Предоперационное и интраоперационное УЗИ при удалении мигрирующего инородного тела растительного происхождения, вызывающего подвздошно-поясничный миозит: исследование на 22 собаках

Francesco Birettoni1, Domenico Caivano1, Mark Rishniw2, 3, Giulia Moretti1, Francesco Porciello1, Maria Elena Giorgi1, Alberto Crovace1, Erika Bianchini1 and Antonello Bufalari1

1 Department of Veterinary Medicine, University of Perugia
2 Department of Clinical Sciences, Cornell University
3 Veterinary Information Network

 


Резюме

Предпосылки к исследованию. В клинике мигрирующее инородное тело растительного происхождения часто подозревают в качестве причины миозита подвздошно-поясничных мышц у собак, но его не всегда возможно обнаружить до или во время оперативного вмешательства. В большинстве случаев повторное возникновение клинических признаков связывают с неспособностью удалить растительный материал. Предоперационное УЗИ может быть полезно для визуализации мигрирующего инородного тела и для определения анатомических ориентиров, которые могут помочь планированию хирургического доступа. Целью данного исследования было сделать отчёт о роли интраоперационного (внутрибрюшного) УЗИ для визуализации и удаления инородного тела растительного происхождения из подвздошно-поясничных абсцессов при доступе через вентральную срединную лапаротомию.

Результаты. Ретроспективно описали 22 клинических случая патологий подвздошно-поясничных мышц у собак, предположительно вызванных присутствием инородного тела растительного происхождения. Предоперационная визуализация и последующее удаление инородного тела растительного происхождения проводили во время одной госпитализации. У всех 22 собак растительный материал (включая цельные ости травы, их фрагменты и ветвь ежевичного куста) был успешно удалён с помощью вентральной срединной лапаротомии, во время которой лапки щипцов для удаления инородного материала направляли с помощью интраоперационной ультрасонографии. У 11 из 22 собак растительный материал был только частично удалён при первоначальной операции, проведённой лечащим ветеринарным врачом без применения пред- или интраоперационной ультрасонографии. У всех собак наблюдалось разрешение клинических признаков и возвращение к нормальному уровню физической активности после успешного хирургического удаления инородного тела растительного происхождения.

Заключение. Интраоперационное УЗИ — это безопасный и легкодоступный инструмент, способный увеличить вероятность благоприятного исхода при хирургическом удалении инородного тела растительного происхождения из абсцессов подвздошно-поясничных мышц с помощью вентральной срединной лапаротомии. Кроме этого, обнаружение необычного инородного тела растительного происхождения на ультразвуковом исследовании может пригодиться при планировании его хирургического удаления, предоставляя информацию о размере и форме инородного тела.


 

Ключевые слова. Интраоперационное ультразвуковое исследование, травяные ости, миозит, собака.

Аббревиатуры: КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; УЗИ — ультразвуковое исследование, ультрасонография.

 

Предпосылки к исследованию

 

Заболевания подвздошно-поясничных мышц хорошо описаны у собак. К данному патологическому состоянию относят травмы [1, 2, 3], растяжения мышц [4], первичную гемангиосаркому [5], фиброзную миопатию [6, 7, 8] и формирование абсцессов [9, 10]. При возникновении абсцессов скопление гноя обычно наблюдается внутри и вокруг подвздошно-поясничных мышц с частым формированием дренирующих кожных фистул, расположенных краниально от подвздошной кости таза [10]. Большинство подвздошно-поясничных абсцессов являются результатом внедрения инородного тела растительного происхождения (например, мигрирующих остей травы), и для обследования фистул, связанных с этими абсцессами, было использовано множество методов визуальной диагностики, таких как рентгенография, контрастная рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. Данные методы диагностики также помогают определить анатомические ориентиры, которые можно использовать при планировании операции. В идеальном случае для лечения миозита подвздошно-поясничных мышц в результате миграции инородного тела растительного происхождения требуется хирургическое удаление инородного тела вкупе с антибиотикотерапией. Растительный материал часто подозревается клинически, однако не всегда возможно его обнаружить из-за трудностей его идентификации во время операции или из-за его миграции наружу через фистулу [11, 13, 18, 19].

Насколько известно авторам, в ветеринарной литературе не существует исследования, которое бы описывало использование УЗИ во время операции для визуализации и удаления инородного тела растительного происхождения из подвздошно-поясничного абсцесса с помощью вентральной срединной лапаротомии. Таким образом, нашей целью было описать метод стандартного обследования и лечения собак с миозитом подвздошно-поясничных мышц в результате миграции инородного тела растительного происхождения.

