Тромбоэмболия аорты: различные предрасполагающие болезни у четырёх собак

2

 

Jin-Ok Ahn1, Sang-Chul Park2, Woo-Jin Song2, Min-Ok Ryu2, Qiang Li2, Hyun-Jung Oh3, Jin-Young Chung1, Min-Cheol Choi3, Hwa-Young Youn2

1 Department of Veterinary Internal Medicine and Institute of Veterinary Science, College of Veterinary Medicine, Kangwon National University, Chuncheon, Republic of Korea
2 Department of Veterinary Internal Medicine and Research Institute for Veterinary Science, College of Veterinary Medicine, Seoul National University, Seoul, Republic of Korea
3 Department of Veterinary Medical Imaging and Research Institute for Veterinary Science, College of Veterinary Medicine, Seoul National University, Seoul, Republic of Korea
Corresponding author: [email protected]

 


Резюме

У четырёх собак отмечались следующие клинические признаки: хромота задних конечностей, боль и коллапс в результате закупорки дистальной части аорты или подвздошных артерий тромбами. Диагноз «тромбоэмболия аорты» основан на отсутствии или слабости пульса бедренной артерии, и двухмерном ультразвуковом исследовании брюшной аорты, подвздошной и бедренной артерий или их исследовании с помощью ультразвуковой допплерографии. У трёх собак имелись сопутствующие заболевания, предрасполагающие к образованию тромбов, включая гиперадренокортицизм, нефропатию с потерей белка, неоплазию и заболевания сердца. Трёх собак лечили тканевым активатором плазминогена (t-PA) в попытке растворить тромб; у двух собак восстановилась функция задних конечностей. Две другие собаки скончались вскоре после постановки диагноза тромбоэмболии. В исследование включены полное описание историй болезни, клинических признаков, лабораторный анализ и диагностические изображения. Кроме того, в данном отчёте обсуждаются обзор тромбоэмболий аорты, диагностический протокол и методы лечения.


 

Ключевые слова: артериальный тромбоз, тканевый активатор плазминогена, слабость тазовых конечностей, парез задних конечностей.

 

Тромбоэмболия аорты (ТА) обычно встречается у кошек, страдающих кардиомиопатией, и является одной из наиболее частых причин пареза задних конечностей [6]. На данный момент в литературе ТА у кошек описана более подробно и полно по сравнению с ТА у собак. У кошек ТА характеризуется внезапным возникновением клинических признаков, и довольно часто наблюдаются рецидивы [8]. В сравнении с кошками, отчёты показали, что примерно у половины собак наблюдались хронические клинические признаки, и количество рецидивов было заметно меньше [1; 4]. Были описаны как острое, так и хроническое начало заболевания, а к клиническим признакам относили отсутствие пульса бедренных артерий, холодные конечности, признаки боли, непереносимость физических нагрузок и парез задних конечностей [9]. У собак ТА связывали с предрасполагающими факторами, такими как заболевания сердца, гиперадренокортицизм, нефропатия и энтеропатия с потерей белка и неоплазия [9, 2, 3, 10]. Тромбоэмболия аорты может возникать как следствие одного или более факторов, таких как уменьшение кровотока, уменьшение повреждения эндотелия и изменение системного баланса протромботических и противосвёртывающих факторов [5].

Целью данного исследования было задокументировать клинические проявления и лечение ТА у собак с различными предрасполагающими заболеваниями.

 

Разбор клинических случаев

Клинический случай 1

Собака 9 лет, кастрированный самец породы шнауцер (вес 5,8 кг) был представлен с такими клиническими признаками, как анорексия, рвота и мелена. Гематологический анализ крови был в норме. В биохимическом анализе крови были значительно повышены мочевина (BUN) (56,8 ммоль/л; референтный диапазон 2,9–10,7 ммоль/л) и креатинин (433,2 мкмоль/л; эталонный диапазон 44,2–132,6 мкмоль/л). Анализ мочи выявил удельную плотность равную 1,012 и присутствие белка (соотношение белка мочи к креатинину — 5,25). На ультразвуковом исследовании брюшной полости отметили увеличение эхогенности почек. Был поставлен диагноз хронической почечной недостаточности (ХПН) и нефропатии с потерей белка, и пациент был госпитализирован с целью проведения инфузионной терапии. Через день у пациента развилась хромота тазовых конечностей, хотя пульс бедренных артерий ещё присутствовал. Три дня спустя пульс бедренных артерий отсутствовал, и левая тазовая конечность похолодела. Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило наличие тромба в левой наружной подвздошной артерии.

