Эрик Домодрон
Восемь собак госпитализированы с острой почечной недостаточностью. Диагностирован лептоспироз. Классическая вакцинация против лептоспироза не защищает от некоторых сероваров.
С начала октября до середины ноября 2000 г. в ветеринарную клинику Оттавы (Канада) поступали собаки в основном с признаками острой почечной недостаточности. Лептоспироз был подтвержден у восьми животных. Осенью 2000 года в Онтарио было дождливо и тепло, озера и болота были переполнены, и каких-либо заморозков до декабря не регистрировали. Одна из особенностей Оттавы заключается в наличие зеленого лесного пояса с большим количеством болот. Горизонт грунтовых вод очень близок к поверхности земли. После дождя образуется большое количество застоявшихся луж. Дикая фауна вокруг представлена большим количеством обитателей леса (грызуны, бобры, лоси, виргинские олени, еноты-полоскуны). Контаминацией поверхности воды и озер мочой грызунов и, что случается часто, обитателей этих лесов, можно объяснить возрастающую частоту заболеваний собак.
Клинический случай
Животные, подверженные лептоспирозу, имели возраст от трех до двенадцати лет.
1. Симптомы
В клинической картине преобладает острая почечная недостаточность.
Начальные симптомы (табл. 1) проявляются анорексией, летаргией и рвотой, связанной с азотемией. Боли в области живота (вероятно по причине почечной недостаточности) и лихорадку наблюдали только в одном случае.
Таблица 1. Симптомы заболевания у восьми собак, подверженных лептоспирозу.
| Симптом: | Количество случаев (8) |
| анорексия | 5 |
| летаргия, слабость | 4 |
| рвота | 2 |
| диарея | 2 |
| температура | 1 |
| болезненность брюшной стенки | 1 |
| ригидность | 1 |
| эпистаксис | 1 |
| подкожный отек | 1 |
| олигоурия | 1 |
У животного одновременно отмечают симптомы артериальной гипертензии (эпистаксис) и синдром почечной недостаточности (подкожный отек).
2. Лабораторное исследование
Клинические исследования дополнялись данными лабораторного анализа (табл. 2):
- развернутый биохимический профиль крови;
- клинический анализ крови;
- анализ мочи;
- определение давления крови (аппарат Доплера);
- оценка протеинурии (соотношение протеин/креатинин в моче);
- бактериологический анализ мочи;
- эхография почки;
Таблица 2. Результаты лабораторного исследования у восьми собак, больных лептоспирозом.
| Случай №1 | Случай №2 |
Случай №3 |
Случай №4 | Случай №5 | Случай №6 | Случай №7 |
Случай №8 |
|
| Креатинин (мкмоль/л) |
243 | 291 | 360 | 455 | 557 | 1015 | 355 | 337 |
| Мочевина (ммоль/л) |
18 | 31 | 33 | 40 | 42 | 37 | 33 | 27 |
| Фосфор (ммоль/л) |
3 | 2,44 | 3,1 | 2,5 | 2,95 | 4 | 2,6 | 3,4 |
| Гематология | норма | легкая тромбо-цитопения |
норма | норма | норма | норма | норма | анемия, нейтрофилия |
| Осадок мочи | – | зернистые цилиндры |
гиалиновые цилиндры | – | – | – | гиалиновые цилиндры | – |
| Плотность мочи | 1,028 | 1,030 | 1,011 | 1,011 | 1,016 | 0,8 | ||
| PCu | 1,5 | 3,1 | 0,2 | 2,3 | 1,3 | 4,8 | 0,5 | |
| PAS (mmHg) | 168 | 220 | 140-200 | 110-154 | 160 | |||
| Нормальными в условиях нашей лаборатории являются следующие показатели: креатинин 44-159 мкмоль/л (× на 0,113=5-18 мг/л); мочевина 2,5- 9,64 ммоль/л (× на 0,06 = 0,15-0,58 г/л); фосфор 0,81- 2,19 ммоль/л (× на 31 = 25-68 мг/л) для взрослой собаки. Нормальная оценка соотношения протеин/креатинин в моче РСu < 1). РАS = систолическое артериальное давление. |
||||||||
В двух случаях проведена биопсия почек под контролем ультразвука.
