Вторичный воспалительный псевдоопухолевый процесс стенки желудка у кота на фоне инфекции Actinomyces hordeovulneris

Marco Pietra, Renato Giulio Zanoni, Angelo Peli, Barbara Brunetti, Nikolina Linta, Ombretta Capitani and Giuseppe Spinella
Department of Veterinary Medical Sciences, School of Agriculture and Veterinary Medicine, Alma Mater Studiorum — University of Bologna, Ozzano dell’Emilia

 

Общая информация

Первичный актиномикоз стенки желудка — достаточно редкое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Actinomyces; в литературе можно найти несколько докладов случаев актиномикоза у людей и собак, они характеризуются образованием множественных абсцессов стенок желудка, обильно гранулирующих после их дренирования и оставляющих после себя грубые соединительнотканные рубцы [1]. Насколько известно автору, на данный момент не было опубликовано ни одного доклада о случаях актиномикоза желудка у кошек, и, по мнению автора, причина этой ситуации в том, что такие случаи остаются недиагностированными ввиду их схожести с клинической картиной неопластических процессов. В данном докладе автор описывает необычный случай интрамуральной желудочной инфекции Actinomyces hordeovulneris у кота.

Мы опишем здесь клинические, ультразвуковые и эндоскопические признаки заболевания, похожие на опухолевый процесс, и укажем необходимые в данном случае исследования для установки верного диагноза.

 

Разбор случая актиномикоза

Четырёхлетний полудикий кастрированный кот весом 6 кг европейской породы (у которого впоследствии диагностировали актиномикоз), регулярно вакцинируемый (от кошачьего ринотрахеита, кальцивируса и панлейкопении) и прошедший курс препаратов от гельминтов, был доставлен в Учебный Госпиталь Ветеринарного университета Болоньи для проведения обследования по поводу хронической рвоты. Рвота впервые появилась около 1 года назад, изначально была преходящей и с тех пор значительно усилилась, однако не сопровождалась потерей аппетита или веса. Ультразвуковое исследование, проведённое через 6 месяцев после первых эпизодов рвоты, выявило только умеренное увеличение регионарных лимфоузлов без изменения их эхогенности или формы, и без изменения эхо-структуры остальных органов брюшной полости. На тот момент никаких лабораторных исследований проведено не было. Владелец отметил частичное улучшения состояния питомца на фоне проведения длительного курса ранитидина, который продолжался до момента поступления животного в госпиталь. В течение последнего месяца перед поступлением состояние кота ухудшилось, рвота стала появляться ежедневно, чаще по утрам, независимо от приёма пищи.

На общем осмотре актиномикоз не был выявлен, состояние кота было оценено в 6 из 9 баллов. Ректальная температура была в пределах нормы (38,5°С), слизистая оболочка полнокровная, периферические лимфоузлы без изменений. Показатели дыхательной и сердечно-сосудистой систем также были в пределах нормы. При пальпации живота определялось плотное, неподвижное болезненное образование примерно 4 см в диаметре в краниальной части живота.

Анализы крови выявили лишь умеренную лейкопению (лейкоцитов 4,46×109/л, при норме 5,0–19,0109/л) с умеренной лимфоцитопенией (лимфоцитов 0,31×109/л, при норме 1,5–7,0×109/л). Тест фекальной флотации был отрицательным, а общая концентрация тироксина была в пределах нормы (15 нмоль/л, при норме 5–40 нмоль/л).

Анализ на антиген вируса кошачьей лейкемии в сыворотке крови также был отрицательным, однако обнаружились антитела к вирусу иммунодефицита кошек1.

УЗИ органов брюшной полости выявило гипоэхогенное трансмуральное утолщение стенки желудка (около 9 см) с нарушением структуры её слоёв и гиперэхогенные рубцы, предположительно являющиеся фокальным фиброзом (фото 1). В просвете желудка было умеренное количество анэхогенной жидкости. Желудочный и портальный лимфоузлы были умеренно увеличены, правильной формы, гипоэхогенны. Других находок УЗИ не выявило. Результаты радиографии грудной клетки также без особенностей.

Эндоскопический осмотр желудка выявил изъязвлённый участок слизистой на уровне большой кривизны между дном и телом желудка (фото 2). Эндоскопическая картина двенадцатиперстной кишки была нормальной. Гистологическое исследование образцов биопсии, взятой из изъязвлённой зоны, не выявило признаков неоплазии. Была диагностирована заживающая язва слизистой желудка на фоне острого лимфоплазмацитозного гастрита.

