Пересадка почки как активный метод лечения острой и хронической почечной недостаточности у собаки и кошки

2

А.А. Воронцов, ветеринарная клиника «М и В»

Нефрология в сравнении с кардиологией, гастроэнтерологией и пульмонологией занимает достаточно скромное место, но такие активные методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН) у человека, как гемодиализ, перитонеальный диализ и пересадка почки, несмотря на «драматичность», делают это направление перспективным.

 

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) часто встречается у собак и кошек, имеет прогрессирующую динамику и неблагоприятный прогноз.

Экспериментальная трансплантация почки впервые была выполнена Ulmann E. на собаке (1902 г).

Jaboulay M. и Carela A., основоположники сосудистой хирургии, в 1904–1910 г. высказали предположение о существовании биологического барьера, препятствующего успеху трансплантации.

Murray D. (1954) впервые успешно провёл первую пересадку почки человеку (однояйцевые близнецы). Она функционировала долгие годы.

В 1959-1962 г. были предприняты первые попытки подавления аутоиммунных реакций путём тотального облучения реципиента. Calnе R. А. в период с семидесятого по восьмидесятые годы разработали способ приготовления консервирующих растворов, впервые использовав циклоспорин А.

Трансплантация почки – один из вариантов лечения ХПН, который в большей степени улучшает качество жизни и физиологическое состояние пациентов по сравнению с диализом [3,6].

 

Цель исследования

Адаптировать методы трансплантации почки, применяемые на человеке, для собаки и кошки.

 

Материалы и методы

В исследовании было использовано 11 собак и кошек с ХПН (по данным анамнеза средний период заболевания составил 6 месяцев для собак и 4 месяца для кошек). Девяти животным была проведена трансплантация почки на постоянной основе, двум собакам с острой почечной недостаточностью (ОПН) – на временной* (табл. 1).


* Трансплантацию на временной основе проводят путем пересадки донорской почки с целью общей стабилизации состояния здоровья пациента.


Таблица 1. Животные с острой (ОПН) и хронической (ХПН) почечной недостаточностью.

Вид Порода Возраст Заболевание Лечение Результаты
Кот персидский 8 лет ХПН
(амилоидоз?)
трансплантация на пост. основе смерть через 3 мес. (вирусн. инфекц.)
Кот б/п 9 лет ХПН трансплантация
на пост. основе
смерть через 9 часов (тромбоз почечной артерии)
Кот б/п 7,5 лет ХПН
(поликистоз)
трансплантация
на пост. основе
смерть через 70 часов (тромбоз почечной артерии)
Кошка персидский 5 лет ХПН
(поликистоз)
трансплантация
на пост. основе
срок жизни 1 год (находится под наблюдением)
Кошка б/п 7 лет ХПН трансплантация
на пост. основе
смерть через 3 часа
Собака амер. бульдог 6 лет ОПН трансплантация
на врем. основе
благоприятный исход
Собака б/п 8 лет ОПН трансплантация
на врем. основе
благоприятный исход
Собака миттельшнауцер 8,5 лет ХПН трансплантация
на пост. основе
смерть через 78 часов (острое отторжение)
Собака пудель 7 лет ХПН трансплантация
на пост. основе
смерть через 65 часов (острое отторжение)
Собака б/п 9 лет ХПН трансплантация
на пост. основе
смерть через 18 мин. (афункциональность
трансплантата)
Собака боксёр 5 лет ХПН
(гидронефроз)
трансплантация
на пост. основе
срок жизни 5 мес. (эвтаназия
по просьбе владельцев)

В предоперационном периоде больным животным проводили клиническое, расширенное лабораторное, рентгенологическое и эхографическое исследования.

При клиническом обследовании акцентировали внимание на уремии и длительности заболевания. В лабораторные исследования включали общий клинический анализ крови и мочи, а также биохимическое исследование крови.

Методом рентгенодиагностики исключали видимые новообразования в грудной и брюшной полости.

С помощью эхографического исследования брюшной полости оценивали состояние почек, других жизненно важных органов и возможность новообразований.

Противопоказанием к трансплантации почки являлись: новообразование, патология сердечно сосудистой системы и печени, сахарный диабет, генерализованные инфекции.