В пяти случаях отмечено умеренное увеличение почек. Две собаки имели выраженную азотемию. Они в последствие погибли, в то время как остальные выздоровели. Гиперфосфатемия была у всех животных.
Гематологическое исследование, за исключением двух случаев, в основном соответствует норме.
Наличие гиалиновых или зернистых цилиндров в осадке мочи сопоставимо с острым нарушением тубулярного аппарата, что подтверждено методом биопсии почек. Плотность мочи в основном соответствует изостенурии*, за исключением первого и второго клинических случаев. Минимальная протеинурия присутствует часто, выраженная отмечалась во втором и пятом клинических случаях. Во втором случае отмечаются изменения, характерные для нефротического синдрома (гипоальбуминемия, подкожный отек, гипертензия, эпистаксис).
* Изостенурия – состояние почечной недостаточности, при которой происходит полное прекращение изменения тубулярной концентрации и делюции (разведения) мочи.
Давление крови за исключением второго клинического случая в целом соответствует норме.
Серологический анализ проведен методом ELISA для идентификации пяти сероваров лептоспироза. Выполнено исследование мочи с помощью PCR ДНК на лептоспироз (табл. 3).
Таблица 3. Серологическое исследование методом ELISA и PCR у 8 пациентов с лептоспирозом.
| титры | Случай №1 |
Случай №2 |
Случай №3 |
Случай №4 |
Случай №5 |
Случай №6 |
Случай №7 |
Случай №8 |
| L. canicola | ||||||||
| L. pomona | 1/12 800(1) | 1/800 | 1/12 800 | 1/800 | 1/800 | 1/12 800 | 1/12 800 | |
| L. grippotyphosa | 1/800 | 1/12 800 | 1/1600 | 1/1600 | 1/400 | 1/800 | ||
| L. icterohemorrhagiae | 1/200 | |||||||
| L. hardjo | 1/400 | 1/200 | 1/400 | 1/400 | ||||
| L. bratislava | 1/800 | 1/200 | 1/800 | |||||
| PCR (ДНК в моче) | негат. | негат. | негат. | |||||
| Случаи, указывающие на негативные титры (менее 1/100). Серологические исследования были проведены в лаборатории на базе Университета Штата Канзас. PCR при анализе мочи проводили как в самой лаборатории, так и в ветеринарном Колледже Гелф (Онтарио, Канада). (1) Этот высокий титр соответствует проведению серологического исследования в период конвалесценции (через 15 дней после первого серологического анализа, который был отрицательным). Во всех других случаях начальная серологическая реакция была проведена в соответствующее время и дала позитивный или выраженно-позитивный результат. |
||||||||
3. Эхография и биопсия
Эхографическая картина была мало специфична и проявлялась симптомами острой почечной недостаточности (табл. 4). Спленомегалия была выявлена в четырех случаях из восьми, что, возможно, является наиболее патогномоничным признаком инфекционного заболевания (отсутствие температуры, а также гематология не являются презентативными).
Таблица 4. Результаты эхографического исследования у 8 собак, подверженных заболеванию лептоспирозом.
| Случай №1 |
Случай №2 |
Случай №3 |
Случай №4 |
Случай №5 |
Случай №6 |
Случай №7 |
Случай №8 |
|
| Здоровая почка |
да | да | да | да | да | да | да | |
| Утолщённый кортикальный слой |
да | |||||||
| Субкапсулярный выпот почки |
да | да | да | |||||
| Спленомегалия | да | да | ||||||
| Другие | уменьшение объёма печени, асцит, портокавальное шунтирование |
Биопсия почек была выполнена у двух собак. Заключения носили идентичный характер: тубулярное нарушение со смешанной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, характерной для лептоспироза. Также отмечено присутствие интерстициального отека, сопровождающегося началом развития фиброза.
4. Серология
Два основных серовара, обнаруженных в этой серии случаев лептоспироза, относились к L. pomona и L. grippotyphosa. Поиск двух классических сероваров (L. canicola и L. icterohemorrhagiae), против которых была назначена традиционная вакцинация, завершился отрицательным результатом. L. bratislava – это третий наиболее часто обнаруживаемый серовар. Определенное количество перекрестных реакций между различными сероварами смогли объяснить полученный результат серологического исследования у четвертой и пятой собак (наиболее высокий титр антител, возможно, указывает на данный серовар, ответственный за заболевание).
