В этом исследовании оценивали технику реверсивного лоскута на артерии Сафена (Reverse Saphenous Conduit Flap), используемую в ветеринарной пластической хирургии для закрытия ран предплюсны и плюсны. Из-за малого объёма и низкой эластичности кожи в данной области закрытие дефектов может быть весьма непростой задачей. Для её решения в ветеринарной хирургии используют реверсивный лоскут на артерии Сафена. Данный метод был успешно применён в 13 случаях у собак с раневыми дефектами дистальной части тазовой конечности. Нами оценена степень приживаемости лоскута, осложнения и конечный результат. У всех пациентов были достигнуты отличные результаты по окончании лечения. У всех животных возникли те или иные осложнения, которые купировались в послеоперационном периоде. Грамотное использование методики реверсивного лоскута на артерии Сафена даёт отличные результаты по реконструкции дефектов кожи и мягких тканей предплюсны и плюсны.
Ключевые слова: пластическая ветеринарная хирургия, реверсивный лоскут, лоскут на артерии Сафена, аксиальный лоскут, лечение ран у животных.
Сокращения: ИПС — инфузия с постоянной скоростью, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭхоКГ — эхокардиография.
Введение
За последние несколько десятилетий совершён достаточно большой скачок в развитии пластической ветеринарной хирургии. Несмотря на это, реконструкция дефектов кожи и мягких тканей нижней трети голени, предплюсны и плюсневой области была и остаётся трудной задачей. Одним из решений данной проблемы является применение аксиальных лоскутов.
Аксиальные лоскуты — это лоскуты, имеющие в своём составе прямые кожные артерии и вены, которые идут от сегментарных, осевых артерий или артериальных анастомозов; данные сосуды кровоснабжают обширные регионы кожи и имеют чёткие анатомические ориентиры и название. Суть транспозиции лоскутов довольно проста — хирург переносит участок из так называемой донорской области, где кожи в избытке, в область дефекта с её недостатком (реципиентную зону).
Одним из таких лоскутов, представляющим особый интерес, является реверсивный лоскут на артерии Сафена (Reverse Saphenous Conduit Flap). Основная область его применения — закрытие дефектов кожи и мягких тканей предплюсны и плюсны. Трудность данной локализации заключается в ограниченном запасе кожи [1; 2; 4; 8; 9]. Из-за этого закрытие раны путём простого сведения её краёв в большинстве случаев невозможно [6]. Применение данного лоскута показало хорошие результаты для закрытия дефектов в дистальной части тазовых конечностей как у кошек, так и у собак [2; 4; 9].
Реверсивный лоскут на артерии Сафена не является стандартным аксиальным лоскутом. В первую очередь из-за того, что осевая для лоскута артерия Сафена представляет собой не истинную прямую кожную артерию, а лишь крупную ветвь бедренной артерии. Во-вторых, кровоснабжение лоскута реверсивное, то есть, несмотря на то что артерия и медиальная вена Сафена лигируются и пересекаются в их проксимальной части, адекватное кровоснабжение возможно за счёт артериальных и венозных анастомозов с ветвями краниальной большеберцовой артерии, расположенных дистально в области скакательного сустава [10].
Данная статья продолжает обобщать наш опыт применения данного метода с 2017 по 2022 год и, помимо новых клинических случаев, дополнена нюансами применения этой техники у пациентов с повреждением одного из двух анастомозов между ветвями артерии Сафена и ветвями краниальной большеберцовой артерии.
Цель исследования
Продемонстрировать клиническую универсальность применения данного аксиального лоскута в лечении ран предплюсно-плюсневой области различного происхождения, описать возникшие осложнения и конечный результат.
Материалы и методы
Исследование проводили на базе ветеринарной клиники «Биоконтроль». Были отобраны 13 собак разной весовой категории, разных пород, возрастом от 2 до 12 лет, которым применили данную технику закрытия дефекта в период с 2017 по 2021 год. В процессе обработки данных составляли общую таблицу, в которую вносили сведения о массе тела, породе и возрасте животного, диагнозе, осложнениях, проценте приживаемости лоскута и периоде наблюдения за пациентом.
Предоперационная подготовка
У 11 из 13 пациентов лоскут был использован для закрытия раны после иссечения новообразований в области предплюсны и плюсны. Поэтому все эти животные прошли стандартное предоперационное обследование для онкологических пациентов, которое как минимум включало в себя: тонкоигольную биопсию новообразования, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости, общий клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, ЭхоКГ.
