Ремиссия сахарного диабета и эффект Сомоджи

 

Анна Латышева, ветеринарный врач-терапевт, эндокринолог
Ветеринарная клиника онкологии доктора Сотникова, Санкт-Петербург

 


Сокращения: СД — сахарный диабет; ДКА — диабетический кетоацидоз; УГК — уровень глюкозы крови; ПГГ — постгипогликемическая гипергликемия.


 

Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее распространённых заболеваний эндокринной системы у кошек. Основными предрасполагающими факторами для развития СД у кошек являются ожирение, малоподвижный образ жизни, использование препаратов стероидов и прогестагенов. Среди кошек распространён тот же тип СД, что и среди людей, а именно — 2-й тип, связанный с периферической инсулинорезистентностью тканей, которая нередко развивается вследствие ожирения.

Возможность наступления ремиссии — самое главное отличие СД у кошек от СД у собак. В процессе наступления ремиссии, вследствие снижения потребности в инсулине и неудовлетворительного контроля уровня глюкозы в крови, может индуцироваться эффект Сомоджи (феномен Сомоджи), или постгипогликемическая гипергликемия.

Распознавание эффекта Сомоджи часто затруднено вследствие того, что гипогликемия может возникать ночью и длиться очень короткое время. Отсутствие знания о гипогликемических эпизодах у пациента способствует ложному выводу о недостаточности дозы инсулина, что в итоге приводит к хронической передозировке инсулина, неудовлетворительному контролю СД. По данным Эрика Цини с соавторами (2018) ПГГ происходит у 25% кошек-диабетиков с эпизодами гипогликемии.

В данной статье освещено явление ремиссии СД, изложены факторы, определяющие возможность ремиссии и предрасполагающие к её развитию, а также рассмотрен эффект Сомоджи и способы вовремя распознать его у пациентов-диабетиков.

 

Ремиссия сахарного диабета

 

Ремиссия СД — это явление, когда его симптомы проходят, уровень глюкозы в крови нормализуется, и инсулинотерапия должна быть своевременно отменена.

Считается, что кошка находится в состоянии ремиссии, если у неё сохраняется нормогликемия в течение не менее 4 недель без использования экзогенного инсулина. Продолжительность ремиссии очень вариабельна, от нескольких недель до нескольких лет. Ремиссия чаще всего наступает на 3–4-й месяц терапии СД, далее с каждым месяцем шансы на ремиссию уменьшаются. Изредка встречаются кошки-диабетики, ремиссия у которых развивается через год и более после начала терапии [3].

Механизм достижения ремиссии заключается в том, что в условиях нормогликемии устраняется эффект глюкотоксичности, который действует на -клетки поджелудочной железы, и они постепенно восстанавливают способность вырабатывать инсулин.

На данный момент в ветеринарной медицине не существует методов, с помощью которых можно достоверно определить возможность ремиссии у конкретного пациента. Поэтому любая кошка-диабетик должна расцениваться как потенциальный кандидат на ремиссию и получать необходимую соответствующую терапию.

 

Факторы, определяющие возможность достижения ремиссии

Выделяют несколько факторов, по которым можно предсказать возможность достижения ремиссии, наиболее значимые из них — это продолжительность течения СД, порода, сопутствующие заболевания. По данным Цини и соавторов (2010), предикторами ремиссии являются возраст и уровень холестерина в крови. Факторы, определяющие возможность ремиссии представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Факторы, определяющие возможность ремиссии

Длительность течения СД (< 180 дней)
Применение глюкокортикостероидов
Низкая доза инсулина, необходимая для поддержания нормогликемии
Отсутствие полинейропатии
Возраст (более вероятна у пожилых кошек)
Концентрация холестерина (чем ниже, тем более вероятна ремиссия)

 

Ранее предполагалось, что кошки с диабетическим кетоацидозом не могут достигнуть ремиссии, так как страдают СД 1-го типа, однако исследование Сибир-Раксту с соавторами (2008) показало, что при адекватном гликемическом контроле и терапии сопутствующих заболеваний ремиссия у таких животных также возможна.

Пол, вес, степень ожирения, наличие гипертиреоза и хронической болезни почек не влияют на возможность достижения ремиссии [5].

Ремиссия, как правило, длится дольше у кошек с более высокой массой тела [10]. Сывороточные концентрации глюкозы, фруктозамина, инсулина, глюкагона и инсулиноподобного фактора роста-1 не отличаются у кошек, достигших и не достигших ремиссии, однако у кошек, достигших ремиссии, выше соотношение концентраций глюкагона и инсулина в сыворотке крови [4].