 

Фото 1. УЗИ органов брюшной полости. Трансмуральное утолщение (около 9 мм) стенки тела желудка с потерей покровных слоёв

Фото 2. Эндоскопия желудка. Опухолеподобный гастрит с изъязвлённым участком на уровне большой кривизны между дном и телом желудка

 

Коту был назначен курс марбофлоксацина (5 мг/кг перорально 1 р/сут на 10 дней) и раствора рабепразола (0,8 мг/кг перорально 1 р/сут на 30 дней) и гипоаллергенная диета. После начального улучшения клинического состояния частота эпизодов рвоты снова начала постепенно расти, в течение двух последующих месяцев увеличилась до 1 раза в день, сопровождаясь потерей веса до 5,5 кг.

Кот с еще не диагностируемым актиномикозом был осмотрен повторно, был выявлен дискомфорт в животе, в совокупности с пальпирующимся уплотнением, которое было описано ранее. Ультразвуковое исследование выявило отклонения, схожие с уже найденными ранее, утолщение увеличилось с 9 до 11,5 мм, на участке протяжённостью в 3 см от тела до дна желудка; воспаление сочеталось со значительным увеличением в размерах желудочных (76×129 мм) и панкреато-дуоденальных (57×97 мм) лимфоузлов яйцевидной формы. По результатам данного осмотра, учитывая прогрессирование клинических явлений и очевидный недостаток информативности проведённых ранее исследований, было рекомендовано выполнить эндоскопическую лапаротомию для непосредственного осмотра обоих сторон стенок желудка, а также для проведения полноценной хирургической биопсии из участка утолщения и аспирации из язв желудка.

В дополнение к этим манипуляциям было рекомендовано провести аспирацию из увеличенных лимфоузлов.

Эндоскопия выявила участок белёсой, утолщённой слизистой, центр которого оказался прикрыт слоем фибрина на уровне большой кривизны напротив пилорической части антрума, который можно описать как псевдомембранозную бляшку, без признаков язвы (фото 3). Ввиду наличия бляшки эндоскопическая биопсия не проводилась.

 

Фото 3. Повторная эндоскопия желудка. Выполнена через 2 месяца после первичной. Виден участок белёсой, утолщённой слизистой, центр которого прикрыт слоем фибрина на уровне большой кривизны напротив пилорической части антрума, что свидетельствует о заживлении язвы

 

На обзорной лапароскопии на уровне большой кривизны желудка был определён нечётко ограниченный участок повреждения без макроскопических изменений слизистой или адгезии к сальнику или другим органам. Пальпация этого участка подтвердила наличие уплотнения стенки желудка, без чётких границ, плотной фиброзной консистенции. Были осмотрены увеличенные желудочные и панкреато-дуоденальные лимфоузлы. Осмотр остальных органов брюшной полости не выявил отклонений от нормы. Были взяты два 14G-биоптата стенки желудка (помещённые в формалин для гистологических исследований) и FNA-биоптат из области утолщения (для бактериологического исследования). На биопсии отмечалась плотная консистенция стенки желудка. Также был получен FNA-биоптат из желудочного лимфоузла (помещённый мазками на стекло для цитологического анализа).

Гистопатология биоптатов желудка у кота с еще не диагностированным актиномикозом выявила тяжёлое хроническое трансмуральное воспаление слизистой желудка пиогранулематозного характера. Цитологическое исследование лимфоузла выявила неспецифическую реактивность, без признаков неопластического процесса. На бактериологическом исследовании после 72 часов инкубации в капнофильной и анаэробной среде был получен рост белых колоний на колумбийском 5%-ном овечьем кровяном агаре. Колонии имели вид зубов-моляров, и после 7-дневной инкубации стали появляться признаки гемолиза. Бактерии были идентифицированы как A. hordeovulneris по результатам химических тестов и анализе 16S последовательности rRNA гена. По результатам пробы на резистентность была выявлена чувствительность бактерий к пенициллину, амоксициллину/клавуланату, цефалотину, цефовецину, энрофлоксацину, тетрациклину и триметоприм/сульфаметоксазолу.

