Заболевания желудка. Доброкачественные и злокачественные новообразования

Лекуандр П.

Доброкачественные опухоли желудка у кошки встречаются намного реже, чем у пожилой собаки. В основном они развиваются без симптомов. У собаки и человека в 90% случаев рак желудка имеет эпителиальную природу (карцинома и аденокарцинома). У кошки гораздо чаще встречается злокачественная лимфома желудка по сравнению с карциномой.

 

1. Доброкачественные новообразования

1.1. Полипы желудка

Полипы желудка редко наблюдают у кошек и значительно чаще у собак (Gualtieri M., Monzeglio M.G., 1996). Чаще полипы желудка проявляются клинически, но многие из них могут быть обнаружены случайно. При отсутствии симптомов их диагностируют в основном у пожилых особей при эндоскопии краниального отдела пищеварительного тракта. Полипы имеют размер от нескольких миллиметров до 1 или 2 сантиметров. Наличие одного объемного полипа или нескольких в пилорическом канале может стать причиной развития синдрома задержки эвакуации содержимого из желудка (Gualtieri M. et coll., 1996). Гистоморфологическое исследование имеет большое значение, так как некоторые полипы могут иметь злокачественную природу.

Полипы аденоматозной природы чаще развиваются изолированно, имеют ножку, иногда несколько долек (Conroy J.D. 1969). Поверхность полипа в основном гладкая, но с помощью эндоскопа мы можем наблюдать изъязвления в его верхней части. Некоторые полипы квалифицируют по их реакции или гиперплазии, в основном они имеют доброкачественный характер (Happe R.P. et coll., 1977). Так или иначе, эндоскопическая картина полипов не позволяет выявить специфические признаки. Нодулярные нарушения или так называемые полипоиды, сопровождающие некоторые гастриты (вариолиформный или так называемый оспенный гастрит), могут иметь сходство с гиперпластическими полипами. Так как эндоскопическая картина неспецифична, то доброкачественная природа требует подтверждения методом гистоморфологического исследования (фото 1А, 1В и 1С, случай № 1).

Фото 1А, 1В и 1С. Случай №1. Несколько эндоскопических изображений аденоматозных или воспаленных полипов желудка
А — Аденоматозный доброкачественный полип у фокстерьера в возрасте 14 лет В — Множественные полипы, связанные с воспалением в антральной части желудка у вест-хайланд-уайт-терьера, самца в возрасте 13 лет С — Объемный аденоматозный полип желудка, наблюдаемый у таксы в возрасте 12 лет

Размер, локализация некоторых полипов или дегенеративные изменения диктуют необходимость их удаления, что часто осуществляют методом эндоскопии электрокоагуляцией с помощью диатермической петли.

1.2. Лейомиомы

Это доброкачественные новообразования, в основном встречаемые у пожилых животных, чаще у собаки (Grooters A., Johnson S., 1995). Лейомиомы, как правило, локализуются в месте сообщения пищевода с желудком (Kerspack S., Birchard S., 1994). Данное новообразование в основном развивается без симптомов, но наличие изъязвления может привести к хроническому кровотечению, которое провоцирует слабо выраженную регенеративную анемию (Lecoindre P., 1990). Новообразования, происходящие из гладкомышечной ткани, иногда могут быть ответственны за развитие паранеопластической гипогликемии, синдрома задержания эвакуации содержимого из желудка и перфорации пищеварительного тракта (Conroy J.D. 1969; Grooters A., Johnson S., 1995).

Их удаление осуществляют хирургическим методом (попытка иссечения с помощью диатермической петли может быть чревата серьезным осложнением).

При эндоскопии лейомиомы в основном проявляются в форме округлой, иногда обширной изъязвленной массы, обычно локализуются в области кардия (Lecoindre P., 1990). Часто требуется проведение ретроградной визуальной оценки данной зоны для их обнаружения. Гистоморфологическое исследование биопсийного материала приводит к заблуждению и не дает никакой информации в отношении тканевой принадлежности данного новообразования, если забор материала осуществляют поверхностно (Lecoindre P., 1994). Необходимо отметить, что эти новообразования часто развиваются с париетальной стороны стенки желудка, и в его просвет выступает только их верхняя часть (случай № 2).

