Болезнь Аддисона (гипоадренокортицизм) у собак: обзор литературы

 Cinthia Peres Camilo¹, Mauro Jose Lahm Cardoso^1,2, Paula Nassar De Marchi^2,3, Fernando Galdino Ricci⁴, Murilo Sousa Romeiro³

¹ Department of Veterinary Clinics, Veterinary Hospital, Londrina State University, Londrina, Brazil.
² Qualittas College, Sao Paulo, Brazil.
³ Universidade de Sorocaba, Campus Cidade Universitaria, Sorocaba, Brazil.
⁴ Department of Microbiology, Center of Biological Sciences, Londrina State University, Londrina, Brazil.

Аннотация. Болезнь Аддисона, или гипоадренокортицизм у собак характеризуется недостаточностью секреторной функции коры надпочечников, продуцирующей глюкокортикоиды и минералокортикоиды. Клиническая симптоматика при этом заболевании неспецифична и выражается в обезвоживании, брадикардии, гиповолемическом шоке, гипотензии, диарее, рвоте, а также многих других отклонениях в результатах физикального и инструментального обследования, поэтому гипоадренокортицизм часто протекает незамеченным лечащим врачом, поскольку может маскироваться под другие заболевания. Это приводит к увеличению смертности и усугублению тяжести состояния пациентов, попадающих в отделение неотложной помощи. Поэтому, несмотря на невысокий процент заболеваемости, гипоадренокортицизм следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике при наличии симптоматики со стороны ЖКТ или гиповолемическом шоке, а также низком Na/K соотношении. Точный диагноз определяется на основании измерения уровня кортизола до и после введения адренокортикотропного гормона. Неотложная терапия заключается в стабилизации состояния пациента, при хроническом течении проводится заместительная гормональная терапия. В условиях ранней диагностики и адекватного лечения прогноз обычно хороший. Данная статья представляет собой обзор имеющейся на данный момент ветеринарной литературы по этой теме и фокусируется на описании характерных клинических проявлений, лабораторных находок, диагностики и терапии гипоадренокортицизма у собак с целью повышения осведомлённости о проблеме среди ветеринарных врачей.

Вступление

Болезнь Аддисона, или гипоадренокортицизм — редкое гормональное заболевание, часто протекающее недиагностированным ввиду схожести клинической симптоматики со многими более распространёнными [1], поэтому очень важно, чтобы клиницисты всегда принимали его в расчёт, чтобы своевременно выявлять и начинать лечение, обеспечивая пациенту наиболее благоприятный прогноз. Целью данного исследования является обзор имеющихся данных о гипоадренокортицизме собак.

Физиология

Надпочечники состоят из мозгового и коркового веществ (илл. 1), и последнее подразделяется на клубочковую, пучковую и сетчатую зоны [2]. Кортизол продуцируется в пучковой и сетчатой зонах под воздействием адренокортикотропного гормона (АКТГ), выделяемого гипофизом. Секрецию АКТГ, в свою очередь, стимулирует кортикотропин, выделяемый гипоталамусом [2; 3]. Регуляция секреции альдостерона клубочковой зоной коркового вещества осуществляется через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) [2; 4].

Илл. 1. Анатомия и функции надпочечников. Источник: адаптировано из Van Lanen and Sande, 2014 [2]

Болезнь Аддисона: этиология и патогенез

По этиологическому признаку болезнь Аддисона (гипоадренокортицизм) разделяется на первичный и вторичный. Патогенез первичного гипоадренокортицизма связан с атрофией либо повреждением самих надпочечников, что чаще всего происходит за счёт аутоиммунных реакций, таких как аутоиммунный полиэндокринный синдром [5; 6]. Поражение коркового вещества надпочечников также может происходить в процессе заболеваний воспалительного характера, инфекций [4], гранулематозов, онкологии, травм, коагулопатий [2] или иметь ятрогенный генез — например, при лечении трилостаном или митотаном у собак с гиперадренокортицизмом или после адренэктомии [8]. При таком патогенезе будет наблюдаться дефицит глюкокортикоидов и минералокортикоидов, поскольку за их выработку отвечает непосредственно кора надпочечников [4].

