По материалам статьи Emesis in dogs: a review. C. Elwood, P. Devauchelle et al Journal of Small Animal Practice (2010) 51, 4–22
Референт-переводчик Анна Шипицына
Рвота — частый симптом у мелких домашних животных, по поводу которого обращаются в ветеринарную клинику. Необходим рациональный подход, основанный на твёрдом понимании патофизиологии, а также строгая логика для того, чтобы эффективно помочь пациенту с этим симптомом. В данном обзоре авторами были освещены следующие темы: физиология рвотного рефлекса, причины и последствия рвоты, а также клинический подход к такому явлению, как рвота у собак. Это основательная работа, занимающая почти двадцать страниц журнала, подготовлена ведущими специалистами из нескольких стран; список литературы насчитывает 225 источников. Тем, кто хорошо владеет английским языком, мы настоятельно рекомендуем ознакомиться с полной версией оригинальной статьи: DOI: 10.1111/j.1748-5827.2009.00820.x
Рвотный рефлекс у собак
Рвота — последовательные перекрывающиеся действия, в результате которых происходит эвакуация содержимого желудка. Её можно отнести к рефлекторным защитным реакциям, так как благодаря ей могут предотвращаться нежелательные побочные эффекты (такие, как аспирация кислого желудочного содержимого). Рвотный рефлекс у собак контролируется «рвотным центром», находящимся в области, расположенной в стволе головного мозга дорсомедиально к ретрофасциальному ядру, которое запускает координированную стимуляцию и торможение соответствующих моторных ядер. Была обнаружена прямая проекция этой области на моторные ядра, такие как каудальный отдел вентральной респираторной группы нейронов.
Рвотный рефлекс состоит из видимых фаз: гиперсаливации, позыва на рвоту (активные сокращения мышц) и экспульсии (извержение). Эфферентные пути, контролирующие этот процесс, включают блуждающий и диафрагмальный нервы, парасимпатические нервы, ведущие к слюнным железам, и соматический моторный нерв, ведущий к мышцам брюшной стенки.
Рвота у собак: причины
Рвота у собак является следствием большого количества периферических стимулов от структур, расположенных в брюшной полости. Например, высвобождение 5-гидрокситриптамина/серотонина (5-HT) из энтерохромаффинных клеток, найденных в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у собак, стимулирует афферентные пути блуждающего нерва через 5-НТ3-рецепторы. Далее афферентные пути блуждающего нерва, несущие периферические эметогенные сигналы, входят в ростральную часть продолговатого мозга и проходят через одиночный пучок к одноимённому ядру.
«Хеморецепторная триггерная зона» ствола головного мозга — это самое заднее поле (area postrema), которое находится на дорсальной поверхности продолговатого мозга, примыкающей к каудальному концу четвёртого желудочка. Эта область, в которой нет гематоэнцефалического барьера, отвечает за эметогены, циркулирующие в крови. В этой области у собак обнаружены различные типы рецепторов, включая допаминовые, гистаминовые и рецепторы к пептиду YY. Химические вещества, вызывающие рвоту при системном применении, проявляют этот свой эффект через прямое воздействие на area postrema. Например, апоморфин, ксилазин, простагландины и различные гормоны и пептиды. Эметогенные сигналы из area postrema возбуждают нейроны ядра одиночного пучка в area subpostrema, а затем — центральный генератор паттерна рвотного рефлекса.
Общепринято считать, что собаки могут страдать от укачивания в транспорте, которое можно корректировать медикаментозно, однако механизмы этого состояния плохо изучены.
Наряду с сигналами от периферических и вестибулярных рецепторов, а также триггеров area postrema, предполагается, что есть стимуляция от высших центров, вероятно, координируемая ядрами одиночного пути.
Заболевания и состояния, ассоциированные со рвотой у собак, перечислены ниже. В большинстве случаев рвота вызывается периферическими сигналами и координируется в высших центрах, хотя в некоторых случаях может присутствовать и сопутствующая активация хеморецепторной триггерной зоны, например, при уремии.