Фото 2А и 2В. Случай №2. Объемная изъязвленная лейомиома желудка, наблюдали у не чистопородного пуделя, который был представлен по причине хронической анемии, возникшей на фоне расстройства пищеварительного тракта (гематокрит 14,7%, норма 37-55, гемоглобин 4,5 г/дл, норма 12-18).
Новообразование округлой формы, ярко выражена экзофитность и изъязвление.
Локализация на границе пилоруса и антральной части желудка.

При эхографическом исследовании лейомиомы представлены в форме хорошо дифференцирующихся очерченных гипоэхогенных масс, иногда несущих анэхогенные или кистозные образования (Myers N.C., Penninck D., 1994).

 

2. Злокачественные новообразования

У собаки, как и у человека, 90% злокачественных новообразований желудка имеет эпителиальную природу (карциномы и аденокарциномы). У кошки карциномы желудка встречаются крайне редко, у нее в основном наблюдают злокачественные лимфомы (Patnaik A.K. et coll., 1977; Seigner Ph, Parodi A.L., 1991; Couto C.G. et coll., 1989).

2.1. Карцинома желудка у собаки

У собаки злокачественные новообразования желудка в классическом представлении рассматривают как редко встречаемые (менее 1% среди всех неопластических процессов) (Mialo M., Lagadic M., 1990). Однако на сегодняшний день многие авторы указывают на то, что они наблюдают большое число раковых заболеваний желудка у собаки. Во всяком случае, трудно установить, имеет ли это отношение к эволюционному процессу, или связано с изменениями факторов окружающей среды (кормовых и т.д.). Это может быть обусловлено возрастающим использованием более сложных методов диагностики, в частности эндоскопии и эхографии (Lecoindre P., 1994; Fonda D. et coll., 1989; Lecoindre P., Cadore J.L., 1990).

На основании исследований, проводимых до настоящего времени, показано, что заболеваемость связана с возрастом (в среднем 8-10 лет), породной особенностью (немецкая овчарка, колли, чау-чау и т.д.) и полом (70% составляют самцы) (Lecoindre P., 1994; Fonda D. et coll., 1989; Scanziani E. et coll., 1991, Sullivan M. et coll., 1987).

Персистенция новообразования в желудке для клинициста характеризуется следующими особенностями:

  • слабо выраженная специфика заболевания;
  • достаточно длительное развитие со слабо контролируемой общей слабостью животного;
  • рентгенографические и эхографические исследования часто требуют очень деликатного подхода при интерпретации визуального изображения.

В связи с выше сказанным, диагностика их часто запаздывает.

2.1.1. Диагностика

Клиническое исследование
Основными симптомами на уровне пищеварительного тракта при злокачественном новообразовании желудка являются частые рвоты, важным является время их появления с момента потребления кормового продукта и изменение клинической картины в зависимости от стадии развития новообразования (Lecoindre P., Cadore J.L., 1990; Grooter A. et coll., 1993).

В начале заболевания рвоты носят перемежающийся и внезапный характер, не зависят от потребления корма. Консистенция содержимого часто жидкая. Стадия патологического процесса в дальнейшем оценивается по качеству рвотных масс, содержанию частично переваренного корма. Рвоты дифференцируются по отношению к времени приема корма и характеризуются синдромом задержки эвакуации содержимого желудка. Наконец, терминальная стадия может ассоциироваться с синдромом дисфагии, свидетельствующем о гипомотильности (снижении перистальтики) пищеварительного тракта и ярко выраженной дисфункции сфинктера. При этом мы будем наблюдать избыточный птиализм, частую регургитацию кормовыми массами и слизью, преимущественно окрашенной кровью. Если исхудание почти всегда встречается при клиническом обследовании, то аппетит часто сохраняется. Потеря веса в основном связана с непереносимостью кормовых продуктов, которая проявляется их систематическим выбросом. Весьма примечательно, что у собак с потерей веса общее состояние в целом удовлетворительное. Это наводит на мысль о достаточно выраженной толерантности организма животного к раку желудка в первые месяцы заболевания. Из вышесказанного следует, что необходим очень деликатный подход при постановке клинического диагноза на онкологическое заболевание желудка.

