Заболевания желудка. Часть 3. Язвы в гастродуоденальной области

П. Лекуандр

В настоящее время у домашних плотоядных описано много случаев изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки. Развитие эндоскопии позволило установить, что они встречаются чаще, чем подозревали ранее, когда диагностика ограничивалась лишь вариацией клинических симптомов.

Внедрение в клиническую практику эндоскопических исследований показало, что ульцерозные процессы у собак персистируют значительно чаще, чем мы об этом думали ранее. При этом возможны различные варианты клинических проявлений. У представителей семейства кошачьих изъязвлениям в гастродуоденальной области посвящено малое число публикаций. Они чаще ассоциируются с хроническим воспалением кишечника (Jergens A.E. et col., 1992; Magony O.M. et col., 1995) или c заболеваниями онкологической природы (Middelton D.J. et col., 1983; Seawright A.A., Grono L.R., 1964; Kosovsky J.E. et col., 1978-1985; Van der Gaag I. et col., 1988). Язвенные процессы в гастродуоденальной области пищеварительного тракта собаки и кошки часто вторичны по отношению к другим заболеваниям: недостаточность печени или почек, гипокортицизм, неопластические процессы (гастринома, мастоцитома), гастроинтестинальные карцинома или лимфома, состояние шока и некоторые неврологические нарушения. Они также могут иметь ятрогенную природу, например, при назначении аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Наконец, в отдельных случаях мы отмечаем, что ульцерозное заболевание является «первичным», но не всегда ясна этиология (Tweld D.C., 1983; Lambert R., Partenski C.H., 1980).

Существует множество гипотез о патогенезе гастродуоденальных изъязвлений. Многие из них являются иллюстрацией конфликта между факторами агрессии (секреция соляной кислоты, желчи, панкреатического сока) и механизмами защиты слизистой («барьерные функции») пищеварительного тракта.

 

1. Ульцерогенез

Ни одна из теорий, с помощью которых пытаются объяснить ульцерогенез, не выдерживает в полной мере критики (Lambert R., Partenski C.H., 1980). Мы считаем, что этиопатогенез язвенного поражения имеет многофакторную природу. Увеличение секреции кислоты, снижение резистентности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также нарушение васкуляризации стенки пищеварительного тракта считаются основными факторами в патогенезе язвенного процесса (Lambert R., Partenski C.H., 1980; Sleisenger M.N., Fordtran J.S., 1983; Schulman J., 1979).

Роль секреции кислоты в патогенезе гастродуоденального изъязвления пищеварительного тракта (рис. 1)

Рисунок 1. Ульцерогенез

Гиперацидность может приводить к развитию гастрита и дуоденита, ассоциирующихся с потерей субстанций. Гиперсекреция кислоты у животного часто сочетается с онкологическими заболеваниями вне пищеварительного тракта (гастринома, мастоцитома) (Middelton D.J. et col., 1983; Seawright A.A., Grono L.R., 1964; Van der Gaag I. et col., 1988; Mai W.,Bouhoula L., 1998; Vai D.M., 1996). Следует отметить, что ульцерозные нарушения у собаки или кошки, связанные с гиперацидностью, как правило, проявляются в антральном отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке. У собак, страдающих задержкой кормового продукта (стеноз пилоруса), это может играть основную роль в стимуляции секреции гастрина и этиопатогенезе развития язвы в антральном отделе желудка (это предположение оспаривают у человека). Факторы, ведущие к состоянию гиперацидности, представлены в таблице 1 (Medinger T.L. et coll., 1993).

