Патологии третьего века

 

Екатерина Васильева, ветеринарный врач-офтальмолог
Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, 2018 год.

 

Введение

 

Третье веко — вспомогательный орган глазного яблока, оно представляет собой хрящевой остов, покрытый конъюнктивой, распределяет слёзную плёнку по роговице, механически очищает роговицу от инородных предметов, является дополнительной защитой глаза от травм.

Патологии третьего века включают в себя: пролапс слёзной железы третьего века, эверсию хряща третьего века, протрузию третьего века, травму (разрыв) третьего века, новообразование третьего века, плазмому третьего века у собак, спайки третьего века. Также в данной статье будет рассмотрена хирургическая техника использования третьего века для защиты роговицы и некоторые редкие патологии.

Диагностика болезней третьего века в большинстве случаев возможна при простом осмотре, при необходимости комбинированном с биомикроскопией, для подтверждения диагноза также могут потребоваться цитологические и гистологические методы исследований.

Лечение патологий третьего века включает в себя различные техники хирургических вмешательств и медикаментозную терапию.

 

Анатомия третьего века

 

Третье веко расположено в медиальном углу глаза и является складкой конъюнктивы, каркасом для которой служит Т-образный хрящ (гиалиновый у кошек и собак и эластический у лошадей). Горизонтальная часть хряща лежит в свободной части третьего века, а перпендикулярная ей «ножка» хряща уходит в его основание (вглубь медиальной части орбиты). Свободная часть третьего века (край) чаще всего пигментирована, однако, нормальным является и отсутствие в ней пигмента (рис. 1). При отсутствии пигмента в свободном крае третьего века унилатерально, конъюнктива глаза, в котором нет пигментации, визуально может казаться гиперемированной, эту особенность следует учитывать при диагностике конъюнктивитов. У некоторых животных свободный край третьего века может идти циркулярно вокруг всего глаза за лимбом, что не является патологией. Строма третьего века содержит соединительную, железистую и лимфоидную ткань. На бульбарной поверхности третьего века обнаруживаются лимфоидные фолликулы, являющиеся нормальной анатомической структурой. В основании третьего века с его бульбарной поверхности находится слёзная железа третьего века (добавочная слёзная железа), выделяющая до 30% всей слезы, омывающей глаз. У свиней и кроликов более глубоко в основании третьего века дополнительно существуют Гарднеровы железы. Движения третьего века происходят у большинства домашних животных пассивно за счёт ретракции глазного яблока мышцей-ретрактором, однако, у кошек присутствуют гладкомышечные волокна в третьем веке, обеспечивающие его протрузию и ретракцию [1].

 

Пролапс слёзной железы третьего века

 

Пролапс или выпадение слёзной железы третьего века — это смещение железы из анатомического положения, в результате которого она оказывается видна во внутреннем углу глаза.

Патология встречается часто у собак предрасположенных пород: бульдогов, кане корсо, мастино, мастифов, кокер-спаниелей, чихуахуа, значительно реже — у кошек, причём среди последних отмечены случаи у бурмы, персидских и домашних короткошёрстных [2]. У собак наиболее часто патология проявляется в молодом возрасте (от трёх мес. до 1 года), а у кошек отмечают её и во взрослом возрасте (рис. 2 и рис. 3). Выпадение слёзной железы третьего века у крупных собак часто бывает симметричным (оба глаза одновременно или с небольшим интервалом времени).

Диагноз устанавливается по результатам осмотра, при котором можно легко заметить выпавшую железу в виде овального образования в медиальном углу глаза, при травмировании железы конъюнктива может быть гиперемирована и отёчна, возможен вторичный гнойный конъюнктивит.

Иногда слёзная железа третьего века самопроизвольно вправляется и выпадает вновь, также можно временно вправить железу при помощи ватной палочки или пинцета, но чаще всего самопроизвольное или мануальное вправление не позволяет добиться стабильного результата, и возникает рецидив пролапса.

Для лечения применяется хирургическая репозиция слёзной железы третьего века (вправление железы). Техник вправления описано несколько: фиксация к надкостнице скуловой кости, техника кармана, техника «кисетного шва» и их различные модификации [3,4,5]. Общая их задача — фиксация железы в анатомическом положении и снижение риска повторного выпадения.