Рентгенографическое исследование
Рентгенографическое исследование с двойным контрастом после введения бария и инсуффляции позволяет обследовать складки в фундальной части желудка и его стенки, которые могут быть утолщены. Проявление ригидности и выраженное ограничение полости в фундальной или антральной части органа, иррегулярность контура слизистой визуализируются на рентгенографических клише. В некоторых случаях рентгенографическое исследование обеспечивает качественную постановку диагноза, особенно при персистенции очень инвазивного и ульцерозного новообразования. Во всяком случае, необходимо знать, что интерпретация рентгенографических снимков часто требует очень внимательного подхода к анализу повреждений небольшого размера. Однако этот метод не позволяет дифференцировать нарушения неопластической природы от гипертрофической гастропатии, а также оценить агрессивность ульцерозного изменения (Strombeck D.R., Guilford W.G., 1991).

Эхографическое исследование
Эхографическое исследование пищеварительного тракта недавно было описано у домашних плотоядных*. При подозрении на наличие неопластических процессов в желудке следует вести поиск избыточного утолщения и иррегулярности его стенки с модификацией слоев тканей (эффект «псевдостратификации»). Также необходимо установить снижение моторной активности органа. И, наконец, под контролем данного аппарата можно произвести забор биопсийного материала и, следовательно, получить дополнительную информацию (Kaser-Hortz B. et coll., 1996; Moonney S. et coll., 1987).

Эндоскопическое и гистоморфологическое исследование
Эндоскопия — это инструментальный метод исследования, который позволяет увидеть повреждение, более объективно оценить степень его распространения и осуществить биопсию с забором материала для проведения гистоморфологического анализа. Это обеспечивает окончательное выяснение природы новообразования. У домашних плотоядных мы отмечаем эволютивные формы патологического процесса, как и у человека, представленные в классификации Бормана и Мараткас (табл. 1).

Таблица 1. Эндоскопическая классификация карцином желудка у собаки

Тип I Нодулярная или полипоидная форма Полипоидная иррегулярная экзофитная масса с редким изъязвлением
Тип II Ульцеративная «язвенно-злокачественная» форма Центрированная в объемном отношении масса с глубоким изъязвлением
Хорошо контурирована, с четко обозначенными границами за счет периульцерозного образования в форме подушки
Тип III Улицерозно-инфильтративная форма Нарушение по инфильтративному типу с выраженным поверхностным изъязвлением и слабо визуализирующимися границами
Тип IV Инфильтративная форма Инфильтративное локальное или часто диффузное (распространяющееся всему желудку) нарушение (linitis plastica)

Чаще отмечают язвенно-вегетирующие формы. Они проявляются экзофитным ростом, ярко выраженной ульцерозностью, слабо очерченными границами и кровотечением, возникающим при легком контакте с эндоскопом (случай № 3).

Фото 3А и 3В. Случай №3.
А — Карцинома желудка типа III (ульцерозно-инфильтративная форма) у бельгийской овчарки в возрасте 7 лет. Изъязвление локализуется в малой кривизне желудка, имеет небольшую глубину и, в отличие от типа II, слабо выраженные границы. Края изъязвления трудно распознаются, потому что периферийная часть слизистой рассыпается, кровоточит или выделяет экссудат при легком контакте с эндоскопом. В — Гистоморфологическое исследование указывает на мукосекретирующую форму, которую называют «перстневидной». В виду ее топографического распространения в стенке желудка, она распространяется от слизистого слоя (М) до серозной оболочки, разрушая физиологически нормальные структуры, замещая их продолговатым слоем слизи и стромой, проявляющейся в виде реакции по фиброзному типу (HPS, ×25).

Некоторые формы с сильно выраженной инфильтрацией без изъязвления приводят к утолщению складок и ригидности органа (limitis plastica) (случай № 4).