Многие животные получали препараты в дооперационном периоде или проходили иное лечение. В частности, все собаки из данной выборки с диагнозом «мастоцитома» получали преднизолон в дозе от 0,5 до 1 мг/кг массы тела 1 раз в сутки до операции. Помимо этого, были пациенты, принимавшие амоксициллин + клавулановая кислота, иматиниб и фамотидин.
У многих животных были такие сопутствующие заболевания/патологии, как сахарный диабет, брахицефалический синдром, новообразования яичников, опухоли молочных желёз, пояснично-крестцовый синдром, стероидный гепатит, ожирение, большинство из которых контролировалось лечением или находилось в стадии ремиссии на момент операции.
 |
| Илл. 1. Предоперационное фото новообразования (саркома периваскулярного генеза), границ иссечения и границ лоскута. Краниальная ветвь артерии Сафена лигирована во время удаления опухоли |
Операция
Все оперативные вмешательства были выполнены тремя хирургами, имеющими высокий уровень квалификации и многолетний опыт работы, строго с соблюдением правил асептики и антисептики. Все пациенты были прооперированы согласно методике, описанной в публикациях Pavletic M. M. и актуальной книге этого же автора [5; 6]. Помимо этого, в 3 случаях хирург прибег к дополнительной методике послабляющих разрезов для снижения избыточного натяжения в донорской области. В 8 случаях была осуществлена установка активного дренажа. В качестве шовного материала использовались PDS, полипропилен и капрон в зависимости от предпочтений хирурга, проводившего лечение.
У двух пациентов во время иссечения новообразований вынужденно был повреждён один из двух основных анастомозов между ветвями артерии Сафена и ветвями краниальной большеберцовой артерии. Это было связано с локализацией новообразования и требовалось для соблюдения достаточных хирургических границ резекции опухоли. В первом случае был повреждён анастомоз между краниальной ветвью артерии Сафена и поверхностной ветвью краниальной большеберцовой артерии (илл. 1, 2, 3). У второго же пациента был повреждён анастомоз между каудальной ветвью артерии Сафена и прободающей ветвью второй плюсневой артерии (илл. 4, 5). Таким образом у данных пациентов кровоснабжение лоскута осуществлялось лишь за счёт одного артериального анастомоза.
 |
| Илл. 2. а1, а2 — состояние лоскута на третий день после операции |
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде животные в обязательном порядке получали мультимодальное обезболивание рядом препаратов: мелоксикам, трамадол, ИПС лидокаина, нефопам, метамизол натрия, габапентин. Препараты назначали в зависимости от степени боли пациента. Также практически всем пациентам было назначено ограничение подвижности с уменьшением моциона и в отдельных случаях — медикаментозное сопровождение (габапентин, ИПС дексдомитора в первые сутки).
У ряда пациентов регистрировали осложнения в послеоперационном периоде. К ним относились все нежелательные послеоперационные явления, связанные с лоскутом и донорской зоной, кроме умеренного отёка лоскута, эритемы и скопления серомы в раннем послеоперационном периоде, так как для данной операции это считалось нормой [2; 5; 9].
 |
| Илл. 3. б1, б2 — состояние лоскута спустя 1 месяц после операции |
Оценка результатов
Исход оценивали путём клинического обследования пациента во время послеоперационной госпитализации и при каждом повторном приёме в отделении реабилитации или у хирурга. Послеоперационную область контролировали до полного заживления. Клиническое обследование включало в себя визуальную оценку лоскута и донорского участка (цвет, отёк, консистенция, образование серомы, некроз и расхождение). Для долгосрочного контроля лечащий врач связывался с владельцами по телефону или через мессенджер.
 |
| Илл. 4. а — предоперационное фото новообразования (саркома периваскулярного генеза), границ иссечения и границ лоскута. Каудальная ветвь артерии Сафена лигирована во время удаления опухоли. б — фото лоскута через 3 дня после операции |
 |
| Илл. 5. Фото лоскута через: В — 7 дней, Г — 20 дней |
Результаты
В период с 2017 по 2021 год методика аксиального лоскута на артерии Сафена была применена у 13 собак. Животные принадлежали к разным породам: золотистый ретривер, бостон-терьер, французский бульдог, немецкая овчарка, сибирский хаски, мопс, западносибирская лайка и метисы. В выборке присутствовало 6 самок и 7 самцов возрастом от 2 до 12 лет. Масса тела животных варьировалась от 11 до 38 кг.
