Тромбоэмболия аорты: различные предрасполагающие болезни у четырёх собак

Jin-Ok Ahn¹, Sang-Chul Park², Woo-Jin Song², Min-Ok Ryu², Qiang Li², Hyun-Jung Oh³, Jin-Young Chung¹, Min-Cheol Choi³, Hwa-Young Youn²

¹ Department of Veterinary Internal Medicine and Institute of Veterinary Science, College of Veterinary Medicine, Kangwon National University, Chuncheon, Republic of Korea
² Department of Veterinary Internal Medicine and Research Institute for Veterinary Science, College of Veterinary Medicine, Seoul National University, Seoul, Republic of Korea
³ Department of Veterinary Medical Imaging and Research Institute for Veterinary Science, College of Veterinary Medicine, Seoul National University, Seoul, Republic of Korea
Corresponding author: hyyoun@snu.ac.kr

Резюме

У четырёх собак отмечались следующие клинические признаки: хромота задних конечностей, боль и коллапс в результате закупорки дистальной части аорты или подвздошных артерий тромбами. Диагноз «тромбоэмболия аорты» основан на отсутствии или слабости пульса бедренной артерии, и двухмерном ультразвуковом исследовании брюшной аорты, подвздошной и бедренной артерий или их исследовании с помощью ультразвуковой допплерографии. У трёх собак имелись сопутствующие заболевания, предрасполагающие к образованию тромбов, включая гиперадренокортицизм, нефропатию с потерей белка, неоплазию и заболевания сердца. Трёх собак лечили тканевым активатором плазминогена (t-PA) в попытке растворить тромб; у двух собак восстановилась функция задних конечностей. Две другие собаки скончались вскоре после постановки диагноза тромбоэмболии. В исследование включены полное описание историй болезни, клинических признаков, лабораторный анализ и диагностические изображения. Кроме того, в данном отчёте обсуждаются обзор тромбоэмболий аорты, диагностический протокол и методы лечения.

Ключевые слова: артериальный тромбоз, тканевый активатор плазминогена, слабость тазовых конечностей, парез задних конечностей.

Тромбоэмболия аорты (ТА) обычно встречается у кошек, страдающих кардиомиопатией, и является одной из наиболее частых причин пареза задних конечностей [6]. На данный момент в литературе ТА у кошек описана более подробно и полно по сравнению с ТА у собак. У кошек ТА характеризуется внезапным возникновением клинических признаков, и довольно часто наблюдаются рецидивы [8]. В сравнении с кошками, отчёты показали, что примерно у половины собак наблюдались хронические клинические признаки, и количество рецидивов было заметно меньше [1; 4]. Были описаны как острое, так и хроническое начало заболевания, а к клиническим признакам относили отсутствие пульса бедренных артерий, холодные конечности, признаки боли, непереносимость физических нагрузок и парез задних конечностей [9]. У собак ТА связывали с предрасполагающими факторами, такими как заболевания сердца, гиперадренокортицизм, нефропатия и энтеропатия с потерей белка и неоплазия [9, 2, 3, 10]. Тромбоэмболия аорты может возникать как следствие одного или более факторов, таких как уменьшение кровотока, уменьшение повреждения эндотелия и изменение системного баланса протромботических и противосвёртывающих факторов [5].

Целью данного исследования было задокументировать клинические проявления и лечение ТА у собак с различными предрасполагающими заболеваниями.

Разбор клинических случаев

Клинический случай 1

Собака 9 лет, кастрированный самец породы шнауцер (вес 5,8 кг) был представлен с такими клиническими признаками, как анорексия, рвота и мелена. Гематологический анализ крови был в норме. В биохимическом анализе крови были значительно повышены мочевина (BUN) (56,8 ммоль/л; референтный диапазон 2,9–10,7 ммоль/л) и креатинин (433,2 мкмоль/л; эталонный диапазон 44,2–132,6 мкмоль/л). Анализ мочи выявил удельную плотность равную 1,012 и присутствие белка (соотношение белка мочи к креатинину — 5,25). На ультразвуковом исследовании брюшной полости отметили увеличение эхогенности почек. Был поставлен диагноз хронической почечной недостаточности (ХПН) и нефропатии с потерей белка, и пациент был госпитализирован с целью проведения инфузионной терапии. Через день у пациента развилась хромота тазовых конечностей, хотя пульс бедренных артерий ещё присутствовал. Три дня спустя пульс бедренных артерий отсутствовал, и левая тазовая конечность похолодела. Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило наличие тромба в левой наружной подвздошной артерии.