Хотя обычно рвота рассматривается как защитный механизм, отрыгивание еды суками для щенков считается элементом нормального вскармливания.
Заболевания, сопровождающиеся у собак рвотой
Заболевания желудочно-кишечного тракта:
- Гастрит:
– эозинофильный;
– лимфоплазмоцитарный;
– гранулёматозный;
– острый;
– ассоциированный со спиралевидными бактериями.
- Неоплазии желудка.
- Язвенная болезнь желудка:
– индуцированная нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС);
– неопластический процесс;
– метаболический процесс;
– гипергастринемия/другие апудомы;
– раздражение;
– мастоцитоз.
- Заворот желудка/кишечника:
– разрыв диафрагмы;
– расширение/заворот желудка;
– хиатальная грыжа.
- Стеноз пилоруса:
– врождённый;
– хроническая гипертрофическая пилорическая гастропатия.
- Инородное тело.
- Пищевое расстройство/непереносимость/отравление:
– инфекция/инвазия;
– парвовирус собак;
– вирус чумы собак;
– коронавирус собак;
– сальмонеллёз;
– кампилобактериоз;
– микобактериальная инфекция;
– грибковая инфекция;
– гельминтозы (анкилостомоз/нематодоз).
- Воспалительное заболевание кишечника:
– эозинофильное;
– лимфоплазмоцитарное;
– гранулёматозное.
- Неоплазии кишечника.
- Инвагинация кишечника.
- Заворот кишечника.
- Кишечная непроходимость/странгуляция кишечника.
- Нарушения перистальтики:
– дисавтономия;
– локализованная автономная дисфункция.
Заболевания других органов брюшной полости:
- Неоплазии брюшины.
- Стеатит.
- Перитонит:
– септический;
– желчный;
– уремический;
– идиопатический.
- Заболевания гепатобилиарной системы:
– неоплазия;
– гепатит/гепатопатия;
– инфекции;
– иммунное поражение (?);
– токсический;
– холангиогепатит/холангит/холелитиаз;
– перекрут/разрыв желчного пузыря;
– заворот доли печени;
– абсцесс.
- Заболевания селезёнки;
– заворот;
– абсцесс;
– инфаркт;
– неоплазия.
- Заболевания поджелудочной железы:
– панкреатит;
– неоплазия;
– флегмона;
– ложная киста;
– абсцесс.
- Заболевания почек:
– нефролитиаз/абсцесс;
– неоплазия.
- Заболевания мочеполовой системы:
– пиометра;
– эндометрит;
– уретролитиаз.
Системные болезни и состояния:
- Метаболические:
– уремия;
– кетоацидоз;
– печёночная энцефалопатия;
– гипоадренокортицизм;
– гипер/гипокальциемия;
– гипокобаламинемия;
– гипокалиемия;
– гипер/гипонатриемия;
– септицемия;
– повышенная вязкость крови.
- Токсические:
– свинец;
– этиленгликоль;
– этанол;
– теобромин;
– апоморфин;
– и другие.
- Вызванные препаратами:
– химиотерапия, например, цисплатин, метотрексат;
– дигоксин;
– эритромицин;
– и другие.
Заболевания нервной системы:
- Травма.
- Гидроцефалия.
- Объёмные образования/очаговые поражения.
- Менингит.
- Энцефалит.
- Укачивание в транспорте.
- Вестибулярные заболевания.
- Заболевания мозжечка.
- Висцеральная эпилепсия.
- Сиалоаденит на фоне приёма фенобарбитала (?).
Последствия и осложнения рвоты
Рвота сопряжена с признаками тошноты (например, угнетение, саливация, облизывание губ, учащённое сглатывание) и с потерей аппетита. Частая рвота большими объёмами приводит к потере жидкости из желудочно-кишечного тракта и электролитов, а в дальнейшем — к обезвоживанию, гиповолемическому шоку и нарушениям кислотно-основного и электролитного баланса (например, метаболическому ацидозу/алкалозу, гипокалиемии).
