Постановка диагноза при возникновении синкопе

Р. Парью

Синкопе, встречающиеся по причине сердечной недостаточности, нарушений неврологической и сосудистой систем, а также метаболизма, нуждаются в очень тщательном анализе во время постановки диагноза.

Довольно частой причиной для консультации у врача являются эпизодически возникающая слабость, липотимия, потому что отсутствует потеря сознания или общая слабость организма) и синкопе¹, которые вызывают необходимость проведения классической диагностики, основанной на предварительном анамнезе заболевания животного и данных клинического исследования. Как оказалось, идентификация этих признаков вызывает определенные сложности. По данным J.E. Ruch (1999), причина возникновения синкопе у человека в 40% случаев по настоящее время остается неустановленной, но что касается животных, то какие-либо данные в отношении природы возникновения этого симптома вообще отсутствуют. Это объясняется полиэтиотропной природой их возникновения, а также слабой выживаемостью пациентов и низкой частотой встречаемости.

¹ Синкопе– (гр. sun, с или вместе; koptein, купировать) [англ. syncope]. Внезапная и полная потеря сознания вследствие резкого прекращения оксигенации (снабжения кислородом) головного мозга (J. Hamburger). Синкопе сопровождается анемичностью тканей в периферийной части организма, как правило, с остановкой дыхания, и обратимо через короткий промежуток времени. Возникает по причине временной остановки сердца, брадикардии, чрезмерной тахикардии или в результате артериальной гипотензии.

В первую очередь очень важно выявить эти симптомы, проявляющиеся при нарушении на уровне сердечно-сосудистой системы. Прогноз возникновения синкопе кардиальной природы сомнительный. Смертность у человека с момента появления данных симптомов в течение года составляет 30% (W.N. Kapoor, 1992). Эти показатели, вероятно, сопоставимы с таковыми у собаки и, в частности, известна предрасположенность у таких пород, как доберман и боксер (см. приложение).

Приложение 1. Выполнение необходимых условий при возникновении синкопе

Реанимация: оксигенотерапия, введение катетера внутривенно (инфузионная терапия) и в мочевой пузырь (контролирование диуреза).

• Тщательный опрос: дифференциация синкопе от конвульсивного криза.
• Тщательное клиническое обследование:

– электрокардиограмма;
– подсчет форменных элементов крови и определение лейкоформулы;
– определение количественного показателя гликемии, кальциемии и калиемии.

• При нарушении работы сердца: эхокардиография.
• Лечение сопутствующих заболеваний.

Причины возникновения синкопе

В связи с интенсивностью, а также внезапностью и кратковременным проявлением слабости организма (вплоть до потери сознания), в терминологии специалистов это состояние может фигурировать как эпизодическая слабость, липотимия и синкопе.

Наиболее выраженное проявление этого синдрома определяют по кратковременной и полной потере сознания, и, как правило, без какого-либо движения, и отсутствия непроизвольного мочеиспускания с последующим спонтанным восстановлением (S.J. Ettinger, 2000; S. Keroack, J.L. Cadore, 2000). Возникновение этого симтома может быть причиной гипоксии головного мозга, в основном превышающей 8 секунд. По данным E.B. Davidov, J. Proulx, J.A. Woodfield (2001) синкопе также может иметь метаболическую, неврологическую, рефлекторно-сосудистую и кардиогенную природу (см. таблицу).

• Синкопе метаболической природы наиболее часто проявляется вследствие гипогликемии [инсулинома у пожилых собак E.B. Davidov, J. Proulx, J.A. Woodfield (2001), нарушение рациона кормления у мелких видов животных] и, иногда, при выраженной анемии (S.J. Ettinger, 2000). Применение лекарственных препаратов (гипотензивного действия, диуретиков, интоксикация дигиталисными препаратами, превышение терапевтической дозы инсулина), также может привести к синкопе.
• Согласно E.B. Davidov, J. Proulx, J.A. Woodfield (2001) синкопе неврогенной природы встречается редко и возникает по причине падения перфузионного давления в головном мозге в связи с интракраниальной гипертензией (новообразование, геморрагия, тромбоэмболия, травма).
• Синкопе сосудистой природы возникает по причине нарушения автономной нервной системы и/или повышенной чувствительности элементов блуждающего нерва. Вазовагальное синкопе², таким образом, проявляется через определенные факторы (страх, болевая реакция и т.д.). Рефлекторные синкопе относят к расстройству в организме, связанному с нарушением мочеотделения и акта дефекации, которые часто встречаются у собаки и провоцируются кашлем (обструктивное нарушение респираторного аппарата, синдром брахицефалов) (J.E. Ruch, 1994).

² Вазовагальное синкопе (Levis 1932)[англ. vasovagale syncope]. Ассоциация периферической вазодилатации (в частности на уровне мышечной ткани) и брадикардии, которая в связи с повышенной возбудимостью блуждающего нерва провоцирует висцеральную артериальную гипотензию, является причиной возникновения некоторых форм синкопе (рефлекторная, эмоциональная, постгеморрагическая).

