Аннотация
В настоящее время одно из ведущих мест среди патологий у мелких домашних животных занимают хирургические болезни, в частности, заболевания опорно-двигательной системы.
Лечение ортопедических заболеваний является одной из важнейших задач хирурга, и от эффективности лечения зависит исход заболевания и качество жизни пациента. Обладание наиболее полной информацией о патологическом процессе в каждом конкретном случае позволяет врачу правильно сориентироваться в проблеме, подобрать лечение и добиться хороших результатов.
На сегодняшний день врачу предоставляется прекрасная возможность получения обширной информации с помощью неинвазивного и доступного метода визуальной диагностики — магнитно-резонансной томографии.
Цель данной статьи — осветить целесообразность использования такой её разновидности, как низкопольная МР-томография в исследовании патологий коленного сустава, плечевого сустава и области плечевого сплетения на основании литературного обзора и нашего практического опыта.
Сокращения: МРТ — магнитно-резонансная томография; МР — магнитно-резонансный; КТ — компьютерная томография; УЗИ — ультразвуковое исследование; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.
Обзор
В мировой практике магнитно-резонансная томография (МРТ) уже давно себя хорошо зарекомендовала в исследованиях патологий суставов как наиболее полный метод диагностики в сравнении с КТ, УЗИ, рентгенографией и артроскопией [3; 9]. МРТ позволяет осмотреть структуры суставов, малодоступные для других методов визуальной диагностики (УЗИ, КТ, рентген, артроскопия), что делает её наиболее полным методом визуальной диагностики.
В силу физических особенностей МРТ даёт хорошую визуализацию мягких тканей в трёх различных плоскостях. На основании зарубежной практики и собственных исследований для большинства патологий в области крупных суставов МРТ с низким магнитным полем (низкопольная МР-томография) будет являться информативным методом диагностики [1; 2; 7; 8].
В стандартном наборе программ низкопольного томографа имеется достаточный набор последовательностей, позволяющих определять даже незначительные изменения в тканях суставов, такие как отёки, воспаление, а также неоплазию на ранних стадиях.
На основании интенсивности сигнала и данных анатомического строения и расположения структур МРТ позволяет определить нарушение и предположить патологию. По гипоинтенсивному сигналу на Т2-ВИ можно судить о наличии фиброзных изменений в мягких тканях, областях склероза костной ткани. Гиперинтенсивный сигнал по Т2-ВИ и STIR может говорить о наличии инфильтрации клетками (воспалительный отёк, неоплазия, наличие избыточного количества жидкости в суставной полости или кистозных образований). Гиперинтенсивный сигнал по Т1-ВИ или гипоинтенсивный сигнал по Т2* говорит о кровоизлияниях. На градиентных последовательностях можно определить наличие кальцифицированных участков в мышцах или сухожилиях.
Роль МРТ существенна в планировании лечения, неотъемлема в понимании масштабов хирургического вмешательства и важна в прогнозировании.
МРТ скелетно-мышечной системы поможет в случаях:
- при подозрении на неоплазию;
- комплексный подход для полного понимания вовлечения структур в патологический процесс;
- при отсутствии возможности проведения полноценного осмотра пациента;
- для навигации и оценки объёма хирургического вмешательства, в том числе для проведения биопсий;
- для визуализации тонких проявлений в развитии агрессивных заболеваний костных структур (например, миеломы);
- для оценки динамики;
- для более точного прогнозирования.
Материалы и методы
С 2017 по 2021 год был проведён ряд МР-исследований в частной ветеринарной клинике «Белый Клык» (Москва) с участием собак разных пород с разными патологиями коленного сустава и плечевой области. Вес варьировал от 15 до 65 кг (в среднем 35 кг), породы различные (метисы, немецкие овчарки, веймаранеры, сенбернары, ротвейлеры и прочие). Для статьи были проанализированы МРТ 16 коленных суставов, 14 плечевых суставов и 10 плечевых областей с упором на плечевое сплетение.