Вторично ко рвоте может развиться аспирационная пневмония.
Персистирующая рвота, препятствующая эффективному приёму корма через рот, часто приводит к белково-энергетической недостаточности.
У собаки со рвотой необходимо диагностировать и начать соответствующее лечение всех выявленных сопутствующих проблем.
Клиническая картина и первичное обследование
При первичном обследовании собак со рвотой рекомендуется оценить их общее клиническое состояние (для определения тяжести заболевания), чтобы дифференцировать случаи, в которых лечение не требуется, случаи, требующие симптоматического лечения, и случаи, в которых необходимо проводить дополнительную диагностику и применять специфическое лечение. Также первичное обследование может помочь выявить подлежащую причину рвоты.
Первичное обследование начинается со сбора анамнеза. Необходимо узнать возраст, породу и пол собаки. Возраст важен, поскольку некоторые заболевания чаще встречаются у молодых собак, например, проглатывание инородных тел (вызывает кишечную непроходимость), нарушения в рационе питания, инфекционные заболевания, инвагинация кишечника, хроническая псевдонепроходимость кишечника, а другие заболевания, например, неоплазия желудка, более характерны для пожилых собак.
Порода может дать дополнительную информацию: например, у бельгийских пастушьих собак — породная предрасположенность к карциноме желудка, а хроническая гипертрофическая пилорическая гастропатия чаще наблюдается у карликовых пород собак.
Некоторые заболевания чаще встречаются у одного пола — гипоадренокортицизм чаще диагностируется у сук, а ряд заболеваний может возникать только у одного пола (пиометра, простатит).
Информация, которую необходимо получить в ходе сбора анамнеза, представлена в таблице 1. Очень важно различать рвоту и регургитацию, поскольку у них совершенно разная этиология и диагностика регургитации требует специфического обследования. Регургитация — это пассивный процесс, при котором непереваренный корм или слюна возвращаются в ротовую полость вследствие, например, новообразования, инородного тела, сосудистого кольца, желудочно-пищеводного рефлюкса и так далее, а рвота — это рефлекс, сопровождающийся признаками тошноты, гиперсаливации и активными сокращениями мышц брюшной полости.
Также необходимо провести тщательный физикальный осмотр, включающий в себя оценку параметров, перечисленных в таблице 2.
Из клинической картины, анамнеза и результатов физикального осмотра клиницист должен выделить симптомы, которые могут указывать на необходимость скорейшей дальнейшей диагностики и/или терапии (таблица 3).
Таблица 1. Сбор анамнеза у собаки с рвотой [по C. Elwood, P. Devauchelle et al, 2010]
| Подробный анамнез должен включать следующие вопросы | Примеры, демонстрирующие важность этой информации |
| Начало и прогрессирование симптомов | Внезапное начало может говорить о проглатывании инородного тела или погрешностях в рационе питания |
| Рвота или регургитация | Регургитация является симптомом болезней пищевода |
| Взаимосвязь с кормлением | Рвота >10–12 часов после еды — симптом замедления эвакуации содержимого желудка (непроходимость, нарушение перистальтики) |
| Частота, объём и содержание рвотных масс, включая наличие свежей или переваренной крови | Гематемезис может наблюдаться после применения НПВС или при острой рвоте |
| Наличие или отсутствие диареи | Диарея может говорить о сопутствующей болезни кишечника, но может возникать и при панкреатите, например |
| Возникшая или прогрессирующая потеря веса | Потеря веса предполагает хроническое заболевание, например, опухоль ЖКТ |
| Аппетит и возможность поддерживать кондицию | Раннее энтеральное кормление важно для выздоровления |
| Потребление жидкости (повышенное, пониженное или нормальное) | Полидипсия — симптом пиометры |
| Наличие и характер абдоминальной боли | Абдоминальная боль может, например, наблюдаться при панкреатите |
| Недавние изменения в рационе или провокации, включая начало или продолжение приёма препаратов и доступ к токсинам и инородным телам | Рвота может быть побочным эффектом применения многих препаратов.