Таблица 1. Этиология гастродуоденальных изъязвлений

Лекарственные препараты
– Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (у собак более значимо, чем у кошек)
– Кортикостероиды
Нарушения в гастродуоденальной области
– Новообразования (лимфома у кошки, карцинома собаки)
– Обструкция пилоруса (стеноз)
– Заболевания, связанные с хроническим воспалением кишечника (у собаки более выражено, чем у кошки)
– Хронические гастриты (атрофические)
– Нарушение моторики желудка
– Синдром дилатации и заворота
– Инфекция, вызванная хеликобактериями (Helicobacter spp.)
Гиперсекреция кислоты
– Гастринома (у собаки чаще, чем у кошки)
– Мастоцитома (у кошки чаще, чем у собаки)
– Новообразования APUD*
Системное или метаболическое нарушение
– Недостаточность печени (у собаки чаще, чем у кошки)
– Почечная недостаточность
– Гипокортицизм (у собаки)
– Заболевания печени (цирроз)
Разные нарушения
– Острый панкреатит
– Неврологические нарушения
– Шок, сепсис
– Травма, хирургия
– Некоторые факторы окружающей среды
– Инородные тела в желудке
* APUD – см. журнал «Ветеринар» N5, 2002, стр. 17.

Medinger T.L. et coll., (1993), Tweld D.C. (1983), ссылаясь на мнение большинства авторов, считают, что язвы желудка в основном возникают вследствие нарушения барьера его слизистой.

Снижение барьерных функций слизистой и нарушение локальной васкуляризации
Протективные свойства слизистой желудка зависят от тесного взаимодействия ряда механизмов. В основном имеют значение следующие составляющие: поверхность слизистой, секреция, насыщенность бикарбонатом эпителия, поток крови в слизистой и регенерация клеток (рис. 2).

Рисунок 2. Барьер слизистой желудка

Слизистая желудка продуцирует защитную пленку, обладающую вискозностью за счет ее полимерных структур. Некоторые факторы (пепсин, НПВС, желчные кислоты) могут вызвать деполимеризацию структур геля слизистой с утратой барьерных свойств.

Многие нарушения (атрофические гастриты, хроническая уремия и т.д.) вызывают выраженную атрофию клеток, которые образуют слизь. НПВС являются наиболее частой причиной изъязвления в гастродуоденальной области пищеварительного тракта у собаки. По отношению к кошке, вероятно, НПВС не обладают сходной степенью ульцерогенности (крайне редко встречаются подобные публикации). У человека изъязвления, ассоциирующиеся с применением НПВС, в основном возникают вследствие самолечения. В настоящее время ветеринарная медицина располагает НПВС с минимальным действием на желудочно-кишечный тракт.

Если рассматривать патогенез заболевания, то в настоящее время установлено, что ульцеративные процессы в данной области пищеварительного тракта при назначении НПВС, как правило, связаны со снижением кровоснабжения слизистой и подавлением циклооксигеназ.

Секреция бикарбонатов, с нашей точки зрения, играет особую роль. Она может быть нарушена при применении НПВС, антихолинэргических препаратов и воздействии желчных кислот. Состояние системного ацидоза уменьшает общее содержание бикарбоната в плазме крови. На этом фоне часто возникают повреждения слизистой желудка у животных, пребывающих в состоянии шока или острой почечной недостаточности.

Снижение кровоснабжения у собаки и кошки, вероятно, является одним из основных механизмов ульцерогенеза. В норме небольшое количество ионов Н+, диффузно проникающих в стенку желудка из его полости, удаляется циркулирующей кровью (Ruckbusch Y., Bueno L., 1982). Когда кровоснабжение снижается (хроническое или острое заболевание печени, хроническая почечная недостаточность, гипокортицизм и т.д.) ионы Н+ накапливаются и повреждают клетки слизистой желудка. Ишемия препятствует транспорту бикарбонатов на поверхность слизистой. Парадоксально, что заболевания печени, часто проявляющееся у кошек, не ассоциируются с изъязвлениями в гастродуоденальной области пищеварительного тракта. У собак напротив заболевание печени является наиболее частой причиной изъязвлений. Все состояния, ведущие к шоку (травмы головного мозга, эндотоксемия, острый панкреатит) являются потенциальными факторами риска возникновения ульцерогенных нарушений слизистой пищеварительного тракта у домашних плотоядных (Wingfield W., Twedt D., 1986). Активация симпатической системы, выброс вазоконстрикторов (вазопрессин, серотонин) приводят к появлению очагов ишемии.