Для дальнейшего исследования образцов с биопсии с целью выявления ранее не замеченных организмов они были окрашены по Граму и Цилю-Нильсену. Грам-положительные нитевидные организмы определялись в поле зрения в большом количестве, были идентифицированы как бактерии рода Actinomyces spp. (фото 4).

 

Фото 4. Стенка желудка. Окрашивание по Граму выявило нитевидные грамположительные бактерии (стрелка)

 

 

Основываясь на этих находках, была выбрана схема лечения: назначен курс амоксициллина/клавуланата (12,5 мг/кг п/о 2 р/сут на 4 мес.) и клебоприда (5 мкг/кг п/о 3 р/сут на 2 мес.) с целью ускорения опорожнения желудка. Через неделю амоксициллин/клавуланат был заменён на цефовецин (8 мг/кг п/к 1 раз в 14 дней на 4 мес.) ввиду того, что кот не стал принимать таблетки перорально. Частота рвоты снизилась в последующую неделю и постепенно полностью исчезла.

На контрольном клиническом осмотре, проведённом через 4 месяца после операции (18-й месяц после появления первых симптомов), вес животного с актиномикозом составлял 6,5 кг, и единственным обнаруженным отклонением от нормы была умеренная мягкость живота и толщина нескольких петель кишечника. Повторные общий и биохимический анализы крови выявили умеренную лейкопению (лейкоцитов 4,04×109/л, при норме 5,0–19,0 × 109/л) и лимфоцитопению (лимфоцитов 0,27 × 109/л, при норме 1,5–7,0 × 109/л).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявило полную ремиссию воспаления стенки желудка, нормальную толщину стенки и почти восстановившуюся структуру её слоёв (фото 5). Желудочный лимфоузел был умеренно увеличен (2,9 см) и выглядел гипоэхогенным, правильной формы. В отличие от предыдущего УЗИ, наблюдались два ассиметричных гипоэхогенных утолщения стенки тонкого кишечника с нарушением структуры слоёв. На одной петле утолщение имело размеры 6,7×320 мм (фото 6), на другой 3,1×20 мм. От предложенной хирургической биопсии из стенки кишечника владелец животного отказался.

 

Фото 5. Третье УЗИ. Выполнено через 4 месяца после операции, видно полное заживление повреждения стенки желудка, нормальную толщину его стенки и правильную структуру слоёв

Фото 6. Признаки фокальных ассиметричных гипоэхогенных утолщений стенки тонкого кишечника, нарушение структуры слоёв

 

 

Была произведена только аспирация из одного из утолщений стенки кишечника под контролем УЗ, получен цитологический диагноз возможной лимфомы. В связи с этим была проведена скрининговая рентгенография грудной клетки для оценки степени и стадии заболевания, не выявившая отклонений от нормы.

Поскольку у котов сложно провести дифференциальную диагностику между лимфомой и воспалительным лимфоидным инфильтратом, основываясь только на результатах цитоморфологии, был проведён анализ генов рецепторов клональных Т-клеток и B-клеток с помощью системы GeneScan [2, 3]. Анализу подверглись образцы слизистой желудка, обработанные формалином и фиксированные парафином (образец 1), окрашенные мазки из желудочного лимфоузла (образец 2), полученные в ходе обзорной лапароскопии, и окрашенные мазки аспирата из тонкого кишечника, в которых ранее были выявлены признаки лимфомы (образец 3). Поликлональные антитела к Т-клеткам и В-клеткам были найдены в образцах 1 и 2, свидетельствующие о реактивных изменениях, тем не менее моноклональные антитела к рецепторам Т-клеток и поликлональные антитела к рецепторам В-клеток были обнаружены в 3-м образце, потенциально сочетающиеся с Т-клеточной лимфомой.

В связи с полудиким, агрессивным характером кота с невыявленным актиномикозом владелец отказался от мультимодальной схемы химиотерапии [4] и выбрал лечение с инъекциями метилпреднизолона ацетата (5 мг/кг п/к каждые 30 дней). При последнем телефонном опросе, проведённом через 14 месяцев после первичного обращения (26 мес. после появления первых симптомов), владелец сообщил, что состояние кота стабильное, удовлетворительное, клинические симптомы (в том числе рвота) отсутствуют, у кота хороший аппетит.