• Синкопе кардиогенной природы вызваны аритмией или нарушением наполнения или вентрикулярного выброса крови (E.B. Davidov, J. Proulx, J.A. Woodfield, 2001). Они проявляются при снижении дебита сердца, ответственного за гипотензию, которая вторично приводит к снижению перфузии головного мозга. Церебральная гипоксия является причиной возникновения этих симптомов. Возникновение синкопе может быть вызвано нарушением дебита сердца и определяется в основном по изменению частоты работы органа, его сократительной способности через наполнение и опорожнение желудочков, изменение которых и приводит к проявлению этого симптома.

Таблица 1. Основные причины возникновения синкопе у собаки и кошки.

Как дифференцировать синкопе от конвульсивных кризов?

При проведении клинического исследования на первом этапе необходимо подтвердить или исключить нарушение работы сердца. В данном случае можно придерживаться двух условий:

• 

  Если клиницист присутствует во время эпизода синкопе у животного (встречается редко), то он должен определить состояние пульса и артериальное давление, провести аускультацию и электрокардиографическое исследование, что дает в большинстве случаев возможность подтвердить или исключить предполагаемую его природу (фото 1) (J.E. Ruch, 1994).

• Если клиницист не присутствует во время проявления синкопе (встречается наиболее часто), то рекомендуется, в первую очередь, отдифференцировать этот симптом от конвульсивного криза. Последний характеризуется проявлением самого приступа без предшествующих тому событий с более длительным периодом потери сознания, чем при возникновении синкопе, а также присутствием тоникоклонических судорог и длительным восстановлением пациента с последующими осложнениями (E.B. Davidov, J. Proulx, J.A. Woodfield, 2001; J.E. Ruch, 1994).

Как установить синкопе кардиогенной природы?

На втором этапе обследования синкопе кардиогенной природы определяют следующим образом:

• Путем опроса ведут установление причины возникновения синкопе или смерти, которой подверглось животное, или этому предшествовало нарушение работы сердца (J.E. Ruch, 1994).
• Проведение полного физиологического исследования сердечнососудистой системы, а также электрокардиографического исследования (регистрацию осуществляют в течение пяти минут с включением шести стандартных отведений; J.E. Ruch, 1994).
• Дальнейшее проведение электрокардиографии (регистрация Холтера) иногда необходимо для выявления патогномоничного признака (дисритмии). Такой метод электрокардиографического исследования показан при нарушении ритма работы сердца у пород, предрасположенных к вторичному синкопе и аритмии: боксер (правосторонняя аритмогенная кардиомиопатия, субаортальный стеноз); доберман (дилатирующая кардиомиопатия); цвергшнауцер и вест-хайленд-уайт-терьер (синдром недостаточности синусового узла).
• Рентгенографическое исследование грудной клетки, подсчет форменных элементов и определение лейкоформулы крови, количественный анализ гликемии, кальциемии и калиемии. Когда недостаточность работы сердца установлена, то прибегают к лечению, даже если нет присутствия симптомов. Но в данном случае необходимо проводить эхокардиографическое исследование (J.E. Ruch, 1994).
• Дисритмия является наиболее частой причиной потери сознания (хронотропная недостаточность). Выраженные брадиаритмии проявляются в ранний период развития атриовентрикулярной блокады второй (несколько зубцов Р не сопровождаются вентрикулярными комплексами) или третьей степени, а также синдрома дисфункции синуса (или синдром дефицита синуса). Тахиаритмии — это суправентрикулярные или вентрикулярные тахикардии. Эти нарушения наиболее часто вызывают синкопе при внезапной смене физической нагрузки (возбуждение, усилие).
• Нарушение контрактильной (сократительной) способности сердца и/или его наполнения, возникающие по причине дилатирующей и рестриктивной кардиомиопатии, также может проявляться в форме синкопе (недостаточность систолической активности работы сердца).
• Тампонада сердца, новообразование в полости сердца, гипертрофическая кардиомиопатия и выраженная гиповолемия вызывают нарушение в фазе наполнения желудочков (диастолическая недостаточность работы сердца).
• Препятствия выброса из левого желудочка, возникающие вследствие стеноза аорты, а также динамические обструкции, возникающие при наличии гипертрофической кардиомиопатии.
• Стеноз или гипертензия, возникающие в области легких, новообразования и дирофилариоз – это препятствия, возникающие на пути вентрикулярного выброса правого сердца (E.B. Davidov, J. Proulx, J.A. Woodfield, 2001; J.E. Ruch, 1994).
  Установление природы возникновения синкопе — это вызов для клинициста. Данные опроса, а также клинического и электрокардиографическго исследований дают ориентацию клиницисту для постановки диагноза на заболевание, вызывающее проявление этого симптома. Несмотря на скрупулезность проводимых исследований, многие причины возникновения синкопе остаются неустановленными. При проведении классической реанимационной терапии осуществляют оксигенотерапию, введение катетера внутривенно и в уретру, что обеспечивает проведение адекватной и эффективной инфузионной терапии, проводимой под контролем оценки состояния диуреза.

СВМ 6/2005