Вторичный гипоадренокортицизм развивается при повреждении гипоталамуса или гипофиза [2; 7], приводящем к пониженной секреции АКТГ [1], и может наблюдаться при онкологии [2], травмах или при лечении глюкокортикостероидами в случае резкого прекращения их приёма [5]. Некоторые авторы выделяют ещё один вид гипоадренокортицизма — атипичный — при котором, как и при первичном, патогенез сфокусирован на непосредственном повреждении коры надпочечников, но нарушения водно-электролитного баланса отсутствуют, и единственным проявлением является недостаточность глюкокортикоидов [1; 9]. У собак, однако, такое разделение является спорным, поскольку секреция альдостерона остаётся на низком уровне вне зависимости от наличия водно-электролитных нарушений [10; 11].

Недостаточность кортизола приводит к снижению сосудистой реакции на катехоламины [2; 3], из-за чего в организме развиваются такие изменения, как гиповолемия, гипотензия, отсутствие противовоспалительного эффекта в кишечнике и нарушение реакции на стрессовые ситуации. Кроме того, глюкокортикоиды участвуют в глюкогенезе и липолизе в стрессовых ситуациях, и их дефицит может приводить к гипогликемии. В то же время альдостерон является важным звеном в регуляции артериального давления, поскольку он регулирует экскрецию калия почками и реабсорбцию в дистальных канальцах натрия, воды и хлора, поэтому недостаточность альдостерона приводит к обезвоживанию, гипотензии, нарушению водно-электролитного баланса и повреждению сердечной мышцы [3; 12] (илл. 2).

Илл. 2. Недостаточность альдостерона и её последствия, к которым приводит болезнь Аддисона. Источник: адаптировано из Adler et al., 2007 [13]; Boysen, 2008 [12]; Klein and Peterson, 2010a [3]; Scott-Moncrieff, 2015 [1]

Клинические и лабораторные характеристики заболевания

Болезнь Аддисона поражает собак разного возраста [13], по половому признаку от 46 % до 70 % [6] описанных случаев составляют суки, от 30 % до 54 % [14] — кобели [6]. Предрасположенность к гипоадренокортицизму наблюдается у пуделей, португальской водяной собаки [5; 6], бордер-колли [5], ротвейлеров, бассет-хаундов, вест-хайленд-уайт-терьеров, немецких догов, лабрадор-ретриверов [6] и английских спрингер-спаниелей [7].

Клиническая симптоматика может быть острой или хронической и носит неспецифический характер [2; 15]: сонливость, анорексия, рвота, диарея, мелена, боль в животе, потеря массы тела, общая слабость, полидипсия и полиурия, тремор и выпадение волос [3; 14]. Клинические проявления и находки при физикальном осмотре зависят от остроты течения и могут быть в диапазоне от умеренного обезвоживания до гиповолемического шока, при котором будет наблюдаться ослабление пульса, брадикардия и гипотермия [3; 14].

В анализе крови может наблюдаться анемия, как правило, регенеративная, нормоцитарная и нормохромная [16], в связи с подавлением функции костного мозга недостаточностью кортизола, а также с потерей эритроцитов при желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) [1; 2]. В лейкоцитарной формуле могут отмечаться лимфоцитоз и эозинофилия (таблица 1), связанные с недостаточностью кортизола, который регулирует периферический выброс лейкоцитов в ответ на различные физические, эмоциональные и химические факторы стресса [16].

В биохимическом анализе крови (таблица 2) при болезни Аддисона обычно наблюдается гипогликемия, которая развивается из-за недостатка кортизола и сниженного глюконеогенеза, гликогенолиза в печени, липолиза и отложения гликогена [2; 3]. Гипоальбуминемия может появляться из-за снижения синтеза белка, нарушения абсорбции, поражения печени или из-за потери белка при ЖКК [1; 3]. Также может наблюдаться повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), возникающее при аутоиммунных заболеваниях, нарушении перфузии тканей печени или её гипоксии [2; 3]. Преренальная азотемия может развиваться из-за снижения перфузии и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), обезвоживания и гиповолемии, а если присоединяются ЖКК и повреждения печени, то можно будет обнаружить повышение уровня мочевины в крови [3; 7]. К гипохолестеринемии может приводить нарушение всасывания жиров, снижение активности энзима холестерин-синтазы и нехватка энзима гормон-чувствительной липазы при вторичном гипоадренокортицизме [1].