Также отмечено, что PCR при исследовании мочи дало негативную реакцию. Это может быть связано с тем, что лептоспиры, по всей вероятности, не имели времени для размножения в почках на период постановки диагноза у этих животных. Вероятно, что PCR мочи будет наиболее приемлемой при хроническом течении данного заболевания.
5. Лечение лептоспироза
Классическое лечение лептоспироза включает сочетание форсированного диуреза с внутривенным введением кристаллоидов (терапевтическая доза в три раза выше поддерживающей: 4-6 мл/кг/час), и антибиотикотерапию с использованием ампициллина (20 мг/кг каждые восемь часов, сначала
в/в). Иногда его сочетают с хинолонами (энрофлоксацин: 5-10 мг/кг 2 раза в сутки в/в в первые два-три дня), последующим введением амоксициллина (22 мг/кг два раза в сутки перорально в течение двух недель) и доксициклина (10 мг/кг 2 раза в сутки в течение 15 дней).
Симптоматическое лечение предполагает назначение антацидных (ранитидин, фамотидин) и противорвотных (метоклопрамид и ондансетрон) препаратов животным при наличии рвоты. При более выраженных симптомах (случай 5) частично использовали парентеральное питание из-за пролонгированной анорексии. Собакам с симптомами олигурии (случай 7) назначали инфузионную терапию с фуросемидом (4 мг/кг/ч). Второй случай потребовал проведения лечения с использованием эналаприла (enalapril) и амлодипина (amlodipine) в связи с нефротическим синдромом и гипертензией.
В среднем время госпитализации составило 3-4 дня.
6. Состояние пациентов после проведения лечения
Удовлетворительное клиническое состояние наблюдали у шести собак из восьми. В трех из шести случаев заболевания дальнейшие оценки состояния почек указывают на их восстановление в пределах физиологической нормы в период от недели до одного месяца. Два пациента погибли, так как изначальная азотемия была ярко выраженной.
Обсуждение
1. Эпидемиология
Лептоспироз – это зооноз, распространенный во всем мире, который вызывает заболевание у большого количества животных. Заболевание связано с наличием различных сероваров, относящихся к виду Leptospira interrogans. Эти серовары персистируют в природе у многих животных (грызуны, землеройка, поросята, лошади, крупный рогатый скот, опоссум, хорек, енот-полоскун и другие) без проявления симптомов у последних. Они являются резервуаром инфекции при передаче человеку или хозяину, который не привычен к данному возбудителю. Это домашние животные (крупный рогатый скот, лошади, бараны, поросята, морские свинки и т.д.), а также дикие (грызуны, ежи, опоссумы, еноты, лисы, волки, шакалы, леопарды и т.д.).
К основным патогенным сероварам относят: L. canicola, L. icterohemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. pomona, L. bratislava. Классические вакцины вызывают иммунорезистентность по отношению к L. canicola и L. icterohemorrhagiae и приводят к снижению преобладания лептоспироза, вызванного этими двумя инфекционными агентами. Поэтому частота случаев заболевания лептоспирозом, вызываемым L. pomona, L. bratislava и L. grippotyphosa возросла (Brown C.A., Roberts A.W., Miller M.A. et coll., 1996; Ward M.P., Glickman L.T., Guptill L.F., 1970-1998). Аналогичные случаи этой осенью были описаны и в других регионах Онтарио, в частности, в ветеринарном колледже Гиелф.
Трансмиссия лептоспироза осуществляется через прямой или непрямой контакт. Прямой контакт обусловлен инфицируемой мочой, венерическим или трансплацентарным путем, укусом ли поеданием инфицированных тканей. В случае рецидивов инфицированные животные могут экскретировать лептоспир с мочой на протяжении месяцев. Непрямая передача обусловлена стоячей водой, почвой, кормом или контаминированной подстилкой. Некоторые условия окружающей среды могут обеспечить трансмиссию возбудителя. Лептоспиры выживают в застойной воде: следовательно, дождливый год способствует распространению заболевания. Теплая погода (от 0 до +250°С) благоприятствует развитию лептоспироза, низкие температуры приводят к гибели данного возбудителя. Следовательно, лептоспироз довольно часто носит сезонный характер (конец лета – начало осени). Исследования указывают на положительную корреляцию между повышенной влажностью и частотой заболевания (Adin C.A., 2000).