 

Методы

 

Для выявления собак, у которых результаты УЗИ области подвздошно-поясничных мышц указывали бы на возможную миграцию инородного тела растительного происхождения (идентификация абсцессов/миозита подвздошно-поясничных мышц с гиперэхогенными структурами различной длины, сходных с инородными телами, и отбрасывающими характерные тени на ультразвуковом изображении), мы провели изучение электронных медицинских карт собак, обследованных в ветеринарном госпитале Университета Перуджи в период с января 2012 по октябрь 2015. Собаки, в историях болезни которых присутствовала травма брюшной полости, были исключены из исследования. У всех собак необходимо было наличие записей о повторном исследовании спустя более 6 месяцев с момента проведения УЗИ и операции. У всех пациентов, удовлетворяющих критериям исследования, мы проверили истории болезни, клинические проявления, результаты клинических и рентгенографических исследований, результаты КТ (при их наличии), а также итоги операции, результаты других методов лечения и исходы заболевания.

УЗИ области подвздошно-поясничных мышц проводилась на собаках, находящихся в сознании, расположенных на правом или левом боку, с применением ультразвукового аппарата с микроконвексным датчиком с частотой от 5 до 8 МГц1. Предварительно была выстрижена шерсть на животе и обоих боках. Области правой и левой подвздошно-поясничной мышц сканировали в кранио-каудальном направлении с плоскостью сканирования, расположенной сначала параллельно, а затем перпендикулярно к позвоночнику. Там, где это было возможно, растительный материал был идентифицирован, основываясь на специфических описанных ранее критериях изображения [15, 17, 20, 21, 22]. Впоследствии были определены соседствующие анатомические ориентиры (например, почки, аорта, каудальная полая вена, почечные артерии и их расстояние от предполагаемого инородного тела) для помощи хирургу при ревизии брюшной полости.

В двух случаях ультрасонографию провели на собаках в положении на спине под глубокой седацией. Эти собаки в сознании не допускали УЗИ области живота (принимали сгорбленную позу, не желали расслабиться и не позволяли вытягивать задние конечности для обеспечения вытяжения брюшных мышц), что сделало невозможным систематическое обследование сублюмбарного отдела и, в особенности, подвздошно-поясничных мышц.

После визуализации мигрирующего инородного тела растительного происхождения на предоперационном УЗИ все собаки провели в больнице 1-2 дня в ожидании операции.

Интраоперационное (внутрибрюшное) УЗИ проводилась с помощью микроконвексных датчиков1, обёрнутых в стерильный защитный чехол2 и расположенных непосредственно на поражённой области подвздошно-поясничных мышц (область определяли перед операцией с помощью анатомических ориентиров и с помощью визуального осмотра во время операции) для точной локализации инородного тела растительного происхождения и наведения щипцов для его полного удаления.

Протоколы седации и наркоза определялись индивидуально дежурным анестезиологом. Для процедуры все собаки располагались в положении на спине, и вентральную срединную лапаротомию проводили через разрез длиной 13–22 см, в зависимости от размера собаки. Хирургическое поле изолировали марлей, а брюшные мышцы были разведены с помощью самоудерживающегося ранорасширителя Бальфура, чтобы можно было проводить интраоперационное УЗИ подвздошно-поясничных мышц. После обнаружения инородного тела растительного происхождения спинальную иглу размером 18 или 20 G вводили в подвздошно-поясничную мышцу под руководством ультразвука, а срез иглы располагали рядом с инородным телом, чтобы по нему наводить лезвие скальпеля № 10. Затем хирург под руководством ультразвука выполнял небольшой надрез (1-2 см) через вентральную фасцию подвздошно-поясничной мышцы и через этот надрез вводил щипцы для захвата и удаления инородного тела растительного происхождения. При обнаружении травяной ости хирург аккуратно захватывал её верхушку и с осторожностью удалял её через надрез. Так как форма травяной ости похожа на гарпун, хирург избегал захвата травяной ости за её зубцы, потому что это могло привести к случайной фрагментации. Для удаления инородного тела растительного происхождения использовали множество различных пинцетов, выбор которых зависел от пациента и предпочтений хирурга: 7-9 см зажим-аллигатор Хартмана, 8 см изогнутые кровоостанавливающие зажимы по Келли или 24 см торакальные зажимы по Кантровицу. После удаления инородного тела растительного происхождения повторно проводили интраоперационное УЗИ поражённой области, чтобы подтвердить полное удаление инородного материала. Надрез на мышце промывали стерильным физиологическим раствором и отбирали пробы на посев культуры бактерий, после чего сшивание надреза выполняли рассасывающимся шовным материалом. При небольшом объёме жидкости в области воспаления данный метод обеспечивал необходимую санацию поражённой области. Оментализацию полости абсцесса проводили только у собак с большим количеством жидкости или крупными абсцессами. Ни в одном случае не потребовалось более тщательной санации раны или внедрения дренажных трубок. Послеоперационное лечение состояло из ежедневного ухода за раной и фистулой (при её наличии), обезболивания [23] и антибиотикотерапии. Цефаксолин (30 мг/кг каждые 12 часов) вместе с энрофлоксацином (5 мг/кг каждые 24 часа) внутривенно вводили непосредственно перед введением в наркоз и продолжали вводить в течение последующих дней. Замена антибиотиков проводилась на основании результатов посева культур бактерий и теста на антибиотикочувствительность образцов, полученных из поражённой области и удалённого инородного тела растительного происхождения.