Данный доклад описывает диагностику и лечение псевдоопухолевого процесса в желудке, вызванного Actinomyces hordeovulneris. Этот процесс так называется в человеческой медицине, поскольку воспалительный процесс может маскировать гранулематозные образования под злокачественные опухоли на общем осмотре, а также на УЗ-картине [5]. Actinomyces являются грамположительными, нитевидными бактериями, облигатными обитателями ротовой полости и желудочно-кишечного тракта кошек [6]. У кошек они могут быть возбудителями глазных [7], носовых [8], внутричерепных [9], плевральных [10], перитонеальных [11, 12], илеоцекальных [13], подкожных [14] инфекционных заболеваний, а также инфицировать лимфоузлы [15].

Насколько известно автору, случаев фокального гастрита у кошек, вызванного Actinomyces, до сих пор не было описано. В литературе можно встретить упоминания о случаях желудочной или диссеминированной инфекции брюшной полости у собак [16], а также о редких случаях интрамурального гастрита у людей [1, 5, 17, 18]. Первичный актиномикозный гастрит встречается очень редко, поскольку кислая среда желудка сильно подавляет рост этих бактерий, поэтому вероятность их интрамуральной транслокации очень низкая [1, 18]. В предыдущих докладах высказывалось предположение, что инфекционный процесс может быть связан с лекарственно индуцированной гипохлоргидрией или предшествующей гастроэктомией, и то и другое может постепенно увеличивать pH желудка, способствуя этим пролиферации и оппортунистическим инфекциям стенки желудка [19]. В случае, описанном выше, наиболее вероятной причиной развития актиномикоза стенки желудка является предшествующая терапия ранитидином, который среди побочных эффектов имеет снижение желудочной секреции. Однако, в то время как внутривенное введение ранитидина, как правило, вызывает снижение кислотности у котов [20], при пероральном приёме этого лекарства не всегда наблюдается такой эффект [21].

Инфекция Actinomyces spp. также может развиваться вследствие полученной травмы слизистой, что может привести к пенетрации бактерий непосредственно в толщу стенки; в нашем случае не было свидетельств, указывающих на такой вариант развития заболевания.

В большинстве предыдущих докладов о случаях этого заболевания у людей и животных [13] в очаге, как правило, обнаруживались и другие бактерии, которые, по мнению авторов, и создавали в результате своей жизнедеятельности анаэробную среду, благоприятную для роста A. Hordeovulneris. В нашем случае не удалось вывести другие колонии, но это может быть связано с предшествующей терапией марбофлоксацином, а также фактом того, что A. hordeovulneris были найдены спустя большой промежуток времени с начала заболевания.

Следует заметить, что марбофлоксацин является антибиотиком второй линии, и его не назначают, если возбудитель выявлен и спектр его резистентности изучен. В нашем случае его назначили после первой эндоскопии в связи с неясной историей заболевания и его хроническим характером.

Чаще всего актиномикоз желудка у собак и людей сопровождается длительной лихорадкой, рвотой и истощением [17]; также у людей описаны такие симптомы, как боли в эпигастрии и желудочно-кишечное кровотечение. В данном случае у животного не было признаков потери веса и лихорадки, а основными симптомами являлись рвота хронического характера и уплотнение в области живота, болезненное при пальпации. Похожая симптоматика наблюдалась в случае, описанном Sharman et al. [13]. Однако в лабораторных анализах мы выявили только стойкую лейкопению, в то время как Sharman et al. описывает лейкоцитоз, гиперглобулинэмию и гипоальбуминэмию, что свидетельствует скорее о хроническом характере воспаления. Это может быть связано в нашем случае с присутствием в организме вируса кошачьего иммуннодефицита, который может иногда провоцировать постоянную лейкопению, что разбирал в своём докладе Shelton et al. [22].

Гистологический анализ необходим для дифференцирования актиномикоза от опухолевого процесса, поскольку клиническая, инструментальная и эндоскоспическая картина не специфична и подходит и под описание неоплазии.

В предыдущих исследованиях диагноз желудочного актиномикоза ставился только на основании гистологического анализа образцов ткани при выявлении колоний грам-положительных нитевидных палочек, окружённых слоем нейтрофилов (макроскопически такие образования называются «серные гранулы») [1, 13, 16, 17, 19]. В нашем случае серных гранул не было обнаружено, и гистологический анализ со стандартными методами окрашивания не дал возможности идентифицировать микроорганизмы, присутствующие в очаге пиогранулематозного воспаления. Присутствие нитевидных бактерий удалось подтвердить только благодаря ретроспективному окрашиванию по Граму. Эти находки наводят авторов на мысль о том, что техники окрашивания, направленные на идентификацию инфекционного агента, должны выполняться в похожих ситуациях, к примеру при выявлении очага гранулематозного воспаления.

