Д. Жаки, Б. Буви
Сообщается о рецидивирующем уролитиазе оксалата кальция в мочеточнике и почках собаки. Была успешно проведена унилатеральная пиелолито- и уретеротомия.
Если уролиты (камни или уроконкременты) у собаки появляются одновременно в мочевом пузыре и уретре, то в почках и мочеточниках они встречаются значительно реже (S.J. Ross et coll., 1999). Изучение некоторых эпидемиологических параметров (порода, возраст и пол), а также проведение рентгенографических исследований (например, рентгеноконтрастность камня и т. д.) в ассоциации с анализом мочи (рН, кристаллурия и культуральный рост) дают возможность заранее определить тип камня (C.A. Osborne et coll., 1999). Такой подход имеет большое значение для проведения более адекватного лечения (консервативной терапии или хирургии). У собаки часто отмечают растворение камней при медикаментозном лечении, однако при обнаружении уролитов в мочеточнике немедленно прибегают к хирургическому вмешательству (C.A. Osborne et coll., 1986; G.P Dupre et coll., 1990).
Лишь в нескольких случаях сообщается о хирургическом удалении камней из почек собаки и мочеточников одновременно (G.P. Dupre et coll., 1990). Раннее удаление камней с применением адекватного метода хирургического вмешательства позволяют упредить утрату функциональной деятельности почек. Цель статьи заключается в том, чтобы описать хирургическое лечение редко встречаемых в клинической практике уроконкрементов, локализующихся в почках и мочеточнике, а также оценить методы диагностики и терапии, огранивающей возможность рецидивов.
1. Анамнез
Собака, континентальный той-спаниель, в возрасте 10 лет, весом 3,5 кг по кличке Файлов, была представлена на консультацию по причине рецидивирующего уролитиаза.
Первую цистотомию животному проводили в возрасте двух лет, затем повторную хирургическую манипуляцию оно перенесло через четыре года, в связи с обнаружением камней в мочевом пузыре. При анализе уролитов, персистирующих в мочевыделительной системе, было установлено, что они состоят из оксалата кальция. В возрасте семи лет собаке была проведена повторная цистотомия в сочетании с антескротальной уретротомией. Через три месяца в месте проведенной уретростомии сформировался стеноз, и это вызвало необходимость проведения скротальной уретростомии. Через 15 месяцев после данной манипуляции, было проведено абдоминальное рентгенографическое исследование, с помощью которого установили персистенцию билатерального литиаза почек собаки без проявления каких-либо клинических признаков. После повторной рентгенографии, проведенной через семнадцать месяцев, было отмечено присутствие рентгеноконтрастного камня в левом мочеточнике. Несмотря на отсутствие затруднения мочеиспускания или нарушения общего состояния, пациент в возрасте 10 лет вновь был обследован.
У собаки не было выявлено выраженных нарушений. Брюшная стенка мягкая, безболезненная; во время аускультации сердечно-дыхательной системы выявлены шумы, свидетельствующие о недостаточности митрального клапана с интенсивностью 4/6.
На рентгенографических клише была отмечена персистенция камней, локализующихся в почках и левом мочеточнике (фото 1А и В).
 |
 |
| Фото 1А и В. Рентгенограммы брюшной полости, анфас и в профиль, указывающие на присутствие камней в двух почках собаки и левом мочеточнике. | |
С помощью абдоминальной эхографии у животного (зонд 7,5 МГц), находящегося в спинном положении, также подтвердили персистенцию камней в почках собаки. Последние были нормального размера с иррегулярным контуром (картина бугристости). Кортикальный слой почек дифференцировался нечетко, был гомогенным и незначительно эхогенным. При визуализации мозгового отдела почек собаки отмечали слабо выраженную гипоэхогенность с персистенцией небольших гиперэхогенных зон, свидетельствующих о минерализации. Каких-либо признаков гидронефроза не наблюдали (фото 2).
Общий биохимический анализ крови свидетельствует об умеренно выраженной недостаточности почек: уремия 0,6 г/л (норма: 0,2–0,5 г/л), креатининемия 21 мг/л (норма: 6–14 мг/л).
Ввиду риска обструкции левого мочеточника владельцам была предложена хирургическая операция.
Премедикацию выполняли с помощью диазепама (Valium ND) из расчета 0,3 мг/кг внутривенно за пять минут до проведения индукционной анестезии. Последнюю проводили с помощью тиопентала натрия (Nesdonal ND), исходя из расчета 10 мг/кг внутривенно. Затем животное было интубировано путем введения трахеального зонда диаметром 4,5 мм. Поддерживающую ингаляционную анестезию осуществляли путем назначения смеси кислорода и изофлюрана (Forene ND).
