Тромбоцитопении

О. Жонг

Тромбоцитопении порождаются многими причинами. Их выявляют при гематологическом исследовании. Прогноз может быть различным.

Аномалии тромбоцитов (плакоидных клеток) — наиболее частая причина кровотечения у человека и домашних плотоядных. Они могут быть связаны с количественными (тромбоцитопения) или качественными (тромбоцитопатия) изменениями. Тромбоциты включаются в гемостаз на первом этапе («первичный» гемостаз) после локальной вазоконстрикции (приложение 1).

Приложение 1


Роль тромбоцитов
Во время кровотечения происходит адгезия, первичная и вторичная агрегация тромбоцитов, секреция содержимого с последующим уменьшение их количества. Последний этап обеспечивает временное закрытие бреши в сосуде. Некоторые плазматические факторы необходимы для четкого управления этим феноменом (кальций, фактор Вельбранда, тромбин, фибриноген).
Другие менее известные функции также свойственны тромбоцитам, в частности их участие в воспалительных и неопластических процессах. В настоящее время эти феномены еще не изучены у собак.


Таким образом, тромбоцитопения приводит к нарушениям первичного гемостаза, что проявляется на уровне капилляров и поверхностных сосудов. Петехии и небольшие экхимозы, которые преобладают в клиническом проявлении заболевания, наблюдаются в основном на коже и слизистых (фото 1):

  • Эпистаксис (фото 2),
  • Геморрагические гингивиты,
  • Гематурия,
  • Общее длительное кровотечение после травм или проведения хирургической операции также является хорошим индикатором повреждения тромбоцитов (однако подобные изменения могут наблюдаться и при других нарушениях гемостаза).
Фото 1. Петехии и подтеки, наблюдаемые на конъюнктиве третьего века у собаки. Фото 2. Эпистаксис у собаки немецкого брака (ДВС вследствие карциномы молочной железы: количество тромбоцитов 17.000/мм3).

Результаты нашего эксперимента согласуются с публикациями многих авторов и показывают, что сетчатка не является часто встречаемой областью кровотечения при тромбоцитопении (фото 3). Гематомы в местах инъекций с выраженным внутриполостным кровотечением также обычно связаны с аномалиями коагуляции.

Фото 3. Глазное дно пиренейской овчарки. Геморрагии перед и под сетчаткой глаза (эрлихиоз: количество тромбоцитов — 20.000/мм3). Фото 4. Мегакариоцит костного мозга.

Тромбоциты — безъядерные клетки крови (фото 4, 5), образующиеся вследствие цитоплазматической фрагментации мегакариоцитов (табл. 1). Количество тромбоцитов (200.000–500.000/мм3) относительно стабильно с 3-х месячного возраста.

Таблица 1. Основные пути тромбоцитопоэза

Тромбоцитопения определяется уменьшением количества клеток ниже 100.000/мм3. Нарушение первичного гемостаза может быть клинически выраженным, если количество тромбоцитов менее 50.000/мм3. Иногда в процессе консультации приходится констатировать, что количественный показатель приближается к 10.000/мм3 без проявления симптомов геморрагии.

Знание особенностей функционирования тромбоцитов позволяет объяснить расхождение между теоретически определяемыми границами нормы и оценкой симптомов геморрагии, которые мы наблюдаем на практике.

Молодые тромбоциты — крупные «мегаромбоциты» (фото 6), обогащенные гранулами, освобождаются в большом количестве при возникновении периферических деструкций. Они более активны по сравнению со старыми клетками, которые в основном присутствуют при висцеральных, прогрессирующих тромбоцитопениях.

Фото 5. Большое количество наблюдаемых тромбоцитов в поле зрения микроскопа (MGG, ×1000). Следует отметить наличие двух полинуклеарных нейтрофилов. Фото 6. Тромбоцитарный анизоцитоз при периферической тромбоцитопении у собаки (MGG, ×1000).

Клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении первичного гемостаза, можно наблюдать при количестве тромбоцитов от 50.000 до 100.000 клеток/мм3. Надо иметь в виду, что бывает и вторичная тромбоцитопатия при уремии, назначении различных лекарственных препаратов, некоторых новообразованиях (множественная миелома в сочетании с парапротеинемией).