При всем при этом в нашем случае для установления этиологического диагноза требовалось произвести посев бактериальных культур из аспирата из стенки желудка, с последующей идентификацией организмов методом ПЦР.

Лечебная тактика при актиномикозе у людей остаётся спорной, поскольку некоторые авторы [1] склоняются к хирургической резекции поражённых тканей желудка с последующим курсом антибиотиков (ампициллин, цефалоспорин, тетрациклин, макролиды или клиндамицин) на период до 12 месяцев, другие предпочитают выявлять специфичные для каждого микроорганизма антибиотики и назначать их, избегая оперативного вмешательства [16]. В нашем случае наблюдалось полное восстановление стенки желудка в течение 4 месяцев при использовании антибиотикотерапии.

Следует также заметить, что сопутствующее наличие вируса иммунодефицита кошек может быть фактором, способствовавшим развитию как актиномикоза, так и заподозренной лимфомы тонкого кишечника.

Авторы обращают внимание, что дифференциальный диагноз между лимфомой тонкого кишечника и желудочно-кишечным воспалением следует проводить в соответствии с пошаговым диагностическим алгоритмом, включающим гистологический анализ, иммунофенотипирование и метод ПЦР, который позволяет определить клональность лимфоцитов [23]. В нашем случае было невозможно полностью следовать этому алгоритму, поскольку владелец отказался от биопсии, согласившись только на взятие аспирата для цитологического исследования. Поэтому заподозрить лимфому мы смогли, основываясь только на результатах цитологии и анализе клональных Т- и В-клеточных рецепторов. Поскольку популяция клеток, полученная таким методом, не является достаточно показательной, результаты анализа клональности также могут оказаться недостаточно репрезентативными. Кроме того, одним из слабых мест клонального анализа является то, что хроническая антигенная стимуляция может приводить к появлению слишком большого числа клональных лимфоцитов, приводя к ложноположительному результату. Поэтому в нашем случае надо быть осторожным с диагнозом лимфомы, особенно учитывая продолжительный период терапии минимальными дозами.

 

Выводы

Актиномикоз желудка остаётся довольно сложным для диагностики заболеванием ввиду редкой встречаемости и схожести клинической и инструментальной картины с неопластическим процессом. В любом случае, особенно у кошек с предрасполагающими факторами типа иммунодефицита, врач должен учитывать вероятность бактериальной природы заболевания и производить забор материала со стенки желудка для уточнения диагноза.

Ссылки

1. Snap® FIV/FeLV Combo Plus, IDEXX Laboratories, Milano (Italy).

Благодарности

Авторы благодарят Misty R. Bailey, ELS(D) за редактирование рукописи.

Авторский вклад

MP подготовил рукопись и выполнял эндоскопические осмотры. RGZ выполнил бактериологические исследования и генетический анализ 16S последовательности rDNA. PA описал клинические находки. BB участвовал в гистологическом анализе. NL выполнил ультразвуковую диагностику, OC корректировал рукопись, а GS провёл хирургическое вмешательство. Перед изданием статья была прочитана и одобрена всеми авторами.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что не имеют конкурирующих интересов.

 