С целью обезболивания был введён гидроморфин (0,05 мг/кг внутривенно трижды в день). Была предпринята попытка лечения тромбоза внутривенным капельным введением тканевого активатора плазминогена (t-PA) (Actilyse; Boehringer Ingelheim) четыре раза в день в дозе 0,5 мг/кг с интервалами в 120 минут, с последующим подкожным введением далтепарина (Fragmin, 100 IU/кг, подкожно трижды в день). Из-за возникновения у собаки кровавой рвоты инфузия t-PA была прекращена. Несмотря на лечение, тромбы не рассасывались и не было отмечено значительного улучшения перфузии левой тазовой конечности. Также усугубилась ранее имевшаяся хроническая почечная недостаточность и развился некроз кожи и мягких тканей тазовой конечности. Через неделю после постановки диагноза собака умерла.

Клинический случай 2

Собака 14 лет, кастрированная самка ши-тцу (вес 4,25 кг) была представлена с гиперадренокортицизмом и заболеванием сердца (недостаточность митрального и трикуспидального клапанов), принимающая следующие препараты: трилостан (3,5 мг/кг перорально два раза в день), беназеприл (0,25 мг/кг перорально два раза в день), фуросемид (3 мг/кг перорально два раза в день) и пимобендан (0,3 мг/кг перорально два раза в день). Через 10 месяцев после постановки диагноза возникли острые клинические признаки боли и паралича тазовых конечностей. У конечностей отмечалась пониженная температура, не прощупывался пульс в левой бедренной артерии. Гематологические показатели были в норме. Результаты биохимического анализа крови показали повышение креатинкиназы (КK) до 24,95 мккат/л (референтный диапазон: 0,13–3,61 мккат/л) при нормальном показателе АСТ. Концентрация Д-димеров была повышена до 3,83 нмоль/л (референтный интервал: <1,37 нмоль/л), а активность антитромбина-III (AT-III) была в норме 101% (референтный интервал: 80–120%). Ультразвук брюшной полости выявил присутствие тромба наружных и внутренней подвздошной артерии как с левой, так и с правой стороны (рис. 1А).

С целью обезболивания внутривенно вводился гидроморфин (0,05 мг/кг трижды в день). Лечение тромбоза было предпринято внутривенным введением t-PA трижды в день в дозе 1 мг/кг со 120-минутными интервалами, с последующим введением дальтепарина (100 IU/кг, подкожно, три раза в день). На следующий день конечности потеплели и появился пульс на бедренной артерии. Функциональность тазовых конечностей полностью восстановилась. Через два дня после лечения ультразвуковое исследование брюшной полости показало полное растворение тромбов подвздошных артерий (рис. 1В) и пациент был выписан. Собака умерла спустя шесть месяцев после постановки диагноза тромбоэмболии аорты из-за сильного ухудшения ранее диагностированного заболевания сердца.

Рис. 1. Клинический случай 2: двухмерное ультразвуковое изображение левой наружной подвздошной артерии собаки с тромбозом аорты (AT). (А). Допплерография левой наружной подвздошной артерии до начала лечения. Зелёные стрелки обозначают тромб в просвете сосуда. Ток крови (синий) по аорте уменьшен в области расположения тромба. (В). Ультразвуковое изображение на второй день после инъекций t-PA. Тромбы в левой наружной подвздошной артерии полностью исчезли. Белые стрелки указывают на левые наружные подвздошные артерии. Чёрные стрелки указывают на каудальные части аорты

