Особенности анестезии кошек при гипертиреоидозе и собак при гипотиреоидозе

С. Кероак, Н. Дис, Е. Тронси

При проведении анестезии животных с нарушением функции щитовидной железы необходимо учитывать избыточную (гипертиреоидоз у кошки) или недостаточную (гипотиреоидоз собаки) секрецию гормона, отражающуюся на состоянии всего организма.

Нарушения щитовидной железы в настоящее время диагностируются в ветеринарной практике. Знание об эффектах, возникающих при избытке или дефиците гормонов щитовидной железы, имеет очень большое значение для проведения полноценной анестезии больного животного.

В первой части статьи описываются особенности анестезии кошек, подверженных гипертиреоидозу.

Далее излагаются нюансы, которые следует иметь в виду до, во время и после проведения общей анестезии у собак, страдающих гипотиреоидозом.

 

Гипертиреоидоз у кошек

Гипертиреоидоз — это нарушение, все чаще встречаемое у кошек. Множество сопутствующих и случайно возникающих нарушений осложняют диагностику и применение схем лечения при этом заболевании.

Увеличение возраста, потеря веса, дисфункция сердечно-сосудистой системы, недостаточность почек и печени, а также увеличение чувствительности к катехоламинам приводят к выраженным физиологическим модификациям. У кошек, страдающих гипертиреоидозом, снижается функциональный резерв, адаптационная способность всех систем организма, толерантность к стрессам (Harvey R.C., Paddleford R.R., 1999). В связи с этим транспортировка животного в клинику, госпитализация, проведение анестезии, хирургическое лечение, а также постоперационный период и восстановление могут нарушить и без того недостаточно устойчивое равновесие, особенно у пожилых особей (табл. 1).

Таблица 1. Обобщенные данные по нарушениям при гипертиреоидозе,
а также возможным причинам осложнений во время проведения анестезии и хирургии.

Нарушения Признаки Последствия анестезии и хирургии
Сердца — тахикардия
— кардиопатия
— уменьшение объема систолического выброса;
— риск возникновения аритмий;
— застойная сердечная недостаточность;
Сосудов — артериальная гипертензия — снижение перфузии жизненно важных органов
Метаболизма — увеличение метаболизма
— повышенная активность
— исхудание
— увеличение метаболизма лекарственных препаратов, применяемых для анестезии;
— увеличение состояния стресса;
— тенденция к гипотермии
Почек — хроническая почечная недостаточность — снижение элиминации лекарственных препаратов;
— неспособность поддержания гидратации или артериального давления
Печени — увеличение PAL и ALAT — возможность сопутствующего заболевания печени
Нейроэндокринного состояния — увеличение чувствительности к катехоламинам — увеличение частоты работы сердца и артериального давления, что приводит к некоторым видам аритмий

Степень исхудания определяет выбор метода анестезии и принятия превентивных решений, в частности в отношении терморегуляции и состоянии системы пищеварения. Нарушения функциональной деятельности сердечно-сосудистой системы и респираторного аппарата встречаются часто. Они проявляются в виде тахикардии, шумов сердца, ритма галопа, диспноэ, прерывистого дыхания и гиперапноэ (Feldman E.C., Nelson R.W., 1996). Гормоны щитовидной железы, преимущественно трийодтиронин (Т3), оказывают прямое воздействие на сердце. Они обладают позитивным инотропным эффектом, стимулируют гипертрофию миокарда и увеличивают его чувствительность к адренергическому воздействию (Kienle R.D., Bruette D., Pion P.D., 1994).

Состояние печени и почек влияет на элиминацию анестетиков и анальгетиков. При гипертиреоидозе увеличена гломерулярная фильтрация (Adams W.H., Daniel G.B., Legendre A.M., 1997). Это объясняется тем, что кошки, подверженные тяжелой почечной недостаточности, мобилизуют функциональный резерв. Компенсация может осуществляться до незначительного, умеренного поддержания функциональной деятельности почек или до их нормальной степени активности. Лечение гипертиреоидоза на фоне снижения гломерулярной фильтрации часто позволяет констатировать тяжелую почечную недостаточность. Следовательно, очень важно провести повторную оценку функциональной деятельности почек у пациентов, страдающих гипертиреоидозом после назначения лечения. С другой стороны, более 75% кошек, подверженных гипертиреоидозу, имеют завышенные показатели щелочной фосфатазы (PAL) и аланинаминотрансферазы (ALAT) (Feldman E.C., Nelson R.W., 1996). Следует заметить, что очень трудно дифференцировать патологию печени у больных животных.

