Периферическая полинейропатия и инсулинома у немецкой овчарки. Клинический случай

Александр Аржаев, ветеринарный врач ОРИТ, руководитель ОРИТ Ветеринарной клиники онкологии, травматологии и интенсивной терапии, Санкт-Петербург

Сокращения: КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; УГК — уровень глюкозы крови.

Инсулинома собак — злокачественное новообразование поджелудочной железы, развивающееся из бета-клеток островков Лангерганса, секретирующее инсулин независимо от гипогликемии, которая в норме, наоборот, подавляет его секрецию, в том числе — при участии контринсулярных гормонов.

Основными клиническими признаками, связанными с инсулин-секретирующими опухолями, обычно являются слабость, судороги, коллапс, тремор, атаксия, вялость (см. таблицу 1). Это связано с тем, что основным энергетическим субстратом для ЦНС является глюкоза, и функция нервных клеток значимо зависит от непрерывного поступления глюкозы из источников за пределами ЦНС. В первую очередь поражается кора головного мозга. Вегетативные центры ствола обладают более медленным метаболизмом, с чем связано более позднее проявление клинических симптомов их поражения [4].

Таблица 1. Отклонения, выявленные при клиническом обсле­довании 78 собак с секретирующими инсулин опухолями [3]

Периферическая полинейропатия, ассоциированная с инсулиномой, не входит в число наиболее распространённых клинических симптомов. Более того, на данный момент в ветеринарной литературе описаны лишь единичные клинические случаи и выборочные исследования данного проявления болезни, что делает наш клинический случай ещё более интересным. Симптомы периферической полинейропатии варьируются от парапареза до тетрапареза, от паралича отдельных групп мышц до полного паралича, от ослабления до отсутствия рефлексов седалищного нерва, гипотонии и атрофии мышц [5, 10, 11]. Также возможно поражение чувствительных нервов. Кроме того, описана субклиническая полинейропатия [5]. Гистологические изменения в чувствительных и двигательных нейронах у таких пациентов включают некроз аксонов, гибель нервных волокон и различные степени демиелинизации и ремиелинизации. Изменения мышц характерны для нейрогенной атрофии.

Патогенез гипогликемической периферической полинейропатии до сих пор неизвестен. Инсулин может оказывать прямое нейротоксическое действие, или его эффект может быть опосредованным через гипогликемию или иммунную систему [4, 10, 11].

Основными дифференциальными диагнозами при наличии гипогликемии и подозрения на инсулиному являются: экстрапанкреатические опухоли, печёночная недостаточность, сепсис, передозировка инсулина, гипоадренокортицизм, гипогликемия охотничьих собак. Для подтверждения диагноза необходимо обнаружение относительной гиперинсулинемии на фоне гипогликемии. В идеале в момент измерения концентрации инсулина в сыворотке крови УГК должен быть менее 2,7 ммоль/л. Определение концентрации инсулина проводится в той же пробе крови, в которой выявлена гипогликемия. При УГК более 3,3 ммоль/л результаты определения концентрации инсулина диагностически не значимы [9]. Для выявления образования методами визуальной диагностики обычно используются УЗИ и КТ с контрастом.

Приоритетным методом лечения инсулиномы собак является хирургический. При наличии метастатических поражений удаление максимально возможного количества образований позитивно сказывается на клиническом течении заболевания. В ходе операции необходимо выполнить частичную резекцию поджелудочной железы с перерождённой тканью. При резекции рекомендовано использование системы электролигирования Lugasure, что значительно снижает риски послеоперационного панкреатита. Терапия глюкокортикостероидами способна облегчить гипогликемию, но, к сожалению, коррекция гипогликемии сама по себе не всегда приводит к регрессии клинических симптомов [11]. Химиотерапия применяется у пациентов с нерезектабельными опухолями, у пациентов с метастатическими поражениями либо в случае рецидива симптомов гипогликемии после резекции инсулиномы (то есть — в случае рецидива инсулиномы) [2, 8].

Описание клинического случая

Вид животного: собака (самка) породы немецкая овчарка, масса тела 35 кг, возраст 9 лет 8 месяцев, вакцинирована, кастрирована.
Условия содержания: квартирные, выгул 2–3 раза в сутки.
Кормление: промышленные корма премиум-класса.
Анамнез: не отягощён.