Краткосрочный исход оценивали с помощью анализа записей о повторном исследовании (обычно 10 дней и 1 месяц после операции), а долгосрочный — по результатам телефонной консультации с владельцем или лечащим ветеринарным врачом.

 

Рис. 1. Ультразвуковое изображение (продольный срез) поражённой подвздошно-поясничной мышцы. Наблюдается потеря типичной фасцикулярной архитектуры, неоднородное снижение эхогенности тканей, а также скопление жидкости, содержащей взвесь (стрелки). VB тело позвонка Рис. 2. Ультразвуковое изображение (продольный срез) здоровой подвздошно-поясничной мышцы. Мышца имеет однородную эхогенность и линейный вид с низкой интенсивностью эхо-сигналов (стрелки) из-за отражения от соединительной ткани перимизия. VB тело позвонка

 

 

Результаты

 

Двадцать две собаки с подозрением на наличие инородного тела растительного происхождения в области подвздошно-поясничных мышц отвечали критериям включения в исследование. Среди пород встречались такие, как английский сеттер (n=8), спрингер-спаниель (3), итальянский бладхаунд (3), курцхаар (3), немецкий короткошёрстный пойнтер (1), бретонский эпаньоль (1), английский пойнтер (1), а также присутствовали помеси пород (3). Представленные 22 собаки, среди которых было 9 сук и 13 кобелей, имели средний возраст 4,3 года (возрастной диапазон от 1 года до 10 лет) и средний вес 19,2 кг (весовой диапазон от 7,5 кг до 40 кг). Перед первичным осмотром в университетской ветеринарной больнице все собаки прошли курс лечения антимикробными препаратами, а 11 из них перенесли одну или две (n=4) операции (с помощью боковой или вентральной срединной лапаротомии).

У 12 из 22 собак в истории болезни наблюдались клинические признаки, соответствующие миграции инородного тела растительного происхождения через дыхательные пути к подвздошно-поясничным мышцам, такие как лихорадка, кашель и нарушение дыхания во время прошедшего весенне-летнего сезона.

К клиническим признакам, являющимся следствием миграции инородного тела растительного происхождения, относят отёк боковой части тела и боль (n=20), лихорадку (n=16), угнетённое состояние (n=16), хромоту на тазовые конечности (n=11) и анорексию (n=10). У восьми собак на коже в дорсальной средне-поясничной области наблюдались фистулы.

Патологии подвздошно-поясничных мышц были обнаружены в левой (n=14), правой (n=6) или обеих (n=2) подвздошно-поясничных мышцах с помощью ультразвука. У всех собак с односторонним поражением поражённая мышца отличалась отёчностью, потерей типичной фасцикулярной архитектуры и приобретением однородной гипоэхогенной структуры со скоплениями жидкости, содержащей взвесь (рис. 1). У восьми собак с фистулами жидкость также присутствовала в подкожной клетчатке в количестве от небольшого до умеренного. У 20 собак ткани, окружающие мышечную капсулу (эпимизий), отличались умеренной гипоэхогенностью. Здоровая (контралатеральная) подвздошно-поясничная мышца отличалась однородной эхогенностью с низкой интенсивностью эхо-сигналов и крапчатым видом (в поперечной плоскости) или линейным/перистым видом (в продольной плоскости) из-за отражения соединительных тканей перимизия (рис. 2). Подозреваемый растительный материал, окружённый фокальной гипоэхогенной зоной (признак, указывающий на наличие миозита) был визуализирован перед операцией у всех 22 собак. Растительный материал был отчётливо виден в толще поражённых подвздошно-поясничных мышц у собак с односторонними патологиями; у двух собак, у которых ультразвук выявил поражения обеих подвздошно-поясничных мышц, ости травы были видны не только в толще поражённых мышц (правые мышцы в обоих случаях), но также и в средней части левых подвздошно-поясничных мышц, на уровне срединной линии тела.

 

Рис. 3. Ультразвуковые изображения (а, b) и фотография, сделанная во время операции (с) 3-летнего немецкого короткошёрстного пойнтера с остью травы в левой подвздошно-поясничной мышце. (a) Трансабдоминальное ультразвуковое изображение веретеновидного гиперэхогенного инородного тела, похожего на ость травы (стрелка). (b) Интраоперационные ультразвуковые изображения той же самой ости, показанной на рис. (а) (стрелка). (c) Фотография ости травы после удаления
Рис. 4. Ультразвуковые изображения (a, b) 3-летнего английского сеттера с растительным материалом овальной формы в левой подвздошно-поясничной мышце и интраоперационная фотография травяной ости после её удаления (c). (a) Трансабдоминальное ультразвуковое изображение, показывающее ость длиной 0,3 см с мелкими линейными гиперэхогенными структурами, похожими на шипы. Инородное тело окружено гипоэхогенной зоной, указывающей на наличие миозита. (b) Интраоперационное ультразвуковое изображение инородного тела растительного происхождения на рис. (a), подтверждающее его присутствие в левой подвздошно-поясничной мышце. (c) Показан растительный материал

 

 

