Общеклинический анализ крови в ветеринарной дерматологии. Обзор

11.04.2022

2 120 ~9 min.

Мария Вершинина, ветеринарный врач, Симферополь

Вступление

Общеклинический анализ крови (ОАК) является базовым рутинным методом лабораторной диагностики. В короткий временной промежуток специалист получит ценную информацию о состоянии лейкоцитарного, эритроцитарного и тромбоцитарного пулов крови, а также расшифровку их морфологии, что даст возможность только по единому анализу уже выстраивать предположительный дифференциальный ряд. Также это исследование возможно использовать в качестве контроля за ходом терапии того или иного заболевания и оценки развития побочных эффектов на используемые медикаменты. В статье рассматривается вопрос о необходимости использования ОАК врачом-дерматологом. Для этого был проведён анализ доступной литературы по дерматологии, в которой есть прямые указания к проведению общего анализа крови и регламентированы чёткие цели для его использования.

Статья будет полезна практикующим ветеринарным врачам, в том числе узким специалистам — дерматологам, а также студентам ветеринарных вузов и колледжей.

Общеклинический анализ крови и лекарственная терапия

Иммуносупрессивная терапия

Значимый блок в дерматологических заболеваниях занимают аутоиммунные или иммуноопосредованные патологии, которые в своей терапии требуют использования иммуносупрессоров, в том числе длительным курсом или в виде пульс-терапии на постоянной основе.

К препаратам, используемым в качестве иммуносупрессии у мелких домашних животных, относятся циклоспорин, азатиоприн, хлорамбуцил и глюкокортикостероиды.

Азатиоприн — иммуносупрессивный агент, который противодействует метаболизму пуринов, тем самым ингибирует синтез РНК, ДНК и митоз. Подавляет иммунную функцию, опосредованную Т-клетками, уменьшает синтез антител, зависящих от Т-клеток, снижает количество антигенпрезентирующих клеток и клеток Лангерганса.

Хлорамбуцил — это неспецифический цитотоксический алкилирующий иммунодепрессант клеточного цикла и противоопухолевый агент, полученный из азотистого иприта, который перекрёстно связывает ДНК.

Одним из важных побочных эффектов азатиоприна и хлорамбуцила является миелосупрессия, то есть снижение активности костного мозга, которая приводит к уменьшению количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в крови. Уровень миелосупрессии всегда индивидуален и колеблется от незначимого понижения показателей до серьёзного угнетения функций костного мозга. Незначительное снижение обычно не имеет никаких проявлений, не угрожает здоровью пациента и является маркером того, что препарат в данной дозе потенциально может переноситься с побочными эффектами. Но всегда есть риск, что, если не предпринимать никаких действий, последующее снижение уровня лейкоцитов приведёт к развитию инфекционных осложнений, а тромбоцитопения — к хроническому кровотечению. Тромбоцитопения может быть первым признаком подавления функции костного мозга. Однако так же важна количественная оценка уровня лейкоцитов, и при обнаружении низкого уровня, до < 5 тыс/мкл, лечение следует прекратить до тех пор, пока лейкопения не пройдёт [1].

Для контроля развития миелосупрессии используют следующую схему мониторинга ОАК:

До начала терапии необходима оценка исходного уровня кровяных телец, далее каждые 2–3 недели в течение первых 3–4 месяцев терапии [1; 2].
После достижения ремиссии — 1 раз каждые 1–3 месяца.

!Важное уточнение: кошки склонны к образованию агрегатов тромбоцитов при взятии материала, поэтому в каждой пробе оценка тромбоцитов должна осуществляться путём ручного подсчёта в мазке крови. Что касается собак, то ручной подсчёт необходим только при обнаружении тромбоцитопении при автоматическом методе подсчёта [4].

Циклоспорин — иммуносупрессивный агент, который связывается со специфическим клеточным рецептором кальциневрина и ингибирует Т-клеточный рецептор, активируя путь передачи сигнала, таким образом блокируя транскрипцию генов цитокинов Т-клеток, особенно IL-2, который необходим для пролиферации Т-клеток.

