Оценка щенков по шкале Апгар после естественных родов и кесарева сечения

R. Titkova, M. Fialkovicova, M. Karasova, J. Hajurka

Small Animal Clinic, University of Veterinary Medicine and Pharmacy, Kosice, Slovak Republic.

 

 

От редакции

Шкала Апгар была разработана для помощи медперсоналу с определением, каким новорождённым требуется более тщательное наблюдение и реанимационные процедуры. Автор — американская врач-анестезиолог Вирджиния Апгар — официально представила разработанную ею систему оценки состояния новорождённого на первых минутах жизни на 27-м ежегодном конгрессе анестезиологов в 1952 году. Сегодня динамическая оценка по шкале Апгар не утратила практическую ценность, но в человеческой медицине абсолютного значения и в диагностическом, и в прогностическом плане она уже не имеет. Её дополняют и корректируют значениями АД, рН крови и других показателей, постоянным мониторингом жизненно важных параметров. Неонатологами созданы более детальные шкалы, включающие десятки параметров; они дают более точный прогноз, но требуют и больше времени для сбора данных (например, оценка по шкале CRIB основывается на 12-часовом периоде наблюдения после рождения). Быстрая же оценка по Апгар в первые минуты жизни новорождённого не требует никакого дополнительного оборудования. Поэтому методы не исключают, а дополняют друг друга. Кстати, в ветеринарии есть опыт не только адаптации шкалы Апгар для щенков-неонатов, но и создания расширенной шкалы (приложение 2).

 

Резюме

Цель данного исследования — оценить жизненные показатели новорождённых щенков с использованием модифицированной шкалы Апгар после естественных родов и кесарева сечения. Выживаемость щенков отслеживалась в течение 24 часов после рождения. В эксперимент было включено 10 случаев родов у сук с дистоцией, разрешившихся путём кесарева сечения (группа КС) и 10 эпизодов естественных родов (группа ЕР). Жизненные показатели новорождённых оценивались с использованием модифицированного метода шкалы Апгар через 5, 10 и 15 минут после рождения. Использовались пять критериев оценки (цвет слизистых оболочек, рефлекторная возбудимость, подвижность, частота сердечных сокращений и дыхание), щенки были разделены на три итоговые подгруппы: «серьёзные нарушения» (0–3 балла), «нарушения средней степени» (4–6 баллов) и «без нарушений» (7–10 баллов). В группе ЕР были оценены 57 щенков; 98,2% щенков родились живыми, все они выжили в течение первых 24 часов жизни. 1 из 57 щенков (1,8%) родился мёртвым. Оценка по шкале Апгар для всех плодов была «без нарушений». В группе КС (n=37) 13,5% щенков (5/37) были мертворождёнными, двое щенков (6,3%) умерли в течение 24 часов после родов. Подгруппа «без нарушений» включала 51,4% (19/37) щенков, 5,4% (2/37) были оценены как имеющие нарушения средней степени и 43,2% щенков (16/37 щенков; P < 0,001 через 5 мин., P < 0,005 через 10 мин. и P < 0,005 через 15 мин. после родов) были классифицированы как имеющие серьёзные нарушения. Эти результаты подтверждают влияние типа родов на оценку по шкале Апгар сразу после родов, а также на уровень краткосрочной выживаемости щенков после рождения.

Ключевые слова: собака, дистоция, эйтоция, неонатальные нарушения, смертность щенков при родах

 

Экономическая ценность чистопородных собак и эмоциональная зависимость их владельцев от своих четвероногих компаньонов постоянно растёт; в связи с этим всё чаще предпринимаются усилия для повышения выживаемости новорождённых щенков [13].

Выживаемость щенков в существенной степени зависит от способа родов. В основном процесс протекает естественным путём, но встречаются также случаи, когда нормальные роды затруднены или невозможны, и в результате ненормальной длительности первой и в особенности второй стадии процесса возникает дистоция [11]. Термин «дистоция» происходит из греческого языка и состоит из двух слов: «дис» — затруднённый, болезненный, нерегулярный или ненормальный — и «токос» — рождение [5].