Клинический случай 3

Собака 13 лет, некастрированный самец породы сиба-ину (вес 11,6 кг) был представлен с признаками потери веса и частичной анорексией. За два месяца до этого собаку уже консультировал другой ветеринарный врач по поводу потери аппетита и веса в течение двух месяцев. В местной ветеринарной клинике по результатам УЗИ собаке поставили предположительный диагноз — новообразование в брюшной полости. Анализ крови выявил незначительный лейкоцитоз (29,49 × 10⁹/л; референтный интервал: 5–17 × 10⁹/л), анемию (гематокрит 34,3%), снижение альбумина (19,6 г/л; референтный интервал: 28–45 г/л) и гипокальциемию (1,83 ммоль/л; референтный интервал: 2,25–2,95 ммоль/л). Анализ мочи выявил удельную плотность равную 1,025 и отсутствие белка. Рентгенография, УЗИ и компьютерная томография выявили новообразования кишечника и селезёнки. Цитология образцов новообразований кишечника и селезёнки, взятых с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, указывала на мезенхимальную опухоль, отличающуюся низкой степенью злокачественности, и фиброгистиоцитому соответственно.

Планировали операцию по удалению кишечного образования и образования на селезёнке, но у собаки были выявлены дополнительные клинические признаки хромоты и непереносимости физической нагрузки. Конечности не были холодными, и пульс на бедренной артерии прощупывался. Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило наличие тромба в области бифуркации аорты. Был введён подкожно далтепарин в дозе 100 IU/кг для предотвращения образования нового тромба. Владелец отказался от проведения операции и дальнейшего лечения. Через десять дней после постановки диагноза тромбоэмболии аорты собака скончалась из-за серьёзного ухудшения ранее имевшегося заболевания.

Клинический случай 4

Собака, 11 лет, кастрированный самец мальтийской болонки (вес 3,79 кг) был представлен с кашлем, дыхательной недостаточностью и увеличением брюшной полости. Клиническое исследование выявило небольшое учащение дыхания (42 дд/мин) с поверхностным дыханием и нормальным сердцебиением. Частота сердцебиения (136 ударов в минуту) и кровяное давление (систолическое кровяное давление, 100 мм рт. ст.) были в норме. Анализ крови выявил понижение общего белка (48,5 г/л; референтный интервал: 5–75 г/л) и гипоальбуминемию (25,2 г/л; референтный интервал: 28–45 г/л). Анализ мочи показал удельную плотность равную 1,027 и отсутствие протеинурии. Рентгенография и УЗИ выявили плевральный и перитонеальный выпот, который классифицировали как транссудат (общее содержание ядерных клеток 1 × 10⁹/л; общий белок 22 г/л). Во время первичного осмотра причины плеврального и перитонеального выпотов выявлено не было.

Внезапное возникновение признаков боли и паралича тазовых конечностей произошло через 10 дней после первого визита к ветеринарному врачу. Конечности отличались пониженной температурой, пульс не прощупывался на артериях тазовой конечности. Повторное ультразвуковое исследование брюшной полости выявило присутствие тромбов в левой и правой наружной и внутренней подвздошной артериях. Биохимический анализ крови показал повышение креатинкиназы (>33,4 мккат/л; референтный интервал: 0,13–3,61 мккат/л) и АСТ (7,5 мккат/л; референтный интервал: 0,3–0,85 мккат/л). Д-димеры и активность AT-III были в пределах нормы: 0,55 нмоль/л (референтный интервал: <1,37 нмоль/л) и 85% (референтный интервал: 80–120%) соответственно. Желчные кислоты, тест на свёртываемость крови, уровень аммиака в крови и тест на стимуляцию аденокортикотропного гормона (ACTH) были в норме. Общая концентрация гормона T4 в сыворотке крови (<6,4 нмоль/л; референтный интервал: 12,9–51,5 нмоль/л) и концентрация свободного T4 (<3,9 пмоль/л; референтный интервал: 9,9–44,9 пмоль/л) были пониженными, но концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) была в норме (0,17 нг/мл; референтный интервал: 0,05–0,42 нг/мл). Результаты электрокардиограммы и эхокардиографии также были в норме.