Увеличение содержания гормонов щитовидной железы в системе гемоциркуляции вначале сопровождается ростом количества и аффинности (сродства к медиатору) β-адренергических рецепторов с повышением чувствительности к катехоламинам (Kienle R.D., Bruyette D., Pion P.D., 1994). Физиологические последствия проявляются увеличением частоты работы сердца, контрактильной (сократительной) способности миокарда, а также повышением артериального давления с акселерацией (ускорением) метаболизма и присутствием постоянного физиологического стресса.

Подготовка к проведению операции

Необходим тщательный сбор анамнеза. Это даёт представление о ранее назначавшемся лечении и его эффективности, времени и тяжести симптомов, общем состоянии и потреблении корма кошкой и т.д. Проведение элективной хирургической операции (независимо от ее тяжести) рекомендуется не ранее, чем через две недели после курса лечения антитиреоидными лекарственными препаратами (Flanders J.A., 1994; Hall L.W., Taylor P.M., 1994). Внимательное клиническое обследование пациента, позволяет выявить наличие осложнений, вызванных гипертиреоидозом или сопутствующих заболеваний. Состояние кахексии не следует путать с экстрацеллюлярной дегидратацией.

В оценку состояния пациента перед проведением общей анестезии необходимо включить: подсчет форменных элементов и общий биохимический анализ крови (на состояние почек, печени, ионного состава, базового Т4, протеинемию, а также кальциемию, фосфатемию, гликемию, если в этом есть необходимость). Оценка сердечно-сосудистой или респираторной систем должно быть показана в случае их нарушения. При необходимости делают электрокардиограмму, рентгенографию грудной клетки, эхографическое исследование или определяют артериальное давление (фото 1).

Фото 1. Неинвазивный способ определения системного артериального давления с помощью ультразвукового сфигмомано-метрического аппарата, который называют аппаратом Допплера. Зонд помещают на уровне пальмарной или плантарной поверхности запястья или скакательного сустава (заплюсны). Повязку помещают в верхней части. Ширина должна составлять 40% по отношению к окружности конечности.

Если требуется предоперационная инфузионная терапия, к клиническим процедурам можно приступать утром или в момент, когда животное находится в состоянии бодрствования. Для кошек при сильном стрессе назначают седативный препарат, что позволяет ограничить выраженность секреции катехоламинов. Если возможно, пациента необходимо поместить в тихое помещение, вдали от активной возбуждающей среды или непрерывного лая.

Принятие решения по проведению анестезии

Схему проведения анестезии выбирают в зависимости от выраженности сопутствующих нарушений и предполагаемой хирургической манипуляции (табл. 2). Анестезию проводят поэтапно: премедикация, индукция, поддерживающая анестезия и, наконец, выход из анестезии. Очень важно проводить аналгезию во время проведения операции. Это позволяет минимизировать физиологический стресс и осложнения, причиняемые болевой реакцией, которые способны вызывать расстройства в постоперационный период, особенно у пожилых животных. Тахикардия, артериальная гипертензия и анорексия — это наиболее частые осложнения болевой реакции. Они могут приводить к выраженным последствиям, в том числе к летальному исходу по причине нарушения миокарда.

Таблица 2. Предложенные схемы анестезии для кошек, страдающих гипертиреоидозом.

Премедикация
Сочетанное введение дериватов морфина и седативных препаратов исключительно антихолинергического действия в случае брадикардии
Упреждение болевой реакции за счет применяемых лекарственных препаратов (мг/кг):
— Мorphine (0,1-0,2)
— Meperedine (1-10)
— Butorphanol (0,1-0,2)
— Pentazocine (1-3)
Седативный препарат и его выбор (мг/кг):
— Acepromazine (0,02-0,05)
— Midazolam (0,1-0,2)
— Diazepam (0,1-0,5)
Антихолинергические (мг/кг):
— Glycopyrrolate (0,01)
— Atropine (0,02-0,04)
Индукция
— Propofol 4-8 мг/кг/в/в индукционный эффект (в зависимости от состояния активности животного) с маской для подачи изофлюрана (4%)
Поддерживающая анестезия
— Изофлюран (1-2,5%+98% 02)
— Пропофол в виде непрерывных инфузий или болюсно (2 мг/кг повторяют каждые 10-15 минут)
Контроль болевой реакции в постоперационный период
Тот же самый морфин, который применяли во время премедикации: при экстубации или если в этом есть необходимость с интубацией (каждые 2-4 часа)

Противовоспалительные нестероидные препараты (если функциональное состояние почек соответствует норме и осуществляется постоперационная инфузия).

Подготовка к анестезии
Выбор премедикации основан на ассоциации седативных препаратов и производных морфина. Их преимущественно назначают в/м, а не в/в, так как наибольшее значение в данном случае имеет фармакокинетика (пиковая концентрация и время действия значительно дольше). Основным выбором среди препаратов с седативных действием являются бензодиазепины: мидазолам (midazolam, Hypnovel, 0,2 мг/кг в/м) или диазепам (relanium, Valium 0,2 мг/кг в/в). Они имеют умеренный транквилизирующий эффект на короткий промежуток времени, что часто адекватно для ослабленных или пожилых животных (Harvey R.C., Paddleford R.R., 1999). Преимуществом бензодиазепинов является их слабо выраженное действие на сердечно-сосудистую систему. Мидазолам — водорастворимый препарат, который предпочитают вводить внутримышечно. Он хорошо резорбируется с меньшей местной болевой реакцией. С другой стороны его более мощный терапевтический эффект проявляется значительно быстрее, чем у реланиума.

Ацепромазин обладает ингибирующим эффектом на действие катехоламинов. Центральный анти-DOPA (DOPA — аббревиатура дигидроксифенилаланина (dihydroxyphenylalanine) эффект дополняется периферическим антагонистическим действием по отношению к α-1-адренорецепторам. Но препарат может проявлять гипотензивные свойства. Кроме того, его элиминация печенью у пожилых животных затормаживается. Ацепромазин в минимальной терапевтической дозе (0,02-0,05 мг/кг в/м) с осторожностью назначают кошкам, находящимся в состоянии стресса, страдающим гипертензией, возбудимым или агрессивным. Он позволяет с одной стороны добиться седативного эффекта, с другой — незначительной вазодилатации.

Применение препаратов с диссоциативным механизмом действия на ЦНС (кетамин, тилетамин) не рекомендуется. Они, являясь симпатомиметиками, увеличивают частоту работы сердца, системное артериальное давление, и, следовательно, потенциально пагубны для кошек, страдающих гипертиреоидозом (Haskins S.C., Klide A.M., 1992; Peterson M.E., Randolph J.F., Mooney C.T., 1994).

Производные морфина сочетают с транквилизаторами, что позволяет добиться лучшего седативного эффекта и анальгезии (Hall L.W., Taylor P.M., 1994). Опиаты обладают слабо выраженным действием на сердечно-сосудистую систему: брадикардию можно наблюдать при применении µ-агонистов. Их сердечно-сосудистые эффекты, как и угнетение дыхания, определяются терапевтической дозой вводимого препарата. Действие опиоидов прервать относительно несложно (холиноблокаторы), контроль дыхания осуществляют путем интубации и принудительной вентиляции. Μ-агонисты (морфин: Morphine R; meperidin: Dolosal R) показаны для предупреждения умеренной или выраженной болевой реакции, или в случае нежелания вводить высокие дозы препарата с седативным эффектом. Частичный агонист буторфанол (butorphanol, Torbugesic R и pentazocine: Fortal R) показан при преждевременном появлении легкой или умеренной болевой реакции (Troncy E., 1999). При передозировании всех морфиноподобных соединений, а также частичных агонистов можно прибегнуть к налоксону (naloxone, Narcan R) для прерывания эффекта. Антагонизм проявляется по отношению к µ-рецепторам, причем полностью сохраняется анальгизирующая активность через их κ-эффекты.

Выбор препаратов в зависимости от ситуации варьируется. Ацепромазин в ассоциации с морфиноподобными препаратами наиболее предпочтителен для кошек, страдающих гипертиреоидозом в сочетании с гипертензией, тахикардией или в случае их агрессивности. Если у животного отмечают незначительные нарушения сердечно-сосудистой системы и оно спокойно, то ацепромазин можно заменить мидазолом или диазепамом. Иногда показано применение α-2-агонистов, потому что ксилазин (хylazine, Rompun R, 0,4-0,8 мг/кг) и медетомидин (medetomidine, Domitor R, 10-40 мкг/кг) обладают эффектами брадикардии, седации, гипотензии, анальгезии, что вызывает снижение потребления кислорода миокардом. Их применяют преимущественно кошкам, страдающим тахикардией, гипертензией или если они агрессивные. И наоборот, их назначение противопоказано для кошек с нарушением функциональной деятельности почек или сердечной недостаточностью. Снижение сердечного дебита до 50% может привести к выраженной функциональной недостаточности органа (Hall L.W., Taylor P.M., 1994; Paddleford R.R., Harvey R.C., 1996). В рутинной практике антихолинергические препараты (производные гликопирролата: Robinul R или атропин) для премедикации не назначают, так как тахикардия при данном заболевании уже присутствует (Peterson M.E., Randolf J.F., Mooney C.T., 1994). Тем не менее, их назначают в случае развития брадикардии на период проведения анестезии. При этом для достижения необходимого эффекта половинную терапевтическую дозу гликопиролата (glycopyrolate 0,005 мг/кг) или атропина (0,02 мг/кг) вводят медленно (Hall L.W., Taylor P.M., 1994).

После назначения премедикации (в/м, п/к) кошку на 10-20 минут помещают в клетку в изолированное от посторонних шумов помещение, что обеспечивает достижение максимального эффекта введенного препарата (тов).

Анестезия
Индукцию анестезии в основном осуществляют внутривенно, что позволяет добиться быстрого контроля дыхательных путей. Катетер внутривенно вводят во всех случаях, что дает возможность проведения инфузии во время операции. Тиопентал (thiopental, Nesdonal R) по данным отдельных авторов противопоказан по трем причинам:

  1. Адренергический эффект;
  2. Быстрое перераспределение в жировую ткань и связывание с белками плазмы, что усиливает воздействие препарата на исхудавших и/или подверженных гипопротеинемии животных;
  3. Метаболизм в печени: длительное время элиминации у пожилых животных (Harvey R.C., Paddleford R.R., 1999).

С другой стороны тиопентал имеет антитиреоидное действие и обычно быстро метаболизируется и может быть вполне приемлем для индукции наркоза (Peterson M.E., Randolf J.P., Mooney C.T., 1994). Минимальную дозу (5-10 мг/кг) вводят медленно, 1/3 дозы вводится сразу, что позволяет провести интубацию. Назначение диссоциативных препаратов (кетамин, тилетамин) не рекомендуется, так как у кошек они интенсивно элиминируются через почки, дают выраженный эффект на миокард, увеличивают чувствительность к катехоламинам (Haskin S.C.,Klide A.M., 1992; Paddlefford R.R., Harvey R.C., 1996; Peterson M.E., Randolf J.F., Mooney C.T., 1994). Пропофол (propofol, Rapinovet R) является идеальным препаратом для проведения индукционной анестезии (Flanders J.A., 1994). Он лишен адренергических эффектов и быстро метаболизируется как печенью, так и вне ее.

После индукционной анестезии животное интубируют, затем подключают газовую смесь. Изофлюран в смеси с кислородом — наилучший препарат для поддержания анестезии. В отличие от него галотан (halothane) провоцирует нежелательные эффекты: повышается чувствительность миокарда к катехоламинам; нарушает терморегуляцию, снижает перфузию в печени. Может проявиться ее недостаточность, которая протекает субклинически (Gleed R., 1992). Изофлюран (isoflurane) для кошек, страдающих гипертиреоидозом, наиболее предпочтителен, даже если его действие существенно сказывается на температуре тела животного.

У пациентов, страдающих гипертиреоидозом, после проведения тиреоидэктомии иногда может проявиться «метаболический взрыв» вследствие внезапного прерывания действия гормонов. Этот негативный эффект акцентируется с выбросом катехоламинов и ярко выраженной тахикардией, а также увеличением артериального давления и сердечными аритмиями, которые ассоциируются с гипоксемией и ацидозом и могут прогрессировать в направлении фатальной вентрикулярной фибрилляции. У такой категории пациентов отмечают увеличение системного метаболизма и потребности в кислороде и энергии (Feldman E.C., Nelson R.W., 1996), что усугубляет гипоксемию. Следовательно, животные с данным заболеванием нуждаются в адекватном назначении кислорода и проведении обязательной интубации. Оксигенотерапию во время и после проведения анестезии рекомендует во всех случаях.

Локо-региональную анестезию также применяют по мере возможности, что позволяет обеспечить оптимальную анальгезию (фото 2). Очень хорошего эффекта добиваются, сочетая применение местной инфильтрационной, проводниковой или эпидуральной анестезии в зависимости от хирургической манипуляции, особенно если ее применять сразу после вводного наркоза. Это позволяет добиться выраженного снижения (от 40 до 70%) количества необходимых агентов для поддержания общей анестезии (Troncy E., Keroak S., 1999). С другой стороны, применение локо-региональной анестезии позволяет блокировать нервную трансмиссию и избежать проявления постоперационных нейропатических болевых реакций по причине избыточной ноцицепции. В таблице 2 резюмируются схемы для проведения анестезии у кошек, страдающих гипертиреоидозом.

Фото 2. Кошка, страдающая гипертиреоидозом, подверженная анестезии для забора биопсии образований на кожном покрове: осуществление инфильтрационной анестезии кожного покрова с помощью локальных анестетиков (смесь лидокаина и бупивакаина) дает возможность меньшего назначения ингаляционного анестетика (изофлюрана).

При поддерживающей общей анестезии (фото 3) осуществляют контроль за: частотой работы сердца, респираторным аппаратом, цветом слизистых и временем наполнения капилляров, картиной оперируемого участка и дополнительной информацией, которую получают при мониторинге функциональной деятельности сердечно-сосудистой и респираторной систем. Детектор остановки дыхания, пищеводный стетоскоп и электрокардиограмма являются наиболее точными методами контроля, которые необходимы для проведения анестезии. Отслеживание артериального давления, капнография — наиболее чувствительные способы контроля на данный момент. Они позволят выявлять ранние признаки возникновения аномалий со стороны артериального давления, сердечно-сосудистой и респираторной систем.

Фото 3. Оксиметрический капнограф (CO2SMO) обеспечивает контроль насыщения гемоглобина кислородом и углекислого газа на выдохе, а также позволяет отслеживать частоту работы сердца и дыхательных циклов. Осциллоскоп (Sirecust 402) позволяет следить за показаниями ЭКГ, а также осуществлять прямой замер артериального давления.

Поддержание температуры тела имеет очень большое значение. В связи с этим на постоперационный период рекомендуют использовать покрытия (типа одеяла), теплые грелки, теплый коврик или калорифер. Раствор перед проведением инфузионной терапии предварительно необходимо подогреть (37°С), а также исключить возможность прямого контакта тела животного с металлическим столом. Инфузионная терапия (5-10 мл/кг/час во время анестезии) обеспечивает перфузию органов, в том числе печени и почек, а также поддерживает артериальное давление. Выбор инфузионной смеси определяется характером расстройства электролитного баланса. Чаще используют полиионный раствор, такой как Рингера-Лактат, который очень хорошо зарекомендовал себя на практике. Некоторые авторы рекомендуют добавлять глюкозу (до 5%) в инфузионные смеси для предупреждения гипогликемии у животных с повышенным потреблением энергии (Paddleford R.R., Harvey R.C., 1996).

Рекомендации на постоперационный период

Кошка должна быть помещена в теплое, комфортабельное и обеспечивающее изоляцию от посторонних шумов помещение (фото 4). Внутривенно инфузию назначают с учетом минимальных потребностей организма, что позволяет исключить его перегрузку в случае кардиопатии. Схему анальгезии адаптируют в зависимости от вида вмешательства и степени манифестации боли у животного (Troncy E., Keroak S., 1999). При необходимости могут быть назначены наркотические аналгетики группы морфина. Если выбор пал на применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), то очень важно назначение инфузии. Применение НПВС противопоказано при хронической почечной недостаточности.

Фото 4. Кошка, обогреваемая с помощью сушителя на постоперационный период. Несмотря на грубость данного метода, он обладает высокой эффективностью, удобен в применении, менее дорогостоящий и позволяет контролировать температуру.

 

Гипотиреоидоз у собаки

Гипотиреоидоз — это эндокринопатия собак, которую наблюдают у 0,2-0,64% среди представителей популяции данного вида (Panciera D.L., 1998). Больное животное без предварительной терапии по разным причинам имеет осложнения после проведения хирургической операции и анестезии. Манифестации со стороны кожного покрова, сердечно-сосудистой системы, метаболизма и нейромышечного соединения вполне возможны при развитии хронической недостаточности выработки гормонов щитовидной железы.