Хотя большинство щенков рождаются спонтанным естественным образом, у некоторых пород (брахицефалических и гигантских) дистоция может быть относительно частым явлением (20–80%) [3]. Примерно 16% всех сук поступают с дистоцией, и более 60% из них нуждаются в экстренном кесаревом сечении. Экстренное кесарево сечение стало распространённой практикой в хирургии мелких животных, вследствие чего для этих целей созданы различные анестезиологические протоколы. Все анестетики, включая ингаляционные, проникают в организм плода через плаценту и вызывают в результате неонатальное угнетение [4].

Смерть щенков может происходить в фазе изгнания плода при родах, в первую неделю жизни или после прекращения подсосного кормления. Наибольший уровень смертности наблюдается при родах, непосредственно после родов или через несколько дней спустя. Наиболее частой причиной неонатальной смертности является гипоксия и аноксия во время дистоции.

Таким образом, важно выявлять тех новорождённых щенков, которые нуждаются в неотложной помощи сразу после рождения. Модифицированная шкала Апгар является методом оценки жизненных признаков новорождённых щенков; она определяет их клинический статус и была заимствована из человеческой медицины [1].

Мы предположили, что способ рождения будет влиять на показатели Апгар у новорождённых щенков. Поэтому мы оценили и сравнили жизненные показатели новорождённых щенков, родившихся с помощью кесарева сечения и естественным путём, используя модифицированную шкалу Апгар. Целью было определить, как влияет способ рождения на уровень выживаемости в течение первого времени после рождения.

 

Материалы и методы

В исследование было включено 94 щенка из 20 помётов от сук различных пород в возрасте от 2 до 8 лет. Девять сук (45%) принадлежали к крупным породам (лабрадор ретривер, бернский зенненхунд, немецкая овчарка, бельгийская овчарка, голден ретривер, немецкий боксёр и родезийский риджбек), четыре (20%) — к средним породам (американский кокер-спаниель, стаффордшир-терьер, баварская горная гончая и метис средних размеров) и семь (35%) — к малым породам (йоркширский терьер, вест-хайленд-уайт-терьер, чихуахуа, ши-тцу и французский бульдог).

Щенки, включённые в настоящее исследование, были рождены вследствие естественных родов (группа ЕР) или с помощью кесарева сечения (группа КС). Группа ЕР включала только щенков, родившихся без какой-либо помощи. Когда проявлялась дистоция, в каждом случае проводилось кесарево сечение. Заключение о наличии дистоции делалось согласно критериям Reichler and Michel [12], кесарево сечение проводилось в соответствии с критериями Linde-Forsberg [6]. Вкратце, в данном исследовании для диагностики дистоции использовались следующие критерии: более 68 дней от дня последней случки; отсутствие признаков неминуемых родов; постоянные абдоминальные схватки в течение более чем 30 мин. без рождения щенков; прерывающиеся абдоминальные схватки более 4 часов без рождения щенка; зелёные вагинальные выделения (отслойка плаценты); щенок, застрявший в родовых путях. Анестезия индуцировалась пропофолом (Norofol 10 mg/ml inj sus A.U.V., Norbrook, USA) в дозе 4 мг/кг массы тела в/в и диазепамом (Apaurin sol inj 5 mg/ml, Krka, Slovenia) в дозе 0,3 мг/кг массы тела в/в, после чего поддерживалась изофлюраном (Isoflurane Abbvie, AbbVie Inc., USA) и линейной блокадой буторфанола (Torbugesic Vet 10 mg/ml inj sol, Zoetis, Czech Republic). Кесарево сечение проводилось разрезом по средней линии живота от лонной кости до пупка и дорсальным разрезом тела матки для быстрого извлечения щенков. Сразу после извлечения плодов и их плацент каждого щенка перемещали в место с контролируемой температурой, где они получали первую неонатальную помощь. Она заключалась в полной и аккуратной очистке верхних дыхательных путей, закрытии пупочного канатика, освобождении от плаценты и подсушивании шерсти. После естественных родов (в группе ЕР) или после первой помощи для щенков после кесарева сечения каждого щенка взвешивали и оценивали его жизненные показатели. Показатели Апгар записывались через 5, 10 и 15 мин. после родов (для оценки эффективности искусственного дыхания), жизнеспособность повторно оценивалась через 24 часа после рождения.