С целью обезболивания был внутривенно введён гидроморфин (0,05 мг/кг трижды в день). Была сделана попытка лечения тромбоза с помощью внутривенного введения t-PA трижды в день в дозе 1 мг/кг со 120-минутными интервалами, с последующим введением далтепарина (100 IU/кг, подкожно, трижды в день). В течение следующих трёх дней собака могла двигаться, однако присутствовала умеренная хромота на тазовую конечность. В течение следующих восьми дней у собаки продолжали отмечать улучшения, в том числе полное восстановление функции тазовых конечностей. Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило полное рассасывание тромбов подвздошных артерий, и собака была выписана. Спустя два месяца у пациента вновь развилась тромбоэмболия аорты. У пациента возникла хромота тазовых конечностей, хотя в данном случае пульс бедренных артерий был сохранён. По желанию владельца тромболитическую терапию с помощью t-PA не проводили. Собаку лечили варфарином (0,05–0,1 мг/кг перорально один раз в день) в течение 20 дней. Так как лечение варфарином не повлияло на изменение размера тромба, собаке назначили долгосрочную терапию далтепарином (150 IU/кг, подкожно, три раза в день). На ультразвуковом исследовании не отметили исчезновения тромбов, однако наблюдалось улучшение функции тазовых конечностей. Через 17 месяцев после первичной постановки диагноза тромбоэмболии аорты собаку подвергли эвтаназии из-за повторного возникновения плеврального и перитонеального выпотов и тромбоза аорты.

Обсуждение и заключение

В нашем исследовании каждый клинический случай имел предрасполагающее заболевание. Первому пациенту был поставлен диагноз ХПН и нефропатии с потерей белка. Существует много причин развития тромбоза при наличии заболевания почек. Кроме этого, недостаточность антитромбина III, из-за экскреции этого белка почками, является наиболее важным фактором развития тромбоэмболий аорты [2]. Второй пациент имел признаки гиперадренокортицизма и недостаточность митрального клапана. Точный механизм развития тромбоза при гиперадренокортицизме неизвестен, однако были предложены различные возможные варианты [1]. Данные гипотезы включают увеличение концентрации ингибитора активации плазминогена, увеличение концентрации факторов свёртывания, а также указание на потерю антитромбина III с мочой. Заболевание сердца также предрасполагает к развитию тромбоза из-за застоя крови в венах и предсердиях, а также через влияние на целостность эндотелия [1]. Однако гиперадренокортицизм считается наиболее вероятной причиной развития тромба в данном случае, так как развитие тромба в просвете сосуда у собак могло произойти не по вине недостаточности митрального клапана [1]. Более раннее исследование показало, что при патологоанатомическом вскрытии тяжёлую недостаточность митрального клапана с разрывом сухожильных струн связывали с тромбоэмболией аорты [9].

Третий пациент страдал неоплазией кишечника, которая предрасполагает к тромбозу множественными путями, включая усиление свёртывания крови за счёт активации тромбоцитов. У четвёртого пациента не было выявлено заболевания, послужившего причиной тромбоза.

Тромбоэмболия аорты у собак является редким заболеванием, которое обычно возникает в результате предрасполагающего заболевания. У каждой собаки в нашем исследовании присутствовали нарушение нервно-мышечной функции различной степени. У собак с острым началом заболевания отмечались более тяжёлые клинические проявления и неврологические нарушения, в то время как собаки с хроническим течением заболевания демонстрировали хромоту и непереносимость физической нагрузки. У кошек тромбоэмболия аорты характеризуется острым началом клинических проявлений и частыми рецидивами [8]. Изначальные клинические проявления у описанных здесь собак значительно отличаются от проявлений, описанных у кошек с тромбоэмболией аорты. У пациентов в первом и третьем случаях клинические признаки отмечались в течение более четырёх дней и четырёх недель до постановки диагноза (то есть не внезапно возникли). Длительная продолжительность клинических признаков перед постановкой диагноза также была описана у других собак [9, 1].