Техника кармана заключается в нанесении двух разрезов конъюнктивы с бульбарной поверхности третьего века, их располагают вдоль свободного края века по бокам от железы. В сформированный карман конъюнктивы погружают железу за счёт сшивания края первого разреза с краем второго. Используется рассасывающийся шовный материал и непрерывный погружной шов, узлы должны находиться на пальпебральной поверхности третьего века для предотвращения травмы роговицы [1,3].

Техника «кисетного шва» заключается в формировании кольцевидного шва из нерассасывающегося шовного материала вокруг железы под конъюнктивой с бульбарной поверхности третьего века. При затягивании такой шов погружает железу в толщу века. Узел обязательно располагают на пальпебральной поверхности третьего века [5].

К осложнениям хирургии по репозиции слёзной железы третьего века можно отнести рецидив пролапса, что чаще всего связано с разрушением шовного материала или с нарушением техники операции, формирование кисты слёзной железы, что встречается редко при методе кармана из-за травмирования протоков железы, выход шовного материала на бульбарную поверхность третьего века.

Послеоперационный период включает в себя использование местных антимикробных препаратов и профилактику самотравмирования.

Удаление слёзной железы третьего века при её выпадении является недопустимым, так как приводит к возрастанию риска сухого кератоконъюнктивита. Такая радикальная хирургия оправдана только при новообразовании железы или третьего века.

 

Рис. 1. Хрящ третьего века, покрытый конъюнктивой, и пигментированный свободный край	Рис. 2. Пролапс слёзной железы третьего века у щенка кане корсо
Рис. 3. Пролапс слёзной железы третьего века у кошки	Рис. 4. Залом ножки хряща третьего века у бассета

 

Эверсия хряща третьего века

 

Эверсия или залом хряща третьего века — это искривление хряща, приводящее к деформации третьего века. Чаще всего залом возникает в середине ножки хряща, но может быть и в горизонтальной части.

Патология встречается у собак предрасположенных пород (чаще всего гигантских и крупных): кане корсо, немецкий дог, мастиф, мастино, веймаранер, чаще в молодом возрасте (рис. 4. и рис. 5). Считается, что причиной залома является несоответствие скорости роста частей хряща. Реже эта патология может наблюдаться и у кошек: бурм и британских [1,6].

Клинически изогнутый хрящ третьего века может выглядеть похоже на выпадение железы: округлое образование в медиальном углу, однако при детальном рассмотрении можно понять, что визуализируемая часть — это хрящ, покрытый конъюнктивой. Также при попытке расправить хрящ при помощи ватной палочки или пинцета у собак можно почувствовать, что хрящ искривлён и не может принять нормальное положение.

Для лечения эверсии хряща третьего века используют хирургические техники, наиболее распространена резекция искривлённой части ножки хряща, также существует метод термокаутеризации. В некоторых случаях у кошек можно вернуть хрящ в нормальное положение, расправив ватной палочкой, и надолго (на несколько месяцев) получить стабильный результат.

Техника хирургической резекции включает в себя формирование разреза конъюнктивы с бульбарной поверхности третьего века, отпрепаровку изогнутой части хряща, полное пересечение хряща перпендикулярно ножке выше и ниже патологического участка, таким образом искривлённая зона удаляется [1]. В дальнейшем допустимо сблизить оказавшиеся разъединёнными участки хряща с помощью 2–3 узловых швов, рану конъюнктивы ушивают погружным непрерывным швом из рассасывающегося материала, располагая узлы с пальпебральной поверхности третьего века. Возможным осложнением бывает слабость контакта между оставшимися частями хряща и выворачивание свободного края наружу, что имитирует картину залома хряща; данное осложнение можно профилактивровать наложением сближающих швов на участки хряща.

Методика термокаутеризации заключается в нагревании изогнутой части хряща с бульбарной поверхности третьего века при помощи хирургического каутера, при этом хрящ принимает анатомически правильную форму [7]. Данная техника может быть полезна для заломов ножки хряща близко к свободному краю и самого свободного края, так как в этих зонах отпрепаровка хряща и хирургическая резекция затруднительна. К побочным эффектам этого метода можно отнести ожог конъюнктивы третьего века.

