Системная грибковая инфекция у собаки: редкий случай в Ирландии

Sabela Atencia1, Stratos Papakonstantinou4, Bernadette Leggett3, Hester McAllister2 and Carmel T Mooney1
1 Department of Small Animal Clinical Studies, University Veterinary Hospital, University College Dublin, Ireland.
2 Department of Diagnostic Imaging, University Veterinary Hospital, University College Dublin, Ireland.
3 Department of Microbiology, University Veterinary Hospital, University College Dublin, Ireland.
4 Biobest Laboratories Ltd. 6 Charles Darwin House, The Edinburgh Technopole, Scotland.

 

 

Справка

 

Иммуносупрессивный эффект циклоспоринов может повлечь за собой развитие вторичной бактериальной, грибковой или паразитарной инфекции, а также развитие опухолевого процесса. Недавно был описан случай присоединения системной инфекции у собаки, лечившейся циклоспорином. Представленный отчёт — первый задокументированный случай системной грибковой инфекции Byssochlamys sp. у собаки, которая получала иммуносупрессивную терапию циклоспорином. Ранее грибок Byssochlamys sp. не считался причиной развития системной инфекции у людей или животных.

 

Описание случая

 

В ветеринарный госпиталь Дублинского университета был доставлен 3-летний стаффордширский бультерьер с жалобами на лихорадку, гастроинтестинальные симптомы (рвота и диарея), зловонные выделения из области скакательного сустава правой задней конечности и увеличенные правые подлопаточный и подколенный лимфоузлы. Остальные регионарные лимфоузлы были нормальных размеров. Ветеринар назначил приём цефалексина перорально, что не дало никаких значительных улучшений.

В течение трёх месяцев перед нашим осмотром собака лечилась от атопического дерматита с использованием иммуносупрессивной терапии (циклоспорин 5 мг/кг 1 р/сут, преднизолон 1 мг/кг 1 р/сут). На момент нашего осмотра собака всё ещё принимала циклоспорин ежедневно. Преднизолон был отменён за месяц до того, как проявились вышеописанные клинические симптомы. Циклоспорин был отменён в день поступления в госпиталь.

Общий осмотр выявил сонливость, лихорадку до 40,1°C. Правый подлопаточный и правый подколенный лимфоузлы пальпировались и были умеренно увеличены, отмечался зловонный экссудат в области правого скакательного сустава, однако признаков альтерации кожного покрова не было. Правая задняя конечность не принимала на себя вес тела. Пальпация живота и аускультация груди не выявили никаких нарушений.

Анализы крови выявили нейтрофилию (13,06 (при норме 3–11,5) ×109/л). Биохимия сыворотки крови выявила гиперглобулинемию (55,8 (при норме 28–42) г/л) и гипоальбуминемию (20,1 (при норме 25–40) г/л). В анализах мочи проявилась протеинурия (3+), уровень креатинина — 6,4 (при норме <0,5). Также в осадке мочи было обнаружено небольшое количество лейкоцитов. Посев мочи результатов не дал. На электрофорезе белков плазмы отмечалась умеренная поликлональная гаммапатия, свидетельствующая о продолжительном введении антигенов. Остальные биохимические анализы были в пределах нормы.

На рентгенограммах правого скакательного сустава и грудного отдела позвоночника определялись локальные зоны остеолизиса и костных новообразований в дорсальной арке осевого позвонка, а также в дистальном отделе диафиза большеберцовой кости, дистальном отделе малоберцовой кости и в дистальном отделе пяточной кости (фото 1 и 2). Эти находки дали основание предполагать наличие опухолевого или инфекционного процесса.

 

 

Фото 1. Латеральная рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Локальные циркулярные зоны остеолиза видны в дорсальной арке осевого позвонка (стрелка)

 

 

Селезёночные и подвздошные лимфоузлы были умеренно увеличены, однако сохраняли нормальную эхогенность на УЗИ брюшной полости. Под контролем ультразвука из них была взята биопсия (FNAs). Цитологический анализ выявил асептическое нейтрофильное воспаление без признаков онкологии.

Мы также предприняли попытку взять биопсию из поражённой зоны скакательного сустава, однако цитологический анализ оказался невыполним из-за малого количества полученных клеток.

