нефронов для экскреции креатинина и других метаболитов. На 2–5-й стадиях ОПП, по IRIS, азотемия есть.
Есть множество веществ, способных вызвать острый канальцевый некроз при попадании в организм. Это и соли некоторых металлов, и средства бытовой химии, и удобрения. Не во всех случаях удаётся точно установить токсин, хотя у пациента все симптомы острого канальцевого некроза. Рассмотрим наиболее известные вещества, являющиеся нефротоксинами для кошек и собак.
Отравление кошек лилейными растениями
Отравление лилейными у кошек чем-то напоминает отравление виноградом у собак. Токсин не выделен. Возможно, есть индивидуальная чувствительность, так как есть кошки, контактирующие с потенциально ядовитыми для себя растениями без последствий. Также другие виды животных не чувствительны к токсину.
Кошки могут отравиться, поедая любую часть растений родов Lilium или Hemerocallis. Это провоцирует развитие острого канальцевого некроза.
Уже через 12 часов после приёма внутрь могут обнаруживаться азотемия, в некоторых случаях — гиперкалиемия. При исследовании образца мочи отмечается умеренная протеинурия, глюкозурия, изостенурия и наличие цилиндров в пределах 24 часов после экспозиции токсином.
В течение 1–2 дней развивается олигурическая или анурическая почечная недостаточность, сопровождающаяся депрессией, рвотой, анорексией и дегидратацией.
По имеющимся данным, смерть происходит более чем в 50% случаев.
Рекомендованным лечением являются очистка желудка, если кошку быстро доставили к врачу после экспозиции, и внутривенная инфузионная терапия.
Инфузионная терапия даёт достаточно хорошие результаты, если она начата через непродолжительное время после поедания токсина, а у пациента сохраняется полиурия.
Специфическая терапия не разработана.
Прогноз для кошек с олиго-/анурией плохой, даже при возможности проведения гемодиализа.
Отравление этиленгликолем
Этиленгликоль чаще всего обнаруживается в антифризах. Он имеет сладкий вкус и лишён запаха, поэтому может быть добровольно выпит собаками. Считается, что кошки принимают его внутрь, слизывая загрязнения с шерсти. После приёма внутрь раствор быстро всасывается с достижением пиковых концентраций в плазме крови через 2 часа. Для отравления достаточно небольшого количества яда.
Смерть обычно является результатом острой почечной недостаточности с анурией. Сообщалось, что развитие острого канальцевого некроза и смертность после приёма внутрь этиленгликоля составляет 96–100% у кошек и 59–70% у собак.
Токсичными, скорее, являются метаболиты этиленгликоля, а не исходное вещество. Этиленгликоль вначале метаболизируется до гликоальдегида ферментом алкогольдегидрогеназой. Гликоальдегид в свою очередь превращается в гликолевую, глиоксиловую и щавелевую кислоты. Развивается метаболический ацидоз с высокой анионной разницей из-за образования этих органических кислот. Большая часть щавелевой кислоты выделяется в мочу, где она осаждается в виде кристаллов оксалата кальция.
Клинические признаки отравления этиленгликолем: быстро прогрессирующее ухудшение состояния в сочетании с неврологическими симптомами (нарушение сознания) и признаками острого поражения почек (нефромегалия, болезненность области почек, азотемия).
Диагноз отравления этиленгликолем подтверждается выявлением метаболического ацидоза с высокой анионной разницей, гипокальциемии и обнаружением кристаллов оксалата кальция (чаще моногидрата) в моче.
Можно найти характерные изменения при УЗ-исследовании почек. Помимо нефромегалии, выявляется характерный гиперэхогенный ободок.
Некоторые антифризы также содержат флуоресцеин, который даёт характерное свечение мочи в лучах лампы Вуда. Флуоресцеин быстро удаляется из организма, так что обычно его можно обнаружить лишь в первые часы после приёма антифриза внутрь.
В случае если животное только что проглотило этиленгликоль, владелец может попытаться вызвать рвоту дома, дать сорбент и сразу же обратиться в клинику.
Проводить промывание желудка спустя даже небольшое время после попадания яда внутрь бесполезно, он быстро всасывается.
Этиленгликоль и его метаболиты можно удалить посредством диализа. Однако этот метод лечения не всегда доступен.
Специфическое лечение острого канальцевого некроза заключается во введении ингибиторов алкогольдегидрогеназы. Таким образом мы сокращаем образование токсичных метаболитов. Оставшийся этиленгликоль выводится из организма в течение 2 суток. Также проводится инфузионная терапия и коррекция метаболических расстройств.
Ингибиторы алкогольдегидрогеназы:
- Этанол — традиционно используется, приходится применять в токсических дозах.
7%-й р-р вводят в дозе 8,6 мл/кг, затем с постоянной скоростью вводят из расчёта 1,43 мл/кг/час в течение 48 часов.
- Фомезипол (4-метилпиразол) — недоступен в РФ, имеет высокую стоимость, более предсказуемый эффект, меньше тяжёлых побочных эффектов.