2. Клиническая картина
С момента попадания лептоспир в организм последние быстро размножаются в крови и инвазируют разные ткани, где они персистируют и размножаются. Сиблированными органами (мишенями) являются почки, печень, селезенка, центральная нервная система, глаза и гениталии.
Симптомы недостаточности почек и повреждения печени проявляются приблизительно через 7 дней с момента инфицирования, животные при этом могут погибнуть. Титр антител возрастает, что обеспечивает элиминацию циркулирующих лептоспир (8-10 дней с момента инфицирования). Персистенция лептоспир возможна лишь в почках, так как этот орган остается с наименьшей концентрацией антител. Лептоспирурия начинается через 15 дней с момента инфицирования. Печень и почка являются основными органами-мишенями, но в описываемом исследовании поражения печени не наблюдали. Селезенка, как это часто упоминается в литературе, является местом репликации (размножения) лептоспир. Это приводит к спленомегалии. Инвазия центральной нервной системы или глаз может вести к развитию энцефалита или увеита (часто отмечают у лошади).
Патогномоничными симптомами, как сообщается во многих источниках при ретроспективном исследовании, являются: летаргия*, анорексия и рвота. Температура в зависимости от сероваров проявляется не более чем в 6-52% случаев. Такие симптомы, как полиуро-полидипсия, увеличение размеров почек или боль в области брюшной стенки встречаются в 30%, иктеричность не более чем в 9-24% случаев (Harkin K.R., 1990-95; Rentko V.T., Clark N., Ross L.A., 1992).
* Летаргия (англ. lethargy). Выраженное патологическое состояние в виде глубокого и длительного сна, из которого пациент выходит на определенное время, когда этого настойчиво добиваются. В основном это провоцируется тяжелой инфекцией, сопровождающейся поражением высших отделов организма.
Изменения биохимических показателей в основном определяют по увеличению концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови (94-100% случаев обнаружения). Часто проявляется гиперфосфатемия. Увеличение концентрации параметров печени в сыворотке крови (аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, общий билирубин) отмечаются не постоянно (от 33 до 65% случаев по данным литературы) (Harkin K.R., 1990-95; Rentko V.T., Clark N., Ross L.A., 1992). В данном случае этого не наблюдали.
Гематологические нарушения проявляются нейтрофилией, нейтропенией с последующим развитием тромбоцитопении.
3. Дифференциальная диагностика на лептоспироз
Дифференциальную диагностику на лептоспироз при обнаружении острой почечной недостаточности осуществляют по отношению к следующим заболеваниям:
- интоксикации: противовоспалительные нестероидные средства, этиленгликоль или тяжелые металлы;
- инфекции: пиелонефрит бактериальной природы;
- неоплазии: лимфома или почечная карцинома;
- преренальная и постренальная (обструктивная) недостаточность.
При лептоспирозе к сопутствующим симптомам относят температуру, изменения клинической картины крови (лейкоцитоз, нейтрофилию со сдвигом ядра влево), спленомегалию, увеличение ферментов печени. Предполагаемый диагноз соотносят с данными анамнеза: сезон (осень) и образ жизни (животное, которое имеет контакт с внешней средой, где есть лес и стоячая вода).
Серологическое исследование показательно лишь через 8-10 дней с момента инфицирования, когда клинические симптомы уже появились. Следовательно, данный анализ иногда используют в период конвалесценции (заболевания). Возможно проведение двух вариантов серологического исследования:
- с помощью метода макроагглютинации возможно обнаружение макроагглютинации лептоспир с помощью антител животного (Brown C.A. 1996);
- с помощью ELISA ведут поиск IgG и IgM по отношению к лептоспирам.
Метод ELISA позволяет выявить наиболее ранние антитела, что объясняет ярко выраженные позитивные реакции, наблюдаемые в большинстве случаев исследования. Напротив, при использовании макроагглютинации часто необходимо проведение одного или нескольких серологических исследований с интервалом в 15 дней (Brown C.A. 1996).
Серологические титры в результате вакцинации не превышают в основном титр 1:300 за исключением случаев, когда иммунизация была проведена недавно (менее трех месяцев) (Greene C.E., Miller M.A., Brown C.A., 1998).
Перекрестную серологическую реакцию иногда наблюдают между несколькими сероварами, но титр патогенного серовара в отличие от других значительно выше (Brown C.A. 1996).