Анализ мазков из регионарных лимфоузлов сустава выявил умеренную гиперплазию клеток плазмы и умеренное пиогранулематозное воспаление в сочетании с грибковыми волокнами. Среди клеток преобладали лимфоциты, которые в большинстве своём не превышали размера нейтрофилов и имели малый объём цитоплазмы. Также часто попадались клетки с ярко выраженной базофилией и окантовкой вокруг ядра, иногда встречались клетки с двумя ядрами. Редко в поле зрения определялись волокна грибков в сочетании с возрастающим количеством нейтрофилов (умеренно уменьшенных) и с макрофагами. Волокна были длинными, с линейной структурой, длиной 50 мкм и шириной от 3 до 4 мкм, не ветвистыми. Большая часть волокон не окрашивалась, лишь в средней трети приобретая тёмную смешанную окраску. Бактериальных клеток не было найдено. На основании этих находок мы предположили наличие у собаки грибковой инфекции. Аспират из поражённого лимфоузла был направлен на посев на грибковые и бактериальные культуры.

 

 

Фото 2. Медиолатеральный и дорсоплантарный снимки правого скакательного сустава. Видны фокальные зоны остеолиза в дистальном отделе диафиза большеберцовой кости, дистальном отделе малоберцовой кости (малая стрелка) и в теле пяточной кости (длинная стрелка). Пролиферативная активность надкостницы представлена на латеральной проекции пяточной кости. Сустав окружает большое количество мягких тканей, покрытых выпотом

 

 

С помощью полуавтоматического устройства Bard® Magnum Reusable tru-cut Core Biopsy System была проведена под контролем ультразвука биопсия из правого подлопаточного лимфоузла, материал направлен на гистопатологическое исследование на предмет грибковых и бактериальных культур. По результатам анализа — реактивный лимфоузел без признаков онкологии или инфекции.

Образец крови из ярёмной вены (10 мл), материалы с FNA из правого подлопаточного и подколенного лимфоузлов и образец ткани из правого подлопаточного лимфоузла были сохранены для дальнейших исследований.

Образцы крови были помещены в кровяную инкубационную систему (Oxoid, Базинсток, Великобритания) при 37°C на 7 дней. Образцы тканей и материал с FNA были посеяны стандартным методом на колумбийский кровяной агар (Oxoid, Базинсток, Великобритания), обогащённый 5% овечьей кровью (Cruinn Diagnostics, Ирландия), колумбийский кровяной агар с добавлением смеси колистина и налидиксовой кислоты (Oxoid, Базинсток, Великобритания) и агар МакКонки №2 (Oxoid, Базинсток, Великобритания). Планшеты с посевами были помещены в инкубаторы с аэробной и анаэробной средами на 36 часов. Также мы использовали агар Сабуро с декстрозой (Oxoid, Базинсток, Великобритания), который был инкубирован при 25 и 37°C на 5 дней для выявления патогенных грибков. Образцы тканей, материал с FNA были окрашены метиленовым синим и по Граму — результат отрицательный. Никаких микроорганизмов из подготовленных образцов выявить не удалось. Роста бактерий через 18 и 36 часов не отмечалось. Грибковые культуры были проверены на 5-й день. Образцы с FNA не дали роста грибков. Тем не менее, две грибковые колонии оказались изолированы из подлопаточного лимфоузла (фото 4).

Мазок из этой изолированной области был подготовлен и окрашен метиленовым синим. В поле зрения микроскопа были обнаружены волокнистые структуры. Образец был направлен в микологическую лабораторию (Myrtle Road, Бристоль, Великобритания), где его идентифицировали как колонию грибков Byssochlamys sp. Вид был определён по характерным особенностям морфологии этого грибка.

Пока мы ожидали результатов идентификации грибка, было начато лечение, состоявшее из итраконазола 5 мг/кг, перорально, 1 р/сут. (Itrafungol, Janssen) и клиндамицина
5 мг/кг, перорально, 2 р/сут. (Antirobe, Pfizer). Для обезболивания были назначены трамадол 3 мг/кг, перорально, 2 р/сут. (Zydol, Grunenthal) и габапентин 10 мг/кг, перорально, 2 р/сут. (Neurotonin, Pfizer). Помимо этого, пришлось прибегнуть к назначению фентанила 50 мкг/час.