Основные жалобы были на хромоту от резко возникшей до перемежающейся в течение длительного времени. Всем животным проводились ортопедический осмотр, рентгенография и в некоторых случаях КТ.
МР-исследования проводили на низкопольном томографе Siemens Concerto 0,2Т с использованием программ T2-ВИ TSE, STIR, STIR PD, CISS, T1-ВИ TSE в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях, а также с использованием кососагиттальной плоскости для лучшей визуализации передней крестовидной связки. В случаях с подозрением на новообразование применяли внутривенное контрастирование гадолинсодержащим препаратом (ProHance, содержание Gadoteridol 279,3 мг/мл, в дозе 0,2 мл/кг). Общая анестезия проводилась изофлураном с индукцией пропофола по стандартному протоколу.
МРТ коленного сустава
Исходя из нашего опыта, самой популярной областью для МР-исследования является коленный сустав.
На основании нашей практики и зарубежных источников, на низкопольном МРТ можно просмотреть целостность краниальной и каудальной крестовидной связки, коллатеральных связок, тем самым выявить наличие выраженных тендопатий, поражений менисков, а также дегенеративные изменения костной ткани и хряща, наличие субхондральных изменений и новообразований данной области (илл. 1, 2) [1; 2; 4; 7; 8; 9; 10].
  |
| Илл. 1. STIR-изображения в парасагиттальной плоскости. (a) Определяется наличие гиперинтенсивного участка в области каудального рога латерального мениска (стрелка), что говорит о поражении мениска. (b) Расширение суставной капсулы (указатель) с внутрикапсульными включениями (стрелка), что является признаком синовиита |
  |
| Илл. 2. (a) Т2-ВИ, кососагиттальная проекция, визуализация каудальной крестовидной связки (стрелка). (b) Т2-ВИ, кососагиттальная проекция, визуализация краниальной крестовидной связки (стрелка) |
Проведённые нами МР-исследования колена продемонстрировали хорошую визуализацию краниальной и каудальной крестовидной связки, достаточную для понимания нарушений в данной области. Сопоставляя находки, также можно более точно выявить или исключить поражение крестовидных связок, например, при отрицательном тесте «выдвижного ящика» и отсутствии малейшей нестабильности сустава с наличием хромоты. В таком случае на низкопольной МРТ мы будем видеть нормальную форму связок, но слабый гиперинтенсивный сигнал по Т2 и STIR от связки или от области крепления связок даст нам важную, неуловимую при осмотре информацию, которая сократит список дифференциальных диагнозов (илл. 3).
  |
| Илл. 3. (a) Т2-ВИ в сагиттальной плоскости, зоны слабогиперинтенсивного сигнала (стрелка) в структуре крестовидных связок с наличием расширенной суставной капсулы (указатель). (b) STIR в корональной плоскости, зона гиперинтенсивного сигнала от мест крепления связок (стрелка) |
На основании одной лишь визуализации изменённого сигнала и места его локализации мы можем судить о наличии или отсутствии той или иной проблемы в исследуемой области.
Новообразования коленной области в нашей и мировой практике встречаются довольно часто [11; 12]. МРТ имеет превосходство в визуализации мягкотканных образований и для диагностики неоплазии в коленном суставе, низкопольный МР-томограф также не является исключением. Смотрите илл. 4.
  |
| Илл. 4. (a) На Т2-ВИ в сагиттальной плоскости видно объёмное гетерогенное обрзование колена с инвазией в кость (стрелка). (b) Постконтрастная реконструкция Т1-ВИ, на которой определяется выраженное усиление сигнала от новообразования |
МРТ плечевого сустава
Неоспоримо значение МРТ и в диагностике патологий области плеча и плечевого сплетения.