В анализе газового состава крови может наблюдаться ацидоз, связанный со снижением перфузии тканей и нарушением функции почек, что приводит к повышению уровня циркулирующих в крови кислотных оснований, и гипохлоремия, связанная с недостаточностью альдостерона, с последующим снижением реабсорбции хлора в дистальных канальцах почек [2; 3]. Может развиваться гиперкальциемия, вызванная снижением экскреции кальция в почках, избыточной абсорбцией в ЖКТ и костных тканях и гемоконцентрацией [1; 2]. Гиперфосфатемия может развиваться из-за обезвоживания и гиповолемии, которые приводят к снижению почечной перфузии, СКФ и экскреции фосфора в почках [23].

Лабораторные находки включают в себя гипонатриемию и гиперкалиемию, которые развиваются из-за недостаточности альдостерона, что ведёт к снижению реабсорбции натрия и экскреции калия и последующему снижению Na/K баланса (< 30) [12; 13], но у некоторых собак таких изменений не наблюдается [10; 14; 15], что относят к атипичной форме гипоадренокортицизма. В норме соотношение Na/K находится в диапазоне от 27:1 до 40:1 [12], и при значении ≤ 24 этот показатель подтверждает диагноз «гипоадренокортицизм» со специфичностью в 100 % и чувствительностью в 79 % [13]. По другим данным, те же значения наблюдались со специфичностью в 99 % и чувствительностью в 56 % [15].

Таблица 1. Частота находок в результате гематологического анализа у собак с гипоадренокортицизмом (2007–2017)

НИ — неизвестно. Источник: адаптировано из Adler et al., 2007 [13]; Greco, 2007 [14]; Klein and Peterson, 2010a [3]; Gunn et al., 2016 [22]; Haviland et al., 2016 [6]; Wakayama et al., 2017 [10].

Таблица 2. Частота находок в биохимическом и газовом анализах крови у собак с болезнью Аддисона (2007–2019)

НИ — неизвестно. Источник: адаптировано из Adler et al., 2007 [13]; Greco, 2007 [14]; Klein and Peterson, 2010a [3]; Gunn et al., 2016 [22]; Haviland et al., 2016 [6]; Wakayama et al., 2017 [10].

Диагноз

Болезнь Аддисона ставится на основании анамнеза, клинических и лабораторных данных, однако считается подтверждённым только по результатам тестирования [16; 17], теста со стимуляцией АКТГ [10]. Последний проводится путём сравнения уровней кортизола до и после введения синтетического АКТГ в дозе 5 мкг/кг (или до 250 мкг на собаку) внутривенно (в/в) [14; 17]. Внутримышечное (в/м) введение не рекомендуется, так как у собак с обезвоживанием снижается всасывание АКТГ, что может исказить результаты теста [17]. Было проведено исследование [19], которое продемонстрировало, что при в/в введении собакам с гипоадренокортицизмом синтетического АКТГ в дозе 1 мкг/кг результаты теста не отличаются от тех, которые были получены с дозой 5 мкг/кг, что может позволить снизить стоимость теста. Измерение уровня кортизола в сыворотке крови можно проводить двумя методами — с помощью иммуноферментного либо радио-иммунного анализа [2; 17]. Существенной разницы между этими методами нет, за исключением ограничения большинства доступных на рынке тестов ИФА в определении уровня кортизола ниже 0,5 мкг/кг [1].

Гипоадренокортицизм считается подтверждённым, если уровень кортизола, измеренный через час после введения АКТГ, оказывается ниже 2 мкг/дл, и некоторые авторы предполагают, что если уровень кортизола не опускается ниже базального, то диагноз можно исключить, поскольку у собак, не страдающих этим заболеванием, значение выше 2 мкг/дл наблюдалось с чувствительностью в 100 % [9; 20]. Однако нельзя утверждать обратное — пока не будет проведено достаточно исследований, доказывающих возможность постановки диагноза на основании одного только теста со стимуляцией АКТГ, он может быть использован только для подтверждения диагноза вкупе с другими лабораторными и физикальными данными [2; 15; 20; 21]. Однако в одном исследовании было обнаружено, что базальная концентрация кортизола в 0,8 мкг/дл является благоприятным прогностическим фактором (таблица 3) [21]. Тем не менее, для более подробного изучения прогностической ценности этого показателя требуется больше исследований [2; 9; 15].

