Желчекаменная болезнь. Терапия или хирургия?

2

Желчекаменная болезнь (синонимы: жёлчекаменная, желчнокаменная, жёлчно-каменная, ЖКБ и холелитиаз) — образование камней (конкрементов) в желчном пузыре, желчных протоках. Камни в желчном пузыре и желчевыводящих протоках — частая находка во время ультразвукового исследования брюшной полости кошек и собак.

Можно выделить несколько категорий пациентов с микролитами или конкрементами желчевыводящих путей.

1-я группа: бессимптомные пациенты. Включения в желчном пузыре могут иметь значительный размер, но при этом не вызывать обструкцию или повреждение слизистой оболочки желчного пузыря или желчевыводящих путей.

2-я группа: у пациента есть умеренные симптомы нарушений в работе пищеварительной системы. Например, хроническая рвота, эпизоды гипорексии и постпрандиальной абдоминальной боли. При этом состояние пациента можно оценить как удовлетворительное. Холестатические ферменты могут варьировать от нормы (чаще всего у кошек) до значительных превышений нормы (чаще у собак).

3-я группа: пациенты с выраженными симптомами, часто в тяжёлом состоянии с характерной симптоматикой обструкции желчевыводящих путей. Симптомы включают в себя желтуху, острую абдоминальную боль, рвоту, анорексию и пр. В анализах часто встречается значимое повышение ферментов.

В большинстве случаев желчекаменная болезнь является следствием бактериальной инфекции, то есть осложнением нейтрофильного холецистита или холангиогепатита.

Бактерии могут мигрировать из кишечника до желчного протока, а также попадать в желчевыводящие пути и паренхиму печени путём транслокации из кишечника через портальный кровоток.

В желчном пузыре и желчевыводящих протоках можно найти различные грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные бактерии (например, Clostridium, Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., Klebsiella spp., E.coli, Helicobacter spp.). Иногда можно обнаружить разные виды бактерий в паренхиме печени и желчном пузыре, антибиотикорезистентность микроорганизмов также может быть вариабельна.

Из-за слияния желчных и панкреатических протоков у кошек воспаление желчевыводящих путей является значимым фактором риска для развития панкреатита. В свою очередь панкреатит, некроз перипанкреатического жира и отёк окружающих тканей приводят к нарушению оттока желчи, асептическому или септическому воспалению. Нередко желчекаменная болезнь, преимущественно в желчных протоках, обнаруживается на ультразвуковом исследовании у кошек, которые ранее поступали в клинику с клинической картиной панкреатита.

Желчекаменная болезнь УЗИ

Илл. 1. Бессимптомный пациент с выраженным нейтрофильным холециститом и конкрементом на фоне инфекции E. Coli

Клинические находки

Воспаление желчевыводящих путей может вызывать серьёзные клинические признаки (например, анорексию, депрессию, рвоту, желтуху, боль в животе), или пациенты могут быть относительно бессимптомны. Большинство пациентов с симптомами имеют изменения в сыворотке крови (например, повышение в сыворотке уровня АЛТ, ЩФ и билирубина). Гиперхолестеринемия часто встречается у пациентов с обструкцией ЖВП. Также важно помнить, что у пациентов с обструктивной желтухой могут быть значимо повышены желчные кислоты, что, однако, не говорит о печёночной недостаточности.

Желчекаменная: аспират желчи

Илл. 2. Аспират желчи

Слабая и умеренная гипербилирубинемия сама по себе мало чем опасна, кроме того, что вызывает желтуху; следовательно, пациенты с высокой концентрацией билирубина в сыворотке могут быть относительно бессимптомными. Такое случается, например, при частичной обструкции желчевыводящих путей конкрементом или воспалительным дебрисом.

Большинство животных поступают с жалобами на анорексию и рвоту. Иногда желтуха выявляется только во время осмотра, оставаясь незаметным симптомом для владельца.

Важно помнить, что даже значительное воспаление желчевыводящих путей и желчекаменная болезнь могут протекать без желтухи.

Лихорадка бывает редко, лейкоцитоз чаще незначителен или отсутствует, даже при выраженных бактериальных инфекциях.

Однако иногда происходит разрыв желчевыводящих путей на фоне обструкции, что приводит к развитию желчного перитонита. Септический желчный перитонит протекает с острыми симптомами и требует ургентной хирургии.

Желчекаменная - желтуха

Илл. 3. Обструктивная желтуха на фоне септического холангита

Терапия или хирургия?

Существует несколько подходов к лечению пациента с желчекаменной болезнью. Если исключена обструкция и нет признаков септического перитонита или разрыва желчевыводящих путей — во многих случаях рекомендована терапия.

В выборе антибиотиков можно ориентироваться на статистические данные о том, какие возбудители инфекции чаще всего вызывают воспаление в желчевыводящих путях, однако риск ошибки и долгого безрезультативного лечения в таком случае будет довольно высок. Следовательно, можно прибегнуть к расширению диагностики и провести холецистоцентез с последующей аспирацией желчи.

Важно помнить, что бактерии могут локализоваться в паренхиме печени и мелких желчевыводящих протоках, поэтому рекомендовано проводить также тонкоигольную аспирационную биопсию печени.

Перед проведением инвазивных процедур необходимо проверить количество тромбоцитов и коагуляционный статус пациента. Можно выполнить коагулограмму или, при отсутствии такой возможности, провести грубые тесты на время свёртывания крови и время остановки кровотечения.

За 3–5 дней до процедуры можно вводить витамин К1 в дозе 2–2,5 мг/кг 1 раз в день.

Во время холецистоцентеза и биопсии печени пациенту требуется седация.

Все биоптаты необходимо отправить на цитологическое исследование. Проводится окраска по Паппенгейму и микроскопия на увеличении ×1000; при обнаружении микробов в мазке требуется окраска по Граму для первичного выбора антибиотикотерапии. Все образцы, вне зависимости от результата микроскопии (даже при отсутствии видимых бактерий), рекомендовано отправить на бактериологический посев. Однако у некоторых пациентов с бактериальным холециститом можно получить стерильный результат посева, так как бактерии локализуются в слизистой желчного пузыря и могут не попасть в образец в нужной концентрации.

При назначении антибиотикотерапии эмпирически мы можем получить временный клинический эффект или вылечить пациента, если мы «угадали» с выбором антибиотиков.

С другой стороны, чаще всего такие пациенты имеют регулярные рецидивы после отмены антибиотиков или у них происходит увеличение размера или количества конкрементов, следовательно, лечение может быть эффективно только с помощью холецистэктомии.

 

Сокращения: АЛТ — аланинаминотрансфераза; ЩФ — щелочная фосфатаза; ЖВП — желчевыводящие пути.

 

СВМ № 5/2021

Вам также может быть интересна статья:

Панкреатит и триадит у кошек. Обзор

Подпишитесь на наш телеграм-канал и получайте важные отраслевые новости в удобном для вас формате.
Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
2
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

* - поля, обязательные для заполнения
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных согласно 152-ФЗ. Подробнее
Close