 

Отбор донора

В обследование потенциального донора включали: методы оценки физиологического состояния, иммунологическое исследование крови донора и реципиента.*

Что касается кошек, то мы обращали внимание на популяции коротко- и длинношерстных особей [4], а также учитывали соотношение массы тела донора и реципиента.**

Для получения материала (почки) использовали живых доноров.***


* Исследование крови донора и реципиента. Распознавали различные группы крови с помощью специфических антител методами прямой и непрямой реакций агглютинации и гемолиза [4]. Тканевое типирование по лейкоцитарному антигену не проводили (трудно выполнимо в наших условиях). Кроме того, нет единого мнения, является ли положительный тест на перекрёстное тестирование по лейкоцитарному антигену противопоказанием к проведению трансплантации. Сибсы (потомки одних и тех же родителей) могут совпадать по лейкоцитарному антигену. Одним из условий успешной трансплантации почки является совместимость донора и реципиента по группам крови [1].

** Соотношение массы тела донора и реципиента. В трансплантированной реципиенту почке большей массы увеличивается количество функционирующих нефронов, что улучшает качество пересаженного органа и продолжительность жизни пациента [2].

*** Условие забора материала у донора для проведения трансплантации. В гуманитарной медицине живым донором является человек, прошедший органо-специфические тесты и давший согласие на донорство. Больные, у которых зарегистрирована «смерть мозга», но сохраняется кровообращение, могут стать «трупными донорами». В нашей практике донорами являлись клинически здоровые животные, которые подлежали усыплению по просьбе их владельцев.


 

Экспериментальная часть

Подготовка пациента к проведению операции
Для оптимизации клинического состояния животных-реципиентов использовали все доступные методы (инфузионная терапия для поддержания водно-солевого баланса и улучшения микроциркуляции в почках, стимуляция эритропоэза). Стандартную терапию дополняли многорежимным курсом перитонеального диализа (от 2-х до 60-ти суток) для стабилизации клинического состояния пациента до уровня, позволяющего провести оперативное вмешательство [6].

Оперативное вмешательство проводили с применением общей анестезии.

После обработки операционного поля осуществляли парамедианный доступ к подвздошной области слева. Мобилизовали внутреннюю подвздошную артерию (a. Iliaca interna.) и внутреннюю подвздошную вену (v. Iliaca interna.) (фото 1). Донорскую почку, которая предварительно была подвержена перфузии и консервированию (фото 2), помещали в подвздошную область (гетеротопический тип) таким образом, чтобы ее мочеточник был ориентирован в сторону мочевого пузыря.

Фото 1. Проведена мобилизация брюшной аорты и каудальной полой вены. Фото 2. Донорская почка подготовлена к консервации.

Наложение анастомоза у собак по типу конец в конец осуществляли между почечной (a. Renalis) и внутренней срамной (a. Pudenda interna) артериями. У кошек из-за анатомических особенностей и технических сложностей осуществляли наложение анастомоза (по типу конец в бок) между почечной артерией (a. Renalis) и брюшной аортой (aorta Abdominalis). Анастомоз между почечной (v. Renalis) и внутренней подвздошной венами (v. Iliaca interna) у кошек и собак накладывали по типу конец в бок (фото 3, 4).

Фото 3. Завершено наложение анастомозов. Фото 4. Донорский орган готов к возобновлению кровотока.

После завершения наложения сосудистых анастомозов и пуска кровотока на вентролатеральную часть мочевого пузыря имплантировали мочеточник и создавали уретронеоцистостому (фото 5, 6, 7). В трёх случаях проводили нефроэктомию одной или двух почек реципиента (показаниями для этого являлись визуально контролируемые изменения).

Фото 5. Внешний вид органа после восстановления кровотока. Фото 6. Внешний вид функционирующих анастомозов у собаки.
Фото 6 а. Внешний вид функционирующих анастомозов у кошки. Фото 7. Завершено формирование анастомоза между мочеточником и мочевым пузырём.

Операционную рану ушивали по общепринятому методу.

Животным с ОПН трансплантировали донорскую почку на временной основе в область шеи (гетеротопический тип). Формировали анастомозы между общей сонной артерией (a. Carotis communis) и наружной ярёмной веной (v. Yugularis interna) c последующим выводом мочеточника на кожу. После укладки почки ушивали операционную рану по общепринятому методу (фото 8, 9, 10).

Фото 8. Трансплантация почки на временной основе в область шеи. Завершено формирование сосудистых анастомозов. Фото 9. Донорская почка после пуска кровотока. Фото 10. Сформированная уретеростома на кожном покрове. С первых минут отделяется моча.