Нарушение репарации клеток эпителиальной ткани (хронический гастрит, инфекционные агенты (Helicobacter), заболевания, сопровождающиеся хроническим воспалением кишечника, недостаточность печени, использование высоких доз кортикостероидных препаратов), могут привести к торможению реэпителизации и перестройке соединительной ткани. Заболевания, связанные с хроническим воспалением кишечника, в частности у кошек, являются наиболее частой причиной возникновения эрозий или небольших изъязвлений, что клинически проявляется слабовыраженными кровотечениями (Jergens A.E. et col., 1995; Lecoindre P., 1998). Если Helicobacter pylori причастен к поддержанию язвенного процесса в гастродоуденальной области пищеварительного тракта у человека, то у домашних животных ответ на этот вопрос в настоящее время остается открытым (Neiger R. et col., 1998; Papasouliotis K. et col., 1997; Lecoindre P., 1995).

 

2. Диагностика

2.1. Клиника заболевания
Клинически заболевание в основном проявляется рвотами, которые обычно связаны с приемом корма или жидкости. Содержимое включает слизь, часто примеси крови (красного цвета или частично переваренная), иногда желчь. В некоторых случаях изъязвления протекают без симптомов. Хроническая анемия неустановленной природы и мелена должны наводить на мысль о хроническом язвенном процессе. Острый живот или септический шок могут быть связаны с перфорацией.

Следует учесть, что ульцерозные заболевания могут ассоциироваться с наличием мастоцитомы.

2.2. Лабораторные исследования
Результаты лабораторных исследований в случае гастродуоденальных изъязвлений могут указывать на сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, заболевание печени) или свидетельствовать об анемии. Следует учитывать, что анемия может быть регенеративная и арегенеративная. Хроническая потеря крови постепенно приводит к дефициту железа. Определение уровня гастрина в сыворотке крови может быть полезным при изъязвлении желудка с гипертрофией складок слизистой (при эндоскопическом исследовании), что свидетельствует о гиперсекреции гастрина онкологической природы.

2.3. Рентгенография
Дополнительный метод рентгенографического исследования в большинстве случаев необходим для обнаружения изъязвлений небольших размеров. При гастропатии проведение контрастной рентгенографии позволяет установить наличие хронической язвы выраженных размеров. В этом случае мы можем наблюдать локальную концентрацию формирующегося уплотнения в виде «мениска» или «ниши». Наконец, рентгенографическое клише может указать на развитие пневмоперитонита или перитонита и быть одним из вспомогательных элементов к показанию срочного хирургического вмешательства.

2.4. Эхография
Эхографическая картина указывает на потерю субстанции, включая локальное уплотнение стенки желудка, четко проявляющееся нарушением слизистого слоя (форма кратера), сопровождающееся накоплением микропузырьков воздуха в предполагаемом участке изъязвления. Часто отмечают накопление жидкости в полости желудка и снижение его моторики, что может способствовать визуализации повреждения.

2.5. Эндоскопия (фото 1, 2, 3, 4, 5)
Эндоскопия гастродуоденальной области пищеварительного тракта является основным методом для постановки диагноза на наличие изъязвлений у домашних плотоядных. Его необходимо, по мере возможности, проводить в первую очередь. У собаки хронические ульцерозные процессы, определяемые в виде четко выраженной язвы Грувейера встречаются не часто (рис. 3). Она проявляется в форме впадины с некротическим дном бело-желтоватого цвета, чаще имеет округлую или овальную форму. Варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, имеет плоские регулярные края. Локализуется в основном в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке.