Тем не менее, иногда наблюдается выраженное несоответствие между клинической картиной заболевания и результатами объективного исследования крови. Классическая аксиома «кровотечение при количестве тромбоцитов ниже 50.000 клеток/мм3» продолжает быть верным, но требует критического анализа с учетом всех элементов клинического обследования.

 

Основные механизмы и причины тромбоцитопении

В формировании тромбоцитопении участвуют два главных механизма:

  • нарушения образования клеток в костном мозге при висцеральной тромбоцитопении;
  • аномалия дифференциации или увеличение потерь при периферических тромбоцитопениях.

В таблице 2 представлены разные механизмы и причины развития тромбоцитопении.

Таблица 2. Основные механизмы и причины тромбоцитопении у домашних плотоядных.

 

Диагностические ориентиры

Анамнез и клиническое исследование являются основным этапом в постановке диагноза на тромбоцитопению.

Дополнительные исследования необходимо проводить как можно быстрее, чтобы выявить возможную причину гематологического расстройства.

Анамнез

Первые клинические ориентиры — чувствительность к лекарственным препаратам, недавно перенесенные специфические инфекционные заболевания, возраст, породная предрасположенность. Она отмечена у пуделя к тромбоцитопенической пурпуре, у колли серого окраса к циклической панцитопении, у немецкой овчарки к волчанке или гемангиосаркоме, микроангиопатии и т. д.

  1. Учет особенностей назначаемых лекарственных препаратов — один из ключевых элементов в решении данного вопроса. Они могут воздействовать через аплазию костного мозга (табл. 3) или периферическую деструкцию, в том числе иммунологические феномены. Многие вещества, ответственные за периферическую деструкцию тромбоцитов, были зарегистрированы у человека (табл. 4). Тем не менее, следует быть осторожным при экстраполяции данных гуманитарной медицины, так как малое количество домашних плотоядных было подвергнуто иммунологическим исследованиям.
  2. Поиск постинфекционной тромбоцитопении и пребывание животного в неблагоприятных в энзоотическом отношении географических зонах (эрлихиоз) иногда позволяют получить достаточную информацию для постановки диагноза (фото 3).
  3. Техника взятия крови имеет большое значение. Вследствие нарушений при пункции с венозным стазом происходит накопление тканевого тромбопластина с агрегацией тромбоцитов. Подсчет следует осуществлять в течение двух часов с момента получения материала, так как агрегация тромбоцитов происходит и in vitro. Подсчет может быть автоматизирован (с соответствующей калибровкой в зависимости от вида животного). Система Unopette N.D. дает вполне удовлетворительные результаты. Ошибки в отношении тромбоцитопений были отмечены при проведении анализа в системе QBC-V N.D. («Buffy coat»).

Таблица 3. Механизмы и аплазия костного мозга у домашних плотоядных. С. — собака. К. — кошка

Частота Вид плотоядных
— Сульфаниламидные препараты + С
— Эстрогены ++++ С
— Гризеофульвин + К
— Финилбутазон + С
— Цитотоксические медикаменты (циклофосфамид, доксорубицин и т.д.) ++ С/К
— Кинидин +/- (1 случай) С
— Тиацетарзамид +/- (1 случай) С
— Меклофенаминовая кислота +/- (1 случай) С

Таблица 4. Лекарственные препараты и периферическая тромбоцитопения у человека

Антибиотики Сердечно-сосудистые
препараты
Антимикробные Гормоны Противовоспа-лительные Различные
* цефалотин
* новобиоцин
* окситетрациклин
* ристоцетин
* стрептомицин
* пенициллин
* эритромицин
* метициллин
* рифампицин
* дигитоксин
* дигоксин
* нитроглицерин
* метилдопа
* леводопа
* гидролазин
* фенидин
* тиозидины
* сульфани-ламиды
* динитрофенол
* хинин
* препараты мышьяка
* дапсон
* эстрогены * ацетоминофен
* ацетилсали-циловая кислота
* фенилбутазон
* соли золота
* протамин
* гепарин
* фенобарбитал
* тиозепам
* лидокаин
* хлорфени-рамин

 

Клиническое обследование

Систематический поиск некоторых симптомов ориентирует клинициста в отношении предполагаемого диагноза (табл. 2).