Модифицированная шкала Апгар для щенков была сформулирована в соответствии с правилами, предложенными Вирджинией Апгар для младенцев. В качестве критериев были выбраны пять показателей, которые легко оцениваются без использования сложных приспособлений (согласно исследованию [13]): цвет слизистых оболочек, рефлекторная возбудимость, подвижность, частота сердечных сокращений и дыхание. Каждый из этих показателей получал оценку от 0 до 2 баллов, общая сумма оценки всех показателей составляла оценку по Апгар, которая могла варьировать от 0 до 10. Область значений для каждого индекса была адаптирована для использования у собак в соответствии с физиологией новорождённых щенков [13].

Значения использовались для определения трёх уровней неонатальных нарушений. Оценка 3 и ниже расценивалась как соответствующая критическому состоянию (группа «серьёзные нарушения»), оценка 4–6 — показывала средний уровень нарушений (группа «нарушения средней степени»), оценка 7–10 баллов соответствовала норме (группа «без нарушений»). Низкая оценка означала, что животному необходимо неотложное медицинское вмешательство. Всем щенкам с оценкой 0–6 при рождении проводилось искусственное дыхание с целью увеличить их шанс на выживание. Помощь состояла в основном в стимуляции дыхания путём массажа грудной клетки, вентиляции и/или применения кислородной маски [13].

 

Статистический анализ

Для статистического анализа использовался непарный t-тест и критерий хи-квадрат. Результаты оценивались с использованием программы GraphPad Prism 1.6 (GraphPad Software Inc., USA).

 

Результаты

Из 94 щенков 57 родились в результате естественных родов (ЕР), а 37 — с помощью кесарева сечения. Отношение самцы:самки составило 50,9:49,1% (29:28) в группе ЕР и 62,2:37,8% (23:14) в группе КС. В группе ЕР один щенок родился мёртвым (1,8%), остальные 56 щенков (98,2%) оставались живыми в течение 24 ч. после рождения. В группе КС было 5 мертворождённых щенков (13,5%). Двое из остальных 32 щенков из группы КС (6,3%), родившихся живыми, умерли в течение 24 ч. после рождения.

19 щенков из группы КС (19/37; 51,4%) были определены в группу «без нарушений» (оценка от 7 до 10), двое щенков (2/37; 5,4%) имели оценку от 4 до 6 (группа «нарушения средней тяжести»), и 16 щенков (16/37; 43.2%) были отнесены к группе «серьёзные нарушения» (оценка от 0 до 3). Средние значения оценки по шкале Апгар (5, 10 и 15 мин. после рождения) у щенков из группы КС от каждого помёта приведены в таблице 1. При трёх последовательных оценках у щенков из помётов в группе КС не было отмечено значимых улучшений (P > 0,005). 4 щенка в группе КС с оценкой «серьёзные нарушения» (от 0 до 3) умерли (4/16; 25%), тогда как состояние 12 других (12/16; 75%) быстро улучшилось, и они оставались живыми в течение 24 ч. после рождения. Оба щенка (2/2; 100%) из группы КС с оценкой от 4 до 6 по Апгар (группа «нарушения средней степени») оставались в живых в течение 24 ч. после рождения. 11 щенков (18/19; 94,7%) из группы КС с наивысшей оценкой (от 7 до 10, группа «без нарушений») оставались в живых в течение 24 ч. после рождения. Один щенок (1/19; 5,3%) из этой группы умер после неудачного искусственного дыхания.

 

Таблица 1. Средние оценки по Апгар (ОА) щенков из разных помётов через 5 (ОА 5), 10 (ОА 10) и 15 (ОА 15) мин. после рождения в результате кесарева сечения

Помёт No ОА 5 ОА 10 ОА 15 Подгруппы по Апгар Щенки (n)
1 0,5 0,8 1,8 0–3 4
2 2,0 2,0 3,0 0–3 1
3 7,3 8,0 8,7 7–10 3
4 7,5 8,0 8,8 7–10 8
5 9,0 10,0 10,0 7–10 2
6 7,5 7,5 8,0 7–10 6
7 0,0 0,7 1,3 0–3 3
8 1,8 2,0 3,2 0–3 5
9 0,3 0,7 1,3 0–3 3
10 4,0 5,0 6,5 4–6 2

 

 

Статистический анализ показал, что процент щенков, умерших в первые 24 часа, у группы «серьёзные нарушения» значительно выше в сравнении с группой «нет нарушений» (P < 0,001).