Рисунок 3. Разные типы потери субстанции.
Фото 1. Эндоскопия: объемное изъязвление антрального отдела и тела желудка у собаки, которая периодически получала нестероидные противовоспалительные препараты для лечения артроза тазобедренного сустава. Эта собака поступила в клинику по причине гематемезиса, мелены и выраженной анемии, что требовало проведения гемотрансфузии. Фото 2. Эндоскопия: множественные изъязвления желудка у собаки, страдающей  гипокортицизмом. Фото 3. Очень серьезные подозрения на изъязвления в антральном отделе желудка у пуделя в возрасте 6 лет, который представлен через 8 дней с момента возникновения геморрагических рвот и мелены. Гистология не подтвердила развитие онкологического процесса. Лечение основано на применении антисекреторных препаратов, что позволило полностью излечить это выраженное изъязвление.
Фото 4. Эндоскопия: ярко выраженное изъязвление вследствие тяжелой ишемии стенки желудка у немецкой овчарки, представленной по причине синдрома дилатации и заворота желудка. Фото 5. Эндоскопия: злокачественное изъязвление, окруженное подушкообразной опухолью за счет вздутых краев складок, которые наползают на язву, локализующуюся на угловой выемке желудка.

По нашим исследованиям, часто сочетается с нарушением опорожнения желудка, осложненным хронической обструкцией пилоруса. Имеет тенденцию к перфорации. В отличие от человека, у которого наиболее встречаемое хроническое изъязвление желудка имеет пептическую природу*, у собаки и кошки, как правило, причиной выраженного изъязвления желудка являются карцинома и лимфосаркома.


* Пептический (англ. peptic). Относящийся к пепсину. Который (ая) относится или который (ая) вызван (на) процессом пищеварения. Например, пептическая язва.


Злокачественные карценоматозные изъязвления разной величины в форме круглой опухолевой подушки, выполненной из вздутых краев складок, наползающих на изъязвление, наиболее часто локализуется в угловой выемке или малой кривизне желудка (Lecoindre P., Chevalier M., 1999). Некоторые эволюционирующие формы лимфомы желудка у кошки проявляются множественными поверхностными изъязвлениями или, напротив, язва больших размеров с углублением в центре образуется на новообразовании с выраженным экзофитным ростом (Lecoindre P., 1999; Lecoindre P., 1993;).

Часто у домашних плотоядных, находящихся в состоянии стресса, при лечении НПВС, заболеваниях печени или недостаточности кортикального слоя надпочечников, отмечают множество изъязвлений или эрозий. Их в основном регистрируют в антральном отделе или в двенадцатиперстной кишке, но они также могут проявляться диффузным поражением всего желудка.

Нередко приходится наблюдать выраженное изъязвление двенадцатиперстной кишки при остром панкреатите или карциноме поджелудочной железы. В первом случае распространение воспалительных процессов, массивный выброс ферментов из поджелудочной железы или выраженная ишемия слизистой оболочки кишечника могут стать причиной потери субстанции. Во втором случае, вероятно, изъязвление является следствием инвазии новообразования в стенку двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопия – приоритетный метод исследования, позволяющий выявить наличие изъязвлений в гастродуоденальной области пищеварительного тракта у домашних плотоядных. Этот метод исследования позволяет осуществить забор биопсийного материала, что необходимо для выяснения природы изъязвлений и ассоциации обычных нарушений (атрофия слизистой, гипертрофия париетальной массы, которая продуцирует соляную кислоту, заболевания, связанные с хроническим воспалением кишечника и т.д.).

 

3. Лечение

Лечение гастродуоденальных изъязвлений предполагает устранение сопутствующего заболевания, если оно идентифицировано, подавление избыточной кислотности, а также контроль обычной геморрагии в пищеварительном тракте. В случае перфорации проводится хирургическое вмешательство. У человека роль хеликобактерий (Helicobacter pylori) в поддержании ульцеративного процесса в гастродуоденальной области не вызывает сомнений. Лечение пептической язвы у человека основано на элиминации бактерий с применением комплекса антисекреторных препаратов и антибиотиков. Роль хеликобактерий в патогенезе желудка у домашних плотоядных еще окончательно не установлена. Однако, исходя из множества клинических наблюдений, необходима их элиминация с применением антибиотикотерапии в случае тяжелого или язвенного гастрита.