На МРТ можно визуализировать суставную капсулу, оценить её объём, наличие включений в синовиальной жидкости, оценить целостность сухожилий главных групп мышц (надостной и заостной мышцы, сухожилие бицепса, сухожилие подлопаточной мышцы), оценить состояние мышц и костных структур (илл. 5).
  |
| Илл. 5. (a) Аксиальный срез Т2-ВИ в области головки плечевой кости на уровне биципитальной выемки плечевой кости, сухожилие бицепса, поперечный срез (стрелка). (b) Сагиттальный срез Т2-ВИ. Стрелкой указано сухожилие бицепса, наконечником — место крепления к акромиону лопатки |
Sean E. Murphy и др. проводили МР-исследования плеча у 21 собаки с хирургически найденной патологией мягких тканей. Результаты показали: 100% соответствие находки патологии бицепса, 62% — заостной мышцы; 83% — медиальной суставно-плечевой связки; 100% — латеральной суставно-плечевой связки; 100% — предостной мышцы; 100% — сухожилия бицепса [6].
Из-за анатомического расположения подлопаточной мышцы её состояние сложно оценить посредством других методов визуальной диагностики, так как лопатка является барьером для УЗ-лучей, на КТ мягкие ткани плохо визуализируются, зато на МРТ удаётся просмотреть её полностью. Показательным случаем с вовлечением подлопаточной мышцы является медиальный компартмент-синдром с разрывом внутрисуставных связок (илл. 6) [1]. При помощи МРТ можно оценить тяжесть процесса и вовлечение подлопаточной мышцы, что немаловажно для прогноза, тактики лечения и реабилитации.
  |
| Илл. 6. Компартмент-синдром. На (a) видно атрофию подлопаточной мышцы, не визуализируется медиальная суставно-плечевая связка, и на (b) отчётливо видно компенсирующее утолщение сухожилия подлопаточной мышцы в области её прикрепления (чёрные указатели). [Atlas of small animal CT and MRI, р. 648] |
При проведении артрографии, в дополнение к этому методу, удаётся добиться ещё лучшей визуализации суставной капсулы, внутрикапсульных связок, сухожилия бицепса, сухожилий надостной и заостной мышц [1; 5].
Миозиты занимают не последнюю роль в ортопедических заболеваниях собак. МРТ даёт хорошую визуализацию поражённых мышц. Показателен пример трёхгодовалой собаки с хромотой и болью в области правой передней конечности, не улучшающейся на НПВС, у которой нами было проведено МРТ-исследование и определено единичное локальное изменение в области заостной мышцы, схожее по МР-сигналу и форме с участком воспаления (миозит) или формирующимся абсцессом (илл. 7).
  |
| Илл. 7. На Т2-ВИ определяется зона гиперинтенсивного сигнала (стрелки) от области заостной мышцы правого плечевого сустава в аксиальном срезе (a) и в корональном срезе (b) |
Также за одно исследование, по необходимости, можно исключить наличие поражений других структур данной области (например, заднешейного или переднегрудного отделов), что важно для прогнозов и тактики лечения.
Проведение МРТ плечевого сплетения при подозрении на новообразование в данной области даёт чёткий ответ о наличии либо отсутствии поражения, его локализации, размере, а также вовлечении структур в патологический процесс. На примере клинического случая собаки с прогрессирующей хромотой было выявлено объёмное образование в области левого плечевого сплетения с умеренным диффузным постконтрастным усилением и отсутствием инвазии в мышцы и грудную полость (илл. 8).
Выводы
Подводя итоги, можно сказать, что МРТ является ценным методом диагностики ортопедических заболеваний и низкопольная томография весьма информативна в подтверждении многих нарушений области колена, плеча и области плечевого сплетения у крупных собак.