Терапевтическое лечение тромбоэмболий аорты направлено на рассасывание существующих тромбов с помощью тромболитических препаратов, а также на предотвращение формирования новых тромбов [7]. Три собаки получили лечение тромболитическими препаратами (t-PA). У двух из этих собак отмечалось тяжёлое нарушение двигательной активности до начала терапии с помощью t-PA, а после лечения эти собаки вновь могли ходить. Две собаки умерли вскоре после возникновения клинических признаков из-за сильного ухудшения ранее имевшегося заболевания (таблица 1).

Таблица 1. Краткое описание клинических случаев пациентов с тромбоэмболией аорты

АСТ — аспартат аминотрансфераза; КК — креатинкиназа; ГАК — гиперадренокортицизм; NA — параметр не измерялся; t-PA — тканевый активатор плазминогена

У собак с тромбоэмболией аорты следует тщательно оценить предрасполагающие причины во время первичного осмотра. Особенно следует обратить внимание на диагностику субклинического заболевания сердца, заболевания почек или присутствие сопутствующих новообразований [4]. Присутствие ТА следует считать важным дифференциальным диагнозом для собак с острым или хроническим прогрессирующим нарушением функции тазовых конечностей.

От редакции

Как видно из разбора клинических случаев, пациенты попадали в поле зрения авторов статьи, уже имея поздние стадии заболеваний, являющихся факторами риска развития тромбоэмболий. И самый главный вывод, который может сделать из этой статьи практикующий врач: надо помнить о профилактике самому и своих клиентов настраивать на регулярные профилактические осмотры и раннее выявление заболеваний.

Конкретно о профилактике тромбозов вы можете узнать из статьи «CURATIVE — новости о профилактике тромбоэмболии у собак и кошек», опубликованной в СВМ №4 за 2019 год. В статье приведены рекомендации на основе гайдлайна Американского колледжа неотложной помощи и интенсивной терапии. Их перевёл, прокомментировал и дополнил в соответствии с реалиями нашей ветеринарной практики Артём Павлюченко, старший врач ОРИТ клиник «Белый Клык», директор образовательного центра Коллегии ветеринарных специалистов, вице-президент АНО «Витар».

Литература

1. Boswood A, Lamb CR, White RN (2000): Aortic and iliac thrombosis in six dogs. Journal of Small Animal Practice 41, 109–114.
2. Carter A, Van Heerden J (1994): Aortic thrombosis in a dog with glomerulonephritis. Journal of the South African Veterinary Association 65, 189–192.
3. Felix N, Mouro S, Vilela CL, Peleteiro MC, Ferreira AJA, Niza MMRE (2008): Canine leishmaniasis with nephrotic syndrome and aortic and caudal vena cava thromboembolism. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 18, 526–531.
4. Lake-Bakaar GA, Johnson EG, Griffiths LG (2012): Aortic thrombosis in dogs: 31 cases (2000—2010). Journal of the American Veterinary Medical Association 241, 910–915.
5. Rosenberg RD, Aird WC (1999): Vascular-bed-specific hemostasis and hypercoagulable states. New England Journal of Medicine 340, 1555–1564.
6. Schoeman JP (1999): Feline distal aortic thromboembolism: A review of 44 cases (1990—1998). Journal of Feline Medicine and Surgery 1, 221–231.
7. Smith SA (2012): Antithrombotic therapy. Topics in Companion Animal Medicine 27, 88–94.
8. Smith SA, Tobias AH, Jacob KA, Fine DM, Grumbles PL (2003): Arterial thromboembolism in cats: Acute crisis in 127 cases (1992—2001) and long-term management with low-dose aspirin in 24 cases. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 73–83.
9. Van Winkle TJ, Liu SM, Hackner SG (1993): Clinical and pathological features of aortic thromboembolism in 36 dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 3, 13–21.
10. Winter RL, Sedacca CD, Adams A, Orton EC (2012): Aortic thrombosis in dogs: Presentation, therapy, and outcome in 26 cases. Journal of Veterinary Cardiology 14, 333–342.

Источник: Veterinarni Medicina, 64, 2019 (09): 417–421. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/ licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

СВМ № 1/2020