Следует заметить, что назначение препаратов, стимулирующих регенерацию, в ближайшем будущем может занять особое место в лечении язвенных форм гастрита.

Хирургическое лечение новообразований, локализующихся в пищеварительном тракте, но ответственных за развитие ульцеративных процессов в гастродуоденальной области (мастоцитома, гастринома) в отдельных случаях может иметь показание. При обнаружении гастриномы в поджелудочной железе с четко обозначенными границами возможно проведение частичной панкреатэктомии. Удаление правой доли поджелудочной железы рекомендуют в случае отсутствия макроскопически контролируемой массы. И, наконец, рекомендуется спленэктомия у кошки с изъязвлением в гастродуоденальной области, осложненным системным мастоцитозом, инвазированным в селезенку.

3.1. Специфическое лечение гастродуоденальных изъязвлений
Учитывая роль соляной кислоты в ульцерогенезе, а также значимость защитного барьера слизистой, используют два основных класса лекарственных препаратов:

  • снижающие кислотность в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки за счет антисекреторного (табл. 2) и антацидного действия (механизм действия представлен на рисунке 4 и 5);

Таблица 2. Основные противоязвенные препараты.

Антисекреторные препараты для желудка
• антигистаминные – блокаторы Н2 рецепторов. Механизм действия: ингибиторы отдельных рецепторов Н2 к гистамину в париетальных клетках.

   – Cimetidine (Tаgamet) 5-10 мг/кг перорально, подкожно, с интервалом 8 часов (собака, кошка)
   – Ranitidine (Azantac, Raniplex) 1-4 мг/кг перорально, подкожно, внутривенно с интервалом 8-12 часов (собака, кошка)
   – Famotidine (Pepdine) 0,3-0,6 мг/кг перорально, с интервалом 8-12 часов (собака)

• ингибиторы протонного насоса. Механизм действия: являются специфическими ингибиторами протонного насоса в париетальных клетках желудка. Благодаря активности на уровне терминальной фазы они снижают секрецию кислоты и в некоторой степени на стимуляцию ее выработки.

   – Omeprazol (Mopral, Zoltum) 0,7-2 мг/кг перорально, с интервалом 24 часа (собака) – доза установлена на экспериментальных собаках
   – Lanzoprozole (Ogast) перорально, доза не установлена

Аналоги простагландинов
• аналог простагландина Е1. Механизм действия: аналоги синтетического простагландина Е1 имеют цитопротекторную и антисекреторную активность. Они увеличивают циркуляцию крови на уровне слизистой, стимулируют секрецию бикарбонатов и способствует обновлению целлюлярного аппарата эпителия желудка.

   – Misoprostol (Cytatec) 1-3 мкг/кг, перорально, с интервалом 8-12 часов (собака)

Препараты топического или обволакивающего действия для желудка
   – Фосфат алюминия (фосфалюгель, фосфалювет) 0,5-1 мл/кг, перорально, каждые 4 часа
   – Соли магнезии (Gaviscon) 0,5-1 мл/кг, перорально, каждые 4 часа
   – Гидроокись алюминия (Маалокс) 2-10 мл перорально, каждые 4 часа
Покрывающие пораженную поверхность агенты
   – Sucralfate (Ulcar, Keal) 125-250 мг, каждые 8-12 часов (кошка), 250-1000 мг каждые 12 часов (собака)

Сукральфат обладает тремя основными свойствами:
– механическая защита
В пищеварительном тракте сукральфат переходит в вискозное состояние, полностью поляризуется, обладает адгезивными свойствами, способен элективно фиксироваться на поврежденных участках слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной и ободочной кишках.