Поддерживающая терапия
В постоперационном периоде проводили инфузию для поддержания гемодинамики (до пяти дней), а также антибактериальную и иммуносупрессивную терапию.

При проведении иммунодепрессивной терапии назначали преднизолон из расчета 0,5–2,0 мг/кг/сутки и циклоспорин А (сандиммун) в дозе 7-10 мг/кг/сутки.

Результаты исследований
Не пострадавшая от ишемии пересаженная почка обычно сразу после реваскуляризации продуцировала мочу. При этом на вторые сутки после проведения трансплантации почки как на временной, так и на постоянной основе у пациентов снижалось содержание мочевины на 30–45%, креатинина на 7–12%, а также повышалась относительная плотность мочи в сравнении с исходным показателем*. При этом общее состояние улучшалось.


* К патогномоничным симптомам относят концентрацию креатинина в крови и плотность мочи в однократном анализе или пробе Зимницкого [1].


Были получены удовлетворительные результаты трансплантации донорской почки на временной основе в область шеи у собак с ОПН (табл. 1). После стабилизации показателей крови и мочи (на 6-е и 13-е сутки) трансплантат был удалён.

Двое животных (трансплантация на постоянной основе) перенесли острый криз отторжения, что потребовало проведения своевременной интенсивной терапии с применением больших доз кортикостероидов (30 мг/кг один раз в сутки) (см. табл. 1).

Смертность животных с трансплантатом на постоянной основе в постоперационном периоде от 2 до 75 часов составила 61,5%.

Собака породы боксёр Ральф 5-ти лет была эвтаназирована через 5 месяцев после проведения операции по просьбе владельцев (по экономическим соображениям). Кошка Багира, прооперированная в возрасте 5-ти лет, живёт 11 месяцев. Кот Малыш (8 лет) погиб от вирусной инфекции через 3 месяца после проведения операции (идентификацию возбудителя не проводили).

 

Обсуждение

Следует сказать, что говорить о конкретных отдалённых результатах ещё рано (недостаток клинического материала и времени исследования).

Высокую летальность в постоперационном периоде мы объясняем тяжелым исходным состоянием животных при поступлении в клинику: показатель креатинина крови у кошек колебался от 700 до 1200 мкмоль/л, тогда как у собак – от 870 до 2200 мкмоль/л. У 70% пациентов была отмечена сопутствующая анемия (один из признаков тяжелой почечной недостаточности). Кроме того, еще имеются технические сложности при проведении операции.

Много вопросов остаётся в отношении проведения медикаментозной терапии в постоперационном периоде. Необходимо учитывать и стоимость современных иммунодепрессивных препаратов, необходимость контроля их концентрации в крови у пациентов, возможные осложнения при применении.

По нашему мнению, метод трансплантации почки на временной основе, несмотря на необходимость общей анестезии, более физиологичен и эффективен по сравнению с перитонеальным диализом. При массивной системной химиотерапии нефротоксичными препаратами этот метод может оказать неоценимую помощь пациенту.

Проведение перитонеального диализа при ХПН, осложнённой анурией или глубокими органными поражениями, бесперспективно [2,3]. Возможно, последней надеждой у таких животных является пересадка почки.

 

Заключение

Во время проведения клинических исследований по трансплантации почки на временной и постоянной основе было задействовано 11 собак и кошек с острой и хронической почечной недостаточностью. В результате работы было установлено различие методик пересадки трансплантатов в зависимости от вида животного (собака-кошка). Удаление собственного органа (почки) у реципиента осуществляли по результатам его визуального исследования. Высокую смертность пациентов следует объяснить их низкими жизненными показателями в предоперационном периоде (невозможность адекватной подготовки пациента к проведению данного метода лечения). Трансплантация почки на временной основе более физиологична и эффективна по сравнению с перитонеальным диализом.

 


Литература
1. Наточин Ю.В. Физиология почки/Физиология водно-солевого обмена почки. СПб.,1993, стр. 98.
2. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А.и др. Трансплантация почки. Медицина 1995, стр. 13-34.
3. Bergstrom J. Is chronic renal disease always progressive? Contribution to Nefrology. 75, 1989, p 13-15.
4. Lubas George Переливание крови у кошек и собак. FOCUS. N4, 1996, p. 6-9.
5. Рastan S.,Bailey. Dialysis therapy. N.J. Med.,1998, p.12-18.
6. Veech R.L. The untoward effects of the anions of dialysis fluid. Kidney International. 1988, 34, p. 8-9.


СВМ № 1/2003

 

Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
2
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close