Тест со стимуляцией АКТГ не позволяет дифференцировать первичный и вторичный гипоадренокортицизм, для этого существует анализ уровня эндогенного АКТГ [11; 12; 14; 15], но у этого метода есть определённые ограничения, связанные с нестабильностью этого показателя [15]. Для измерения уровня эндогенного АКТГ осуществляется забор крови в пробирку с предварительно охлаждённой этилендиаминтетрауксусной кислотой [14; 15], и в норме его значение находится в пределах 20–80 пг/мл [14]. При первичном гипоадренокортицизме уровень эндогенного АКТГ будет повышен, а при вторичном — в норме или ниже нормы [1].

Таблица 3. Частота изменений базального уровня кортизола у собак с гипоадренокортицизмом (2007–2019)

Источник: адаптировано из Lennon et al., 2007 [9]; Bovens et al., 2014 [20]; Boretti et al., 2015 [15]; Gold et al., 2016 [21].

Лечение болезни Аддисона

При остром течении, если пациент находится в состоянии криза, терапия болезни Аддисона должна быть направлена в первую очередь на стабилизацию его состояния за счёт коррекции водно-электролитного баланса и включает в себя инфузию физиологического раствора [2; 8; 12; 22]. После стабилизации в зависимости от степени анемии пациенту может потребоваться переливание крови [1]. В случае гипогликемии необходимо восполнить уровень глюкозы 50 %-м раствором путём медленного капельного введения в дозе 0,5–1 мл/кг в/в [7; 8; 12].

Коррекцию гиперкалиемии можно осуществить за счёт инфузионной терапии, которая приведёт к увеличению СКФ и экскреции калия в почках, либо путём добавления глюкозы в физраствор [1; 7; 12]. Для борьбы с брадикардией, а в тяжёлых случаях — с аритмией можно ввести глюконат кальция в дозе 0,5–1 мл/кг в/в капельно, но нужно помнить, что это не устраняет непосредственную причину нарушения ритма, которой является гиперкалиемия [8; 12], поэтому необходим мониторинг с помощью ЭКГ [1].

Назначение глюкокортикоидов помогает восстановить целостность сосудов ЖКТ, контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и ОЦК [1; 17]. Кортикостероидная терапия может применяться при гипоадреналовом кризе только с дексаметазоном в дозе 0,5–4 мг/кг в/в один или два раза в сутки [12; 17], поскольку так он не повлияет на результаты теста со стимуляцией АКТГ [1; 17].

Глюкокортикоиды могут исказить результаты теста со стимуляцией АКТГ, поэтому применения гидрокортизона и преднизолона следует избегать [17]. Если же тест уже был проведён, можно назначить гидрокортизон в дозе 5 мг/кг в/в 4 р/сут [17] либо путём непрерывной инфузии (0,5–0,625 мг/кг/час) [22].

Лечение хронического гипоадренокортицизма основывается на терапии замещения минералокортикоидов и глюкокортикоидов. Последние могут быть замещены преднизоном (0,2 мг/кг 1 р/сут), который в некоторых случаях можно постепенно отменять, контролируя поддержание нормального Na/K баланса [1; 2]. Однако его можно применять в стрессовых ситуациях, чтобы предупредить развитие Аддисонова криза [1; 2]. Минералокортикоиды можно заместить Флудрокортизоном (0,01–0,02 мг/кг 2 р/сут) или дезоксикортикостерона пивалатом (2 мг/кг [2; 23] в/м каждые 25 или 30 дней [12]).

Чтобы следить за состоянием пациента, необходимо регулярно проверять водно-электролитный и Na/K балансы, а также уровни триглицеридов, глюкозы, ЛПНП и проводить анализ мочи. Эти анализы позволят своевременно выявить гиперлипидемию и диабет — самые частые осложнения длительного применения глюкокортикостероидов [1; 23]. Если терапия была корректно подобрана и вовремя назначена, то прогноз, как правило, благоприятный [17], за исключением случаев, когда причиной заболевания являются новообразования или гранулематозы [1].