Отравление холекальциферолом и развитие острого канальцевого некроза
Может произойти при приёме внутрь некоторых родентицидов, кремов для лечения псориаза у людей или коммерческих кормов со случайно превышенным содержанием витаминных добавок. При этом типе отравления поражение почек развивается из-за гиперкальциемии.
Для собак опасна гиперкальциемия, при которой уровень ионизированного кальция выше 1,5 ммоль/л, для кошек — выше 1,4 ммоль/л.
В случае если животное только что съело большое количество препарата холекальциферола, проводится очистка желудочно-кишечного тракта. Затем индукция кальциуреза с помощью внутривенного введения жидкостей и фуросемида.
Однако чаще речь идёт о хроническом отравлении. При этом также можно стимулировать кальциурез. Сразу же можно ввести кальцитонин лосося (5 МЕ/кг подкожно через каждые 2–3 часа) для снижения концентрации кальция в плазме. Хотя при длительном применении препарата пациенты могут стать невосприимчивыми к нему.
Памидронат (1,3–2,0 мг/кг, разведённый в 150–250 мл 0,9% хлорида натрия) — это бисфосфонат, который угнетает активность остеокластов и вследствие этого препятствует мобилизации кальция из костей. Начало действия медленное (24–48 часов), зато оно может длиться в течение 2–4 недель.
Как правило, нефротоксины попадают в организм кошек или собак случайным образом. Однако некоторые препараты, которые назначаем мы, ветеринарные врачи, также могут провоцировать развитие острого канальцевого некроза. И прежде всего речь идёт об антибиотиках из группы аминогликозидов.
Аминогликозиды — антибиотики резерва, не следует применять их рутинно. Тем не менее такой выбор может быть оправдан у пациентов с сепсисом или выявленной мультирезистентной патогенной микрофлорой. Нельзя применять препараты этой группы пациентам без коррекции дегидратации и гиповолемии одновременно с другими нефротоксичными препаратами. Есть ограничения по применению аминогликозидов у пациентов с уже имеющейся патологией почек.
Если врач, взвесив все за и против, всё-таки решает, что применение аминогликозидов оправдано, то необходимо тщательно мониторировать состояние пациента на фоне терапии. Регулярно (в зависимости от состояния каждые 2–5 дней) необходимо определять уровень креатинина и мочевины в крови, а также оценивать клинический анализ мочи на предмет появления изменений, характерных для канальцевого некроза. Однако самым первым признаком того, что началась гибель эпителия нефронов, является нарастание соотношения ГГТ/креатинин в моче. Необходимо определить это соотношение до начала терапии. И в случае, если во время лечения соотношение ГГТ/креатинин нарастает в 10–20 раз по сравнению с исходным, то дальнейшее применение аминогликозидов нужно прекратить.
Заключение
В своей практике мы в любой момент может столкнуться с пациентом, которому требуется наша помощь в связи с развившимся острым канальцевым некрозом. Даже если изначально нам кажется, что мы имеем дело с банальной пищевой токсикоинфекцией. Его характерные признаки:
— полиурия, быстро развивающаяся дегидратация;
— глюкозурия при нормогликемии;
— цилиндрурия.
Реже в осадке мочи может быть выявлен почечный эпителий. Отсутствие азотемии не исключает острое повреждение почек.
Литература
- Elliott, D.A., Hemodialysis. Clin Tech Small Anim Pract, 2000. 15(3): p. 136-48.
- Langston, C.E., Acute renal failure caused by lily ingestion in six cats. J Am Vet Med Assoc, 2002. 220(1): p. 49-52, 36.
- Diehl SH, Seshadri R. Use of continuous renal replacement therapy for treatment of dogs and cats with acute or acute-on-chronic renal failure: 33 cases (2002–2006). J Vet Emerg Crit Care 2008;18(4):370–82.
- Eubig, P.A., et al., Acute renal failure in dogs after the ingestion of grapes or raisins: a retrospective evaluation of 43 dogs (19922002). J Vet Intern Med, 2005. 19(5): p. 663-74.
- Peterson, M.E. and K. Fluegeman, Cholecalciferol. Topics in Companion Animal Medicine, 2013. 28(1): p. 24-27.
- Connally, H.E., M.A. Thrall, and D.W. Hamar, Safety and efficacy of high-dose fomepizole compared with ethanol as therapy for ethylene glycol intoxication in cats. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 2010. 20(2): p. 191-206.
- Hostutler, R.A., et al., Uses and effectiveness of pamidronate disodium for treatment of dogs and cats with hypercalcemia. J Vet Intern Med, 2005. 19(1): p. 29-33.
- Berg, R.I., T. Francey, and G. Segev, Resolution of acute kidney injury in a cat after lily (Lilium lancifolium) intoxication. J Vet Intern Med, 2007. 21(4): p. 857-9.
- Langston C. Hemodialysis in dogs and cats. Compendium 2002;24:540–9.
- Cowgill LD, Elliott DA. Hemodialysis. In: DiBartola SP, editor. Fluid therapy in small animal practice. 2nd edition. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 528–47.
СВМ № 2/2019