Владельцы обратились на первичный приём к неврологу с жалобами на шаткую походку, заваливание на бок, слабость грудных конечностей. Данные эпизоды длились в течение примерно 20 минут, затем состояние собаки нормализовывалось. Владельцы по собственному желанию провели МРТ головного мозга, в результате которой патологий выявлено не было. В ходе осмотра было выявлено вынужденное лежачее положение, неамбулаторный спастический тетрапарез. Других отклонений при проведении физикального осмотра выявлено не было. Неврологом были предположены патологии спинного мозга и была рекомендована МРТ шейного отдела позвоночника, в результате проведения которой патологий не было выявлено.

На следующий приём владельцы пришли уже с жалобами на приступ, который по их описанию был похож на фокальный эпилептический приступ со вторичной генерализацией (видеозапись приступа отсутствовала). Пациент был размещён в ОРИТ «Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии», где в ходе мониторинга общего состояния была установлена гипогликемия, которая, вероятнее всего, была связана с основным заболеванием и не являлась следствием эпилептического приступа. В момент гипогликемии была отобрана проба крови для исследования на уровень инсулина, его концентрация составила 14,6 мкЕД/л (см. таблицу 2).

Таблица 2. Интерпретация базального уровня концентрации инсулина у собак с гипогликемией [12]

Далее, после стабилизации состояния, пациент был направлен в Ветеринарную клинику онкологии, травматологии и интенсивной терапии для проведения КТ с целью поиска инсулиномы (опухоли, продуцирующей инсулин и провоцирующей гипогликемию).

Заключение КТ:

1. Мягкотканное образование в каудальной части правой доли поджелудочной железы, размер образования — 24,73 х 17,43 мм (см. рис. 1). Образование быстро набирает контраст (лучше всего — в артериальную фазу) и быстро его отдаёт. Данные изменения наиболее характерны для инсулиномы. Возможно метастатическое поражение регионарного лимфатического узла.
2. Признаки дискоспондилита на уровне тел 3-4-5-6 грудных позвонков с разрушением замыкательных пластин.
3. Протрузия диска на уровне 12-13 грудных позвонков с умеренной компрессией спинного мозга.
4. Дегенеративные изменения тел позвонков во всех отделах позвоночного столба.
5. Артрозы тазобедренных суставов.
6. Холелитиаз: конкременты в полости желчного пузыря размером до 5,80 х 5,55 мм. Обструкции пузырного протока на момент исследования не выявлено.

Рис. 1. Новообразование поджелудочной железы, выявленное с помощью КТ при внутривенном введении контраста (на рисунке указаны размеры новообразования)

По мнению неврологов, обнаруженные на КТ изменения межпозвонковых дисков не соответствуют результатам неврологического осмотра и не могли вызывать ту симптоматику, по причине которой собака была доставлена в клинику.

В качестве лечения выбора было рекомендовано хирургическое лечение. В предоперационный период эугликимия достигалась путём внутривенной инфузии с постоянной скоростью раствора глюкагона. Данный подход был выбран в связи с ростом потребления декстрозы на фоне её инфузии с постоянной скоростью [1]. На следующий день была проведена частичная панкреатэктомия и лимфаденэктомия регионарного лимфатического узла в связи с обнаружением его изменений, характерных для процесса метастазирования (см. рис. 2).

Рис. 2. Резецированная изменённая доля поджелудочной железы и регионарный лимфатический узел

В послеоперационный период УГК сначала нормализовался, затем в течение 2 суток был повышен до 15 ммоль/л максимум (вероятно, вследствие послеоперационного панкреатита), после чего пришёл в норму.

На момент написания статьи прошёл месяц со дня хирургического вмешательства. Владельцы наблюдают положительную динамику состояния, собака начала самостоятельно сползать с лежанки, принимать по желанию стернальное положение, более активно пользуется конечностями, уверенно держит голову (см. рис. 3, 4, 5).

Гистологическое исследование новообразования подтвердило наличие у пациента нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы. Иммуногистохимическое исследование с целью подтверждения того, что эта опухоль продуцировала именно инсулин, не производилось в связи с достаточным количеством данных, чтобы полагать о наличии инсулиномы у конкретного пациента исходя из анамнестических данных и результатов лабораторных исследований. Гистологическое исследование регионарного лимфатического узла показало наличие метастазирования в него нейроэндокринной опухоли, что позволило предположить у пациента и в дальнейшем вероятность рецидива инсулиномы (например, в паренхиме печени).