На 10-е сутки госпитализации лечение не принесло никаких клинических улучшений. В связи с этим был назначен вориконазол в дозе 6 мг/кг первые два раза, далее — по 3 мг/кг каждые 12 часов, а итраконазол и клиндамицин — отменены.

После смены терапии у собаки дважды возникала рвота, кроме этого никаких побочных эффектов не отмечалось.

Состояние собаки заметно улучшилось в течение первых 7 дней приёма вориконазола. Температура тела нормализовалась, слабость конечности уменьшилась, уменьшился выпот с области сустава.

Лечение вориконазолом продолжалось в течение 6 месяцев. Мы регулярно контролировали состояние собаки, ежемесячно выполняя биопсию из поражённых лимфоузлов с посевом и цитологическим исследованием образцов. Выпот с правого скакательного сустава полностью исчез на 26-е сутки после начала приёма вориконазола. Грибок выявлялся на цитологии в течение ещё 3 месяцев. Лечение было прекращено после того, как мы получили отрицательный результат цитологического исследования биоптата. На момент написания отчёта (3 года после начала лечения) собака жива и клинически здорова.

 

 

Фото 3. Мазок FNA аспирата из правого подлопаточного и подколенного лимфоузлов были высушены на воздухе, а затем окрашены автоматическим слайд-красителем (Westcor Aerospray Haematology Stat Slide Stainer, Westcor, Логан, Юта) по Романовскому-Гимзе с эозином и тиазином. Обычно грибковые волокна можно найти в регионарных лимфоузлах. Здесь они видны на ярком эозинофильном фоне в окружении макрофагов, малых лимфоцитов и умеренно уменьшенных нейтрофилов

Фото 4. Две грибковые колонии, выращенные на агаре Сабуро. Выращенные при 25°С колонии представляют из себя небольшие белые волокна, похожие на хлопок. При 37°С колонии больше похоже на дрожжи кремовой окраски

 

 

Обсуждение

 

Системные грибковые инфекции характеризуются высокой частотой летальных исходов у собак и кошек. Как правило, возбудителями становятся оппортунистические микроорганизмы, и поражают они в основном животных, страдающих иммунодефицитом. Входными воротами служат непосредственно раны, также возбудитель может попасть в организм в результате аспирации спор или при поедании животным обсеменённых продуктов. Последний вариант, очевидно, послужил причиной заболевания и в нашем случае.

Циклоспорины обычно используются в медицинской и ветеринарной практике для прикрытия при операциях по трансплантации. В других случаях его в основном назначают при анальном фурункулёзе, аутоиммунных расстройствах и при атопическом дерматите у собак. В Ирландии циклоспорин лицензирован только как терапия в хронических случаях атопического дерматита у собак. Имеются лишь единичные отчёты о присоединении вторичной грибковой, бактериальной или паразитарной инфекции при иммуносупрессивной терапии циклоспорином. Его иммуносупрессивный эффект также может стать причиной развития онкологии. Контроль концентрации циклоспорина в сыворотке крови считается наилучшим методом для достижения адекватной терапии, но он всё же остаётся резервным препаратом для пациентов, у которых не удаётся достичь клинических улучшений стандартными методами. И, хотя результаты могли бы оказаться полезными, как правило, никто не занимается контролем уровня циклоспорина в сыворотке крови после окончания лечения этим препаратом. Как бы то ни было, очевидно, что иммуносупрессивная терапия циклоспорином сыграла значительную роль в развитии заболевания в нашем конкретном случае.

Мы сообщили о наших находках производителю циклоспорина (Novartis), в Ветеринарный медицинский директорат (VMD), а так же в Irish Medicines Board (IMB). В ответ на наш отчёт последние две организации сообщили, что у них задокуметировано достаточно мало подобных случаев. Описаны заболевания кошками токсоплазмозом, а также одновременно FIV и FeLV, во всех случаях коты получали лечение в виде циклоспорина. Также сообщалось о других побочных эффектах этого лекарства: сахарный диабет, рвота, панкреатит, гиперчувствительность, лимфаденопатия и слабость конечностей, есть записи о развитии гиперплазии дёсен и папилломах.