По сравнению с КТ, УЗИ и артроскопией МРТ имеет ряд преимуществ. Во-первых, из-за физических возможностей даёт больше информации о мягких тканях по сравнению с УЗИ. Во-вторых, КТ в основном ограничивается хорошей визуализацией костных структур и хуже в визуализации мягких тканей, а МРТ даёт представление о состоянии и костных структур в том числе. В-третьих, МРТ не является инвазивным методом диагностики при сравнении с артроскопией, которая, в свою очередь, обеспечивает хорошее диагностическое и терапевтическое вмешательство, но не может дать полную оценку состояния структур, так как визуализирует лишь их поверхность.
МРТ обеспечивает информацией о границах поражения и о вовлечении структур в патологический процесс лучше, чем любой другой доступный в ветеринарии метод визуальной диагностики.
Прогресс не стоит на месте, и вместе с ним, мы надеемся, будут расширяться границы применения всё более новых методов диагностики патологических процессов в ортопедии, таких как МРТ, тем самым помогая врачам общей практики, хирургам и реабилитологам в выборе лучшего лечения, что, в свою очередь, поможет в улучшении прогнозов и качества жизни пациентов.
Полагаясь на наш опыт и зарубежные исследования, можно заключить, что использование низкопольной томографии в рутинной практике врача для диагностики патологий коленной и плечевой области весьма целесообразно и показывает отличные результаты.
Литература
- Atlas of small animal CT and MRI. Erik R. Wisner DVM, Dipl. ACVR, Professor of Diagnostic Imaging Allison L. Zwingenberger DVM, MAS, Dipl. ACVR, Dipl. ECVDI, Associate Professor of Diagnostic Imaging.
- Anatomic Study of the Canine Stifle Using Low-Field Magnetic Resonance Imaging (MRI) and MRI Arthrography. Esteban Pujol, DVM, Henri Van Bree, DVM, PhD, Veterinary Surgery 40 (2011) 395–401.
- Diagnostic sensitivity of radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging for detecting shoulder osteochondrosis/osteochondritis dissecans in dogs. Wall CR, Cook CR, Cook JL. Vet Radiol Ultrasound, Vol. 56, No. 1, 2015, pp. 3–11.
- Diagnostic MRI in Dogs and Cats. 1st Edition. Wilfried May. Published October 1, 2018 by CRC Press 778 Pages 685 Color Illustrations.
- Effect of positioning, scan plane, and arthrography on visibility of periarticular canine shoulder soft tissue structures on magnetic resonance images. Agnello KA1, Puchalski SM, Wisner ER, Schulz KS, Kapatkin AS. Vet Radiol Ultrasound. 2008 Nov-Dec;49(6):529–39.
- Magnetic Resonance Imaging Findings in Dogs with Confirmed Shoulder Pathology. Sean E. Murphy ets. Vet Surg. 2008 Oct;37(7):631–8.
- Optimising the MRI Protocol for Imaging of the Canine Stifle Meniscus Using a Low Field System. W McCartney MVB, Dipl ECVS, DSAS(Orth), PhD, MRCVS Vol. 9, No. 4, 2011 Intern J Appl Res Vet Med.
- Practical small animal MRI; Patrick R. Gavin; Rodney S.Bagley; 2009.
- Marino DJ, Loughin CA. Diagnostic imaging of the canine stifle: a review. Vet Surg. 2010 Apr;39(3):284–95.
- Barrett E, Barr F, Owen M, Bradley K. A retrospective study of the MRI findings in 18 dogs with stifle injuries. J Small Anim Pract. 2009 Sep;50(9):448–55.
- Craig LE, Krimer PM, Cooley AJ. Canine synovial myxoma: 39 cases. Vet Pathol. 2010 Sep;47(5):931–6.
- Craig LE, Julian ME, Ferracone JD. The diagnosis and prognosis of synovial tumors in dogs: 35 cases. Vet Pathol. 2002 Jan;39(1):66–73.
СВМ № 5/2021
Полезная ссылка: EAVDI ( Европейская Ассоциация специалистов ветеринарной визуальной диагностики)
Вам может также понравится статья: