Желчекаменная болезнь. Терапия или хирургия?

2

Желчекаменная болезнь (синонимы: жёлчекаменная, желчнокаменная, жёлчно-каменная, ЖКБ и холелитиаз) — образование камней (конкрементов) в желчном пузыре, желчных протоках. Камни в желчном пузыре и желчевыводящих протоках — частая находка во время ультразвукового исследования брюшной полости кошек и собак.

Можно выделить несколько категорий пациентов с микролитами или конкрементами желчевыводящих путей.

1-я группа: бессимптомные пациенты. Включения в желчном пузыре могут иметь значительный размер, но при этом не вызывать обструкцию или повреждение слизистой оболочки желчного пузыря или желчевыводящих путей.

2-я группа: у пациента есть умеренные симптомы нарушений в работе пищеварительной системы. Например, хроническая рвота, эпизоды гипорексии и постпрандиальной абдоминальной боли. При этом состояние пациента можно оценить как удовлетворительное. Холестатические ферменты могут варьировать от нормы (чаще всего у кошек) до значительных превышений нормы (чаще у собак).

3-я группа: пациенты с выраженными симптомами, часто в тяжёлом состоянии с характерной симптоматикой обструкции желчевыводящих путей. Симптомы включают в себя желтуху, острую абдоминальную боль, рвоту, анорексию и пр. В анализах часто встречается значимое повышение ферментов.

В большинстве случаев желчекаменная болезнь является следствием бактериальной инфекции, то есть осложнением нейтрофильного холецистита или холангиогепатита.

Бактерии могут мигрировать из кишечника до желчного протока, а также попадать в желчевыводящие пути и паренхиму печени путём транслокации из кишечника через портальный кровоток.

В желчном пузыре и желчевыводящих протоках можно найти различные грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные бактерии (например, Clostridium, Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., Klebsiella spp., E.coli, Helicobacter spp.). Иногда можно обнаружить разные виды бактерий в паренхиме печени и желчном пузыре, антибиотикорезистентность микроорганизмов также может быть вариабельна.

Из-за слияния желчных и панкреатических протоков у кошек воспаление желчевыводящих путей является значимым фактором риска для развития панкреатита. В свою очередь панкреатит, некроз перипанкреатического жира и отёк окружающих тканей приводят к нарушению оттока желчи, асептическому или септическому воспалению. Нередко желчекаменная болезнь, преимущественно в желчных протоках, обнаруживается на ультразвуковом исследовании у кошек, которые ранее поступали в клинику с клинической картиной панкреатита.

Желчекаменная болезнь УЗИ

Илл. 1. Бессимптомный пациент с выраженным нейтрофильным холециститом и конкрементом на фоне инфекции E. Coli

Клинические находки

Воспаление желчевыводящих путей может вызывать серьёзные клинические признаки (например, анорексию, депрессию, рвоту, желтуху, боль в животе), или пациенты могут быть относительно бессимптомны. Большинство пациентов с симптомами имеют изменения в сыворотке крови (например, повышение в сыворотке уровня АЛТ, ЩФ и билирубина). Гиперхолестеринемия часто встречается у пациентов с обструкцией ЖВП. Также важно помнить, что у пациентов с обструктивной желтухой могут быть значимо повышены желчные кислоты, что, однако, не говорит о печёночной недостаточности.

Желчекаменная: аспират желчи

Илл. 2. Аспират желчи

Слабая и умеренная гипербилирубинемия сама по себе мало чем опасна, кроме того, что вызывает желтуху; следовательно, пациенты с высокой концентрацией билирубина в сыворотке могут быть относительно бессимптомными. Такое случается, например, при частичной обструкции желчевыводящих путей конкрементом или воспалительным дебрисом.

Большинство животных поступают с жалобами на анорексию и рвоту. Иногда желтуха выявляется только во время осмотра, оставаясь незаметным симптомом для владельца.

Важно помнить, что даже значительное воспаление желчевыводящих путей и желчекаменная болезнь могут протекать без желтухи.

Лихорадка бывает редко, лейкоцитоз чаще незначителен или отсутствует, даже при выраженных бактериальных инфекциях.

Однако иногда происходит разрыв желчевыводящих путей на фоне обструкции, что приводит к развитию желчного перитонита. Септический желчный перитонит протекает с острыми симптомами и требует ургентной хирургии.

Желчекаменная - желтуха

Илл. 3. Обструктивная желтуха на фоне септического холангита

Терапия или хирургия?

Существует несколько подходов к лечению пациента с желчекаменной болезнью. Если исключена обструкция и нет признаков септического перитонита или разрыва желчевыводящих путей — во многих случаях рекомендована терапия.

В выборе антибиотиков можно ориентироваться на статистические данные о том, какие возбудители инфекции чаще всего вызывают воспаление в желчевыводящих путях, однако риск ошибки и долгого безрезультативного лечения в таком случае будет довольно высок. Следовательно, можно прибегнуть к расширению диагностики и провести холецистоцентез с последующей аспирацией желчи.

Важно помнить, что бактерии могут локализоваться в паренхиме печени и мелких желчевыводящих протоках, поэтому рекомендовано проводить также тонкоигольную аспирационную биопсию печени.

Перед проведением инвазивных процедур необходимо проверить количество тромбоцитов и коагуляционный статус пациента. Можно выполнить коагулограмму или, при отсутствии такой возможности, провести грубые тесты на время свёртывания крови и время остановки кровотечения.

За 3–5 дней до процедуры можно вводить витамин К1 в дозе 2–2,5 мг/кг 1 раз в день.

Во время холецистоцентеза и биопсии печени пациенту требуется седация.

Все биоптаты необходимо отправить на цитологическое исследование. Проводится окраска по Паппенгейму и микроскопия на увеличении ×1000; при обнаружении микробов в мазке требуется окраска по Граму для первичного выбора антибиотикотерапии. Все образцы, вне зависимости от результата микроскопии (даже при отсутствии видимых бактерий), рекомендовано отправить на бактериологический посев. Однако у некоторых пациентов с бактериальным холециститом можно получить стерильный результат посева, так как бактерии локализуются в слизистой желчного пузыря и могут не попасть в образец в нужной концентрации.

При назначении антибиотикотерапии эмпирически мы можем получить временный клинический эффект или вылечить пациента, если мы «угадали» с выбором антибиотиков.

С другой стороны, чаще всего такие пациенты имеют регулярные рецидивы после отмены антибиотиков или у них происходит увеличение размера или количества конкрементов, следовательно, лечение может быть эффективно только с помощью холецистэктомии.

 

Сокращения: АЛТ — аланинаминотрансфераза; ЩФ — щелочная фосфатаза; ЖВП — желчевыводящие пути.

 

СВМ № 5/2021

Вам также может быть интересна статья:

Панкреатит и триадит у кошек. Обзор

Подпишитесь на наш телеграм-канал и получайте важные отраслевые новости в удобном для вас формате.
Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
2
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close