В группе ЕР все щенки, родившиеся живыми (56; 100%) получили оценки от 7 до 10 (подгруппа «без нарушений»); средние значения ОА через 5, 10 и 15 мин. после рождения щенков из каждого помёта приведены в таблице 2.

Сравнения оценок по Апгар щенков из группы КС по сравнению с группой ЕР показало существенные значимые отличия в результате через 5 (P < 0,0001), 10 (P < 0,005) и 15 мин. после рождения (P < 0,005) (рисунок 1).

 

Таблица 2. Оценка по Апгар (ОА) щенков через 5 (ОА 5), 10 (ОА 10) и 15 (ОА 15) мин. после рождения в результате естественных родов

Помёт No ОА 5 ОА 10 ОА 15 Подгруппы по Апгар Щенки (n)
1 9,7 9,8 9,8 7–10 6
2 10,0 10,0 10,0 7–10 3
3 10,0 10,0 10,0 7–10 4
4 10,0 10,0 10,0 7–10 5
5 9,8 9,8 9,8 7–10 8
6 9,2 9,2 9,6 7–10 5
7 7,8 7,9 8,1 7–10 7
8 10,0 10,0 10,0 7–10 6
9 9,6 9,6 9,6 7–10 7
10 10,0 10,0 10,0 7–10 5

 

 

Рисунок 1. Сравнение оценок по Апгар (ОА) в группах сук с естественными родами (ЕР) и с проведением кесарева сечения (КС) через 5, 10 и 15 мин. после родов

 

 

Обсуждение

Выживание первого щенка при дистоции определяется временем от начала изгнания плода до рождения. В основном этот период длится два, в некоторых случаях — до 4 часов. Выживаемость первого щенка, равно как и остальных, во время естественных родов обусловлена продолжительностью прохождения щенка через родовые пути, отделением плаценты в процессе родов и их общей продолжительностью. В настоящем исследовании время, прошедшее от начала родов (при дистоции) и их разрешении путём кесарева сечения зависело от решения владельца доставить собаку в клинику. Проведение собственно экстренного кесарева сечения начиналось приблизительно через 30 мин. после прибытия в клинику (после подготовки пациента). Выживаемость щенков также отрицательно коррелировала со снабжением кислородом в родах при дистоции ввиду раннего отделения плаценты. Угнетение плода (плодов) в родовых путях со сниженным или даже отсутствующим насыщением кислородом приводило к смерти при родах, в результате щенки рождались мёртвыми, или же гипоксия приводила к снижению оценки по Апгар.

Смертность новорождённых щенков после естественных родов составляет 5,55%, что значительно ниже, чем после родов при дистоции — 33% [9]. Moon et al. [8] сообщают об уровне смертей в 6–11% в случаях планового или экстренного кесарева сечения.

В группе сук с естественными родами 98,2% щенков (56/57) родились живыми, только один щенок родился мёртвым (1,8%), что существенно ниже процентного показателя в 13,9% (9/65) в исследовании Veronesi et al. [13] и 5,55% в исследовании Moon et al. [9].

В группе сук с дистоцией с проведением экстренного кесарева сечения 86,5% (32/37) щенков родились живыми и 13,5% (5/37) — мёртвыми, в сравнении с 21% (13/62) в исследовании Veronesi et al. [13] и 19% в исследовании применения при родах кесарева сечения Moon-Massat and Erb [7].

В общей сложности были зафиксированы 6 случаев мертворождения из общего числа щенков 94 (6,4%). Этот результат ниже, чем уровень в 14% мёртвых щенков в исследовании Veronesi et al. [13]. Доля живых рождений (86,5%) в группе КС была в значительной степени сходна с показателем рождённых живыми щенков (92%) после кесарева сечения, о котором сообщали Moon-Massat and Erb [7]. Все рождённые живыми щенки из группы ЕР (56/56, 100%) оценивались по шкале Апгар от 7 до 10 баллов, в результате чего были отнесены к подгруппе «без нарушений». Напротив, дистоция и её разрешение кесаревым сечением (группа КС) приводила к снижению значений оценки по Апгар у щенков. В этой группе 51,4% (19/37) щенков были оценены в 7–10 баллов (группа «без нарушений»), 5,4% (2/37) — в 4–6 баллов (группа «нарушения средней степени») и 43,2% (16/37) щенков были отнесены к подгруппе «серьёзные нарушения» (оценка от 0 до 3). Для сравнения, в исследовании Veronesi et al. [13] 85,3% щенков были отнесены к подгруппе «без нарушений» (оценка 7–10), 10,4% к подгруппе «нарушения средней тяжести (4–6) и 4,3% — «серьёзные нарушения» (0–3).