Была проведена лапаротомия по медианной линии, начиная от трех сантиметров каудальнее пупка до лонной кости. Почки собаки были небольшого размера и имели классическую форму бобов. Гидронефроза, как и в ранее проводимых исследованиях, обнаружено не было. Была выявлена также персистенция камня на середине длины левого мочеточника (между почкой и мочевым пузырем). Установлено, что часть мочеточника умеренно расширена в верхушке локализации камня (частичная обструкция).
Левая почка была освобождена от элементов, обеспечивающих ретрооперитонеальную фиксацию, и повернута медиально на 180° для обеспечения доступа к лоханке. После обнаружения камня в почке была проведена пиелолитотомия. Левостороннюю уретеротомию проводили в верхушке локализующегося камня, что позволило осуществить экстракцию последнего. Мочевой зонд малого диаметра был введен в мочеточник по направлению к почке и затем с помощью физиологического раствора под давлением проводили его орошение. Жидкость, пульсирующую из раны лоханки почки при проведении данной манипуляции, собирали с помощью хирургического аспиратера. Затем, для дальнейшего проведения этой манипуляции зонд в мочеточник вводили через хирургическую рану лоханки почки собаки. После нескольких промывок мочеточника зонд продвигали по направлению к мочевому пузырю, что позволило оценить его проницаемость. Резецированные участки для проведения пиелолитотомии и уретеротомии закрывали с помощью прерывистых узловатых швов, используя полигликонат (Maxon ND, dec 1,5). Продольный разрез, выполненный на мочеточнике, зашивали поперечным способом. Брюшную стенку зашивали классическим способом, используя нить, выполненную из полигликолиевой кислоты (Dexon ND, dec 3), подкожную клетчатку зашивали тем же материалом (Dexon ND, dec 2), сопоставление краев раны кожного покрова осуществляли с помощью нейлона (Monosof ND, dec 2).
Камень, извлеченный из почечной лоханки, подвергли бактериологическому исследованию тогда как выделенный из мочеточника — спектрофотометрическому анализу в ультрафиолетовом свете.
Антибактериальную терапию проводили с помощью онрофлоксацина (Baytril ND) в терапевтической дозе 5,0 мг/кг/сутки до выполнения бактериологического анализа. Форсированный диурез осуществляли путем назначения инфузионной терапии (поддерживающая смесь [2/3 глюкозы и 1/3 лактата Рингера + 20 мл KСl 10%] и лактата Рингера из расчета 400 мл в сутки) и продолжали в течение 48 часов, что позволило снизить уремию до 0,5 г/л (норма: 0,2–0,5 г/л) и креатининемию до 12 мг/л (норма: 6–14 мг/л).
Общее состояние пациента, а также аппетит и мочеиспускание тщательно отслеживали в течение периода госпитализации. Все показатели при этом соответствовали норме.
Файлов был отдан владельцам на вторые сутки после проведения хирургической операции. Ему назначили корм домашнего приготовления, преимущественно с введением ингредиентов, способных снизить риск образования оксалата кальция, который идентифицировали методом спектрофотометрии.
Через неделю после проведения хирургической операции состояние пациента было удовлетворительным. Результаты анализа незначительно превышали норму по следующим показателям: мочевина 0,6 г/л (норма: 0,2–0,5 г/л), креатинин 19 мг/л (норма: 6–14 мг/л).
Проведенный бактериологический анализ камня, выделенного из лоханки почки собаки, был отрицательным (отсутствие культурального роста). В камне, извлеченном из мочеточника, идентифицировали 80% оксалата- и 20% фосфата кальция, а также отсутствие формирующегося ядра. Это явилось основанием для продолжения диетического кормления. Антибиотикотерапию проводили в течение месяца.
Через три месяца животное чувствовало себя также удовлетворительно. Параметры почек стабильные (мочевина — 0,7 г/л и креатинин — 20 мг/л). Эхографическое исследование брюшной полости, проведенное с целью контроля, не указывало на наличие признаков пиелэктазии или пиелолитиаза лоханки левой почки. Что касается правой почки собаки, то пиелолитиаз присутствовал без увеличения размера камня. При этом в мочеточнике не было выявлено эхографически визуализируемой аномалии.
Через девять месяцев после проведения хирургической операции пациент также чувствовал себя удовлетворительно и не проявлял каких-либо намеков на заболевание. При анализе мочи также не было выявлено отклонений от нормы. С помощью эхографического исследования в сравнении с результатами предшествующих анализов не удалось выявить выраженных модификаций. Повторный анализ мочи и эхографическое исследование осуществляем каждые три месяца.