В частности, речь идет об обнаружении:

  • заболевания инфекционной или неопластической природы;
  • нарушения, обусловленные диссеменированной внутрисосудистой коагуляцией (ДВС-синдром);
  • симптомов анемии (аплазия, аутоиммунная гемолитическая анемия, тяжелая геморрагия);
  • гемолиза;
  • спленомегалии (инфильтрационный рост новообразования, системная красная волчанка (СКВ), гиперспленизм и т.д.).

Дополнительные исследования

Время кровотечения
Определение времени кровотечения позволяет подтвердить чувствительность животного к геморрагии. С другой стороны, возможен феномен тромбоцитопатической пурпуры, ассоциирующейся с умеренно низкой тромбоцитопенией (от 50.000 до 100.000/мм3). Практическая реализация метода приводится в приложении 2.

Приложение 2


Практическая оценка времени кровотечения
— Скарификация кожного покрова с помощью вакциностиля или обычной иглы.
— Место — внутренняя поверхность ушной раковины.
— Каждая капля крови пропитывается с помощью промокательной бумаги (не следует проводить прямое тампонирование на травмированном сосуде).
— Нормальное время: менее 5 минут.


Миелограмма
Миелограмму следует определять при обнаружении пониженного уровня тромбоцитов, так как эквивалентного соотношения ретикулоцитов и тромбоцитов нет. Это позволяет дифференцировать висцеральную (обедненность или отсутствие клеток мегакариоцитарного ряда) или периферическую (повышенное количество клеток мегакариоцитарного ряда) тромбоцитопению. В первом случае могут быть выявлены аплазия, миелопролифирация, миелодисплазия, миелофиброз и т.д. Необходима биопсия костного мозга, если ни один мегакариоцитарный элемент не присутствует в анализе.

Подсчет форменных элементов
Простое исследование с определением лейкоцитарной формулы (ЛФ) весьма полезно. Следующие моменты должны быть всегда в нашей памяти:

  • относительное время жизни циркулирующих форменных элементов крови составляет 5-7 дней для тромбоцитов, 120 дней (собака) и 70 дней (кошка) для эритроцитов, 12 часов в среднем для полинуклеаров;
  • чувствительность различных линий клеток различна и зависит от патогенетического фактора.

Основные варианты описаны в таблице 5.

Таблица 5. Основные моменты при интерпретации результатов подсчета форменных элементов (лейкоформулы).

Кровотечения, связанные с аномалиями тромбоцитов, редко протекают тяжело. Если проявляется выраженная анемия, то она должна коррелировать с другими феноменами (гемолиз, аплазия, нарушение вторичного гемостаза).

Число дополнительных специфических обследований зависит от предполагаемых причин (табл. 6). В настоящее время в нашей стране мы не располагаем средствами, позволяющими выявлять иммунологический лизис тромбоцитов (тест тромбоцитарного фактора 3, количественный учет иммуноглобулинов G и т.д.).

Таблица 6. Основные методы дополнительного исследования при клиническом подозрении
на данное
заболевание.

Причина Дополнительное исследование
Инфекционные заболевания Серологические исследования (эрлихиоз), тест ELISA (FeLV и т.д.)
Гиперэстрогения, ДВС Определение концентрации экстрогенов, времени коагуляции и продуктов распада фибрина (ПРФ)
Уремия Мочевина-креатинин
СКВ Антинуклеарные антитела
ГАГ Тест Кумбса +
Микроангиопатии Мазки крови (шизоциты, продукты распада тромбоцитов), гемолиз с тестом Кумбса

Тромбоцитопению, возникающую вследствие иммунологической периферической деструкции, можно подозревать, если учесть следующее:

  1. минимальное время между действием фактора, ответственного за данную патологию, и снижением тромбоцитов (легко оценивается для лекарственных препаратов, как правило, составляет 7 дней);
  2. увеличение тромбоцитов за относительно короткий промежуток времени при ликвидации действия патогенетического фактора, вызывающего данную патологию (иссечение новообразования, прекращение приема медикамента и т.д.);
  3. нормальный или гиперпластический костный мозг (образование клеток мегакариоцитарного ряда);
  4. благоприятный ответ на иммуносупрессивную терапию;
  5. повторное появление аномалий при повторном действии патогенетического фактора (этот последний критерий оценки очень опасен и никогда не практикуется!).