Фото 4А, 4В и 4С. Случай № 4. Карцинома, инфильтрирующая в антральный отдел желудка у собаки бассет-хаунд в возрасте 5 лет, представленной на консультацию по причине хронических рвот, выраженного исхудания и анорексии. При проведении клинического и биохимического анализов крови, а также рентгенографического исследования абдоминальной области каких-либо отклонений от физиологической нормы не установлено.
А — Эхографическое исследование антрального отдела желудка указывает на выраженное утолщение в его париетальной части (1,5 см) и псевдо-стратификацию, что свидетельствует о неопластических инфильтративных процессах по карциноматозному типу.
В — Эндоскопическое исследование подтверждает инфильтративный тип карциномы. Складки антрального отдела желудка сильно гипертрофированы, ригидные и негладкие при инсуффляции. Выражено ограничение полости в антральном отделе. Мы также наблюдаем поверхностное изъязвление со слабо выраженными границами. С — Гистоморфологическое исследование подтверждает карциноматозную природу новообразования. На гистологическом срезе просматриваются элементы целлюлярной пролиферации в форме «перстня». Объемные клетки имеют широкую вакуоль внутри цитоплазмы (HPS, ×400).

«Ульцерозно-злокачественное новообразование» или «рак, имеющий дольки в форме уха», будут иметь выраженное изъязвление у основания с углублением в инфильтрируемой массе и окружением, напоминающим по форме подушку с неровным контуром (случай № 5).

Фото 5А, 5В и 5С. Случай №5. Три примера ульцерозно-злокачественного новообразования (Тип II по Maratska’s) у собаки. Тип II соответствует экзофитному росту с изъязвлением и, как правило, хорошо очерченными границами. Язва, расположенная в центре, часто широкая и глубокая, отделена от слизистой с периферии опухолевыми узелками и инфильтрирована гипертрофированными складками.
Слизистая, располагающаяся на периферии новообразования, часто изменена и эритематозна. Несмотря на характерные свойства неопластического изъязвления, карциноматозная природа новообразования должна быть подтверждена гистоморфологическому методу исследования биопсийного материала осуществляют на внутренних краях изъязвления. Дно язвы часто покрыто некротизированой тканью, которую мы избегаем во время забора биопсийного материала.

Вегетирующие полипоидные формы встречаются значительно реже. Эти злокачественные новообразования преимущественно локализованы в антральной части пилоруса, в основном по малой кривизне и угловой выемке желудка.

Гистоморфологическое исследование биопсийных материалов позволяет подтвердить и идентифицировать тип новообразований. Карциномы разной формы (тубулярные и папиллярные) хорошо дифференцируются, носят ограниченный характер и лимитированы в периферийной части. Встречаются также диффузные образования, которые называют «перстневидные». Они в основном представлены малодифференцированными муцин продуцирующими клетками.

Эхо-эндоскопическое исследование
Эхо-эндоскопия — это метод, основанный на ассоциации эндоскопического и эхографического исследований. С помощью такого устройства можно более точно осуществлять визуализацию различных слоев стенки пищеварительного тракта, установить степень инвазии новообразования и проанализировать его локорегиональное распространение. Метод очень широко используется в гуманитарной медицине, требует больших инвестиций и на сегодняшний день может применяться только в специализированных центрах ветеринарной медицины (Lecoindre P., Chevalier M., 1997; Valette P.J. et coll., 1988).

2.1.2. Прогноз и лечение

Несмотря на разницу предложенных схем лечения, ассоциацию хирургии и химиотерапии, прогноз карциномы желудка остается крайне сомнительным. Диагноз часто запаздывает и, как правило, это сопровождается неблагоприятным прогнозом. Некоторые карциномы полипоидной формы с крайне ограниченным характером распространения могут быть подвержены хирургическому лечению, которое обеспечивает ремиссию более чем на 12 месяцев. При других формах карциномы хирургическое вмешательство, требующее специальных методов, в основном носит паллиативный характер, позволяет снять болевую реакцию (на несколько месяцев) и создать условие для принятия корма (Sullivan M. et coll., 1978; Lecoindre P., Rachail M.S., 1999). В настоящее время нет схемы специфической химиотерапии для лечения карциномы желудка.