Изменения в рационе могут вызвать рвоту. Интенсивные нагрузки могут вызвать гастрит. Интоксикация может вызывать рвоту (этиленгликоль, виноград). Проглатывание инородного тела может вызывать рвоту |
| Репродуктивный статус, включая время течки и наличие вагинальных выделений | Вагинальные выделения бывают при пиометре.
Информация о репродуктивном статусе может помочь заподозрить мукометру или «закрытую» форму пиометры |
| Наличие неврологических симптомов, например, наклон головы, атаксия, нистагм, изменения поведения или сознания | Сопутствующие неврологические симптомы предполагают неврологическое заболевание.
Рвота, связанная с укачиванием в транспорте |
| Наличие других симптомов, предполагающих системное заболевание, например, симптомы болезни МВС (дизурия) | Болезни МВС могут сопровождаться рвотой |
Таблица 2. Важные параметры физикального осмотра у собак с рвотой [по C. Elwood, P. Devauchelle et al, 2010]
| Физикальный осмотр собаки со рвотой должен включать | Примеры, демонстрирующие важность этой информации |
| Оценку сердечно-сосудистой системы и гидратационного статуса, включая цвет видимых слизистых оболочек (ВСО), скорость наполнения капилляров, частоту сердечных сокращений и частоту пульса, а также ритм и наполнение | У дегидратированной собаки необходимо начать инфузионную терапию.
При гипоадренокортицизме может наблюдаться брадикардия |
| Температура тела | Лихорадка может быть симптомом инфекционных или воспалительных заболеваний |
| Оценка периферических лимфатических узлов | Лимфома желудочно-кишечного тракта может быть ассоциирована с мультицентрической лимфомой |
| Осмотр кожных покровов | Кожные мастоцитомы могут вызывать рвоту |
| Наличие галитоза | Галитоз может говорить о наличии некроза в ротовой полости, глотке или пищеводе, например, из-за инородного тела или некроза слюнной железы |
| Оценка состояния тела | Потеря веса может говорить о хроническом заболевании, например, опухоли тонкого кишечника |
| Наличие и локализация абдоминальной боли, образований и инородных тел | Абдоминальная боль может наблюдаться, например, при панкреатите.
Образования в брюшной полости могут быть причиной рвоты |
| Наличие свободной жидкости в брюшной полости | Перитонит может вызывать рвоту.
Асцит может возникать при портальной гипертензии |
| Наличие и внешний вид любых выделений из влагалища | Вагинальные выделения можно наблюдать у сук с пиометрой |
| Осмотр ротовой полости | Наличие инородных тел (включая подъязычное пространство и основание языка) |
Таблица 3. Критерии, по которым у собак с рвотой необходима скорейшая дальнейшая диагностика [по C. Elwood, P. Devauchelle et al, 2010]
| Список симптомов, выявленных при первичном обследовании, указывающих на необходимость дальнейшей диагностики | Примеры, демонстрирующие важность этой информации |
| Очень частая острая рвота, рвота большим объёмом (особенно, на фоне голодной диеты), зловонные рвотные массы | Может быть симптомом непроходимости, требующей хирургического вмешательства и симптоматического лечения |
| Хронический процесс (>3–4 недель) | Хроническая рвота может указывать на хроническое заболевание ЖКТ без самоограничивающегося течения, которое требует специфической диагностики и лечения |
| Значительная потеря веса/невозможность набора веса | Значительная потеря веса характерна для собак с неоплазией или с хроническими болезнями тонкого кишечника |
| Выраженное недомогание/угнетение | Выраженное угнетение редко встречается при тривиальных заболеваниях |
| Выраженная абдоминальная боль | Может говорить о серьёзных заболеваниях, например, перитоните, панкреатите |
| Гематемезис и/или мелена | Предполагает наличие язв в ЖКТ или неоплазию |
| Увеличение объёма живота/свободная жидкость/пальпируемые массы в брюшной полости | Энтеропатия с потерей белка может приводить к гипоальбуминемии и последующему асциту.