 

Мероприятия, влияющие на достижение ремиссии

Выделяют несколько основополагающих мероприятий, при выполнении которых наиболее вероятно достижение ремиссии, а именно: диета, инсулинотерапия, интенсивность мониторинга уровня глюкозы крови, физическая активность животного. Рассмотрим их подробнее.

Диета

Правильное питание занимает одну из лидирующих позиций в успешной терапии СД у кошек. Выявлено, что ремиссия диабета у кошек наиболее вероятна при кормлении высокобелковым и низкоуглеводным кормом, преимущественно — влажным [1]. Влажные корма содержат значительно меньше углеводов в отличие от сухих (таблица 2).

Рекомендуемое процентное содержание углеводов не должно превышать 15% МЭ, белка в рационе должно быть 40–45% МЭ. МЭ (метаболизируемая энергия) — это количество энергии корма, доступное организму после процесса пищеварения, сопровождающегося образованием кала, мочи, газов. Для кормления диабетиков подходят влажные диабетические диеты, а также влажные корма, которые имеют схожее содержание углеводов.

Производители не указывают на пачке корма количество углеводов, но существуют специальные формулы и онлайн-калькуляторы, при помощи которых можно самостоятельно посчитать процентное содержание углеводов в любом корме. В таблице 2 представлен состав наиболее распространённых коммерческих диет.

 

Таблица 2. Состав коммерческих диет, используемых при терапии СД (единицы измерения протеина, жира, углеводов — % МЭ) [2]

Коммерческая диета Протеин Жир Углеводы
Purina DM (влажная) 46,0 47,3 7,7
Purina DM (сухая) 46,2 38,1 17,9
Hill’s Prescription Diet m/d (влажная) 45,7 40,7 15,6
Hill’s Prescription Diet m/d (сухая) 42,5 40,9 19,0
Royal Canin Diabetic
(влажная)
47,2 38,2 16,8
Royal Canin Diabetic (сухая) 45,2 28,6 30,0
Hill’s Prescription Diet w/d (влажная) 39,2 37,9 26,1
Hill’s Prescription Diet w/d (сухая) 39,2 37,9 26,1
Hill’s Prescription Diet r/d (влажная) 41,0 24,3 39,6
Hill’s Prescription Diet r/d (сухая) 40,7 27,9 35,9
Purina OM (влажная) 51,1 36,8 13,9
Purina OM (сухая) 53,7 21,7 28,1
Royal Canin Obesity Management (влажная) 48,5 31,4 22,9
Royal Canin Obesity Managment (сухая) 45,4 26,2 32,5

 

Инсулинотерапия

Строгий гликемический контроль очень важен для достижения ремиссии. Наиболее обещающие результаты были показаны при использовании пролонгированных «безпиковых» инсулинов — гларгина и детемира. Процент кошек, достигших ремиссии при терапии этими инсулинами, по разным исследованиям, составляет от 53 до 84. У 55 кошек-диабетиков при начале терапии гларгином в пределах 6 месяцев от момента постановки диагноза, используя протокол достижения нормогликемии [6], процент ремиссии составил 84 [7].

Целевые значения уровня глюкозы разнятся от протокола к протоколу, автор статьи придерживается усреднённых значений 3,6–11 ммоль/л.

Мониторинг глюкозы

Ведение пациента по протоколу, в котором требуется поддерживать УГК в пределах нормогликемии, требует интенсивного мониторинга глюкозы, чтобы профилактировать эпизоды гипогликемии и развитие эффекта Сомоджи.

Автор статьи рекомендует измерять глюкозу перед каждой инъекцией инсулина и не менее 2 раз в неделю через 6–8 часов после инъекции в дневное и ночное время. В случае, если имеется тенденция к значительному снижению уровня глюкозы крови, рекомендуются внеочередные измерения. Подход к каждому пациенту индивидуальный, в любом случае очень важен контакт между врачом и владельцем животного.

Физическая активность

Физическая активность повышает чувствительность тканей к инсулину, способствует снижению веса у кошек с ожирением, что значительно улучшает гликемический контроль и повышает шансы на ремиссию.

 

Эффект Сомоджи

 

Эффект Сомоджи — это физиологический ответ организма на гипогликемию, при котором запускается процесс выделения контринсулярных гормонов. Контринсулярные гормоны: глюкагон, кортизол, адреналин — совместно повышают инсулинорезистентность, активируют процесс глюконеогенеза в печени, все вышеописанные явления способствуют поддержанию глюкозы выше гипогликемического порога.