Послеоперационный период включает в себя применение местных антимикробных препаратов, предотвращение самотравмирования (ношение защитного воротника).

Инверсия — залом свободной части третьего века внутрь встречается значительно реже эверсии, может приводить к повреждению роговицы, кератиту. Лечение этой патологии также заключается в резекции искривлённых участков [1].

В практике встречается комбинация пролапса слёзной железы и залома хряща третьего века (в основном у крупных и гигантских пород собак), при таком состоянии проводится комплексная хирургическая операция.

 

Травма третьего века

 

Травма (разрыв) третьего века встречается часто, так как оно выполняет защитную функцию, закрывает глаз в случае опасности, поэтому нередки его разрывы (кошачьим когтём, инородными телами). Разрыв третьего века сопровождается кровотечением из-за разрыва капилляров конъюнктивы, блефароспазмом, иногда вторичным гнойным конъюнктивитом. Небольшие разрывы конъюнктивы третьего века или свободного края могут зажить с сохранением функции века без ушивания. Однако разрывы, сопровождающиеся выраженной подвижностью оторванной части, разрывом хряща третьего века — повод для хирургической пластики или хирургического иссечения лоскута третьего века (рис. 6). Цель операции — обеспечить третьему веку целостность, нормальную подвижность, предотвратить травмирование роговицы открытыми краями хряща. Чем раньше после разрыва проводится операция, тем больше жизнеспособных тканей удаётся сохранить и лучше выполняется функция третьего века после заживления.

Для ушивания разрывов используют рассасывающийся шовный материал, швы располагают так, чтобы узлы были на пальпебральной поверхности третьего века, а сама нить не контактировала с роговицей.

К осложнениям операций при разрывах третьего века можно отнести укорочение и деформацию свободного края (при иссечении участка), расхождение швов при ушивании дефектов, травмирование роговицы шовным материалом.

В послеоперационный период используют местно антимикробные препараты и защитный воротник.

Травма третьего века может приводить к минимальным нарушениям его целостности, но с инфицированием тканей. В таком случае возможно формирование грануляций, кист и абсцессов в его толще, при этом ревизия бульбарной поверхности третьего века и пункция уплотнений века, извлечение инородных тел из тканей требуется для лечения (рис. 7).

 

Рис. 5. Залом ножки хряща третьего века ближе к свободному краю у веймаранера	Рис. 6. Отрыв тонкой полоски свободного края третьего века
Рис. 7. Грануляция и утолщение на пальпебральной поверхности третьего века у щенка после травмы века кошачьим когтём	Рис. 8. Синдром Хорнера на левом глазу у хаски

 

Протрузия третьего века

 

Протрузия или избыточное выступание третьего века может быть симптомом болезни глазного яблока или нарушения функции нервной системы.

Боль при патологии глаза (эрозия или язва роговицы, увеит, глаукома, вывих хрусталика) может вызывать протрузию третьего века одновременно с блефароспазомом, слезотечением, как реакцией на болевой стимул, и изменениями глаза, характерными для конкретной патологии.

Протрузия третьего века может являться частью синдрома Хорнера (нарушение работы симпатической нервной системы, сопровождающееся птозом — опущением верхнего века, миозом — сужением зрачка и энофтальмом — погружением глаза в орбиту) (рис. 8).

Нейроны первого порядка, обеспечивающие симпатическую иннервацию глаза, расположены в гипоталамусе, их аксоны идут в составе спинного мозга к преганглионарным нейронам, расположенным в первых трёх сегментах грудного отдела спинного мозга. Аксоны преганглионарных клеток выходят из спинного мозга и оканчиваются в краниальном шейном ганглии, где происходит синапс, и из ганглия выходят постганглионарные волокна, проходящие через полость среднего уха к глазу.

Повреждение какого-либо участка симпатического пути может приводить к синдрому Хорнера. В зависимости от локализации повреждения синдром Хорнера бывает первого порядка (участок: гипоталамус — спинной мозг), преганглионарный или второго порядка (участок: спинной мозг — шейный ганглий) и постганглионарный или третьего порядка (участок: шейный ганглий — глаз).