2.2. Лимфома желудка у кошки

Согласно серии исследований лимфома составляет 26-33% злокачественных новообразований у кошки и чаще встречается у представителей данного вида по сравнению с собакой (Couto C.G. et coll., 1989; Meincke J. et coll., 1972). Преобладание различных форм, определяемых по анатомической локализации, в соответствии с данными литературы варьируется. Лимфома наиболее часто диагностируется в пищеварительном тракте у кошки, что подтверждается в представленной серии исследований (Meincke J. et coll., 1972; Mahony O. et coll., 1994).

Обычно лимфоматозные новообразования пищеварительного тракта классифицируют как «алиментарные лимфосаркомы» и группируются в соответствии с местом их локализации в желудке, кишечнике и брыжейке (Mahony O. et coll., 1994). Этот тип лимфом в основном характерен для пожилых кошек (средний возраст 10 лет). Что касается молодых особей, то у них подобные новообразования также могут появляться в желудке. Половой или породной предрасположенности не наблюдали. У кошки частота локализации лимфомы в области кишечника по сравнению с желудком преобладает в отличие от человека. Множественная локализация в пищеварительном тракте встречается редко, хотя эти новообразования часто имеют мультицентрический характер (Mahony O. et coll., 1994; Mooney S. et coll., 1987). 75 % кошек, подверженных лимфоме пищеварительного тракта, давали негативную реакцию на FeLV. Однако есть данные о том, что под воздействием вируса, интегрировавшегося в клетки, происходит их трансформация в злокачественные формы, но без репликации самого вируса. Роль вируса FIV в развитии лимфомы пищеварительного тракта на сегодняшний день не установлена (Mooney S. et coll., 1987).

2.2.1. Диагноз

Клиника
Новообразования желудка у кошки, как и у собаки, характеризуются поздней и часто слабо выраженной симптоматикой. Хронические рвоты с наличием гематемеза или без него, а также задержание эвакуации содержимого желудка и дизорексия — это симптомы, которые встречаются наиболее часто. Некоторые кошки имеют потерю веса неясной этиологии (Mahony O. et coll., 1994).

Дополнительные исследования
Аномалии, выявляемые при гематологическом и биохимическом исследовании, мало специфичны для данной патологии. Поэтому при постановке диагноза необходимы дополнительные методы исследования. Эхографическая картина часто указывает на утолщение стенки желудка (симметричное, ассиметричное, сегментарное), в основном она гипоэхогенна (Pennick D. et coll., 1994, 1993).

Многие типы новообразований, выявляемые методом эндоскопического исследования, напоминают различные формы эволюционирующей карциномы желудка у собаки (случаи 6, 7, 8). Язвенно-вегетирующая форма обычно локализована и имеет ярко выраженный экзофитный рост с обширным изъязвлением, тогда как при инфильтративной форме труднее определить границы распространения. Она характеризуется гипертрофией складок желудка, которые теряют естественную ориентацию и создают картину, квалифицируемую как мозговая. Наконец, встречается наиболее дискретная форма, при которой слизистая представлена плоским эпителием, узелками и изъязвлениями на поверхности. По локализации онкологические заболевания чаще встречаются в антральном отделе. Тело желудка также может быть подвержено онкологическому процессу, это встречается значительно чаще, чем у собаки. Множественный забор биопсийного материала следует осуществлять как в зоне предполагаемого новообразования, так и в участке условно здоровой ткани.