Кожная форма нарушений проявляется довольно часто (билатеральная и симметричная алопеция, себоррея, пиодермит или микседема*).


* Микседема (Ord. 1877) (гр. muxa, слизь; oidema, вздутие) [англ. myxoedema, амер. myxedema]. Нарушение характеризующееся клиническим проявлением в виде инфильтрации слизистых оболочек, через торможение всех функций завершаясь относительным снижением базального метаболизма, ригидностью и нарушением интеллектуальной способности более или менее выраженной и, что касается детей, остановкой развития и не проявлением пубертатности. Она возникает при подавлении функции щитовидной железы. Мы различаем три причины ее появления:

  1. Возникающая спонтанно у взрослых или при пахидермальной кахексии (Charcot);
  2. Врожденная или микседематозная идиотия (Bourneville, 1982), вызванная врожденным отсутствием тела щитовидной железы;
  3. Постоперационная или струмипривная (вызванная отсутствием щитовидной железы) кахексия.

Кожная ограниченная или атипичная микседема. [англ. pretibial myxoedema]. Син. муцинозная (слизистая) папулезная (Dalton et Seidell, 1953), лихеноидно фибро-муциноидная (Lorincz, 1953), муцинозно-кожная склеро-папулезная (Gutkow, 1955). Редкое заболевание, полностью лишенное связи с недостаточностью щитовидной железы или присутствия муцина, и по данным Graciansky и Boulle (1956) различают 2 варианта:

  1. Миксодематозный лихеноид (или лихеноидная миксодема или туберозная микседема Jadassohn-Doesseker) характеризуется наличием розовых диссеменированных папул и иногда инфильтрацией в виде карты на кожном покрове и эритемы; эта патология может эволюционировать в летальную кахексию.
  2. Ограниченная претибиальная михедема (или заболевание Keining-Cohen), проявляющаяся при завершении антитироидной терапии у страдающего диффузным токсическим зобом, характеризующаяся большими узлами или бляшками с иррегулярным рельефом розово-филетового цвета или элефантиозом на обеих конечностях с сосцевидной картиной, а также с бордавчатостью и сероватым оттенком кожного покрова.

Такого рода осложнение требует длительного восстановления, происходит инфицирование ран условно-патогенной флорой. Снижение основного метаболизма может способствовать развитию ожирения (фото 5), гипотермии и редукции скорости элиминации лекарственных препаратов. Накопление жира в грудной и брюшной полости может ограничивать амплитуду экскурсии стенок грудной клетки.

Фото 5. Пример собаки, страдающей гипотиреоидозом, не подверженной лечению и, следовательно, имеющей повышенный риск осложнения во время проведения анестезии. Животное имеет избыточный вес, низкую сократительную способность миокарда и атриальную фибрилляцию.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (сниженная сократительная способность миокарда, брадикардия, гипотензия, дизритмия) часто протекают субклинически и могут усугубляться при общей анестезии (Trim C.M., 1993). Также возможны многочисленные осложнения неврогенной природы, которые включают локальные генерализованные нейропатии, нарушения на уровне центральной нервной системы. Они могут вызывать очень серьезные последствия, в частности, на уровне респираторной системы. Слабость респираторных мышц, паралич гортани, мегаэзофагия — лишь небольшая часть примеров. Гиповентиляция, дыхательная недостаточность вследствие коллапса гортани и аспирационные пневмонии представляют вполне реальный риск (Paddleford R.R., Harvey R.C., 1996; Trim C.M., 1993). Нейропатии ассоциируются со слабостью мышечной ткани, а также ожирением и нежелательной летаргией, затрудняя восстановление пациента в постоперационный период (табл. 3).

Таблица 3. Данные по нарушению физиологического статуса в случае гипотиреоидоза как одна из возможных причин осложнений во время проведения анестезии и хирургических операций
(по Nelson R.W. 1998; Panciera D.L., 1998).