Для предварительного обнаружения уровня повреждения проводят фамакологические тесты с 0,001% эпинефрином или 10% фенилэфрином. При поражении постганглионарных аксонов и тел клеток фармакологический тест срабатывает быстрее, чем при поражении преганглионарных аксонов, что и используется для локализации поражения. Инстилляция в конъюнктивальный мешок 0,1 мл 0,001% эпинефрина вызывает расширение зрачка пораженного глаза через 20 минут при постганглионарном повреждении и через 30–40 минут при преганглионарном. При использовании 10% фенилэфрина мидриаз, наступивший через 20 минут, указывает на постганглионарный синдром (3-го порядка), через 20–60 минут — преганглионарный (2-го порядка) и через 60–90 минут — преганглионарный (1-го порядка). Во время фармакологических тестов помимо наступления мидриаза на поражённом глазу исчезает протрузия третьего века и птоз.

Синдром Хорнера имеет множество причин (отит среднего уха или хирургия среднего уха в анамнезе, травма головы или шеи, идиопатический), поэтому после установления клинического диагноза и фармакологического теста требуется дальнейшая диагностика (неврологический осмотр, МРТ головного и/или спинного мозга).

Двусторонняя протрузия третьих век может быть при истощении животного, обезвоживании, общем угнетении, болезненности в обоих глазах, двустороннем синдроме Хорнера. Однако у кошек встречается билатеральная протрузия третьих век без других признаков патологии глаза — Hawʼs синдром (рис. 9). Точная природа не определена, но предполагается его связь с вирусными патологиями ЖКТ, проявлявшимися диареей, так как у поражённых животных находили торавирус в образцах фекалий. Также данное состояние может быть идиопатическим, не требует лечения и разрешается самостоятельно за несколько недель.

 

Рис. 9. Билатеральная протрузия третьих век у кошки	Рис. 10. Новообразование третьего века у кошки
Рис. 11. Плазмома у немецкой овчарки: очаг депигментации и грануляции на веке	Рис. 12. Спайки третьего века с верхним и нижним

 

Новообразования третьего века

 

Новообразования третьего века относительно редкая патология, однако часто эти новообразования являются злокачественными. Встречаются гемангиосаркома [8–10], лейомиома [11], мастоцитома [12], нейрофибросаркома [13], плоскоклеточная карцинома [8], папиллома [1], меланома [1].

Клинически новообразования третьего века характеризуются наличием уплотнений, изменений цвета (гиперпигментация, гиперемия), нарушением формы и подвижности третьего века (рис. 10). Окончательный диагноз устанавливается гистологически.

Небольшие новообразования конъюнктивы третьего века можно удалить хирургически без нарушения функции третьего века, а крупные, затрагивающие толщу века, могут потребовать иссечения вместе с третьим веком, что приводит к потере этого органа. Используются комбинации хирургического лечения и криодеструкции, фотодинамической и химиотерапии.

 

Плазмома третьего века

 

Плазмомой называют инфильтрацию третьего века плазматическими клетками, характеризующуюся депигментацией и утолщением третьего века, формированием на его поверхности фолликулов, чаще всего данное состояние затрагивает оба глаза симметрично (рис. 11).

Встречается плазмома в основном у немецких овчарок, их метисов, также описаны случаи у грейхаундов, борзых, добермана пинчера. Этиология заболевания считается иммуноопосредованной, а предрасполагающими факторами, кроме породы, считают условия обитания: высокогорье и избыточное количество ультрафиолета. Часто плазмома сопровождается аналогичным типом воспаления на роговице — паннусом [1].

Для диагностики плазмомы учитывают типичные клинические признаки, породу, подтвердить диагноз можно при помощи цитологического исследования с поверхности поражённой ткани: в собранном материале обнаруживаются лимфоциты и плазмоциты.

Лечение плазмомы включает в себя введение в конъюнктивальный мешок глазных капель и мазей с кортикостероидными гормонами, циклоспорином, такролимусом. Применение препаратов во многих случаях требуется на протяжении длительного времени, так как их отмена приводит к рецидиву патологии, кратность использования препаратов подбирается индивидуально, исходя из ответа на лечение. Рекомендовано не допускать воздействия солнечных лучей на глаза больных животных, например, использовать защитные очки для собак.