Как и у многих других иммуносупрессивных средств, производитель предупреждает о возможной подверженности пациентов вторичным инфекциям. Тем не менее, в базе VMD нет свидетельств о том, чтобы циклоспорин вызывал генерализованную грибковую или бактериальную инфекцию, не считая отчёта об одной собаке из Великобритании, которая также получала иммуносупрессивную терапию. Ей была изначально назначена комбинация тербитафена и итраконазола, но клинические симптомы продолжали манифестировать, и ветеринары прибегли к комбинации вориконазола с тербитафеном. Эта терапия продолжалась в течение года, и с тех пор не было отмечено рецидивов каких-либо клинических симптомов. В этом случае доза вориконазола (3 мг/кг 2 р/сут.) была чуть ниже рекомендованной в литературе (4 мг/кг 2 р/сут.). Такая доза была выбрана в связи с тем, что были доступны только таблетки малого размера (50 или 200 мг), которые решили не дробить. В том числе из-за финансовых ограничений, был проведён только 6-месячный курс лечения. Несмотря на это, был достигнут и закреплён положительный результат, что подтверждается детальным отчётом и приложенными результатами анализов аспирата FNA из поражённых лимфоузлов.

В представленном исследовании есть несколько ограничений. Точный вид грибковой инфекции не был установлен, что, впрочем, не повлияло бы на выбор метода лечения. Не было проведено аллергопроб, но, учитывая такой положительный эффект от эмпирически подобранной терапии вориконазолом, можно предположить наличие аллергии. С другой стороны, итраконазол имеет весьма ограниченный спектр действия. Остаётся неясным, применимо ли это ко всем грибковым инфекциям коленного сустава. Неизвестно, как долго должна продолжаться такая терапия, хотя в литературе есть несколько определённых рекомендаций на этот счёт.

В нашем случае, терапия продолжалась до тех пор, пока мы не получили отрицательного результата двух последовательных цитологических исследований аспиратов из поражённого лимфоузла на грибковые культуры, которые были взяты дважды с разницей в один месяц. И, судя по всему, такая методика даёт превосходные результаты. Однако мы считаем, что в контроле эффективности выбранной терапии не стоит полагаться исключительно на выявление грибковых структур в поражённых областях.

Было бы интересно проследить за динамикой снижения уровня гиперглобулинемии после лечения, но в нашем случае в этом не было серьёзной необходимости ввиду заметного улучшения клинического состояния собаки, а также финансовых ограничений владельца.

В ходе начального этапа наших поисков у собаки была выявлена протеинурия. Поскольку это, скорее всего, явилось следствием расстройства функции почек, бактериальный посев мочи не дал результатов. Учитывая магнитуду протеинурии, клиническую картину и клинико-патологические находки, функциональная почечная протеинурия была расценена как возможное проявление генерализованной инфекции. Хотя в предыдущем исследовании сообщалось, что физиологическая протеинурия как результат лихорадки обычно ниже (<0,5) тех значений, что представлены у нас. С другой стороны, мы не проводили тестов на наличие грибка в моче, следовательно, нельзя исключать грибковое инфекционное поражение почек.

Выявив мультифокальный остеолиз, мы проводили дифференциальный диагноз между опухолевым процессом, метаболическими/эндокринными нарушениями и инфекционным процессом. Получив результаты электрофореза белков, мы смогли исключить множественные миеломы. Метаболическую/эндокринную патологию мы исключили, поскольку практически не имелось других клинических проявлений этих состояний. Поэтому на первое место вышла инфекционная природа заболевания. Влажный выпот в области сустава скорее всего был связан с повышенной сосудистой проницаемостью (что могли вызвать как инфекция, так и воспалительный процесс); остальные возможные диагнозы типа венозного тромбоза или сдавления были признаны маловероятными в ходе полного клинического осмотра. Изначально, поскольку грибковые инфекции являются нечастыми в Ирландии, мы подозревали бактериальную флору. Однако последнее слово оказалось за результатами анализа аспирата из лимфоузла, которые ясно подтвердили наличие специфических грибковых колоний.