Глюкокортикостероиды — иммуносупрессивный эффект связан с изменением синтеза белков, прежде всего цитокинов IL-1β и IL-2, которые препятствуют активации Т-лимфоцитов и развитию клеточных иммунных реакций.

При длительном хроническом использовании стероидной терапии для контроля аутоиммунных заболеваний или при наличии внесезонной атопии необходим мониторинг ОАК каждые 6–12 месяцев [3].

Также и при длительном использовании циклоспорина контроль ОАК обязателен каждые 12 месяцев [1].

Илл. 1. Серия гематологических анализов у 10-летнего пекинеса с пиодермой и SIRS [11]

Илл. 2. Общеклинический анализ крови у фокстерьера с листовидной пузырчаткой в день поступления в клинику [13]

Иммуносупрессия, к сожалению, не только убирает нежелательные реакции иммунитета, но и повышает риск инфекции. Например, согласно ретроспективному исследованию, в котором участвовали 87 собак, получавших циклоспорин, 26 собак (30 %) имели подтверждённый посевом мочи бактериальный цистит [5]. Эта же информация справедлива относительно глюкокортикоидов, при их длительном использовании доказано развитие инфекции мочевыделительного тракта [6]. Поэтому мониторинг ОАК при использовании длительных курсов глюкокортикоидов и циклоспорина, а также при сочетании этих препаратов необходим для выявления признаков инфекции в организме.

Как признаки воспаления оценивают в общем анализе крови? Они могут проявляться различными гематологическими изменениями, такими как лейкоцитоз или нормальный уровень лейкоцитов, но с выраженным левым сдвигом (илл. 3) за счёт увеличения абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов или анемией хронического воспаления, со снижением гематокрита, общего объёма крови и гемоглобина. Её можно охарактеризовать как нормоцитарную нормохромную нерегенераторную анемию. Однако на ранних этапах развития она протекает с признаками регенерации, и в гемограмме можно определять полихроматофилы (илл. 4) и метарубрициты (илл. 5).

Однако внимание! Будьте осторожны, не дайте ввести себя в заблуждение лейкоцитозом, обусловленным особым действием глюкокортикостероидов: увеличением количества циркулирующих лейкоцитов за счёт нейтрофилов. Глюкокортикостероиды способствуют: откреплению нейтрофилов от эндотелиальной поверхности кровеносных сосудов, то есть миграции нейтрофила из пристеночного пула в циркулирующий; задержке трансмиграции нейтрофилов в ткани; задержке апоптоза; увеличению высвобождения палочкоядерных нейтрофилов из костного мозга. Этот последний компонент составляет только 10 % увеличения количества лейкоцитов, поэтому мы и не видим в лейкоцитарной формуле столь значительного сдвига влево, как при бактериальных инфекциях. У пациентов обычно выявляется лейкоцитоз в течение 24 часов после начала приёма глюкокортикоидов. Для клиницистов важно знать об этом ожидаемом побочном эффекте и понимать причину такого увеличения, а также делать соответствующую интерпретацию лабораторных исследований с учётом клинического состояния пациента. Это поможет избежать необоснованного назначения системной антибиотикотерапии [7].

Ещё одним важным эффектом является обнаружение в ОАК стрессовой лейкограммы. Связано это с перераспределением лимфоцитов в другие компартменты, такие как лимфоузлы и костный мозг, что проявляется лимфопенией и сохранением в циркулирующем кровотоке зрелых сегментоядерных нейтрофилов без критериев токсичности, но в некоторых случаях возможна гиперсегменация из-за задержки выхода нейтрофилов в ткани, что характеризуется лейкоцитозом, а также повышением абсолютного количества моноцитов (моноцитозом).

В двух отдельных исследованиях, в которых кошек лечили преднизоном в дозе 2 мг/кг 1 раз день в течение 2 недель, никакого влияния на количество лейкоцитов не наблюдалось; однако низкая биодоступность преднизона могла повлиять на эти результаты. Напротив, после 3 доз дексаметазона, примерно 0,4 мг/кг 1 раз в день, у кошек действительно наблюдалось значительное увеличение лейкоцитов. Другое исследование показало, что после 2 месяцев ежедневных иммуносупрессивных доз преднизолона или дексаметазона у кошек наблюдалось значительное увеличение лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов, хотя явные случаи лейкоцитоза, нейтрофилии или моноцитоза были редки [8].