2. Обсуждение
Уролитиаз — это синдром, в котором линейные, врожденные или приобретенные, а также сочетающиеся между собою факторы постепенно повышают риск экскреции и преципитации метаболитов в моче с последующим формированием уроконкрементов (C.A. Osborn et coll., 1999). Некоторые из этих факторов известны, в то время как другие выявить пока не удается. Среди недавно установленных факторов мы отмечаем породную и половую принадлежность, возраст, анатомические и функциональные аномалии мочевыделительного тракта, нарушения обмена веществ (сахарный диабет и т. д.), инфестацию мочевого тракта, кормление и рН мочи (C.A. Osborn et coll., 1999). В моче создается довольно выраженное дисравновесие между кальцийобразующими и ингибирующими субстанциями, участвующими в формировании камней. В определенных условиях это равновесие нарушается и, как следствие, происходит формирование кристаллов, а затем уролитов. В настоящее время известно много разных типов уроконкрементов. Согласно ретроспективному исследованию, которое проводили с 1981 по 1997 год, в самом крупном центре по анализу уролитов в США (Minnesota Urolit center) установлено, что основные типы камней представлены магний-аммоний-фосфатом и оксалатом кальция (49,6% и 31,4% соответственно; C.A. Osborn et coll., 1999). За последние годы было отмечено значительное увеличение частоты обнаружения оксалата кальция, ассоциирующегося со снижением магний-аммоний-фосфата. В проведенном до этого исследовании было показано, что за 1981 год камни магний-аммоний-фосфата в сравнении со всеми типами уроконкрементов встречались в 78% случаев, оксалаты — в 5% случаев. Тогда как в 1997 году струвитные камни обнаруживали в 45% а оксалаты в 35% случаев (C.A. Osborn et coll., 1999).
Когда в камне присутствует более 70% установленного минерала, а также отсутствуют центр камнеобразования и формирующий его наружный слой, то уролиту присваивают название минерала (C.A. Osborn et coll., 1999). Что касается нашего пациента, то в уроконкременте, локализующемся в мочеточнике, содержалось 80% оксалата- и 20% фосфата кальция, следовательно, этот тип уролита был отнесен к оксалату кальция.
Уролиты оксалата кальция образуются у многих пород собак. Однко исследования популяции показывают, что только у шести из них частота обнаружения данного уроконкремента составляет 58% случаев. Речь идет о карликовых шнауцерах, лхасских апсо, йоркширском терьере, французской болонке, ши-тцу и карликовом пуделе. В основном, это относится к самцам (71,2%) и, преимущественно, пожилого возраста (в среднем 8,5 +/- 2,9 лет; J.P. Lulich et coll., 1999). Файлов не принадлежит ни к одной их этих пород. Он был представлен на консультацию в возрасте 10 лет, но первый раз эпизод литиаза он имел уже в возрасте двух лет. Следовательно, уролиты оксалата кальция могут возникать как у взрослых, так и молодых особей.
Камни в почках у собак встречаются редко. Согласно данным S.J. Rosse et coll. (1999) частота их обнаружения составляет 1–4%. Нет ни малейшего сомнения в том, что они образуются значительно чаще, потому что определенное число случаев этой патологии не диагностируют в связи со стертой клинической картиной или ее отсутствием. В одном из цитируемых исследований говорится о том, что к наиболее часто встречаемым уролитам почек относят оксалат кальция (39% случаев), тогда как струвиты и пуриновые образования (например, урат аммония, мочевая кислота и т. д.) встречаются в 33 и 12% соответственно. Изолированные уролиты оксалата кальция в почках обнаруживали в 48 % случаев, тогда как в 52% их одновременно выявляли в мочеточнике, мочевом пузыре и уретре (S.J. Ross et coll., 1999). Что касается нашего случая, то вначале камень обнаружили в мочевом пузыре, а затем в почках. Один из уроконкрементов мигрировал из почки в мочеточник и, застряв, спровоцировал клиническую картину литиаза почки и мочеточника.
Клинические манифестации литиаза почек или мочеточника варьируются. Их персистенцию в отсутствие клинических признаков иногда выявляют при проведении рентгенографии или абдоминальной эхографии. В других случаях отмечают гематурию, болезненность в области живота — систематически появляющиеся вторичные признаки, с обычной картиной почечной недостаточности или феномена инфекционного заболевания (пиелонефрит), сопровождающиеся литиазом (S.J. Ross et coll., 1999; G.P. Dupre et coll., 1990). У Файлова мы не наблюдали каких-либо клинических признаков. Уроконкременты у него были диагностированы случайно во время абдоминальной рентгенографии, осуществляемой лечащим врачом.