На ультразвуковом изображении ости травы обычно имеют вид веретеновидных, отбрасывающих тень, гиперэхогенных структур различной длины (от 0,5 до 2,5 см) (рис. 3). У одной собаки растительный материал отличался овальным видом и размером 0,3 см с мелкими линейными гиперэхогенными отростками, похожими на колючки (рис. 4). У двух собак, у которых лечащие ветеринарные врачи уже пытались удалить ости травы, ультразвуковое исследование перед операцией выявило наличие фрагментов инородного тела растительного происхождения (рис. 5). У одной собаки было отчётливо видно линейное инородное тело, отличавшееся высокой гиперэхогенностью, имевшее размер 3,5 см и отбрасывающее акустическую тень (впоследствии идентифицированное как ветвь ежевичного куста) (рис. 6).

 

Рис. 5. Ультразвуковое изображение (а, b) 3-летнего английского сеттера с фрагментом инородного тела растительного происхождения и интраоперационная фотография фрагмента после его удаления (с). (a) Трансабдоминальное ультразвуковое изображение мелкого, линейного и гиперэхогенного инородного тела (стрелка) в левой подвздошно-поясничной мышце. (b) Интраоперационное ультразвуковое изображение инородного тела (наконечник стрелки) на рис. (a), подтверждающее его присутствие. Лапка зажима Хартманна (головка стрелки) видна вблизи инородного тела. (с) Фотография фрагмента после его удаления
Рис. 6. Ультразвуковое изображение (a, b) 5-летнего курцхаара с мигрирующим растительным материалом в правой подвздошно-поясничной мышце и интраоперационная фотография инородного тела после удаления (c). (a) Трансабдоминальное ультразвуковое изображение линейного инородного тела высокой эхогенности, размером 3,5 см и отбрасывающего акустическую тень (стрелки). (b) Интраоперационные ультразвуковые изображения инородного тела (стрелки) на рис. (a), подтверждающие его присутствие в подвздошно-поясничной мышце. (с) Фотография ветви ежевичного куста после удаления

 

Двум собакам с клиническими признаками, указывающими на парез обеих задних конечностей, перед операцией провели рентгенографию и КТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Обнаруженные рентгенографические находки включали признаки дискоспондилита и остеомиелита (рис. 7). На КТ изображениях одной из собак были видны признаки неравномерной костной пролиферации слабой или умеренной степени в области надкостницы вентральной части поясничных позвонков
L1–L3; в то время как у другой собаки были обнаружены вентральный спондилёз тяжёлой степени с лизисом и склерозом концевых пластинок и тел позвонков L3 и L4, обширное ремоделирование и частичное сужение дисковых пространств, а также остеолитические и остеопролиферативные изменения, включающие интенсивную периостальную реакцию тел позвонков (рис. 8). У обеих собак отмечали неоднородность подвздошно-поясничных мышц. Компьютерная томография не позволила определить инородное тело растительного происхождения, а показала только изменения в окружающих тканях, связанные с воспалительным процессом. Неврологические клинические признаки у обеих собак посчитали результатом присутствия инородных тел и их влияния на поясничные позвонки.

У всех собак растительный материал был успешно удалён с помощью вентральной срединной лапаротомии, во время проведения которой для направления концов пинцета к растительному материалу и его удаления использовался интраоперационное УЗИ. У 21 из 22 собак растительный материал был полностью удалён, в то время как у одной собаки произошла фрагментация инородного тела при попытке его удаления. Фрагмент был визуализирован с помощью интраоперационного УЗИ поражённой области и удалён в процессе той же операции. У одной собаки во время операции было обнаружено, что ость травы располагалась более краниально, чем казалось на предоперационных ультразвуковых изображениях. У двух собак с поражениями позвонков было обнаружено, что растительный материал пересекает срединную линию подвздошно-поясничных мышц вблизи поражённых позвонков. Тем не менее, использование интраоперационного УЗИ для наведения пинцета и удаления мигрирующего инородного тела растительного происхождения обеспечило его успешное удаление. Ни одна собака не имела интра- и послеоперационных осложнений.

Все собаки были выписаны из больницы в течение 3–5 дней после операции; им также на 10 дней были назначены антибиотики (цефадроксил 20 мг/кг перорально каждые 24 часа, энрофлоксацин 5 мг/кг перорально каждые 24 часа, клиндамицин 11 мг/кг перорально каждые 24 часа). Антибиотики назначали на основании результатов посева культуры бактерий и теста на антибиотикочувствительность. У двух собак госпитализация заняла 2 недели из-за развития спондилёза и остеолизиса позвонков вследствие абсцесса, которые требовали физиотерапии и продолжительного парентерального введения антибиотиков. Посев материала из абсцессов на бактериальные культуры был выполнен у всех собак. Микроорганизмы были выделены из абсцессов у 12 собак, включая такие бактерии как Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Escherichia coli и Proteus mirabilis. Ни один из микроорганизмов, включая микроорганизмы, выделенные у животных после продолжительного курса антибиотиков, не показал устойчивости к перечню антибиотиков, использованных в тесте на антибиотикочувствительность.