С целью обезболивания был введён гидроморфин (0,05 мг/кг внутривенно трижды в день). Была предпринята попытка лечения тромбоза внутривенным капельным введением тканевого активатора плазминогена (t-PA) (Actilyse; Boehringer Ingelheim) четыре раза в день в дозе 0,5 мг/кг с интервалами в 120 минут, с последующим подкожным введением далтепарина (Fragmin, 100 IU/кг, подкожно трижды в день). Из-за возникновения у собаки кровавой рвоты инфузия t-PA была прекращена. Несмотря на лечение, тромбы не рассасывались и не было отмечено значительного улучшения перфузии левой тазовой конечности. Также усугубилась ранее имевшаяся хроническая почечная недостаточность и развился некроз кожи и мягких тканей тазовой конечности. Через неделю после постановки диагноза собака умерла.

 

Клинический случай 2

Собака 14 лет, кастрированная самка ши-тцу (вес 4,25 кг) была представлена с гиперадренокортицизмом и заболеванием сердца (недостаточность митрального и трикуспидального клапанов), принимающая следующие препараты: трилостан (3,5 мг/кг перорально два раза в день), беназеприл (0,25 мг/кг перорально два раза в день), фуросемид (3 мг/кг перорально два раза в день) и пимобендан (0,3 мг/кг перорально два раза в день). Через 10 месяцев после постановки диагноза возникли острые клинические признаки боли и паралича тазовых конечностей. У конечностей отмечалась пониженная температура, не прощупывался пульс в левой бедренной артерии. Гематологические показатели были в норме. Результаты биохимического анализа крови показали повышение креатинкиназы (КK) до 24,95 мккат/л (референтный диапазон: 0,13–3,61 мккат/л) при нормальном показателе АСТ. Концентрация Д-димеров была повышена до 3,83 нмоль/л (референтный интервал: <1,37 нмоль/л), а активность антитромбина-III (AT-III) была в норме 101% (референтный интервал: 80–120%). Ультразвук брюшной полости выявил присутствие тромба наружных и внутренней подвздошной артерии как с левой, так и с правой стороны (рис. 1А).

С целью обезболивания внутривенно вводился гидроморфин (0,05 мг/кг трижды в день). Лечение тромбоза было предпринято внутривенным введением t-PA трижды в день в дозе 1 мг/кг со 120-минутными интервалами, с последующим введением дальтепарина (100 IU/кг, подкожно, три раза в день). На следующий день конечности потеплели и появился пульс на бедренной артерии. Функциональность тазовых конечностей полностью восстановилась. Через два дня после лечения ультразвуковое исследование брюшной полости показало полное растворение тромбов подвздошных артерий (рис. 1В) и пациент был выписан. Собака умерла спустя шесть месяцев после постановки диагноза тромбоэмболии аорты из-за сильного ухудшения ранее диагностированного заболевания сердца.

 

Рис. 1. Клинический случай 2: двухмерное ультразвуковое изображение левой наружной подвздошной артерии собаки с тромбозом аорты (AT). (А). Допплерография левой наружной подвздошной артерии до начала лечения. Зелёные стрелки обозначают тромб в просвете сосуда. Ток крови (синий) по аорте уменьшен в области расположения тромба. (В). Ультразвуковое изображение на второй день после инъекций t-PA. Тромбы в левой наружной подвздошной артерии полностью исчезли. Белые стрелки указывают на левые наружные подвздошные артерии. Чёрные стрелки указывают на каудальные части аорты

 