Констатация литиаза может произойти в результате проведения дополнительных исследований: анализ мочи (рН, цитобактериологическое исследование и т. д.), оценка биохимических параметров, а также эхография почек собаки и/или внутривенная урография. Исследование данных статистического (порода, пол, возраст) и рентгенографического (например, контрастирование на рентгенограмме камней) исследований в ассоциации с анализом мочи (рН, кристаллурия, культуральный рост) могут позволить выдвинуть гипотезу о природе формирования камня (C.A. Osborn et coll., 1999). Выявление лишь кристаллурии не дает возможности прогнозировать природу камня (C.A. Osborn et coll., 1999). Это имеет очень большое значение при выборе способа лечения. Оценка параметров почек дает предположение о персистенции в них камня, что отражается на их функциональной деятельности. Эхография почек намного чаще позволяет подтвердить персистенцию литиаза (если иметь в виду, что камень может быть нерентгеноконтрастным), а также оценить его размер, выявить гидронефроз почки и/или дилатацию мочеточников (B.A. Christine, D.E. Djorling, 1993; E.A. Stone et coll., 2000). Внутривенная урография имеет показания, идентичные эхографическому исследованию. Но этот метод более инвазивный и может дать неверное представление о функциональной деятельности почек (B.A. Christine, D.E. Djorling, 1993). Отсутствие принятия контраста почкой говорит о полной утрате ее функциональной деятельности.
В нашем случае предположение о присутствии камней оксалата кальция мы выстраивали, ориентируясь на данные предыдущих исследований, высокую вероятность рецидива данного типа уролитов и локализацию их в почке.
Параметры почек собаки указывали на незначительную их недостаточность. При этом ренальную или постренальную природу ее установить трудно. Может возникать также необходимость проведения повторных биохимических анализов, ориентированных на оценку функциональной деятельности почек (креатинин, незначительно превышающий физиологическую норму, несмотря на отсутствие обструкции). С помощью абдоминальной эхографии удалось подтвердить персистенцию камней в почках и левом мочеточнике. С помощью данного метода удалось исключить гидронефроз и выявить умеренную дилатацию левого мочеточника. Эхографическая визуализация двух почек, в связи с отсутствием внутривенного урографического исследования, заставляет думать о неполной потере функциональной деятельности одного из этих органов.
Добиться растворения некоторых камней в почках (например, струвитных) консервативным способом можно (S. J. Ross et coll., 1999; E.A. Stone et coll., 2000), но что касается других уролитов (например, оксалата кальция), то цель консервативной терапии заключается в торможении их роста и профилактике рецидивов. Маловероятно, что камни, локализующиеся в мочеточниках и неспособные растворяться в слабонасыщенной моче, можно элиминировать консервативным способом (E.A. Stone et coll., 2000). Некоторые экспериментальные исследования, проведенные на собаке, показали, что время начала транзита в мочеточнике камней малого размера, полученных искусственным путем, варьировалось от 1 до 24 часов. Следовательно, по истечению этого времени камень, локализующийся в мочеточнике, имел шанс мигрировать. Хирургическое лечение показано для того, чтобы предупредить или снизить осложнения на почки, возникающие по причине обструкции мочеточника (D.E. Bjorling, B.A. Christine, 1993). В случае полной обструкции мочеточника, если она устранена через неделю с момента ее возникновения, нарушение почки носит обратимый характер. Если обструкция длится более четырех недель, то почка утрачивает свою функцию (D.E. Bjorling, B.A. Christine, 1993). Обнаружение у нашего пациента конкрементов оксалата кальция, персистирующих в почках и мочеточнике одновременно, вызвало необходимость разового проведения хирургической операции для их удаления.
Камни, локализующиеся в почках собаки, могут быть удалены хирургически (нефрэктомия, нефротомия, пиелолитотомия) или методом литотрипсии (S. J. Ross et coll., 1999). В случае выраженного гидронефроза или когда почка утратила свою функциональную деятельность, возникает необходимость проведения уретеронефректомии (E.A. Stone et coll., 2000). Нефротомия и пиелотомия или литотрипсия показаны в других случаях. Нефротомию можно проводить всегда, тогда как пиелолитотомию выполняют при наличии пиелэктазии, или адаптированных форм и размеров камня (B.A. Christine, D.E. Djorling, 1993). Нефротомию проводят в случае временной окклюзии сосудов почки и в случае неудобств, связанных с временным снижением функциональной деятельности органа от 20 до 50% (S. J. Ross et coll., 1999; B.A. Christine, D.E. Djorling, 1993). Снижение функциональной деятельности почки в данном случае связано с необратимой потерей нефронов, возникающей по причине разреза ткани и опосредованно, через рассечение некоторых сосудов почки собаки (S. J. Ross et coll., 1999). Пиелолитотомия не требует необходимости проведения временной окклюзии сосудов почки и в целом, позволяет исключить травмирование ее паренхимы (B.A. Christine, D.E. Djorling, 1993). Метод литотрипсии основан на излучении волн, центрированных на визуализируемом камне. Эти волны вызывают фрагментацию камня, который в результате разрушения может элиминироваться через естественные пути мочеотделения. Литотрипсия очень дорого стоит и, кроме того, может вызвать повреждение паренхимы некоторых соседних органов и, вероятно, ее мало используют в повседневной практике (L.G. Adams, D.F. Senior, 1999). Что касается нашего пациента, то мы сочли необходимым провести пиелолитотомию, потому что данный метод мы считали вполне приемлемым.