Процесс выделения контринсулярных гормонов индуцируется в двух случаях: если УГК опускается ниже 3,6 ммоль/л или если происходит резкое падение УГК. У пациентов с СД вслед за гипогликемией развивается устойчивая гипергликемия в течение 12–72 ч, вследствие отсутствия возможности секреции эндогенного инсулина в достаточном количестве и недостаточности текущей циркулирующей в крови дозы экзогенного инсулина. Гипергликемия при ПГГ проявляется классическими симптомами СД — полиурией, полидипсией, что часто может привести к ложному выводу о недостаточности дозы инсулина.

 

Причины развития эффекта Сомоджи

Основными причинами эффекта Сомоджи являются неудовлетворительный мониторинг глюкозы, самостоятельное повышение дозы инсулина хозяевами, снижение потребности в экзогенном инсулине.

По данным Линды Флимэн (2016), подавляющее большинство гипогликемических эпизодов происходит в период с 0.00 до 3.00 ночи. Стандартная схема контроля глюкозы и дневные кривые глюкозы чаще упускают эти ночные эпизоды, фиксируются только персистирующая гипергликемия днём, вследствие чего делается ложный вывод о недостаточности дозы инсулина.

 

Как распознать эффект Сомоджи

Мы можем заподозрить эффект Сомоджи в следующих случаях:

  1. В случае, если зафиксированы эпизоды гипогликемии (ниже 3,6 ммоль/л), за которым следует значительная гипергликемия (выше 18 ммоль/л);
  2. Если встречаются в измерениях УГК близкие к гипогликемии и в этот же день резко высокие значения (например, 5,6 ммоль/л днём и 25–30 ммоль/л вечером);
  3. Если при повышении дозы инсулина УГК также растёт вместо ожидаемого снижения;
  4. Если УГК снижается после уменьшения дозы инсулина.

Необходимо отличать ситуацию, описанную в пункте 1, от ситуации, когда имеет место быть короткая продолжительность действия инсулина с резким ранним надиром, чаще это наблюдается при использовании «пиковых» инсулинов у кошек.

Хозяева диабетика с эффектом Сомоджи могут жаловаться на так называемые «качели» в результатах УГК, когда низкие значения УГК чередуются с высокими, симптомы полиурии/полидипсии могут быть непостоянными и ухудшаться, например, в утреннее время.

У любого диабетика с инсулинорезистентностью необходимо подозревать и исключать передозировку инсулина и эффект Сомоджи.

 

Как избежать эффекта Сомоджи

Одной из частых причин эффекта Сомоджи является быстрое повышение дозы инсулина. Поэтому повышение дозы инсулина должно быть постепенным и плавным, необходимо мониторировать ответ организма на каждое изменение дозы путём проведения глюкометрии в домашних условиях или путём постоянного мониторинга глюкозы.

При ведении кошек-диабетиков по протоколу инсулина гларгин/детемир предусмотрено повышение дозы инсулина каждые 3–5 дней на 0,25–0,5 Ед, что требует особого внимания и контроля со стороны хозяев и лечащего врача. Ремиссия СД наиболее часто происходит в первые 2 месяца после начала терапии. Большинство кошек, склонных к ремиссии, показывают хороший диабетический контроль уже на начальных этапах, и часто появляющиеся эпизоды гипогликемии пропускаются.

Чтобы избежать эффекта Сомоджи, контроль УГК должен проводиться не менее, чем 2 раза в сутки ежедневно и 1–2 раза в неделю через 6–8 часов после инъекции инсулина в дневное и ночное время. Такой интенсивный мониторинг особенно важен первые 2 месяца инсулинотерапии.

Для ведения пациентов-диабетиков отлично зарекомендовали себя системы постоянного мониторинга глюкозы, перенятые из человеческой медицины. Данный метод мониторинга глюкозы заслуживает отдельного внимания.

Постоянный мониторинг глюкозы

Существует большое количество разнообразных систем для мониторинга глюкозы.

Автор статьи использовала систему флеш-мониторинга глюкозы Freestyle Libre (см. рис. 1).

 

Рис. 1. Ридер (слева) и сенсор (справа) системы флеш-мониторинга глюкозы

 

Она проста в использовании, хорошо переносится кошками, непрерывно записывает данные об уровне глюкозы в течение срока до 2 недель. Сенсор системы размером с пятирублёвую монету легко крепится в области холки или лопатки специальным аппликатором и считывает уровень глюкозы в подкожном пространстве (рис. 2).

 

Рис. 2. Кот с сенсором
системы флеш-мониторинга глюкозы

Систему постоянного мониторинга глюкозы можно использовать в следующих целях:

  1. Коррекция дозы инсулина у агрессивных животных;
  2. Альтернатива построению кривых глюкозы;
  3. Выявление эпизодов гипогликемии и эффекта Самоджи;
  4. Определение длительности и пика действия инсулина;
  5. Контроль уровня глюкозы в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии у пациентов с панкреатитом, диабетическим кетоацидозом, у пациентов с персистирующей гипогликемией разной этиологии;
  6. Мониторинг глюкозы у диабетиков, нуждающихся в оперативном лечении по той или иной причине, в момент операции и послеоперационный период.