При повторном обследовании спустя 1 месяц наблюдались постепенное улучшение ультразвуковой картины при исследовании поражённых подвздошно-поясничных мышц (однородная паренхима с типичной фасцикулярной архитектурой).

У всех 22 собак исчезли клинические признаки, и в течение 4–5 месяцев после успешного хирургического удаления инородного тела растительного происхождения они вернулись к нормальному уровню физической активности. Полное выздоровление отметили у обеих собак с неврологическими нарушениями и остеомиелитом/дискоспондилитом.

 

 

Рис. 7. Боковая проекция пояснично-крестцового отдела позвоночника собаки с инородным телом в подвздошно-поясничных мышцах; рентгеновский снимок показывает пролиферацию кости вентральной части тел позвонков L4 и L3 (чёрные стрелки) и неоднородность надкостницы вентрального контура L2
Рис. 8. Поперечные проекции КТ с внутривенным контрастом (а) и без контраста (b). Изображения расположены с дорсальной частью вверху, а правая сторона животного расположена слева на изображении. Оба среза выполнены на уровне L3–L4 и показывают неровность и неоднородность подвздошно-поясничных мышц и выраженный остеолизис тела поясничного позвонка (L3), с вовлечением позвоночного канала (чёрная стрелка). Также присутствует нарушение целостности мягких тканей с обеих сторон, что указывает на наличие двусторонней подкожной фистулы (белые стрелки)

 

 

Обсуждение

 

В нашем исследовании приводятся сведения об использовании интраоперационного УЗИ для удаления инородного тела растительного происхождения из подвздошно-поясничных мышц при помощи вентральной лапаротомии. В более ранних отчётах о собаках с миозитом подвздошно-поясничных мышц растительный материал часто подозревали на основании результатов визуальной диагностики или он был отчётливо виден на предоперационных изображениях, однако только в нескольких случаях материал был извлечён хирургически. Почему — осталось неизвестным, можно только предполагать: возможно, в тех случаях растительный материал мигрировал из абсцесса и вышел наружу через фистулу до проведения операции; или во время операции растительный материал не находился внутри абсцесса, а располагался в толще мышц или тканей поясницы. В любом случае интраоперационное УЗИ скорее всего направило бы хирургов к растительному материалу или убедительно доказало бы его отсутствие, как мы продемонстрировали в данном исследовании, увеличивая таким образом вероятность успешного удаления инородного тела растительного происхождения. При обнаружении на УЗИ остей травы, интраоперационное исследование позволяет хирургам захватить верхушку травяной ости после выполнения точного надреза через мышцу, таким образом, сводя к минимуму риск фрагментации и ятрогенного повреждения мышц. Насколько известно авторам, это первый отчёт о подобной хирургической стратегии удаления инородного тела растительного происхождения из подвздошно-поясничных мышц.

Ороназальное засасывание, или вдыхание остей травы, особенно у охотничьих собак (которые составляют 100% пациентов в нашей группе исследования), обычно приводит к заболеваниям дыхательной системы в весенне-летний период [13, 24, 25]. В нашем исследовании респираторные клинические признаки и лихорадка отмечались у 12 из 22 собак в весенний или летний период: данные сведения из истории болезни могут быть полезны для ветеринарного врача, составляющего план лечения собак с этим клиническим состоянием. Сам факт вдыхания инородного материала может остаться незамеченным для владельца, что приводит к последующей миграции материала через дыхательные пути в лёгкие, а затем в плевральную полость, перикард (околосердечную сумку), забрюшинную полость, подвздошно-поясничные мышцы или наружу через грудную/брюшную стенку [15, 20, 21, 25, 26, 27, 28, 29]. Данная однонаправленная миграция, характерная для остей травы, является результатом их веретенообразной формы и наличия зубцов, направленных назад [15, 20, 21, 25, 26, 27, 28, 29]. Ости травы служат причиной серьёзных септических реакций тканей и различных клинических признаков, зависящих от их расположения. Миграция остей травы в подвздошно-поясничные мышцы обычно вызывает местное воспаление. Вместе с остями травы в ткани попадают бактерии, кроме того, развивается реакция на присутствие инородного тела, вмешиваются в местные защитные механизмы организма и формируют очаг хронической инфекции [13]. Как и в более ранних отчётах [11, 13, 18], в данном случае наиболее характерными клиническими признаками были отёчность тканей боковой стороны тела, боль, лихорадка и подавленное состояние. Данные клинические признаки являются следствием септической реакции ткани в результате миграции инородного тела растительного происхождения, однако они не являются специфическими признаками миозита подвздошно-поясничных мышц в результате наличия инородного тела.