Другие методы идентификации, такие как культуральный рост или визуализация лептоспир с помощью микроскопа в затененном поле в настоящее время в меньшей степени применяют на практике (Brown C.A. 1996).
Поиск ДНК с помощью PCR при почечной недостаточности в основном заканчивается нулевым результатом, так как лептоспирурия начинается после проявления клинических симптомов.
4. Лечение и прогноз
Лечение лептоспироза основано на поддерживающей и антибактериальной терапии. Первая необходима при острой почечной недостаточности или выраженном поражении печени. Необходимо обратиться к флуидотерапии для корректировки дегидратации, нарушений электролитного состава и обеспечения диуреза. При олигурии (образование мочи < 2 мл/кг/ч) назначают маннитол (250-500 мг/кг в/в) в сочетании с внутривенной инфузией фуросемида (2-8 мг/кг/ч) и допамина (2,5-5,0 мкг/кг/мин). Лечение васкулита или ДВС требует трансфузии свежей плазмы, обычно добавляют гепарин в малой дозе (75 МЕ/кг п/к каждые 8 часов).
В связи с риском зооноза (передача с помощью мочи от больного животного) используют мочевой катетер с мочесборником в мешок. Такой метод обеспечивает замер объема образовавшейся мочи. Рекомендуется пользоваться латексными перчатками во время манипуляции с животным.
Антибиотикотерапия необходима при лептоспирозе. Однократное назначение антибиотика иногда позволяет сбить температуру и улучшить клиническое состояние пациента на несколько часов. При тяжелых поражениях почек, как это было показано в отношении двух наблюдаемых в описываемом опыте животных, антибиотикотерапия не препятствует выздоровлению пациента. Преимущественно используют антибиотики, относящиеся к группе пенициллина и его производных (табл. 5). Применение указанных препаратов не исключается при бессимптомном течении заболевания. Другие наиболее эффективно элиминирующие лептоспир из почек антибиотики – тетрациклин, доксициклин, фторхинолоны и аминогликозиды.
Таблица 5. Антибиотики, используемые для лечения лептоспироза.
| Антибиотик | Вид | Доза | Способ введения | Интервал (часы) | Время (недели) |
| Penicilline G | собака, кошка | 25000-40000 ед/кг | в/м, п/к, в/в | 12 | 2 |
| Ampicilline | собака, кошка | 22 мг/кг | внутрь, п/к, в/в | 6-8 | 2 |
| Amoxicillin | собака | 22 мг/кг | внутрь | 8-12 | 2 |
| Doxycycline | собака | 5 мг/кг | внутрь, в/в | 12 | 2 |
| Tetracycline | собака, кошка | 22 мг/кг | внутрь | 8 | 2 |
| Erythromycine | собака | 15-20 мг/кг | внутрь, в/в | 8-12 | 2 |
Пенициллины обычно первые два-три дня назначают внутривенно, а затем перорально. Рекомендуемая продолжительность антибиотикотерапии – две недели.
Общая выживаемость зависит от степени поражения почек и возрастает при агрессивной поддерживающей терапии. По данным исследования Adin C.A. (1990-98), успешным лечение было в 83% случаев, но примерно половина пациентов нуждались в гемодиализе.
Профилактика в отношении L. pomona и L. grippotyphosa в Канаде вполне возможна. Новая вакцина включает эти 2 серовара и реализуется на рынке с весны 2001 года. Кампания по проведению вакцинации этими иммуно-профилактическими препаратами проводится в те же сроки (две инъекции с 15-30-дневным интервалом и последующей ревакцинацией через год). Других случаев лептоспироза в 2001 году не выявляли.
Основные положения:
Лептоспироз, ассоциирующийся с сероварами L. pomona и L. grippotyphosa (серовары не включены в противолептоспирозную классическую вакцинацию), проявляется острой почечной недостаточностью, часто без нарушения печени.
Ответ на антибиотики (пенициллины, амоксициллин, доксициклин) положительный при условии назначения интенсивной поддерживающей терапии при острой почечной недостаточности (в частности в фазе олигурии).
Реакция на PCR анализа мочи в основном отрицательная. Подтверждение диагноза основано на серологическом исследовании.
Контаминация осуществляется за счёт загрязнения стоячей воды инфицированной мочой от больных диких животных.
СВМ № 4/2003