 

Выводы

 

Данный отчёт является примером системной грибковой инфекции у собаки из Ирландии, находящейся на иммуносупрессивной терапии циклоспорином. В итоге удалось достичь успешного результата при использовании вориконазола. Системная грибковая инфекция всегда должна учитываться как возможное осложнение иммуносупрессивной терапии циклоспорином, причём даже в районах, не являющихся эндемичными в отношении этого вида грибков. Также важно сообщать об отрицательных побочных эффектах препаратов в государственные контролирующие учреждения, чтобы доводить до обнародования корректную и точную информацию.

 

 

Литература

 

1. Peterson AL, Torres SM, Rendahl A, Koch SN: Frequency of urinary tract infection in dogs with inflammatory skin disorders treated with ciclosporin alone or in combination with glucocorticoid therapy: a retrospective study. Vet Dermatol 2012, 23:201–243.

2. Salisbury MA, Kaswan RL, Brown J: Microorganisms isolated from the corneal surface before and during topical cyclosporine treatment in dogs with keratoconjunctivitis sicca. Am J Vet Res 1995, 56:880–884.

3. Schultz RM, Johnson EG, Wisner ER, Brown NA, Byrne BA, Sykes JE: Clinicopathologic and Diagnostic Imaging Characteristics of Systemic Aspergillosis in 30 Dogs. J Vet Intern Med 2008, 22:851–859.

4. Barrs VR, Martin P, Beatty JA: Antemortem diagnosis and treatment of toxoplasmosis in two cats on cyclosporin therapy. Aust Vet J 2006, 84:30–35.

5. Fry DR, McSporran KD, Ellis JT, Harvey C: Protozoal Hepatitis Associated with Immunosuppressive Therapy in a Dog. J Vet Intern Med 2009, 23:366–368.

6. Blackwood L, German A, Stell A, O&apos;Neill T: Multicentric lymphoma in a dog after cyclosporine therapy. J Small Anim Pract 2004, 45:259–262.

7. Callan MB, Preziosi D, Mauldin E: Multiple papillomavirus-associated epidermal hamartomas and squamous cell carcinomas in situ in a dog following chronic treatment with prednisone and cyclosporine. Vet Dermatol 2005, 16:338–345.

8. Murphy K, Malik R, Barnes A, Hotston-Moore A, Pearson G, Barr F: Successful treatment of intra-abdominal Exophiala dermatitidis infection in a dog. Vet Rec 2011, 168:217.

9. Day MJ, Penhale WJ, Habay MJ, Robinson WF, Huxtable CRR, Eger CE, Shaw SE, Mills JN, Wyburn RS: Disseminated aspergillosis in dogs. Aust Vet J 1986, 63:55–59.

10. Ettinger SJ: Textbook of Veterinary Internal Medicine. In Histoplasmosis, Blastomicosis, Sporotrichosis, Candidiasis, Pythiosis, and Lagenidiosis. Volume1. 7th edition. Edited by Ettinger SJ, Feldman EC.; 2010:971–988.

11. Maddison JE, Page SW, Church D: Small Animal Clinical Pharmacology. In Elsevier Health Sciences. 2nd edition; 2008:272–275.

12. Archer TM, Boothe DM, Langston VC, Fellman CL, Lunsford KV, Mackin AJ: Oral cyclosporine treatment in dogs: a review of the literature. J Vet Intern Med 2014, 28:1.

13. Maddison JE, Page SW, Church D: Small Animal Clinical Pharmacology. In Elsevier Health Sciences; 2008:193.

14. Lees GE, Brown SA, Elliott J, Grauer GF, Vaden SL: Assessment and management of Proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM forum consensus statement (small animal). J Small Animal Int Med 2005, 19:377–385.

15. Grauer GF: Measurement, interpretation, and implications of Proteinuria and Albuminuria. Vet Clin N Am Small Anim Pract 2007, 37:283–295.

 

Источник: Irish Veterinary Journal 2014 67:17. © 2014 Atencia et al.; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly credited. The Creative Commons Public Domain Dedication waiver (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) applies to the data made available in this article, unless otherwise stated.

 

 

 

СВМ № 5/2015

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close