Ультразвуковое исследование — это безопасный, легкодоступный и неинвазивный метод диагностики, который можно использовать для выявления анатомических ориентиров с целью планирования и направления хирургического доступа для удаления инородного тела растительного происхождения [14, 15, 17, 20, 21, 22]. В противоположность КТ и МРТ ультразвуковое исследование брюшной полости можно проводить без анестезии. Кроме того, КТ и МРТ менее доступны для практикующих ветеринарных врачей, и для их использования необходимо пройти специальное обучение. К результатам ультразвукового исследования, указывающим на миграцию материала в сублюмбарной области, относят увеличение поражённых подвздошно-поясничных мышц в размере (по сравнению с мышцей на противоположной стороне) и их неструктурированный гипоэхогенный вид с анэхогенными областями различного количества и размера. Гиперэхогенные структуры, обычно имеющие веретеновидную форму и отбрасывающие акустическую тень, часто окружены анэхогенными областями и указывают на присутствие остей травы [13]. Как и в предыдущих отчётах, выявление инородного тела растительного происхождения у собак в данном исследовании было затруднено из-за окружающей гипоэхогенной области (жидкость), связанной с воспалительным процессом [15, 20, 21, 22].

Если для характеристики абсцессов подвздошно-поясничных мышц использовали КТ, исследование выявляло наличие растительного материала только в 38–47% случаев, и не показывало в остальных, хотя в процессе операции он был обнаружен [16, 18]. Предполагали, что подобный низкий процент обнаружения был, по крайней мере, частично связан с местным воспалением, препятствующим обнаружению инородного тела [18]. Holloway et al. описывают гипоинтенсивные дефекты мышц, указывающие на присутствие инородного материала на МРТ, у пяти пациентов, однако инородный материал был обнаружен только у двух из них [8]. Авторы заключили, что МРТ обладает низкой специфичностью для выявления мелкого инородного материала.

У 11 собак в нашем исследовании растительный материал не был удалён при проведении первоначальных операций лечащими ветеринарами. Этим собакам были проведены операции с помощью латеральной или вентральной срединной лапаротомии без пред- или интраоперационого УЗИ. Данный факт может означать, что наш метод с использованием как предоперационного, так и интраоперационного УЗИ для локализации и направления щипцов хирурга увеличивает вероятность успешного удаления инородного тела растительного происхождения. У всех собак растительный материал, обнаруженный до и во время операции, был удалён. Предоперационное УЗИ позволило нам выявить причину миозита подвздошно-поясничных мышц и предоставило ценные ориентиры для хирургического доступа. У одной собаки интраоперационное сканирование, проведённое сразу после удаления инородного материала, выявило оставшийся фрагмент, который был быстро удалён перед наложением швов, — если бы это не было сделано, существует высокая вероятность сохранения клинических проявлений патологического состояния у данного пациента. Таким образом, можно предположить, что интраоперационное УЗИ важно не только для направления хирургического доступа, но и для подтверждения полного удаления инородного тела, особенно при подозрении на фрагментацию инородного тела растительного происхождения.

Некоторые авторы выдвигают предположения о том, что хирургическое вмешательство и санация поражённой области после предоперационной КТ может успешно решить проблему, даже если растительный материал не был обнаружен или удалён [11, 18,19]. Мы провели КТ двух собак для лучшего обследования неврологических симптомов и связанных с ними патологий поясничных позвонков. Ни в одном из двух случаев инородный материал не был выявлен на КТ, что соответствует результатам ранее проведённых исследований. Нами было обнаружено, что размещение датчика непосредственно на поражённой мышце через лапаротомный разрез позволяет визуализацию инородного тела растительного происхождения в высоком разрешении и без наложения окружающих тканей (кожи, жировой ткани, костей и т. д.). Таким образом, мы предлагаем практикующим врачам проводить интраоперационное ультразвуковое сканирование непосредственно над поражённой мышцей для увеличения вероятности обнаружения инородного тела растительного происхождения, даже если на КТ и МРТ не было обнаружено инородного тела, а собаки подвергаются хирургическому обследованию миозита подвздошно-поясничных мышц с подозрением на наличие инородного тела растительного происхождения. Более того, данная техника обеспечивает более точный и менее травматичный хирургический доступ к растительному материалу, а в случае наличия ости травы позволяет удалить её так, чтобы уменьшить риск фрагментации её шипов.

Ости травы разного размера, выявленные на ультразвуковом исследовании и подтверждённые хирургическим удалением, скорее всего, являются различными видами трав, произрастающих в Италии [15, 20, 21, 25]. Однако похожие виды трав существуют и в других местах, поэтому описания ультразвуковых изображений скорее всего можно применить к остям травы в различных областях мира. Авторы предполагают, что миграция необычного инородного тела растительного происхождения, похожего на ветвь ежевичного куста, через лёгкое в забрюшинную полость была подобна миграции остей травы: шипы на ветви имитировали их колючки, направленные назад. Ветвь ежевичного куста, как и фрагмент ости травы, отличающиеся на ультразвуковом изображении от типичных веретеновидных остей травы, были успешно обнаружены на пред- и интраоперационном ультразвуковом исследовании. Ультразвуковые характеристики этого необычного инородного тела растительного происхождения пригодились при планировании его хирургического удаления.