11 пациентов были направлены на операцию с целью удаления новообразований в области предплюсны и плюсны. У данных пациентов были диагностированы такие новообразования, как мастоцитома, высокодифференцированная саркома мягких тканей, плоскоклеточный рак, трихоэпителиома, саркома периваскулярного генеза. Одному пациенту оперативное вмешательство требовалось для закрытия дефекта после частичной ампутации плюсны. Ещё одной собаке потребовалось закрытие дефекта кожи после иссечения келоидного рубца.
У всех животных перед операцией оценивали крупные сосуды тазовой конечности, в том числе медиальную артерию и вену Сафена и кожу. Визуально ни у одной из собак не наблюдали признаков нарушения регионарного кровоснабжения в дистальной части оперируемой конечности.
В интраоперационном периоде осложнения не отмечены. После операции животные находились первые дни в отделении реанимации и интенсивной терапии с дальнейшим переходом в отделение реабилитации. Все пациенты получали мультимодальное обезболивание. В ходе наблюдений за каждым лоскутом оценивали его приживаемость. Результаты отображены в таблице. У 10 пациентов приживаемость составила приблизительно 100 %, у 2 пациентов — 70 % и у одного — 85 %. Процент приживаемости рассчитывали путём измерения некротизированного участка и целого лоскута.
Таблица. Результаты применения реверсивного лоскута на артерии Сафена у 13 собак
| Порода собаки | Возраст, годы | Диагноз | Осложнения | Приживление лоскута, % |
Период наблюдения |
| Золотистый ретривер |
12 | Мастоцитома | Выраженная эритема и отёк лоскута в первые дни после операции, поверхностный некроз в дистальной части лоскута (заживление по вторичному натяжению) | 70 | 16.02.2017 — 20.03.2017 |
| Бостон-терьер | 5 | Высокодиф-ференцированная мастоцитома |
Незначительная эритема и отёк лоскута | 100 | 05.07.2018 — 19.07.2018 |
| Метис | 6 | Плоскоклеточный рак | Несостоятельность швов в донорской зоне, потребовавшая пластики дефекта кожи лоскутом на каудальной поверхностной надчревной артерии | 100 | 05.08.2018 — 04.01.2021 |
| Метис | 14 | Высокодиф-ференцированная саркома мягких тканей | Выраженная эритема и отёк лоскута в первые дни после операции, поверхностный некроз в дистальной части лоскута (заживление по вторичному натяжению) | 70 | 14.10.2018 — 31.10.2020 |
| Хаски | 10,5 | Саркома периваскулярного генеза | То же | 100 | 28.05.2019 — 09.08.2019 |
| Метис | 10,5 | Трихоэпителиома | Выраженная эритема и отёк лоскута в первые дни после операции. Мацерация кожи дистальной части лоскута в области пяточного бугра | 100 | 10.08.2019 — 09.09.2020 (эвтаназия). Местный рецидив опухоли через 2 месяца |
| Французский бульдог | 6,5 | Гиподермальная мастоцитома | Умеренная эритема и отёк лоскута. Краевой некроз кожи в донорской зоне без несостоятельности швов (заживление по вторичному натяжению) | 100 | 08.11.2019 — 25.01.2021 |
| Мопс | 7 | Гиподермальная мастоцитома | Инфицирование раны, выраженный отёк и эритема лоскута и дистальной части конечности, эпидермальный некроз в дистальной части лоскута с быстрой реэпителизацией | 100 | 27.08.2020 — 19.04.2022 |
| Метис | 11 | Саркома периваскулярного генеза | Выраженная эритема и отёк лоскута в первые дни после операции, поверхностный некроз в дистальной части лоскута с быстрой реэпителизацией | 100 | 02.10.2020 — 19.02.2021 |
| Немецкая овчарка | 2 | Травматическая ампутация дистальной части плюсны |
Полнослойный некроз участка лоскута на фоне избыточного натяжения | 85 | 03.12.2020 – 19.04.2022 |
| Метис | 8 | Гиподермальная мастоцитома | Незначительная эритема и отёк лоскута | 100 | 22.12.2020 – 31.01.2021 |
| Метис | 2 | Келоидный рубец | Выраженная эритема и отёк лоскута в первые дни после операции, поверхностный некроз в дистальной части лоскута с быстрой реэпителизацией | 100 | 15.08.2021 – 21.09.2021 |
| Западносибирская лайка | 12 | Саркома периваскулярного генеза | Умеренная эритема и отёк лоскута | 100 | 22.10.2021 — 15.03.2022 |
У всех пациентов примерно через 48 ч после операции развивались признаки венозного застоя тканей лоскута, которые проявлялись в виде умеренного или выраженного отёка и эритемы лоскута и проходили самостоятельно в течение недельного срока. Данный факт не влиял на выживаемость лоскута, возможность расхождения швов или иную причину неприживления.