Литпература

1. Lee SH, Kim HJ, Kim HJ, Chung IK, Kim HS, Park SH, et al. Primary gastric actinomycosis diagnosed by endoscopic biopsy: case report. Gastrointest Endosc. 2004;69:586–9.
2. Mochizuki H, Nakamura K, Sato H, Goto-Koshino Y, Sato M, Takahashi M, et al. GeneScan analysis to detect clonality of T-cell receptor γ gene rearrangement in feline lymphoid neoplasms. Vet Immunol Immunopathol. 2012;145:402–9.
3. Daniaux LA, Laurenson MP, Marks SL, Moore PF, Taylor SL, Chen RX, et al. Ultrasonographic thickening of the muscularis propria in feline small intestinal small cell T-cell lymphoma and inflammatory bowel disease. J Feline Med Surg. 2014;16:89–98.
4. Kiselow MA, Rassnick KM, McDonough SP, Goldstein RE, Simpson KW, Weinkle TK, et al. Outcome of cats with low-grade lymphocytic lymphoma: 41 cases (1995–2005). J Am Vet Med Assoc. 2008;232:405–10.
5. Evans J, Chan C, Gluch L, Fielding I, Eckstein R. Inflammatory pseudotumour secondary to Actinomyces infection. Aust N Z J Surg. 1999;69:467–9.
6. Love DN, Vekselstein R, Collings S. The obligate and facultatively anaerobic bacterial flora of the normal feline gingival margin. Vet Microbiol. 1990;22:267–75.
7. Westermeyer HD, Ward DA, Whittemore JC, Lyons JA. Actinomyces endogenous endophthalmitis in a cat following multiple dental extractions. Vet Ophthalmol. 2013;16:459–63.
8. Henderson SM, Bradley K, Day MJ, Tasker S, Caney SMA, Hotston Moore A, et al. Investigation of nasal disease in the cat-a retrospective study of 77 cases. J Feline Med Surg. 2004;6:245–57.
9. Barrs VR, Nicoll RG, Churchery RK, Beckz JA. Intracranial empyema: literature review and two novel cases in cats. J Small Anim Pract. 2007;48:449–54.
10. Barrs VR, Allan GS, Martin P, Beatty JA, Malik R. Feline pyothorax: a retrospective study of 27 cases in Australia. J Feline Med Surg. 2005;7:211–22.
11. Scott PC, Taylor TK, Gilmore JF, Hart AT. Suppurative peritonitis in cats associated with anaerobic bacteria. Aust Vet J. 1984;61:367–8.
12. Kawamura N, Shimada A, Morita T, Murakami S, Azuma R, Fujiwara M, et al. Intraperitoneal actinomycosis in a cat. Vet Rec. 2005;157:593–4.
13. Sharman MJ, Goh CS, Kuipers von Lande RG, Hodgson JL. Intra-abdominal actinomycetoma in a cat. J Feline Med Surg. 2009;11:701–5.
14. Love DN, Jones RF, Bailey M, Johnson RS. Isolation and characterisation of bacteria from abscesses in the subcutis of cats. J Med Microbiol. 1979;12:207–12.
15. Murakami S, Yamanishi MW, Azuma R. Lymph node abscess due to Actinomyces viscosus in a cat. J Vet Med Sci. 1997;59:1079–80.
16. Edwards DF, Nyland TG, Weigel JP. Thoracic, abdominal, and vertebral actinomycosis. Diagnosis and long-term therapy in three dogs. J Vet Intern Med. 1988;2:184–91.
17. Tajima S, Waki M, Ohata A, Koda K, Maruyama Y. Xanthogranulomatous gastritis associated with actinomycosis: report of a case presenting as a large submucosal mass. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8:1013–8.
18. Skoutelis A, Panagopoulos C, Kalfarentzos F, Bassaris H. Intramural gastric actinomycosis. South Med J. 1995;88:647–50.
19. Fernández-Aceñero MJ, Silvestre V, Fernández-Roldán R, Cortés L, García-Blanch G. Gastric actinomycosis: a rare complication after gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg. 2004;14:1012–5.
20. Fändriks L, Jönson C. Effects of acute administration of omeprazole or ranitidine on basal and vagally stimulated gastric acid secretion and alkalinization of the duodenum in anaesthetized cats. Acta Physiol Scand. 1990;138(2):181–6.
21. Šutalo S, Ruetten M, Hartnack S, Reusch CE, Kook PH. The effect of orally administered ranitidine and once-daily or twice-daily orally administered omeprazole on intragastric pH in cats. J Vet Intern Med. 2015;29:840–6.
22. Shelton GH, Abkowitz JL, Linenberger ML, Russell RG, Grant CK. Chronic leukopenia associated with feline immunodeficiency virus infection in a cat. J Am Vet Med Assoc. 1989;194:253–5.
23. Kiupel M, Smedley RC, Pfent C, Xie Y, Xue Y, Wise AG, et al. Diagnostic algorithm to differentiate lymphoma from inflammation in feline small intestinal biopsy samples. Vet Pathol. 2011;48:212–22.

 

Источник: Irish Veterinary Journal (2016) 69:12.Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.

СВМ №1/2017