 

Спайки третьего века

 

Поскольку третье веко покрыто конъюнктивой, то оно также вовлекается в воспалительные патологии наряду со слизистой оболочкой верхнего и нижнего века. Поэтому во время острой фазы герпес вирусной инфекции у кошек, сопровождающейся некрозом эпителия роговицы и конъюнктивы, образованием дифтеритических плёнок, существует риск возникновения спаек конъюнктивы третьего века с верхним и нижним веком, а также бульбарной конъюнктивы третьего века с роговицей. В случае тяжёлого течения герпес вируса у кошек, при формировании плёнок рекомендована интенсивная терапия первичного заболевания (фамцикловир системно 90мг/кг 2 раза в день), гигиена конъюнктивального мешка и терапия вторичной бактериальной инфекции, что профилактирует формирование устойчивых спаек. В случае, если спайки уже возникли, они могут быть как незначительные и не нарушать функцию век, зрение, работу системы слёзоотведения, так и выраженные, нарушающие подвижность век, закрывающие слёзные точки (рис. 12). Хирургическое разделение устойчивых спаек может быть не всегда эффективным из-за тенденции к рецидивированию, наиболее успешно проходит хирургия при спайках малой площади.

 

Использование третьего века для защиты роговицы

 

Третье веко можно успешно использовать для защиты роговицы при её патологиях (травмах, язвах, сухости, буллёзности) за счёт временной хирургической фиксации свободного края третьего века к латеральному краю верхнего века. Можно использовать несколько П-образных швов, которые проходят через конъюнктиву третьего века и всё верхнее веко насквозь, или один П-образный шов по центру третьего века в области ножки хряща. Также свободный край третьего века можно соединить швом с бульбарной конъюнктивой и склерой в верхне-латеральной части. При прокалывании третьего века важно, чтобы шовный материал не выходил на его бульбарную поверхность, так как при этом происходит травмирование роговицы шовным материалом, возможно возникновение язвы. Завязывание узла П-образного шва происходит на верхнем веке, при этом можно использовать пластиковый фиксатор, через который проводят нить перед формированием узла (ранее использовали пуговицы), что снижает риск прорезывания тканей верхнего века нитью. Швы можно оставить на 2–3 недели, этого времени бывает достаточно для стабилизации первичного заболевания.

Осложнением такой методики может быть прорезывание шовным материалом тканей верхнего или третьего века при избыточном натяжении и повреждение роговицы шовным материалом, спайки третьего века с верхним (редкое состояние, легко разделяются механически), ограничение этого метода заключается в недостаточной визуализации роговицы, а также затруднённом поступлении местных медикаментов непосредственно к роговице.

 

Редкие патологии третьего века

 

Дермоид третьего века был описан у лошади [14], это наличие на третьем веке островка кожи с волосяными фолликулами и волосами, является врожденной патологией развития глаза. Обычная локализация дермоида — лимбальная зона латерально, нижнее веко, латеральная спайка век. В случае наличия дермоида на третьем веке происходит раздражение роговицы шерстью, растущей из него. Лечение при таком состоянии заключается в хирургической резекции патологического участка.

Ретенционные кисты (дакриопс) слёзной железы третьего века описаны у кошки [15], это кисты на наружной поверхности в основании третьего века, заполненные слёзной жидкостью, которые развиваются спонтанно (в отличие от кист, возникающих как осложнение операций на слёзной железе третьего века). Лечение заключается в удалении кист вместе с оболочкой.

Клинический случай протрузии третьего века при синдроме Дуэйна (синдром ретракции Дуэйна) как компонент неврологического нарушения иннервации экстраокулярной мускулатуры был описан у щенка французского бульдога [16]. Для этой патологии также характерен латеральный страбизм и птоз верхнего века, нарушение латеральных движений глазного яблока со стороны поражения. Данное нарушение оставалось неизменным весь период наблюдения (9 месяцев).