Ввиду отсутствия выявленных у пациента неврологических патологий, способных вызвать подобную клиническую симптоматику, отсутствия регулярного приёма инсулина, отсутствия приёма нейротоксичных химиотерапевтических препаратов, мы можем предположить причинно-следственную связь между инсулиномой и периферической нейропатией. Гистологическое исследование поражённых нервов не производилось по желанию владельца, так как они сочли данное исследование нецелесообразным на этом этапе диагностики и лечения. В связи с поражением регионарного лимфатического узла рекомендовано проведение КТ через три месяца после операции с целью исключения появления метастатических поражений.

Дискуссия и выводы

Гипогликемическая полинейропатия является достаточно редко встречаемым проявлением инсулиномы, что изначально повело нас по ложному пути поиска неврологического диагноза. Установить истинный диагноз нам помогли лишь генерализованные клинические признаки поражения уже центральной нервной системы, проявившиеся позже симптомов поражения периферической нервной системы. После постановки диагноза был избран хирургический метод лечения, который является приоритетным. Предоперационная и послеоперационная стабилизация проводилась согласно общепринятым протоколам ведения пациентов с гипогликемией, индуцированной бета-клеточной опухолью поджелудочной железы. Эта командная работа привела к положительному результату: нормализации УГК, полному отсутствию признаков поражения центральной нервной системы, частичному восстановлению функций периферической нервной системы с перспективой полной реабилитации пациента со временем.

Данный клинический случай лишний раз напоминает нам о том, что обследование пациента даже при условии наличия ярких клинических симптомов должно проводиться полноценно и всесторонне. Стоит не забывать о редких клинических проявлениях патологий, так как упущенное на лишнюю диагностику время может стоить пациенту жизни.

Рис. 3. Фото пациента при нахождении в ОРИТ (стернальное положение принято при помощи сотрудников ОРИТ)	Рис. 4. Фото собаки через неделю после операции: она смогла самостоятельно сползти с лежанки
	Рис. 5. Фото пациента через 2 недели после операции: собака способна самостоятельно принимать и удерживать стернальное положение, поворачивать голову

Литература

1. Drobatz K.J., Hopper K., Rozanski E., Silverstein D.C. Textbook of Small Animal Emergency Medicine. — John Wiley and Sons, Inc., 2019. — 1497 р.
2. Ettinger S.J., Feldman E.C. (eds). Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th ed.  — St. Louis, Saunders Elsevier, 2010. — 2208 р.
3. Feldman E.C., Nelson R.W., Reusch C. and Scott-Moncrieff J.C. Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition. -Imprint: Saunders, 2015. — 800 р.
4. Hypoglycemic neuropathy. Mohseni S. // Acta Neuropathologica. — 2001, Volume 102, Issue 5. — Р. 413–421.
5. lnsulinoma and Subclinical Peripheral Neuropathy in Two Dogs. Braund K. G., Steiss J.E., Amling K.A., Toivio-Kinnucan M., Case L.C., Kemppainen R.J., Coleman E.S. // J. Vet. Intern. Med. — 1987, Volume: 1, Apr-Jun. — Р. 86–90.
6. Macintire D.K., Drobatz D.J., Haskins S.C. Manual of small animal emergency and critical care medicine, 2nd ed. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012. — 704 р.
7. McMichael M. Handbook of Canine and Feline Emergency Protocols, 2nd edition. — ByWiley, 2014. — 291 р.
8. Meleo K.A., Peterson M.E. Treatment of Insulinoma in Dogs, Cats, and Ferrets. 2014. Web Chapter 23 (www.currentveterinarytherapy.com).
9. Nelson R. C., Couto G. Small Animal Internal Medicine, 5th Edition. — Imprint: Mosby, 2013. — 1504 р.
10. Peripheral polyneuropathy associated with insulinoma in the dog – clinical, pathological, and electrodiagnostic features. Schrauwen E., Vanham L., Desmidt M., Hoorens J. // Progress in Veterinary Neurology. — 1996, 7. — Р. 16–19.
11. Treatment of a dog with an insulinoma-related peripheral polyneuropathy with corticosteroids. Ham L.V.; Braund K.G.; Roels S.; Putcuyps I. // The Veterinary record. — 1997, 141(4). — Р. 98–100.
12. Нельсон Р., Фельдман Э. Эндокринология и репродукция собак и кошек. — М: Софион, 2008. — 1256 с.

СВМ № 4/2019