Так же, как и краткосрочный эффект гипоксии/аноксии на жизненные показатели плодов, оценивался долгосрочный отрицательный эффект (24 ч. после рождения), поскольку щенки с низкими оценками по Апгар имеют более высокую вероятность смерти в период, который следует непосредственно за постродовой фазой.

В группе КС двое щенков из 32 родившихся живыми (6,3%) умерли в течение 24 ч. после рождения. Все родившиеся живыми щенки из группы ЕР (56/57) выжили в течение 24 ч. после рождения, таким образом общий процент смертности щенков в течение 24 ч. после рождения в обеих группах составил 2,3% (2/88). Это значение ниже, чем показатель в 5,4% (9/166) мёртвых щенков в течение 24 ч. после рождения, о котором сообщалось в исследовании Veronesi et al. [13], также ниже уровня в 11,8% (18/152) в исследовании Munnich and Kuchenmeister [10], но выше, чем показатель 0,66% щенков в исследовании Batista et al. [2]. Общий уровень выживаемости через 24 ч. после рождения (86/94 = 91,5% в целом; 30/37 = 81,1% в группе КС) был в соответствии с уровнем выживаемости (94,6% в целом; 87% в группе КС), о котором сообщали Veronesi et al. [13].

Veronesi et al. [13] пришли к выводу, что способ разрешения беременности не влияет на уровень выживаемости новорождённых щенков. В их исследовании 6 щенков (2 из подгруппы «нарушения средней степени», 4 из группы «сильные нарушения») умерли в течение 24 ч. после рождения, независимо от типа рождения (2 щенка родились в результате естественных родов, 4 — в результате оказания им помощи). Все рождённые живыми щенки, которые родились при помощи кесарева сечения, выжили в течение 24 ч. после рождения. Интересно, что в нашем исследовании оба щенка, умерших в течение 24 ч. после рождения, были из группы КС с оценкой по Апгар от 0 до 3 (подгруппа «серьёзные нарушения»). Наблюдались значительные различия в оценке по Апгар между группами с различным способом разрешения беременности. Хотя хорошая оценка по Апгар не гарантировала выживаемость новорождённого, щенки с более высокой оценкой имели выживаемость существенно более высокую, чем щенки с низкой оценкой.

Систематическая оценка щенков позволила вовремя выявить щенков с низкой оценкой по Апгар, что в противном случае могло привести к недооценке их состояния. 12 из 16 щенков (75%) с оценкой по Апгар от 0 до 3 (подгруппа «сильные нарушения») из группы КС быстро получили помощь по восстановлению и достигли более высоких оценок после немедленного оказания первой помощи. У 2 щенков из подгруппы «нарушения средней степени» улучшилось состояние после применения кислорода и искусственного дыхания. Это показывает, что своевременное выявление новорождённых с низкой жизнеспособностью и последующее успешное искусственное дыхание может повысить неонатальную выживаемость. Другие щенки (из подгруппы «без нарушений») были в достаточной мере жизнеспособными и, таким образом, не требовали применения медицинской помощи или искусственного дыхания.

В заключение отметим, что результаты данного исследования показывают надёжность рутинной классификации по шкале Апгар для оценки жизненных показателей новорождённых щенков и в отношении краткосрочного прогноза. Оценка жизнеспособности щенков и раннее выявление нарушений у плодов может дать основание для проведения у новорождённых искусственного дыхания и, как следствие, привести к снижению смертности при родах и сразу после них. Оценка по шкале Апгар не требует дорогостоящего оборудования и является быстрым и простым методом, который может спасти жизни.

 

Приложение 1.