Заключительные замечания

Гипоадренокортицизм, или болезнь Аддисона — редкое заболевание, зачастую остающееся невыявленным из-за ошибок в расчёте водно-электролитного и Na/K балансов, а также потому что его не учитывают в ходе дифференциальной диагностики. Поэтому следует всегда проводить анализы на электролитный состав, что позволит своевременно выявить первичный гипоадренокортицизм, поскольку сдвиг Na/K баланса в сторону калия является характерным показателем гипоадренокортицизма у собак с соответствующей симптоматикой.

Гипоадренокортицизм нужно учитывать как возможный диагноз при обнаружении такой симптоматики, как апатия, диарея, рвота, слабость, анорексия, тремор, судороги, и если в ходе физикального осмотра и лабораторного обследования обнаруживаются обезвоживание, гипотензия, брадикардия, гипогликемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, соотношение Na/K ниже 27, азотемия, гипохолестеролемия, гипохлоремия, лимфоцитоз, анемия, эозинофилия и ацидоз.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Литература

1. Scott-Moncrieffa J.C. (2015) Hypoadrenocorticism. In: Feldman, E.C., Nelson, R.W., Reusch, C.E., Scott-Moncrieff, J.C. and Behrend, E.N., Eds., Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition, Elsevier Saunders, St. Louis, 485–520, https://doi.org/10.1016/B978-1-4557-4456-5.00012-2.
2. Van Lanen, K. and Sande, A. (2014) Canine hypoadrenocorticism: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Topics in Companion Animal Medicine, 29, 88–95. https://doi.org/10.1053/j.tcam.2014.10,001.
3. Klein, S.C. and Peterson, M.E. (2010) Canine Hypoadrenocorticism: Part I. The Canadian Veterinary Journal, 51, 63–69.
4. Baumstark, M.E., Sieber-Ruckstuhl, N.S., Muller, C., Wenger, M., Boretti, F.S. and Reusch, C.E. (2014) Evaluation of Aldosterone Concentrations in Dogs with Hypoadrenocorticism. Journal of Veterinary Internal Medicine, 28, 154–159. https://doi.org/10.1111/jvim.12243.
5. Hanson, J.M., Tengvall, K. and Bonett, B.N, Hedhammar, A. (2016) Naturally Occurring Adrenocortical Insufficiency: An Epidemiological Study Based on a Swedish-Insured Dog Population. Journal of Veterinary Internal Medicine, 30, 76–84. https://doi.org/10.1111/jvim.13815.
6. Haviland, R.L., Toaff-Rosenstein, R.L., Reeves, M.P. and Littman, M.P. (2016) Clinical Features of Hypoadrenocorticism in Soft-Coated Wheaten Terrier Dogs: 82 Cases (1979–2013). The Canadian Veterinary Journal 57, 387–394.
7. Koenig, A. (2013) Endocrine Emergencies in Dogs and Cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 43, 881–886. https://doi.org/10.1016/jxvsm.2013.03.004.
8. Meeking, S. (2007) Treatment of Acute Adrenal Insufficiency. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 22, 46–39. https://doi.org/10.1053/j.ctsap.2007.02.006.
9. Lennon, E.M., Boyle, T.E., Hutchins, R.G., Friedenthal, A., Correa, M.T., Bissett, S.A., Moses, L.S., Papich, M.G. and Birkenheuer, A.J. (2007) Use of Basal Serum or Plasma Cortisol Concentrations to Rule out a Diagnosis of Hypoadrenocorticism in Dogs 123 Cases (2000–2005) Journal of the American Veterinary Medical Association. 231, 413–416. https://doi.org/10.2460/javma.23L3.413.
10. Wakayama, J.A., Furrow, E., Merkel, L.K. and Armstrong, P.J. (2017) A Retrospective Study of Dogs with Atypical Hypoadrenocorticism: A Diagnostic Cut-Off or continuum? Journal of Small Animal Practice, 58, 365–371. https://doi.org/10.1111/jsap.12649.