– антипепсинное и антижелчное действие
Сукральфат обладает возможностью абсорбировать пепсин и желчные кислоты, что предотвращает их агрессию по отношению к поврежденной слизистой.

– стимуляция физиологических факторов защиты слизистой гастродуоденального отдела пищеварительного тракта
Сукральфат стимулирует продукцию эндогенных простагландинов слизи и бикарбонатов на уровне слизистой оболочки гастродуоденального отдела

Рисунок 4. Схематическое изображение функциональной деятельности париетальной клетки. Ацетилхолин, гастрин и гистамин стимулирует высвобождение соляной кислоты. Простагландины (PGE) ингибируют секрецию кислоты. Рисунок 5. Сфера основного действия лекарственных препаратов.

Несмотря на то, что аксиома, появившаяся с самого начала века «отсутствие кислоты – отсутствие язвы» противоречит современному пониманию, мы не можем отрицать роль агрессии хлоргидропептидов. Ограничение секреции кислоты позволяет ускорить рубцевание и, следовательно, излечить заболевание.

  • усиливающие механизмы защиты слизистой пищеварительного тракта (мукопротекторы).

Все теории ориентированы на то, что основную роль играет состояние слизистой, так как образовавшийся дефект в любом её участке является причиной изъязвления.

Быстрое действие антацидных препаратов облегчает болевую реакцию, связанную с гиперацидностью. Препараты быстро элиминируются, их следует назначать часто, особенно ночью, если мы хотим снизить кислотность в достаточной степени. Действие ведет к защелачиванию желудка, некоторые вызывают эффект отдачи (гиперсекрецию после отмены) или снижают моторику (гидроокись алюминия). Особенно важно, что эти субстанции тормозят абсорбцию в пищеварительном тракте медикаментов (в частности, антисекреторных).

Антисекреторные препараты в основном действуют 10 час. и менее. Следовательно, их необходимо рекомендовать в несколько приемов на протяжении 24 часов. Омепразол обладает высокой ингибирующей активностью на протяжении 24 часов.

Недавние исследования, проведенные на человеке, показали, что одно предписание вечером ингибирует базальную секрецию около 24 часов, что можно получить и при фракционном назначении медикамента.

Ингибирование секреции желудка в целом хорошо переносится. Тем не менее, наблюдается быстрое размножение микробов в желудке и возможность появления гипергастринемии. Популяция микроорганизмов может вызвать диарею, метеоризм. Пролонгированная гипергастринемия может способствовать ускорению размножения париетальных клеток и усилению секреции при прерывании лечения. Для предотвращения этого нежелательного эффекта лечение обычно не превышает четырех недель.

Назначение классических антихолинэргических препаратов не рекомендуются, потому что они могут снизить перистальтику желудка и вызвать синдром задержки. Эта ремарка не относится к пирензепину (pirenzepine), который практически не имеет эффекта атропина.

Синтез простагландинов имеет активность, сопоставимую с таковой циметидина (cimetidine). Мизопростол может вызвать транзиторную диарею в начале лечения. С учетом его цитопротекторного эффекта, многие авторы рекомендуют его системное назначение совместно с противовоспалительными препаратами пролонгированного действия, хотя омепразол у человека на сегодняшний день обеспечивает прекрасную профилактику геморрагического риска в пищеварительном тракте при назначении НПВС. В частности, это имеет большое значение в пожилом возрасте.

Пролонгированная кортикостероидная терапия может привести к формированию хронического язвенного гастрита из-за повреждения барьера слизистой (гиперсекреция и повреждение мукопротекторов).

Однако назначение кортикостероидов в состоянии шока рекомендуют, потому что это позволяет предупредить образование изъязвлений в результате стресса путем поддержания цитопротективного действия естественных простагландинов.

СВМ № 2/2003

Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close