Таким образом, при лечении иммуносупрессорами использование ОАК и грамотная интерпретация его результатов помогут клиницисту, с одной стороны, не пропустить опасность развития инфекции, а с другой — помогут избежать ошибочного назначения системной антибиотикотерапии.

Илл. 3. Общеклинический анализ крови. Оценка лейкоформулы. В поле зрения палочкоядерные нейтрофилы

Илл. 4. Оценка гемограммы. В поле зрения полихроматофилы

Илл. 5. Оценка гемограммы. В поле зрения метарубрициты

Терапия оклацитинибом

Оклацитиниб предпочтительно ингибирует активность фермента JAK1 по сравнению с JAK2 или JAK3 с 1,8-кратной селективностью по сравнению с JAK2 и 9,9-кратной селективностью по сравнению с JAK3. Эта избирательная активность крайне важна, потому что JAK2 участвует в кроветворении, и высокие дозы оклацитиниба могут подавлять его. Оклацитиниб подавляет функцию провоспалительных цитокинов, таких как IL-2, IL-4, IL-6 и IL-13,31. Оклацитиниб влияет на воспаление путём воздействия на IL-2 и IL-6, аллергию — IL-4 и IL-13, зуд — IL-31, а также в меньшей степени на кроветворение — эритропоэтин и GM–CSF [9; 10].

Оклацитиниб, так уж сложилось, врачу нередко приходится применять вне рекомендаций официальной инструкции. К использованию этого препарата офф-лейбл относится превышение дозы, указанной в инструкции, а также удлинение курса терапии у взрослых собак, применение у щенков до годичного возраста и использование у любых кошек.

Известно, что при длительном применении в более высоких (относительно рекомендованных) дозах оклацитиниб может вызывать угнетение лимфоидной ткани, ингибировать активацию Т-клеток посредством подавления сигнала на уровне рецепторов интерлейкинов IL-2, что характеризует фармакологическое действие соединений данного класса [10].

Исходя из информации о влиянии оклацитиниба на кроветворение, дерматолог, использующий препарат вне инструкции, должен проводить мониторинг ОАК.

В ОАК необходимо оценивать признаки миелосупрессии. Согласно слепому рандомизированному плацебо-контролируемому исследованию безопасности оклацитиниба у кошек, в группе кошек, получавших оклацитиниб, было снижение уровня тромбоцитов ниже референсного значения на 42-й день терапии и повышение уровня лейкоцитов на 21-й день [15].

На данный момент регламентированных сроков мониторинга ОАК не разработано, поэтому следует создать актуальный график. Мелисса Эйзеншенк в своей статье [16] высказала следующее мнение относительно побочных эффектов оклацитиниба: «Подавление костного мозга является наиболее опасным побочным эффектом, но мы наблюдаем это только у 1 % домашних животных на “Апоквеле”. У этих собак с подавлением костного мозга не было замечено никаких внешних клинических признаков, были обнаружены только изменения в анализе крови. Вот почему мы рекомендуем анализ крови через 2–3 месяца после начала применения “Апоквела”. После уменьшения дозы костный мозг быстро восстанавливается в течение нескольких недель. Даже в тех случаях, когда значения ОАК не опускаются ниже нормы, они обычно стремятся к её нижней границе; клиническая значимость этого не была определена». Поэтому следует контролировать анализ крови перед началом терапии (особенно у пожилых животных), через 3 месяца, а затем ежегодно [16].

Системная антибиотикотерапия при дерматологических заболеваниях

На данный момент принятие решения о применении системного антибиотика должно быть взвешено каждым ветеринарным специалистом в своей сфере. Связано это с высокой распространённостью резистентной микрофлоры как в гуманной, так и в ветеринарной медицине. В дерматологии также необходимо оценивать ряд критериев, которые помогут принять решение о назначении антибиотика.

Одним из дополнительных критериев является оценка ОАК, в котором определяются признаки воспаления: уровень лейкоцитов может быть снижен, завышен или в норме, особый акцент обращают на левый сдвиг, то есть на повышение абсолютных значений палочкоядерных нейтрофилов.