Клинический случай 3

Собака 13 лет, некастрированный самец породы сиба-ину (вес 11,6 кг) был представлен с признаками потери веса и частичной анорексией. За два месяца до этого собаку уже консультировал другой ветеринарный врач по поводу потери аппетита и веса в течение двух месяцев. В местной ветеринарной клинике по результатам УЗИ собаке поставили предположительный диагноз — новообразование в брюшной полости. Анализ крови выявил незначительный лейкоцитоз (29,49 × 109/л; референтный интервал: 5–17 × 109/л), анемию (гематокрит 34,3%), снижение альбумина (19,6 г/л; референтный интервал: 28–45 г/л) и гипокальциемию (1,83 ммоль/л; референтный интервал: 2,25–2,95 ммоль/л). Анализ мочи выявил удельную плотность равную 1,025 и отсутствие белка. Рентгенография, УЗИ и компьютерная томография выявили новообразования кишечника и селезёнки. Цитология образцов новообразований кишечника и селезёнки, взятых с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, указывала на мезенхимальную опухоль, отличающуюся низкой степенью злокачественности, и фиброгистиоцитому соответственно.

Планировали операцию по удалению кишечного образования и образования на селезёнке, но у собаки были выявлены дополнительные клинические признаки хромоты и непереносимости физической нагрузки. Конечности не были холодными, и пульс на бедренной артерии прощупывался. Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило наличие тромба в области бифуркации аорты. Был введён подкожно далтепарин в дозе 100 IU/кг для предотвращения образования нового тромба. Владелец отказался от проведения операции и дальнейшего лечения. Через десять дней после постановки диагноза тромбоэмболии аорты собака скончалась из-за серьёзного ухудшения ранее имевшегося заболевания.

 

Клинический случай 4

Собака, 11 лет, кастрированный самец мальтийской болонки (вес 3,79 кг) был представлен с кашлем, дыхательной недостаточностью и увеличением брюшной полости. Клиническое исследование выявило небольшое учащение дыхания (42 дд/мин) с поверхностным дыханием и нормальным сердцебиением. Частота сердцебиения (136 ударов в минуту) и кровяное давление (систолическое кровяное давление, 100 мм рт. ст.) были в норме. Анализ крови выявил понижение общего белка (48,5 г/л; референтный интервал: 5–75 г/л) и гипоальбуминемию (25,2 г/л; референтный интервал: 28–45 г/л). Анализ мочи показал удельную плотность равную 1,027 и отсутствие протеинурии. Рентгенография и УЗИ выявили плевральный и перитонеальный выпот, который классифицировали как транссудат (общее содержание ядерных клеток 1 × 109/л; общий белок 22 г/л). Во время первичного осмотра причины плеврального и перитонеального выпотов выявлено не было.

Внезапное возникновение признаков боли и паралича тазовых конечностей произошло через 10 дней после первого визита к ветеринарному врачу. Конечности отличались пониженной температурой, пульс не прощупывался на артериях тазовой конечности. Повторное ультразвуковое исследование брюшной полости выявило присутствие тромбов в левой и правой наружной и внутренней подвздошной артериях. Биохимический анализ крови показал повышение креатинкиназы (>33,4 мккат/л; референтный интервал: 0,13–3,61 мккат/л) и АСТ (7,5 мккат/л; референтный интервал: 0,3–0,85 мккат/л). Д-димеры и активность AT-III были в пределах нормы: 0,55 нмоль/л (референтный интервал: <1,37 нмоль/л) и 85% (референтный интервал: 80–120%) соответственно. Желчные кислоты, тест на свёртываемость крови, уровень аммиака в крови и тест на стимуляцию аденокортикотропного гормона (ACTH) были в норме. Общая концентрация гормона T4 в сыворотке крови (<6,4 нмоль/л; референтный интервал: 12,9–51,5 нмоль/л) и концентрация свободного T4 (<3,9 пмоль/л; референтный интервал: 9,9–44,9 пмоль/л) были пониженными, но концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) была в норме (0,17 нг/мл; референтный интервал: 0,05–0,42 нг/мл). Результаты электрокардиограммы и эхокардиографии также были в норме.