Модифицированная шкала АПГАР по Veronesi et al. (2009), использовавшаяся авторами статьи

Параметр 0 баллов 1 балл 2 балла
Частота сердечных сокращений <180 в минуту От 180 до 220 в минуту >220 в минуту
Дыхательные движения Нет вокализации, ЧДД <6 в минуту Слабые звуки, ЧДД от 6 до 15 в минуту Громкие звуки, ЧДД > 15 в минуту
Рефлекторная возбудимость Отсутствует Гримаса мимических мышц Выраженная
Подвижность Атоничность Некоторое сгибание (конечностей) Активные движения
Цвет слизистых Синюшные Бледные Розовые

 

 

Приложение 2.

Расширенный вариант модифицированной шкалы АПГАР (Groppetti D., Pecile A., Del Carro A.P., et al. Evaluation of newborn canine viability by means of umbilical vein lactate measurement, apgar score and uterine tocodynamometry. Theriogenology 2010. 74:1187–1196.)

 

Параметр 0 баллов 1 балл 2 балла
Цвет слизистых Синюшные, бледные Розовые Алые
Частота сердечных сокращений ЧСС < 120 в минуту ЧСС 120–180 в минуту ЧСС > 180 в минуту
Дыхательные движения ЧДД < 15 в минуту ЧДД 15–30 в минуту ЧДД > 30 в минуту
Рефлекторная возбудимость Нет Слабая реакция Активная реакция
Подвижность Нет Пониженная Активная
Сосание Нет Вялое Энергичное
Вокализация Нет Слабая Выраженная

Интерпретация результатов: сумма баллов 10–14 — без нарушений; 5–9 — нарушения средней степени; 0–4 — серьёзные нарушения

 

 

Литература

  1. Apgar V., James L.S. (1962): Further observation of the newborn scoring system. American Journal of Diseases of the Children 104, 419–428.
  2. Batista M., Moreno C., Vilar J., Golding M., Brito C., Santana M., Alamo D. (2014): Neonatal viability evaluation by Apgar score in puppies delivered by caesarean section in two brachycephalic breeds (English and French bulldog). Animal Reproduction Science 146, 218–226.
  3. Bryden J.S. (2013): Caesarean: 90 seconds. Michigan: College of Veterinary Medicine, 39–45.
  4. Doebeli A., Michel E., Bettschart R., Hartnack S., Reichler I.M. (2013): Apgar score after induction of anesthesia for canine cesarean section with alfaxalon versus propofol. Theriogenology 80, 850–854.
  5. Feldman E.C., Nelson R.W. (1996): Periparturient diseases. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction 2, 572–591.
  6. Linde-Forsberg C. (2015): Dystocia in the bitch. In: Bjorab M.J., Monnet E. (eds): Mechanisms of Disease in Small Animal Surgery. 3rd edn. Tenton New Media Jackson. 10 pp.
  7. Moon-Massat P.F., Erb H.N. (2002): Perioperative factors associated with puppy vigor after delivery by caesarean section. Journal of American Animal Hospital Association 38, 90–96.
  8. Moon P.F., Erb H.N., Ludders J.W., Gleed R.D., Pascoe P.J. (2000): Perioperative risk factors for puppies delivered by caesarean section in the United States and Canada. Journal of American Animal Hospital Association 36, 259–368.
  9. Moon P.F., Massat B.J., Pascoe P.J. (2001): Neonatal critical care. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 31, 343–366.
  10. Munnich A., Kuchenmeister U. (2014): Causes, diagnoses and therapy of common diseases in neonatal puppies in the first day of life: Cornerstones of practical approach. Reproduction in Domestic Animals 49, 64–74.
  11. Oluwatoyin A.O., Fayemi O.E. (2011): A survey on cases of dystocia in bitch at Southwestern Nigeria. Global Veterinaria 6, 97–100.
  12. Reichler I.M., Michel E. (2009): Dystocia: recognition and management. European Journal of Companion Animal Practice 19, 165–173.
  13. Veronesi M.C., Panzani S., Faustini M., Rota A. (2009): An Apgar scoring system for routine assessment of newborn puppy viability and short-term survival prognosis. Theriogenology 72, 401–407.

 

Источник: Veterinarni Medicina, 62, 2017 (09): 488–492. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/ licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

 

СВМ № 1/2018

 

Похожие записи:

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close