При обнаружении масс в брюшной полости всегда необходима дальнейшая диагностика |
| Лихорадка | Может говорить о перитоните или другом воспалительном/инфекционном процессе |
| Ассоциированная полиурия/полидипсия | Наблюдается при пиометре, почечной недостаточности, гиперкальциемии и гипоадренокортицизме |
| Выраженная дегидратация/гиповолемия/шок | Требуется инфузионная терапия |
| Брадикардия (абсолютная или относительная к степени дегидратации) | Наблюдается при гипоадренокортицизме |
| Другие отклонения при физикальном осмотре, например, бледные ВСО, иктеричность, неврологические симптомы, сердечные аритмии и др. | Бледные ВСО и иктеричность могут быть симптомами гемолитической анемии.
Иктеричность наблюдается при гепатобилиарных заболеваниях. Выраженные дерматологические симптомы одновременно со рвотой могут говорить о специфическом заболевании |
| Сохранение рвоты на фоне симптоматической терапии | Требуется дальнейшая диагностика |
Диагностический подход
Ошибочное название «острый гастрит» часто используется для описания синдрома острой или самоограничивающейся рвоты. Тем не менее в большинстве таких случаев воспаление в желудке не подтверждается гистопатологически. Этиологию данного процесса определить невозможно, основными причинами считаются погрешности в диете, инфекционные агенты и токсины. Гастрит — это часто указываемый, но редко подтверждаемый диагноз в случае анорексии и рвоты у собак. Собакам с редкой, неосложнённой, острой рвотой с самоограничивающимся течением не требуется дальнейшая диагностика, симптоматическое лечение бывает часто достаточным. Если симптомы проходят через 1–2 дня на фоне или без симптоматической/поддерживающей терапии, то предварительный диагноз острой рвоты с самоограничивающимся течением считается верным.
В случаях, в которых есть необходимость дальнейшего обследования, показаны различные диагностические тесты (таблица 4).
Лечение рвоты у собак
У 80% животных с рвотой симптомы исчезают менее чем за 2 дня. Клиницист должен оценивать необходимость дальнейшей диагностики и лечения; предлагаемый подход представлен в виде алгоритма на рисунке 2. Рвота у собак может быть благоприятным исходом при проглатывании токсичных веществ, а при предполагаемой обструкции не показаны антиэметики, особенно обладающие прокинетическим эффектом.
Если ветеринарный врач предполагает, что у пациента синдром острой самоограничивающейся рвоты, и выбирает симптоматическое лечение или только наблюдение, то рекомендуется объяснять владельцу, что на основании первичного обследования нет необходимости в дальнейшей диагностике, а также что в большинстве случаев достаточно неспецифической терапии. Также следует объяснить владельцу преимущество данного подхода и подробно описать критерии последующего мониторинга в домашних условиях (далее см. раздел Мониторинг).
Однако использование антиэметиков не должно откладывать дальнейшие диагностические процедуры, если они необходимы. Поддерживающая терапия пациента со рвотой включает себя инфузионную и электролитную терапию для коррекции или профилактики дегидратации и/или электролитных и кислотно-основных нарушений.
На рисунке 3 показано распространение рецепторов-мишеней для препаратов-антиэметиков в зависимости от разных ветвей рвотного рефлекса.
В таблице 5 приведены свойства классов противорвотных препаратов, доступных на данный момент в ветеринарной медицине. Авторы обзора, ранжируя препараты по эффективности противорвотного действия, смогли дать категорию А только высокоселективному блокатору NK1-рецепторов — маропитанту: он зарегистрирован для применения в ветеринарии, для других же упомянутых препаратов, отмечают авторы, предлицензионные испытания для использования у собак не проводились.
Лечебная диета при рвоте
Необходимо рассмотреть два основных сценария с разными подходами. Первый — собака с рвотой в тяжёлом состоянии, требующий госпитализации; второй — пациент в стабильном состоянии с умеренной рвотой на амбулаторном лечении.