С целью обезболивания был внутривенно введён гидроморфин (0,05 мг/кг трижды в день). Была сделана попытка лечения тромбоза с помощью внутривенного введения t-PA трижды в день в дозе 1 мг/кг со 120-минутными интервалами, с последующим введением далтепарина (100 IU/кг, подкожно, трижды в день). В течение следующих трёх дней собака могла двигаться, однако присутствовала умеренная хромота на тазовую конечность. В течение следующих восьми дней у собаки продолжали отмечать улучшения, в том числе полное восстановление функции тазовых конечностей. Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило полное рассасывание тромбов подвздошных артерий, и собака была выписана. Спустя два месяца у пациента вновь развилась тромбоэмболия аорты. У пациента возникла хромота тазовых конечностей, хотя в данном случае пульс бедренных артерий был сохранён. По желанию владельца тромболитическую терапию с помощью t-PA не проводили. Собаку лечили варфарином (0,05–0,1 мг/кг перорально один раз в день) в течение 20 дней. Так как лечение варфарином не повлияло на изменение размера тромба, собаке назначили долгосрочную терапию далтепарином (150 IU/кг, подкожно, три раза в день). На ультразвуковом исследовании не отметили исчезновения тромбов, однако наблюдалось улучшение функции тазовых конечностей. Через 17 месяцев после первичной постановки диагноза тромбоэмболии аорты собаку подвергли эвтаназии из-за повторного возникновения плеврального и перитонеального выпотов и тромбоза аорты.

 

Обсуждение и заключение

 

В нашем исследовании каждый клинический случай имел предрасполагающее заболевание. Первому пациенту был поставлен диагноз ХПН и нефропатии с потерей белка. Существует много причин развития тромбоза при наличии заболевания почек. Кроме этого, недостаточность антитромбина III, из-за экскреции этого белка почками, является наиболее важным фактором развития тромбоэмболий [2]. Второй пациент имел признаки гиперадренокортицизма и недостаточность митрального клапана. Точный механизм развития тромбоза при гиперадренокортицизме неизвестен, однако были предложены различные возможные варианты [1]. Данные гипотезы включают увеличение концентрации ингибитора активации плазминогена, увеличение концентрации факторов свёртывания, а также указание на потерю антитромбина III с мочой. Заболевание сердца также предрасполагает к развитию тромбоза из-за застоя крови в венах и предсердиях, а также через влияние на целостность эндотелия [1]. Однако гиперадренокортицизм считается наиболее вероятной причиной развития тромба в данном случае, так как развитие тромба в просвете сосуда у собак могло произойти не по вине недостаточности митрального клапана [1]. Более раннее исследование показало, что при патологоанатомическом вскрытии тяжёлую недостаточность митрального клапана с разрывом сухожильных струн связывали с тромбоэмболией аорты [9].

Третий пациент страдал неоплазией кишечника, которая предрасполагает к тромбозу множественными путями, включая усиление свёртывания крови за счёт активации тромбоцитов. У четвёртого пациента не было выявлено заболевания, послужившего причиной тромбоза.

Тромбоэмболия аорты у собак является редким заболеванием, которое обычно возникает в результате предрасполагающего заболевания. У каждой собаки в нашем исследовании присутствовали нарушение нервно-мышечной функции различной степени. У собак с острым началом заболевания отмечались более тяжёлые клинические проявления и неврологические нарушения, в то время как собаки с хроническим течением заболевания демонстрировали хромоту и непереносимость физической нагрузки. У кошек тромбоэмболия аорты характеризуется острым началом клинических проявлений и частыми рецидивами [8]. Изначальные клинические проявления у описанных здесь собак значительно отличаются от проявлений, описанных у кошек с тромбоэмболией аорты. У пациентов в первом и третьем случаях клинические признаки отмечались в течение более четырёх дней и четырёх недель до постановки диагноза (то есть не внезапно возникли). Длительная продолжительность клинических признаков перед постановкой диагноза также была описана у других собак [9, 1].

Терапевтическое лечение тромбоэмболий направлено на рассасывание существующих тромбов с помощью тромболитических препаратов, а также на предотвращение формирования новых тромбов [7]. Три собаки получили лечение тромболитическими препаратами (t-PA). У двух из этих собак отмечалось тяжёлое нарушение двигательной активности до начала терапии с помощью t-PA, а после лечения эти собаки вновь могли ходить. Две собаки умерли вскоре после возникновения клинических признаков из-за сильного ухудшения ранее имевшегося заболевания (таблица 1).