Фото 6А, 6В и 6С. Случай №6. Лимфома желудка с изъязвлением, наблюдаемая у кошки европейской породы в возрасте 9 лет, представленной по причине рвот на протяжении нескольких недель. Также отмечают симптомы гематемеза и исхудание. Тестирование на FeLV-FIV дало негативную реакцию. Клинический и биохимический анализы крови указывают на хроническую анемию, увеличение параметров печени (ALT 399 МЕ, норма — 12-130, щелочная фосфатаза 678 МЕ, норма — 14-111, билирубин 24 м
А — Эхографическое исследование предполагаемой зоны роста и умеренное утолщение стенки желудка (6 мм).
С — гистоморфологическое исследование подтверждает инфильтративный рост мелкоклеточного новообразования лимфоидной природы. В — Эндоскопическое исследование указывает на два объемных изъязвления в центральной части тела желудка, по всей вероятности с утолщением в области малой кривизны. Предполагается наличие периульцерозной слизи беловатого цвета и участок с поверхностной эрозией.
Фото 7А и 7В. Случай №7. Инфильтративный тип лимфомы желудка у бирманской кошки в возрасте 6 лет, страдающей хроническими рвотами.
А — эхографическое исследование указывает на четко выраженное париетальное утолщение с ассиметричной гипоэхогенностью. В — Эндоскопическое исследование указывает на утолщение деформированных складок. Слизистая с умеренно выраженной эритемой, орган имеет некоторую ригидность и резистентность во время инсуффляции.
Фото 8А, 8В и 8С. Случай №8. Инфильтративный тип лимфомы желудка у кошки европейской породы в возрасте 5 лет. Эндоскопическая картина не имеет патогномоничного признака и гистоморфологическое исследование показано для проведения дифференциации лимфомы от гранулёматозного эозинофильного или неспецифического гастрита высокой степени тяжести. Общая поверхность слизистой носит гранулематозный и ярко выраженный эритематозный характер. Складки деформированы и искривлены. Тем не менее, орган имеет хорошую эластичность и легко расправляется во время проведения инсуффляции. Эхографическая картина также указывает на париетальное диффузное утолщение (8-9 мм), в основном имеющее сходство с повреждением в области слизистой. Кроме того, слои хорошо дифференцируются.

На сегодняшний день в условиях рутинной диагностики мы не располагаем методами иммуно-гистохимического анализа фиксированного материала, что иногда вызывает трудности в подтверждении мономорфного характера инфильтрата и в уточнении фенотипа лимфомы.

Дифференциальная диагностика между лимфоидоподобной гиперплазией (псевдолимфомой) и мелкоклеточной лимфомой часто требует большого внимания ввиду вероятной ассоциации реакционной лимфоидоподобной гиперплазии со злокачественной лимфомой.

2.2.2. Прогноз и лечение

Лечение лимфомы пищеварительного тракта до сих пор вызывает много разочарований. Малое количество данных в отношении лимфом пищеварительного тракта и их лечения не позволяет определить преимущество тех или иных методов. Критерии оценки (единственная или множественная локализация, метастазирование в лимфоузлы или висцеральную область, статус FeLV) в отношении прогноза лимфомы и выбора лечения носят определяющий характер (табл. 2) (Mahony O. et coll., 1994).

Таблица 2. Клинические стадии лимфосаркомы у кошки с локализацией в пищеварительном тракте

Клиническая стадия Критерии
Стадия I Единичная лимфома в пищеварительном тракте, которую можно иссечь
Стадия II Единичное новообразование в пищеварительном тракте, которое может быть иссечено с инвазированным региональным лимфоузлом
Стадия III Два или более онкологических новообразования в пищеварительном тракте, либо одно, неподдающееся иссечению
Стадия IV Метастазы в печень и селезенку
Стадия V Мультицентрическая лимфосаркома с поражением костного мозга

Применение новых методов хирургии с помощью пинцетов, обеспечивающих автоматическое наложение швов, дает возможность иссекать локальные новообразования. Широко практикуется на сегодняшний день гастроэктомия (резекция желудка) с очень благоприятным исходом. Выживаемость после иссечения локальных новообразований без нарушения серозной оболочки или лимфоузлов, в частности для данных опухолей желудка, весьма вероятна. Но такие случаи онкологического заболевания встречаются не часто (Lecoindre P., Rachail M.S., 1999).

Иссечение, даже если оно выполнено не полностью, способствует относительному улучшению качества жизни животного, позволяет избежать перфорации стенки желудка вследствие язвенных и трансмуральных нарушений, а также делает возможным применение других способов лечения животного (Lecoindre P., Rachail M.S., 1999).

Различные схемы химиотерапии для кошек были предложены в отношении лимфом пищеварительного тракта.

Схему лечения, основанную на применении циклофосфамида, онковина и преднизона (COP), наиболее часто используют в клинической практике (Mahony O. et coll., 1994). Другие медикаменты, как, например, хлорамбуцил также используются различными авторами.

СВМ № 4/2003

 

Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close