 

Заключение

 

Третье веко является важным защитным органом глаза и должно полноценно выполнять свои функции, поэтому при его патологиях важна своевременная точная диагностика и соответствующая терапия. Пролапс слёзной железы, эверсия хряща, разрыв третьего века требуют хирургического лечения с сохранением железы и максимального количества тканей века.

Профилактика травм и разрывов третьего века заключается в соблюдении безопасных условий содержания животных, предотвращения травм кошачьим когтём (изоляция, стрижка когтей).

Протрузия третьего века — это неоднозначный признак, который может сопровождать различные заболевания глаза или нервной системы. Дифференциальная диагностика причин протрузии важна для планирования дальнейшей диагностики и лечения.

Удаление третьего века или его железы — это крайняя мера, приводящая к потере органа, дефициту слёзной жидкости, незащищённости глазного яблока в случае травм, такая операция может считаться оправданной только в случае новообразования третьего века и/или его железы.

 

Литература

1. Gelatt KN. Veterinary ophthalmology 5ed. Wiley-Blackwell. Ames, 2013, 2170 p.
2. Chahory S, Crasta M, Trio S et al. Three cases of prolapse of the nictitans gland in cats. Veterinary Ophthalmology 7(6): 2004, p. 417–419.
3. Multari D, Perazzi A, Contiero B et al. Pocket technique or pocket technique combined with modified orbital rim anchorage for the replacement of a prolapsed gland of the third eyelid in dogs: 353 dogs. Veterinary Ophthalmology 19 (3): 2015, p. 214–219.
4. Sapienza JS, Mayordomo A, Beyer AM. Suture anchor placement technique around the insertion of the ventral rectus muscle for the replacement of the prolapsed gland of the third eyelid in dogs: 100 dogs. Veterinary Ophthalmology 17 (2): 2013, p. 81–86.
5. Plummer CE, Källberg ME, Gelatt KN et al. Intranictitans tacking for replacement of prolapsed gland of the third eyelid in dogs. Veterinary Ophthalmology 11(4): 2008, p. 228–233.
6. Williams D, Middleton S, Caldwell A. Everted third eyelid cartilage in a cat: a case report and literature review. Veterinary Ophthalmology 15, (2): 2011, p. 123–127.
7. Allbaugh RA, Stuhr CM. Thermal cautery of the canine third eyelid for treatment of cartilage eversion. Veterinary Ophthalmology 16 (5): 2012, p. 292–295.
8. Gearhart PM, Steficek BA, Peteresen-Jones SM. Hemangiosarcoma and squamous cell carcinoma in the third eyelid of a horse. Veterinary Ophthalmology 10 (2): 2007, p. 121–126.
9. Multari D, Vascellari M, Mutinelli F. Hemangiosarcoma of the third eyelid in a cat. Veterinary Ophthalmology 5 (4): 2002, p. 273–276.
10. Liapis IK, Genovese L. Hemangiosarcoma of the third eyelid in a dog. Veterinary Ophthalmology 7 (4): 2004, p. 279–282.
11. Mathes RL, Noble SJ, Ellis AE. Leiomyoma of the third eyelid in a dog. Veterinary Ophthalmology 19 (4): 2015, p. 347–354.
12. Shnaiderman-Torban A, Tatz A, Oreff G et al. Mast cell tumour in the third eyelid of a mare. Equine Veterinary Education 29 (12): 2016, p. 659–663.
13. Hagen F, Romkes G, Kershaw O et al. Malignant peripheral nerve sheath tumor of the third eyelid in a 3-year-old Rhodesian Ridgeback. Clinical Case Reports 3 (1): 2014, p. 50–56.
14. Greenberg SM, Plummer CE, Brooks DE et al. Third eyelid dermoid in a horse. Veterinary Ophthalmology 15 (5): 2012, p. 351–354.
15. Sritrakoon N, Maneesaay P, Karntip W et al. Dacryops of the Third Eyelid in a cat.Veterinary Ophthalmology 19 (S1): 2016, p.143–145.
16. Mari L, Blacklock BT, Stavinohova R et al. Extraocular muscle dysinnervation disorder resembling Duane retraction syndrome in a 9-month-old French Bulldog. Veterinary Ophthalmology 20 (5): 2016, p. 472–476.

 

 

СВМ № 4/2018