Ежедневный отчёт о колебаниях уровня глюкозы в течение суток позволяет своевременно выявлять эпизоды гипогликемии и профилактировать эффект Сомоджи.

 

Рис. 3. Суточный отчёт о колебании уровня глюкозы

 

На рисунке 3 показан суточный отчёт прибора о колебаниях уровня глюкозы. Можно увидеть эпизод ночной гипогликемии, за которым следует утренняя гипергликемия. Очевидно, что при классическом мониторинге (в данном случае контрольные измерения производились в 10 утра и 10 вечера) этот эпизод был бы не зафиксирован.

При подозрении на эффект Сомоджи у пациента мы должны своевременно снизить дозу инсулина. Обычно улучшение диабетического контроля заметно уже при уменьшении дозы инсулина всего на 0,5–1 Ед. Улучшение может быть резкое или же постепенное в течение 2 недель. Улучшение диабетического контроля проявляется уменьшением степени полиурии и полидипсии, снижением концентрации глюкозы. Напротив, у пациентов с неудовлетворительным диабетическим контролем из-за неадекватной дозы инсулина стоит ожидать усиления степени выраженности симптомов СД.

 

Выводы

 

Сахарный диабет — чрезвычайно распространённое заболевание эндокринной системы у кошек. Достижение ремиссии — главная цель терапии СД у данного вида животных.

Наступление ремиссии СД связано с повышенными рисками развития гипогликемии и эффекта Сомоджи, особенно если доза инсулина не снижена своевременно. Чтобы снизить дозу инсулина своевременно, необходимо проводить соответствующий мониторинг уровня глюкозы в домашних условиях доступными методами. Контроль и взаимодействие с владельцем кошки-диабетика очень важны, в особенности — первые 2 месяца, когда наиболее вероятна ремиссия СД.

Популяризация знаний о возможности ремиссии СД среди ветеринарных специалистов и владельцев животных позволит увеличить насторожённость в отношении эпизодов гипогликемии и эффективность терапии СД у кошек в целом.

 

Литература

  1. Behrend E., Holford A., Lathan P., Rucinsky R., Schulman R. AAHA Diabetes Management Guidelines for Dogs and Cats, 2018. www.aaha.org.
  2. Feldman E.C., Nelson R.W., Reusch C. and Scott-Moncrieff J.C. Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition. — Imprint: Saunders, 2015. — 800 р.
  3. Gottlieb S, Rand J. Managing feline diabetes: current perspectives. // Vet Med (Auckl) — 2018, 9. — Р. 33–42.
  4. Remission of Diabetes Mellitus in Cats сannot be Predicted by the Arginine Stimulation. Tschuor F., Zini E., Schellenberg S., Wenger M., Kaufmann К., Furrer D., Lutz Т.А., Reusch С.Е. // J Vet Intern Med. — 2011, 25(1). — Р. 83–89.
  5. Roomp K., Rand J. Intensive blood glucose control is safe and effective in diabetic cats using home monitoring and treatment with glargine. // J Feline Med Surg. — 2009, 11(8). — Р. 668–682.
  6. Roomp K., Rand J.S. Dog protocol for cats on glargine or detemir using daily home monitoring of blood glucose concentrations to adjust insulin dose., 2008. www.felinediabetes.com.
  7. Roomp K., Rand J.S. Management of diabetic cats with long-acting insulin. // Vet Clin North Am Small Anim Pract. — 2013, 43(2). — Р. 251–266.
  8. Roomp K., Rand J. Rebound hyperglycaemia in diabetic cats. // J Feline Med Surg. — 2016, 18(8). Р. — 587–596.
  9. Sieber-Ruckstuhl et al. Remission of diabetes mellitus in cats with diabetic ketoacidosis. // J Vet Intern Med. — 2008, 22(6). — Р. — 1326–1332.
  10. Zini E., Hafner M., Osto M. et al. Predictors of clinical remission in cats with diabetes mellitus. // J Vet Intern Med. — 2010, 24(6). — Р. 1314–1321.
  11. Zini E., Salesov E., Dupont P., Moretto L., Contiero B., Lutz T.A., Reusch C.A. Glucose concentrations after insulin-induced hypoglycemia and glycemic variability in healthy and diabetic cats. // J Vet Intern Med. — 2018, 32(3). — Р. 978–985.

 

 

СВМ № 3/2019

 

 

 

 

 

Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close