11. Shiel, R.E. and Mooney, C.T. (2019) Redefining the Paradigm of Atypical Hypoadrenocorticism in Dogs. Companion Animal, 24, 132–140. https://doi.org/10.12968/coan.2019.24.3.132.
12. Boysen, S.R. (2008) Fluid and Electrolyte Therapy in Endocrine Disorders: Diabetes Mellitus and Hypoadrenocorticism. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, 38, 699–717. https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2008.01.001.
13. Adler, J.A., Kenneth, J.D. and Hess, R.S. (2007) Abnormalities of Serum Electrolyte Concentrations in Dogs with Hypoadrenocorticism. Journal of Veterinary Internal Medicine, 21, 1168–1173. https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2007.tb01933.x.
14. Greco, D.S. (2007) Hypoadrenocorticism in Small Animals. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 22, 32–35. https://doi.org/10.1053/j.ctsap.2007.02.005.
15. Boretti, F.S., Meyer, F., Burkhardt, W.A., Riond, B., Hoffman-Lehmann, R., Reusch, C.E. and Sieber-Ruckstuhl, N.S. (2015) Evaluation of the Cortisol-to-ACTH Ratio in Dogs with Hypoadrenocorticism and in Healthy Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 29, 1335–1341. https://doi.org/10.1111/jvim.13593.
16. Spence, S., Gunn, E. and Ramsey, I. (2018) Diagnosis and Treatment of Canine Hypoadrenocorticism. In Practice, 40, 281–290, https://doi.org/10.1136/inp.k3311.
17. Klein, S.C. and Peterson, M.E. (2010) Canine Hypoadrenocorticism: Part II. The Canadian Veterinary Journal, 21, 179–184.
18. Sieber Ruckstuhl, N.S., Burkhardt, W.A., Hofer-Inteworm, N., Riond, B., Rast, T.T., Hofmann-Lehmann, R., Reusch, C.E. and Boretti, F.S. (2015) Cortisol Response in Heathy and Diseased Dogs after Stimulation with a Depot Formulation of Synthetic ACTH. Journal of Veterinary Internal Medicine, 29, 1541–1546. https://doi.org/10.1111/jvim.13641.
19. Botsford, A., Behrend, E.M., Kemppainen, R.J., Gaillard, P.R., Oprandy, F. and Lee, H.P. (2018) Low-dose ACTH Stimulation Testing in Dogs Suspected of Hypoadrenocorticism. Journal of Veterinary Internal Medicine, 32, 1886–1890, https://doi.org/10.1111/jvim.15256.
20. Bovens, C., Tennant, K., Reeve, J. and Murphy, K.F. (2014) Basal Serum Cortisol Concentration as a Screening Test for Hypoadrenocorticism in Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 28, 154–1545. https://doi.org/10.1111/jvim.12415.
21. Gold, A.J., Langlois, D.K. and Refsal, K.R. (2016) Evaluation of Basal Serum or Plasma Cortisol Concentration for the Diagnosis of Hypoadrenocorticism in Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 30, 1798–1805. https://doi.org/10.1111/jvim.14589.
22. Gunn, E., Shiel, R.E. and Mooney, C.T. (2016) Hydrocortisone in the Management of Acute Hypoadrenocorticism in Dogs: A Retrospective Series of 30 Cases. Journal of Small Animal Practice, 57, 227–233. https://doi.org/10.1111/jsap.12473.
23. Baumstark, M.E., Nussberger, J., Boretti, F.S., Baumstark, M.W., Riond, B., Reusch C. E. and Sieber-Ruckstuhl, N.S. (2014) Use of Plasma Renin Activity to Monitor Mineralocorticoid Treatment in Dogs with Primary Hypoadrenocorticism: Desoxycorticosterone versus Fludrocortisone. Journal of Veterinary Internal Medicine, 28, 1471–1478. https://doi.org/10.1111/jvim. 12426.

Источник: Open Journal of Veterinary Medicine, 2020, 10, 164–172. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

СВМ № 4/2021

Вам также могут быть интересны статьи:

Гипоадренокортицизм у кошек — редкая болезнь. Наш небольшой опыт и известные ранее данные

Атипичное проявление гипоадренокортицизма у собаки. Клинический случай