 

Прогностическая оценка

Прогностическая оценка зависит от:

  • природы заболевания: висцеральная тромбоцитопения обычно имеет более сомнительный прогноз, чем периферическая;
  • результата лечения (проявление/отсутствие терапевтического эффекта);
  • времени терапевтического вмешательства (обратимое или необратимое нарушение);

 

Терапевтическая практика

  • Этиотропная терапия остается основным элементом в лечении пациента. Супрессивная терапия на седьмой или десятый день ведет к нормализации количественного показателя тромбоцитов при их периферической деструкции. Лечение инфекционных заболеваний (эрлихиоз) или неоплазий (хирургия, химиотерапия) завершается иногда подобным результатом.
  • Более «атравматичная» по возможности окружающая среда (покой, отсутствие хирургии) способствует максимальному ограничению кровотечения. Если необходимо срочное хирургическое вмешательство (спленэктомия и т.д.), то гемотрансфузия иногда способствует увеличению количества тромбоцитов, превышающему порог кровотечения (250 мл введенной крови в целом несет около 50 миллионов тромбоцитов). Предпочтительнее использовать плазму, обогащенную тромбоцитами после дифференцированного центрифугирования (375 G в течение 15-20 минут или 1200 G — 2,5 минуты). Средняя выживаемость таких тромбоцитов часто несколько часов. Аллоиммунизация ограничивает показание к проведению такого лечения.
  • Стимуляция тромбоцитопоэза возможна андрогенами (эритроидный ряд по всей вероятности более чувствителен, чем тромбоцитарный). Кортикостероидные препараты также стимулируют образование тромбоцитов. Они вызывают сокращение трабекул селезенки с мобилизацией тромбоцитов из секвестеров. Другие субстанции (литий, кобальт, GH и т.д.) нуждаются в проведении исследований, чтобы дать наиболее реальную оценку их эффективности. Некоторые плотоядные с наличием выраженной аплазии могут быть спасены при назначении гемотрансфузии и антибиотикотерапии на очень длительный период времени.
  • Назначение иммуносупрессивных лекарственных препаратов является основным правилом при возникновении периферических деструкций иммунной природы. На первом этапе кортикостероидные препараты являются базовым методом лечения (преднизон: 2-4 мг/кг/сутки внутривенно, затем перорально с постепенным снижением терапевтических доз при нормализации гематологических показателей). Полихимиотерапия должна быть реализована при отсутствии ответа через три — пять дней. В таблице 7 представлены основные лекарственные препараты, используемые в ассоциации с кортикостероидами. Винкристин (редко используется на первом этапе) будет обеспечивать иммуномодулирующее действие на уровне фрагментации мегакариоцитов и тромбоцитов. Токсичность этой группы лекарственных препаратов для костного мозга (циклофосфамид) требует их применения под регулярным гематологическим контролем (один раз в неделю во время лечения в первые недели). Даназол (Donatrol N.D.: 10-15 мг/кг/сутки) — это субстанция со слабой андрогенной активностью, действует как синергист по отношению к кортикостероидам и позволяет получить обнадеживающие результаты в лечении устойчивых к преднизолону тромбоцетопений.
  • Спленэктомию осуществляют в случаях терапевтической ошибки или при подозрении на спленомегалию: селезенка, как мы отмечали ранее, является основным органом накопления тромбоцитов и формирования антитромбоцитарных иммуноглобулинов.

 

Заключение

Причин возникновения тромбоцитопении у домашних плотоядных много. Точное определение патогенеза данного заболевания — непростая задача. Развитие доступных методов, в частности, в области иммунологии (подсчет иммуноглобулинов G, ассоциирующихся с тромбоцитами и т.д.) находится в стадии разработки.

СВМ № 4/2003

 

Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close