Нарушения Признаки Последствия анестезии и хирургии
Часто встречаемые нарушения:
кожного покрова — пиодермит,
— микседема
обмена веществ — снижение метаболизма, летаргия
— ожирение
— снижение метаболизма лекарственных препаратов, применяемых для анестезии,
— увеличение дозы лекарственных препаратов в связи с ожирением
— снижение функциональной деятельности легких
сердечно-сосудистой системы — снижение сократительной способности
— брадикардия
— анемия
— декомпенсация сердечно-сосудистой системы, акцентирующаяся на брадикардии через действие некоторых анестетиков
Редко встречающиеся аномалии:
неврогенной природы — нейропатия
— миопатия
— микседема головного мозга
— увеличение времени нахождения пациента в боковом положении в постоперационный период, снижение функциональной деятельности респираторных мышц (грудная клетка, диафрагма, гортань и т.д.)
— кома (очень редко)
эндокринной системы — сопутствующая эндокринопатия — гипокортицизм
— сахарный диабет
— нарушение репродуктивной деятельности

Подготовка к операции

Собак, страдающих гипотиреоидозом, рекомендуется подвергать лечению на протяжении нескольких недель путем назначения левотироксина (Levothyrox R) до начала хирургического вмешательства, чтобы добиться состояния эутиреоза (нормального функционирования щитовидной железы).

В целом в обычную предоперационную подготовку пациента включают подсчет форменных элементов крови и проведение электрокардиограммы. Анемия — это довольно частое осложнение при гипотиреозе (Nelson R.W., 1998). Она вызвана снижением стимуляции костного мозга вследствие дефицита гормонов щитовидной железы. На электрокардиограмме проявляются множественные аномалии: снижение амплитуды пика R, брадикардия, иногда наличие атриовентрикулярных блоков, атриальной фибрилляции или комплекса назревающего вентрикулярного кмплекса (Panciera D.L., 1998). При осложнениях на сердце общая анестезия может вызвать осложнения и даже разрешиться летальным исходом. Для выявления сопутствующих заболеваний (недостаточность почек или печени, а также других эндокринных нарушений) и проведения тщательного контроля при лечении гипотиреоидоза необходимо наряду с общим Т4 определение биохимического профиля.

Подготовка к анестезии

Особенность анестезии у собаки, страдающей гипотиреоидозом, связана с замедлением метаболизма лекарственных препаратов по сравнению со здоровым животным. В связи с этим рекомендуется использовать слабо метаболизируемые и быстро элиминирующиеся из организма лекарственные препараты, что исключаетих побочное действие, особенно проявляющееся брадикардией или гипотензией. Назначают лекарственные препараты с учетом снижения веса животного, чтобы избежать возможной передозировки в связи высоким весом пациента в начале заболевания.

Анестезию осуществляют поэтапно: премедикация, индукция, поддержание анестезии и вывод пациента из состояния общей анестезии.

Животные, подверженные гипотиреоидозу, в основном достаточно спокойные.

Премедикация заключается в назначении антихолинергических, анальгезирующих и седативных препаратов со слабовыраженным действием. Это позволяет добиться снижения терапевтической дозы средств, применяемых для индукции и поддержания общей анестезии (иными словами получают эффект синергизма назначаемых препаратов). Ассоциация гликопирролата (glycopyrrolate) с производными морфина (meperidine, butorphanol, pentazocine в/м) и бензодиазепинов (midazolam в/м, diazepam в/в) позволяет получить хорошую премедикацию для проведения многих хирургических операций. Потенциально гипотензивных лекарственных препаратов (например, ацепромазин) следует избегать в условиях рутинной практики, но они могут быть использованы в случае, когда животное агрессивное и неспокойное. Не следует назначать α-2-агонисты (xylazine, medetomidine), потому что они вызывают гипотензию и брадикардию, которые не могут быть полностью устранены антихолинергическими препаратами. Индукционный агент выбирают с учетом его кратковременного действия. Сочетанное назначение пропофола и тиопентала (соотношение 1:1) оказывает очень интересный эффект: позволяет снизить стоимость пропофола и ограничить побочные эффекты тиопентала (задержка дыхания, распределение в жировую ткань и длительный сон). При интубации черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea) хорошо визуализируется, что позволяет определить паралич гортани. Также подается смесь кислорода с изофлюраном. Интубация предпочтительна, так как обеспечивает спонтанную вентиляцию. Её проводят вручную или механически, если в этом есть необходимость (при сильном ожирении или ослаблении респираторных мускулов). Инфузию назначают для снятия гипотензии и поддержании вены в открытом состоянии, что обеспечивает нормальное введение лекарственных препаратов.