Разрыв аорты описан как осложнение хирургического исследования абсцессов подвздошно-поясничных мышц [11]. В данном исследовании интраоперационное УЗИ было полезно не только для направления и успешного извлечения, но также помог избежать возможного повреждения окружающих тканей с помощью наблюдения за хирургическими инструментами в реальном времени (спинальными иглами, лезвием скальпеля и пинцетами) при их введении в мышцу.

У собак в данном исследовании хирургический доступ с помощью вентральной срединной лапаротомии дал возможность для проведения отличного исследования и визуализации поражённой области, а также обеспечил близость к расположению инородного тела по отношению к дорсальному листу брюшины и впоследствии по отношению к рукам хирурга, также как и чистоту хирургического поля и точный подход для сохранения целостности подвздошно-поясничной мышцы. Данные преимущества не всегда достижимы при латеральном доступе через кожу к поясничной области. Кроме того, ультразвуковой датчик можно легко разместить вблизи поражённой области, получая изображение с меньшим количеством артефактов в сравнении с латеральным доступом. В нашем исследовании ни у одной собаки не было отмечено послеоперационных осложнений (например, перитонита или расхождения краёв раны), и у всех пациентов прекратились клинические проявления миграции инородного тела растительного происхождения. Авторы считают, что надлежащая подготовка хирургического поля с помощью влажных марлевых тампонов и лаваж области, окружающей ость травы, снижает вероятность возникновения осложнений. В наших случаях не требовалось основательной обработки раны во время операции или установки дренажа в послеоперационный период с помощью дренажных трубок, так как из поражённой области было удалено небольшое количество жидкости. Это отчасти могло быть результатом продолжительной антибиотикотерапии, назначенной собакам перед их направлением в больницу. Однако удаление содержимого полости, а также установка дренажа могут применяться, если при миозите подвздошно-поясничных мышц формируются множественные абсцессы.

Наше исследование имеет несколько ограничений. Исследование было ретроспективным и имеет все ограничения, присущие данному типу исследований, хотя ретроспективные исследования зачастую являются наиболее ценными инструментами для сбора достаточного количества данных для быстрой оценки редко диагностируемых заболеваний. Также результаты ультразвукового исследования сильно зависят от оператора, что иногда делает невозможным распространение этих результатов на схожие ситуации, где диагностика проводилась менее опытными операторами или при помощи различных ультразвуковых систем или других методов визуальной диагностики. Однако, учитывая выявленные характеристики инородного тела растительного происхождения, мы верим, что большинство практикующих врачей сможет успешно проводить ультразвуковое исследование подвздошно-поясничных мышц для обнаружения мигрирующего инородного тела растительного происхождения. Кроме того, популяция собак в исследовании была невелика.

 

Заключение

 

Интраоперационное УЗИ является безопасным и легкодоступным инструментом, способным увеличить вероятность благоприятного исхода при хирургическом удалении инородного тела растительного происхождения из области подвздошно-поясничных мышц с помощью вентральной срединной лапаротомии.

 


Вклад авторов. FB, DC, FP и MEG проводили ультразвуковое исследование, принимали участие в дизайне исследования, анализировали данные о результатах ультразвуковых исследований и подготовили рукопись. GM, AC, AB и AB проводили лапаротомию, принимали участие в дизайне исследования и проводили анализ данных о результатах рентгенографии, КТ и операций. MR принял участие в интерпретации результатов и провёл критическую оценку рукописи. Все авторы прочли и одобрили окончательный вариант статьи.

Благодарности. Авторы благодарят Dr. Franco Vescera, Dr. Giuseppe De Nicola и Dr. Gualtiero Ercolani за направление клинических случаев, а также Mattia Tessadori за проведение сбора данных.


 

 