В статье [11] описывается системное проявление инфекции, вызванной Staphylococcus pseudintermedius, связанной с узловыми поражениями кожи и синдромом системной воспалительной реакции у 10-летнего пекинеса. Собака длительный период жизни страдала атопическим дерматитом и находилась на пульс-терапии глюкокортикоидами на постоянной основе. В клинику животное поступило с признаками выраженного угнетения, гипертермии и множественными кожными поражениями. Экспресс-диагностикой цитологии с поражённых участков выявлены признаки бактериальной инфекции (кокковидные бактерии). Общий анализ крови на момент поступления показал лейкопению с нейтропенией и нерегенераторной нормоцитарной гипохромной анемией. Далее мониторинг анализа проводился во время всего курса системной антибиотикотерапии (илл. 1). S. pseudintermedius был идентифицирован с помощью микробной культуры из кожных повреждений. Было высказано предположение, что атопический дерматит может привести к изменениям кожного барьера, что позволяет стафилококковым антигенам проникать в дерму. Другое исследование предполагает, что атопический дерматит изменяет кожные рецепторы для стафилококков, поэтому адгезия S. pseudintermedius к корнеоцитам атопических собак значительно выше, чем к корнеоцитам здоровых собак. В описанном случае собака страдала атопическим дерматитом с 2-летнего возраста, поэтому она была уязвима для стафилококковой инфекции. Владелец лечил собаку преднизоном всякий раз, когда у неё появлялся зуд. Таким образом, эта собака могла иметь подавленный иммунитет из-за длительного лечения преднизоном, что привело к инфекции S. pseudintermedius [11].

Общеклинический анализ крови: другие аспекты

Эозинофилы

Эти лейкоциты, имеющие при окраске гематоксилин-эозином характерные розовато-красные цитоплазматические гранулы, палочковидные у кошек, содержат широкий спектр химических компонентов с различными функциями. В целом эозинофилы играют важную роль в борьбе с тканевыми паразитами и в регулировании аллергических и острых воспалительных реакций.

Эозинофилия может встречаться при ряде дерматологических патологий, таких как атопия, комплекс эозинофильной гранулёмы, блошиный аллергический дерматит, пищевая гиперчувствительность, нотоэдроз, отодектоз, листовидная пузырчатка [12]. Однако важно понимать, что эозинофилия не несёт диагностической ценности, поэтому использовать контроль уровня эозинофилов в крови для коррекции терапии нецелесообразно.

Общеклинический анализ крови при аутоиммунных дерматологических заболеваниях

Листовидная пузырчатка — аутоиммунное заболевание, характеризующееся пустулёзными поражениями с корочками, эрозиями и алопецией в области головы, морды, носа, ушных раковин и подушечек лап. При генерализованном процессе поражение кожи распространяется по всему телу, а симптомы включают гиперемию, вялость и отёк конечностей.

В статье [13] описан случай возникновения иммуноопосредованной тромбоцитопении, ассоциированной с листовидной пузырчаткой у фокстерьера 3 лет 10 месяцев. Собака поступила с генерализованной кожной формой пузырчатки, с признаками депрессии, гипертермии и отёка конечностей. В общем анализе крови был выявлен незначительный лейкоцитоз, анемия хронического воспаления и выраженная тромбоцитопения (илл. 2). На основании гистопатологического и иммунофлюоресцентного анализа была диагностирована листовидная пузырчатка. Посевы кожных поражений были отрицательны на грибковую инфекцию и положительны на Escherichia coli и Staphylococcus spp.; у возбудителей определена резистентность к метициллину. Диагноз «иммуноопосредованная тромбоцитопения» был установлен определением положительного ревматоидного фактора и путём измерения PSA-Ig с помощью проточной цитометрии, результаты которой показали очевидно положительные антитела к собачьему IgM и собачьему IgG [13].

Также следует отдельно отметить обнаружение в ОАК лейкоцитоза при развитии дискоидной красной волчанки. Тромбоцитопения при дискоидной красной волчанке обнаруживается в 25 % случаев [14].

При васкулитах в ОАК мы увидим лейкоцитоз и признаки анемии хронического воспаления, в случае, когда задействованы системные инфекционные причины.