Качество проводимой анестезии определяют путем контроля частоты дыхания и работы сердца, а также, если это возможно, артериального давления. Отслеживание температуры также имеет большое значение. В таблице 4 представлены весьма эффективные схемы для проведения анестезии (локо-региональная анестезия, эпидуральная блокада и т.д.), улучшения анальгезии и необходимой релаксации мышц, а также для того, чтобы снизить терапевтические дозы анестетиков.

Премедикация
Сочетание дериватов морфина, малых доз седативных препаратов и антихолинергетиков
Профилактика болевой реакции за счет лекарственных препаратов (мг/кг):
— Меперидин (1-5)
— Буторфанол (0,1-0,2)
— Пентазоцин (1-2)
Седативный эффект лекарственных препаратов (мг/кг):
— Мидазолам (0,1-0,2)
— Диазепам (0,1-0,3) в/в до индукции
— Ацепромазин (0,02-0,05)
Антихолинергические препараты (мг/кг):
— Гликопирролат (0,01)
— Атропин (0,02-0,04)
Индукция путем внутривенного введения
— Пропофол 4 мг/кг
— Тиопентал 10 мг/кг
— Пропофол 2 мг/кг + тиопентал 5 мг/кг (только через шприц)
— Диазепам 0,5 мг/кг + кетамин 5 мг/кг
Вводить медленно (10-30 секунд)
Поддерживающая анестезия
— Изофлюран
— Пропофол в виде непрерывной инфузии
Поддерживающая анестезия в наиболее низкой дозе по мере возможности
Контроль болевой реакции в постоперационный период
То же производное морфина, что и во время премедикации: экстубация и повтор, если есть необходимость применения нестероидных противовоспалительных средств (если функция почек нормальная и инфузию назначают во время операции и в постоперационный период).

Постоперационный период

Нарушения, которые встречаются наиболее часто, связаны с длительным выходом из анестезии из-за медленной элиминации анестетиков из организма. Животные при этом могут спать в течение нескольких часов после прерывания анестезии. Анальгетики назначают в минимальных дозах для обеспечения контроля болевой реакции в постоперационный период и быстрого перехода животного в активное состояние. Пациент, страдающий гипотиреоидозом, может очень долго восстанавливаться и на протяжении нескольких дней находиться в основном в боковом положении, если речь идет о тучном животном или после болезненной и тяжелой хирургической операции. В связи с этим необходимо применение большого количества манипуляций (физиотерапия, изменение позиции, кормление через носопищеводный зонд и т.д.), так как это позволяет животному обрести активное состояние. Отмечено, что общая анестезия, стресс и некоторые лекарственные препараты (кортикостероиды, антибиотики, антиконвульсивные препараты и т.д.) позволяют снизить тироксинемию. Оценку контроля на гипотиреоз не следует осуществлять одновременно с хирургическим вмешательством.

 

Заключение

Дизэндокринии — это нарушения, встречаемые в повседневной ветеринарной практике, которые одновременно требуют повышения качества лечения пациентов и доступности методов диагностики, так как на консультацию все чаще поступают животные с большим количеством сопутствующих заболеваний. Эта категория пациентов имеет большой риск осложнений, что естественно требует большой осторожности в принятии правильного решения для терапевтического вмешательства. Улучшенная экипировка клиники оборудованием и освоение новых методов лечения являются необходимыми составляющими для улучшения качества помощи и снижения риска во время проведения операции у пациентов, страдающих эндокринными заболеваниями.

 


Основные положения:

— Обследование кошки с гипертиреоидозом перед проведением анестезии необходимо для выявления осложнений или сопутствующих заболеваний.

— Премедикацию кошек с гипертиреоидозом осуществляют путем сочетанного введения препарата с седативным эффектом и производного морфина; пропофол является идеальным анестетиком для проведения индукционной анестезии, тогда как изофлюран очень хорошее средство для обеспечения поддерживающей анестезии.

— До того, как приступить к хирургическому лечению собаки с гипотиреоидозом, необходимо добиться у пациента состояния эутиреоза.

— Премедикацию у собак, страдающих гипотиреоидозом, осуществляют преимущественно сочетание гликопирролата с производными морфина. Пропофол и тиопентал обеспечивают оптимальную индукционную анестезию; смесь кислорода и изофлюрана является наиболее приемлемой для поддержания анестезии.


СВМ № 4/2003

 

Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close