 

Таблица 1. Краткое описание клинических случаев

Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Пациент 4
Длительность симптомов
нарушения функции тазовых
конечностей до постановки диагноза
4 дня Внезапное начало Хроническое Внезапное начало
Клинические признаки Хромота Парез/паралич Слабость/
непереносимость
физических нагрузок
Парез/паралич
Мышечные ферменты АСТ 6,41 мккат/л
КК NA
АСТ 0,84 мккат/л
КК 24,95 мккат/л
АСТ NA
КК NA
АСТ 7,5 мккат/л
КK>33,4 мккат/л
Лечение t-PA
Далтепарин
t-PA
Далтепарин
Далтепарин t-PA Варфарин
Далтепарин
Выживаемость после диагноза 7 дней 6 месяцев 10 дней 17 месяцев
Возможная основная причина Нефропатия с потерей белка ГАК,
заболевание сердца
Неоплазия Неизвестно

АСТ — аспартат аминотрансфераза; КК — креатинкиназа; ГАК — гиперадренокортицизм; NA — параметр не измерялся; t-PA — тканевый активатор плазминогена

 

У собак с тромбоэмболией аорты следует тщательно оценить предрасполагающие причины во время первичного осмотра. Особенно следует обратить внимание на диагностику субклинического заболевания сердца, заболевания почек или присутствие сопутствующих новообразований [4]. Присутствие ТА следует считать важным дифференциальным диагнозом для собак с острым или хроническим прогрессирующим нарушением функции тазовых конечностей.

 


От редакции

Как видно из разбора клинических случаев, пациенты попадали в поле зрения авторов статьи, уже имея поздние стадии заболеваний, являющихся факторами риска развития тромбоэмболий. И самый главный вывод, который может сделать из этой статьи практикующий врач: надо помнить о профилактике самому и своих клиентов настраивать на регулярные профилактические осмотры и раннее выявление заболеваний.

Конкретно о профилактике тромбозов вы можете узнать из статьи «CURATIVE — новости о профилактике тромбоэмболии у собак и кошек», опубликованной в СВМ №4 за 2019 год. В статье приведены рекомендации на основе гайдлайна Американского колледжа неотложной помощи и интенсивной терапии. Их перевёл, прокомментировал и дополнил в соответствии с реалиями нашей ветеринарной практики Артём Павлюченко, старший врач ОРИТ клиник «Белый Клык», директор образовательного центра Коллегии ветеринарных специалистов, вице-президент АНО «Витар».


 

Литература

  1. Boswood A, Lamb CR, White RN (2000): Aortic and iliac thrombosis in six dogs. Journal of Small Animal Practice 41, 109–114.
  2. Carter A, Van Heerden J (1994): Aortic thrombosis in a dog with glomerulonephritis. Journal of the South African Veterinary Association 65, 189–192.
  3. Felix N, Mouro S, Vilela CL, Peleteiro MC, Ferreira AJA, Niza MMRE (2008): Canine leishmaniasis with nephrotic syndrome and aortic and caudal vena cava thromboembolism. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 18, 526–531.
  4. Lake-Bakaar GA, Johnson EG, Griffiths LG (2012): Aortic thrombosis in dogs: 31 cases (2000—2010). Journal of the American Veterinary Medical Association 241, 910–915.
  5. Rosenberg RD, Aird WC (1999): Vascular-bed-specific hemostasis and hypercoagulable states. New England Journal of Medicine 340, 1555–1564.
  6. Schoeman JP (1999): Feline distal aortic thromboembolism: A review of 44 cases (1990—1998). Journal of Feline Medicine and Surgery 1, 221–231.
  7. Smith SA (2012): Antithrombotic therapy. Topics in Companion Animal Medicine 27, 88–94.
  8. Smith SA, Tobias AH, Jacob KA, Fine DM, Grumbles PL (2003): Arterial thromboembolism in cats: Acute crisis in 127 cases (1992—2001) and long-term management with low-dose aspirin in 24 cases. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 73–83.
  9. Van Winkle TJ, Liu SM, Hackner SG (1993): Clinical and pathological features of aortic thromboembolism in 36 dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 3, 13–21.
  10. Winter RL, Sedacca CD, Adams A, Orton EC (2012): Aortic thrombosis in dogs: Presentation, therapy, and outcome in 26 cases. Journal of Veterinary Cardiology 14, 333–342.

 

 

Источник: Veterinarni Medicina, 64, 2019 (09): 417–421. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/ licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

 

 

СВМ № 1/2020

 

 

 

Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
2
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close