В итоге у всех животных были достигнуты отличные результаты по закрытию дефекта, и все собаки имели опороспособность на оперированную конечность. На момент написания статьи одно животное эвтаназировали по причинам, не имевшим отношения к операции.
Осложнения возникли во всех случаях. Наиболее часто встречался поверхностный (эпидермальный) некроз в дистальной части лоскута (у 8 из 13 пациентов). Реэпителизация участков эпидермального некроза занимала около недели на фоне местных обработок. У 3 пациентов наблюдали осложнения в донорской области: два пациента имели краевой некроз кожи в донорской области (повторная операция не понадобилась); у одного пациента наблюдали расхождение швов в донорском участке, что потребовало реконструкции дефекта аксиальным лоскутом на поверхностной надчревной артерии. Один пациент имел полнослойный участок некроза лоскута (около 15 %), который был связан с избыточным натяжением в концевой части лоскута. Дальнейшее заживление этого участка проходило по вторичному натяжению.
Стоит отметить, что у двух пациентов с повреждением одного из артериальных анастомозов между ветвями артерии Сафена и ветвями краниальной большеберцовой артерии приживление лоскута было полноценным, а осложнения не имели серьёзных отличий от других прооперированных по этой методике собак. У первого пациента с повреждением анастомоза краниальной ветви артерии Сафена и поверхностной ветви краниальной большеберцовой артерии в первую неделю после операции наблюдались умеренный отёк и эритема лоскута (илл. 2, 3). У второго пациента с повреждением анастомоза между каудальной ветвью артерии Сафена и прободающей ветвью второй плюсневой артерии наблюдались более выраженные отёк и эритема всей дистальной части конечности, а также явления поверхностного некроза в дистальной части лоскута и на небольших участках кожи плюсны (илл. 4, 5).
Заключение
На основании полученных результатов применения реверсивного лоскута на артерии Сафена можно говорить о высокой эффективности данной методики закрытия дефектов кожи и мягких тканей предплюсны и плюсны. Описываемая методика обеспечивает одномоментное закрытие раны после иссечения новообразований, а также подходит для ран травматической этиологии. Эффективное применение данного лоскута возможно даже при повреждении одного из двух артериальных анастомозов между ветвями артерии Сафена и ветвями краниальной большеберцовой артерии.
Литература
- Cornell K., Salisbury K., Jakovljevic S., Bauer M., Petryk D., Reverse Saphenous Conduit Flap in Cats: An Anatomic Study, Veterinary Surgery, 1995, No. 24(3), pp. 202–206. doi:10.1111/j.1532–950x.1995.tb01319.x.
- Elliott R. C. Reverse saphenous conduit flap in small animals: Clinical applications and outcomes, Journal of the South African Veterinary Association, 2014, No. 85(1), Art #1038, 4 pages. http:// dx.doi.org/10.4102/jsava. v85i1.1038.
- Pavletic M. M. Axial pattern skin flaps. In: Pavletic M. M., ed. Atlas of Small Animal Wound and Reconstructive Surgery. 3rd ed. Ames (IA): Wiley-Blackwell; 2010:357–401.
- Kostolich M., Pavletic M. M., Axial Pattern Flap Based on the Genicular Branch of the Saphenous Artery in the Dog, Veterinary Surgery, 1987, No. 16(3), pp. 217–222.doi:10.1111/j.1532–950x.1987.tb00942.x.
- Pavletic M.M., Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, Third Edition, 2010, pp. 421–429.
- Pavletic M.M., Watters J., Henry R. W., Nafe L. A. Reverse saphenous conduit flap in the dog, Journal of the American Veterinary Medical Association,1983, No. 182, pp. 380–389.
- Pavletic M.M., Canine axial pattern flaps, using the omocervical, thoracodorsal, and deep circumflex iliac direct cutaneous arteries, Am J Vet Res, 1981, No. 42, pp. 391–406.
- Pavletic M.M., Anatomy and circulation of the canine skin, Microsurgery, 1991, No. 12, pp.103–112. http://dx.doi.org/10.1002/micr.1920120210.
- Williams J., Moores A., Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction. 2nd Edition, BSAVA, Gloucester, 2009, pp. 159–173.
- Cavalcanti J.V.J., Barry S. L., Lanz O. I., Barnes K., Coutin J. V., Reverse Saphenous Conduit Flap in 19 Dogs and 1 Cat, J Am Anim Hosp Assoc,2018, No. 54, pp. 213–218.
СВМ № 3/2022