Камни мочеточников могут быть удалены методом нефрэктомии или уретротомии. Уретротомию всегда используют, если почка еще функционирует (G.P. Dupre et coll., 1990). Имеются описания проведения продольной или поперечной уретеротомии (D.E. Bjorling, B.A. Christine, 1993). Мы предпочли выполнять продольный разрез мочеточника, потому что при поперечном проведении уретеротомии риск нарушения васкуляризации намного выше.
Все эти методы хирургического вмешательства требуют дополнительного проведения терапии прооперированных пациентов, направленной на поддержание функциональной деятельности почек собаки путем диуреза и одновременного определения в крови количественных показателей биохимических параметров. Иногда возникают осложнения, которые проявляются в виде утечки мочи или образования стенозов на месте наложения шва (D.E. Bjorling, B.A. Christine, 1993).
Рецидивы уролитиаза — это наиболее часто встречающиеся осложнения при мочекаменном заболевании. В исследовании J.P. Lulich (1992) было показано, что после хирургического вмешательства камни оксалата кальция в течение года рецидивировали в 36% случаев, тогда как через два года этот показатель составил 42% а через три — более 50%. J.P. Lulich и C.A. Osborn (1998) предложили методические рекомендации в случае возникновения рецидивирующих литиазов оксалата кальция (рис. 1). Во всех случаях уролитиаза основную роль в профилактике его рецидивов играет кормление. При каждом типе камней должен быть специальный рацион кормления. Если животное отказывается от приема коммерческого корма, то прибегают к рациону домашнего приготовления. При этом рекомендуется соблюдать набор ингредиентов, в который введено ограниченное содержание оксалатов, белка и натрия в адекватном соотношении с фосфором (J.P. Lulich и C.A. Osborn, 1998; J.P. Lulich et coll., 1998).
Если обнаружены оксалатокальциевые литиазы, то исследования мочи, проведение рентгенографии и абдоминальной эхографии необходимо проводить регулярно (приблизительно, раз в три недели), что позволяет контролировать кристаллурию и рецидивы уроконкрементов (J.P. Lulich et coll., 1998). Если, несмотря на использование диетических кормов, кристаллы оксалата кальция персистируют в моче и имеются рецидивирующие камни, то рекомендуют назначение витамина В6 (2 мг/кг/сутки) или диуретиков тиазидинового ряда (гидрохлоротиазид, 2–4 мг/кг 2 раза/сутки). Следует иметь в виду, что камни оксалата кальция невозможно растворить медикаментозным способом и наоборот, если они небольших размеров, то их можно эвакуировать из мочевого пузыря путем промывки под общей анестезией или в условиях транквилизации (например, медетомидин, Dоmitor ND) (J.P. Lulich et coll., 1998). Следовательно, очень важно постоянно осуществлять контроль за состоянием животного, что, наконец, позволит снизить число повторных хирургических операций для устранения рецидива. Через девять месяцев после проведения операции у нашего пациента не было обнаружено левосторонней кристаллурии и, следовательно, повторного образования уролитов. На данный момент у пациента отмечается лишь персистенция камня в правой почке.
Заключение
Камни мочеточников и почек у собак встречаются редко. Если некоторые камни, локализующиеся в почках, могут быть излечены консервативным способом, то при нахождении их в мочеточниках требует за ними постоянного и пристального внимания. В результате пролонгированной обструкции мочеточника могут возникнуть драматические последствия, сказывающиеся на состоянии почки. В этом случае также имеются трудности устранения некоторых литиазов на длительный период, и в основном это касается оксалата кальция, который имеет особую тенденцию к возникновению рецидива. Оказалось, что регулярный контроль за состоянием здоровья животных имеет очень большое значение.
СВМ 4/2006