Литература

  1. Rossmeisl JH, Rohleder JJ, Hancock R, Lanz OI. Computed tomographic features of suspected traumatic injury to the iliopsoas and pelvic limb musculature of a dog. Vet Radiol Ultrasound. 2004;45:388–92.
  2. Breur GJ, Blevins WE. Traumatic injury of the iliopsoas muscle in three dogs. J Am Vet Med Assoc. 1997;210:1631–4.
  3. Stepnik MW, Olby N, Thompson RR, Marcellin-Little DJ. Femoral neuropathy in a dog with iliopsoas muscle injury. Vet Surg. 2006;35:186–90.
  4. Nielsen C, Pluhar GE. Diagnosis and treatment of hind limb muscle strain injuries in 22 dogs. Vet Comp Orthopaed Traumatol. 2005;18:247–53.
  5. Tucker DW, Olsen D, Kraft SL, Andrews GA, Gray AP. Primary hemangiosarcoma of the iliopsoas muscle eliciting a peripheral neuropathy. J Am Anim Hosp Assoc. 2000;36:163–7.
  6. Da Silva CA, Bernard F, Bardet JF, Theau V, Krimer PM. Fibroticmyopathy of the iliopsoas muscle in a dog. Vet Comp Orthopaed Traumatol. 2009;22:238–42.
  7. Ragetly GR, Griffon DJ, Johnson AL, Blevins WE, Valli VE. Bilateral iliopsoas muscle contracture and spinous process impingement in a German Shepherd Dog. Vet Surg. 2009;38:946–53.
  8. Holloway A, Dennis R, McConnell F, Herrtage M. Magnetic resonance imaging features of paraspinal infection in the dog and cat. Vet Radiol Ultrasound. 2009;50:285–91.
  9. Laksito MA, Chambers BA, Hodge PJ, Milne ME, Yates GD. Fibrotic myopathy of the iliopsoas muscle in a dog. Aust Vet J. 2011;89:117–21.
  10. Grösslinger K, Lorinson D, Hittmair K, Konar M, Weissenböck H. Iliopsoas abscess with iliac and femoral vein thrombosis in an adult Siberian husky. J Small Anim Pract. 2004;45:113–6.
  11. Woodbridge N, Martinoli S, Cherubini GB, Caine A, Nelissen P, White R. Omentalisation in the treatment of sublumbar abscessation: long-term outcome in 10 dogs. Vet Rec. 2014;175:20–7.
  12. Lamb CR, White RN, Mc Evoy FJ. Sinography in the investigation of draining tracts in small animals: retrospective review of 25 cases. Vet Surg. 1994;23:129–34.
  13. Frendin J, Funkquist B, Hansson K, Lönnemark M, Carlsten J. Diagnostic imaging of foreign body reactions in dogs with diffuse back pain. J Small Anim Pract. 1999;40:278–85.
  14. Staudte KL, Hopper BJ, Gibson NR, Read RA. Use of ultrasonography to facilitate surgical removal of non enteric foreign bodies in 17 dogs. J Small Anim Pract. 2004;45:395–400.
  15. Gnudi G, Volta A, Bonazzi M, Gazzola M, Bertoni G. Ultrasonographic features of grass awn migration in the dog. Vet Radiol Ultrasound. 2005;46:423–6.
  16. Jones JC, Ober CP. Computed tomography diagnosis of non gastrointestinal foreign bodies in dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2007;43:99–111.
  17. Attanasi G, Laganga P, Rossi F, Terragni R, Vizzardelli G, Cortelli Panini P, Vignoli M. Utilizzo dell’ecografia e della TC nella diagnosi e nel trattamento dei corpi estranei vegetali in 56 cani. Veterinaria. 2011;1:25–30.
  18. Bouabdallah R, Moissonnier P, Delisle F, De Fornel P, Manassero M, Maaoui M, Fayolle P, Viateau V. Use of preoperative computed tomography for surgical treatment of recurrent draining tracts. J Small Anim Pract. 2014;55:89–94.
  19. Vansteenkiste DP, Lee KC, Lamb CR. Computed tomographic findings in 44 dogs and 10 cats with grass seed foreign bodies. J Small Anim Pract. 2014;55:579–84.
  20. Caivano D, Bufalari A, Giorgi ME, Conti MB, Marchesi MC, Angeli G, Porciello F, Birettoni F. Imaging diagnosis—Transesophageal ultrasound-guided removal of a migrating grass awn foreign body in a dog. Vet Radiol Ultrasound. 2014;55:561–4.
  21. Caivano D, Birettoni F, Rishniw M, Bufalari A, De Monte V, Proni A, Giorgi ME, Porciello F. Ultrasonographic findings and outcomes of dogs with suspected migrating intrathoracic grass awns: 43 cases (2010–2013). J Am Vet Med Assoc. 2016;248:413–21.
  22. Della Santa D, Rossi F, Carlucci F, Vignoli M, Kircher P. Ultrasound-guided retrieval of plant awns. Vet Radiol Ultrasound. 2008;49:484–6.
  23. Bufalari A, Adami C, Angeli G. Pain assessment in animals. Vet Res Commun. 2007;31:55–8.
  24. Johnston DE, Summers BA. Osteomyelitis of the lumbar vertebrae in dogs caused by grass-seed foreign bodies. Aust Vet J. 1971;47:289–94.
  25. Schultz RM, Zwingenberger A. Radiographic, computed tomographic, and ultrasonographic findings with migrating intrathoracic grass awns in dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound. 2008;49:249–55.
  26. Brennan EK, Ihrke PJ. Grass awn migration in dogs and cats: a retrospective study of 182 cases. J Am Vet Med Assoc. 1983;182:1201–4.
  27. Hopper BJ, Lester NV, Irwin PJ, Eger CE, Richardson JL. Imaging diagnosis: pneumothorax and focal peritonitis in a dog due to migration of an inhaled grass awn. Vet Radiol Ultrasound. 2004;45:136–8.
  28. Aronson LR, Gregory CR. Infectious pericardial effusion in five dogs. Vet Surg. 1995;24:402–7.
  29. Puerto DA, Brockman DJ, Lindquist C, Drobatz K. Surgical and nonsurgical management of and selected risk factors for spontaneous pneumothorax in dogs: 64 cases. J Am

 

 

Источник: Acta Veterinaria Scandinavica 2017 59:12. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.

 

 

СВМ №6/2018

 

Подпишитесь на наш телеграм-канал и получайте важные отраслевые новости в удобном для вас формате.
Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close