При гепатокожном синдроме — признаки анемии хронического воспаления в виде нормоцитарной нормохромной нерегенераторной анемии [3].

Выводы

Исходя из анализа литературных данных можно заключить, что ОАК в дерматологии — необходимый метод лабораторной диагностики. Конечно, рутинным назвать его нельзя, однако есть чёткие показания для его контроля, к которым относится мониторинг побочных эффектов противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии. Также ОАК в ряде случаев может оказать помощь в решении вопроса о системной антибиотикотерапии.

При использовании хлорамбуцила и азатиоприна — контроль ОАК до начала терапии и далее каждые 2–3 недели в течение первых 3–4 месяцев терапии. После достижения ремиссии — 1 раз каждые 1–3 месяца.

При длительном использовании кортикостероидов — каждые 6–12 месяцев, а циклоспорина — 1 раз в 12 месяцев.

При использовании «Апоквела» вне инструкции — каждые 2–3 месяца.

При ведении пациента с аутоиммунными дерматологическими заболеваниями, такими как листовидная пузырчатка, дискоидная красная волчанка и гепатокожный синдром, ОАК помогает оценить наличие воспаления в виде лейкоцитоза или левого сдвига в лейкограмме, признаков анемии хронического воспаления и регенераторного ответа костного мозга, а также наличия тромбоцитопении.

Литература

Canine and Feline Dermatology Drug Handbook. Sandra N. Koch, Sheila M. F. Torres, and Donald C. Plumb, 2012.
Papich handbook of veterinary medicine, Fifth edition, 2021.
Blackwell’s Five-Minute Veterinary Consult Clinical Companion Small Animal Dermatology, Second Edition. Karen Helton Rhodes, Alexander H. Werner, 2011.
Platelet count, EclinPath leave the textbook.
Frequency of urinary tract infection in dogs with inflammatory skin disorders treated with ciclosporin alone or in combination with glucocorticoid therapy: a retrospective study. Andrea L Peterson, Sheila M F Torres, Aaron Rendahl, Sandra N Koch, 2012.
Corticosteroids. MSD Manual Veterinary Manual. Scott H. Edwards, 2014.
A General Review of the Mechanisms for Steroid or Glucocorticoid Induced Increases in the White Blood Cell (WBC) Count. Anthony J. Busti, 2017.
Glucocorticoid use in cats. Andrew Lowe, 2010.
Oclacitinib Maleate Saunders Handbook of Veterinary Drugs (Fourth Edition), 2016.
Oclacitinib (Apoquel^®) is a novel Janus kinase inhibitor with activity against cytokines involved in allergy. A J Gonzales, J W Bowman, G J Fici, M Zhang, D W Mann, M Mitton-Fry, J Vet Pharmacol Ther. 2014.
Staphylococcus pseudintermedius infection associated with nodular skin lesions and systemic inflammatory response syndrome in a dog. Sa-Hee Min, Min-Hee Kang, Jung-Hyang Sur, and Hee-Myung Park, 2014.
Eosinophilia and eosinopenia. Robin W. Allison D. V.M., in Feline Internal Medicine Secrets, 2001.
Canine pemphigus foliaceus with concurrent immune-mediated thrombocytopenia. Shinpei Kawarai 1, Masaharu Hisasue, Shinobu Matsuura, Tetsuro Ito, Yukari Inoue, Sakurako Neo, Yoko Fujii, Hiroo Madarame, Kinji Shirota, Ryo Tsuchiya, 2015.
Blackwell’s Five-Minute Veterinary Consult Clinical Companion Small Animal Dermatology. Third Edition. Karen Helton Rhodes, Alexander H. Werner, 2018.
A blinded, randomized, placebo-controlled trial of the safety of oclacitinib in cats. Natália Lôres Lopes, Diefrey Ribeiro Campos, Marília Alves Machado, Mariana Silva Revoredo Alves, Manuela Silva Gomes de Souza, Cristiano Chaves Pessoa da Veiga, Alexandre Merlo, Fábio Barbour Scott & Julio Israel Fernandes, 2019.
My clinical experience with Apoquel (oclacitinib). Dr. Melissa Eisenschenk, 2021.