Госпитализированные собаки с рвотой
По результатам одного из клинических обзоров при сравнении парентерального питания (ПЕП) и энтерального питания (ЭП), при использовании последнего улучшилась выживаемость, снизился уровень инфекций, бактериальной транслокации, выписка из стационара происходила раньше, а лечение было менее затратным. Метаанализ, изучающий преимущества как ЭП, так и принудительного (зонд или ПЕП) кормления над стратегиями nil per os («голодная» диета), дал более противоречивые результаты; за исключением использования принудительного кормления у гериатрических пациентов, в большинстве работ не была показана явная польза.
Один из важных положительных результатов при эффективном контроле тошноты и рвоты у собак — возможность раннего самостоятельного энтерального кормления, что, в свою очередь, связано с меньшей смертностью при тяжёлых заболеваниях ЖКТ.
Амбулаторные пациенты с рвотой
Для собак с острой рвотой без системных отклонений наиболее часто используемый подход — «голодная» диета в течение 24 часов. Напротив, в гуманной медицине на данный момент принято рекомендовать продолжать принимать пищу, несмотря на гастроэнтерологические симптомы, а также есть однозначные данные о том, что продолжение приёма пищи при гастроэнтерите имеет свои преимущества.
Поскольку у большинства собак с гастроэнтерологическими симптомами болезнь имеет самоограничивающееся течение, скорее всего, оба подхода равноценны по результату[1].
Так как нет опубликованных данных о том, какие характеристики корма лучше для собак с рвотой, на данный момент рекомендуется использовать легкоусвояемые диеты[2].
Мониторинг
При симптоматическом подходе медикаментозное лечение ограничивается противорвотными средствами, плюс подбирают диетический рацион. Противорвотные препараты назначаются только в первые 24 часа. Необходимо предупредить владельцев о том, что антиэметики могут маскировать тошноту и рвоту у собак, поэтому важно внимательно следить за питомцем и связаться с врачом как можно раньше в случае ухудшения состояния.
Также владельцев нужно предупредить о том, что они должны прийти на повторный приём в течение 48 часов в случае, если рвота не прекращается или нет улучшений по другим критериям (аппетит — отражает возможную тошноту, поведение или другие связанные симптомы, например, диарея). Также необходимо сделать акцент на том, что владельцы должны вернуться в клинику ещё раньше, если их что-то беспокоит в состоянии питомца.
[1] С точки зрения диетолога, оба подхода всё-таки неравноценны, выбор должен быть индивидуальным. — Примеч. ред. рубрики
[2] Данные, конечно же, есть, см. вставку. — Примеч. ред. рубрики
От редактора рубрики:
Несмотря на разнообразие возможных причин рвоты у собак, рекомендации могут быть объединены в общие. Прежде чем начинать кормление, пациентам проводится регидратация и восполнение потерь электролитов. Выбор типа кормления должен проводиться с приоритетом для энтерального: парентеральное кормление назначается при тяжёлой рвоте или других состояниях, когда энтеральное кормление невозможно (например, обструкции отдела ЖКТ). Если возможно энтеральное кормление, его начинают, как только состояние пациента позволяет ему самостоятельно кормиться. В современных рекомендациях по клиническому кормлению животных голодная диета не назначается рутинно. Выбор рациона должен быть ориентирован, помимо высокой усвояемости, на низкое содержание жира, так как жир через стимуляцию секреции холецистокинина оказывает стимулирующее действие на секрецию в желудке, что может усиливать рвоту. Влажные корма предпочтительнее сухих в острой фазе, домашняя низкожировая диета может быть составлена на основе постного мяса и отварного риса. Минеральные вещества и витамины должны быть обеспечены по потребностям взрослых собак, если диета назначается на длительный период.
В большинстве случаев показано дробное кормление мелкими порциями.
Анна Линёва
СВМ № 1/2020