Все
Издания
Соцсети
Карта зообизнеса
Профиль 
中文
Г. Дерре
Ассоциация симптомов заболевания зрительного аппарата и системы пищеварения у кошки встречаются редко. Дизотономия (синдром Кея-Гаскела) и синдром Клода-Бернара-Хорнера (СВН) — это наиболее частые причины при такой форме онкологического заболевания. Данная статья предлагает первый случай описания синдрома СВН, ассоциирующегося с опухолью пищевода у кошки.
Клинический случай
Анамнез
Кастрированный кот шатрезской породы в возрасте 5 лет был представлен на консультацию по причине регургитации (срыгивания), исхудания и прострации, длящихся на протяжении двух недель. Первые признаки регургитации начинались пятнадцать дней назад. В начале заболевания отмечали, что животное оставляло несколько кусочков мяса. Со слов владельцев, с этого момента у кота стали постоянно проявляться признаки регургитации, возникающие сразу же после приема корма или жидкости. Общее состояние ухудшалось, несмотря на сохранение аппетита.
Клинические признаки
Ректальная температура соответствует норме (38,9°С), но пациент находится в ослабленном состоянии и прострации. Каких-либо нарушений при проведении пальпации в области лимфоузлов, холки и брюшной полости не установлено. Прощупывались толчки пульса в области бедренной артерии, при этом частота работы сердца превышала 180 ударов в минуту, что подтверждалось наличием тахикардии во время аускультации, но без проявления каких-либо других отклонений. Во время офтальмологического исследования отмечали признаки анизокории (неодинаковый диаметр зрачков) и легкую энофтальмию (западение) правого глаза, ассоциирующуюся с миозом (сужением зрачка) и выпадением третьего века. С помощью теста Ширмера, проведенного на оба глаза, нарушения секреции слезы не наблюдали. Болевая реакция, повреждения внутри глазного яблока и симптомы нарушения неврогенной природы также отсутствовали.
На основании проведенных клинических исследований установлена ассоциация синдрома СВН и симптома регургитации после приема корма и воды. Этот последний признак ориентировал нас на нарушение функциональной деятельности пищевода (табл. 1). Тест на неосинефрин был выполнен с целью определения места локализации нарушения ортосимпатической иннервации глаза. Инстилляция (введение) неосинефрина на поверхность глаза в виде капель (10% р-р) сопровождалась дилатацией зрачка и редукцией (ограничением) выпадения третьего века в течение 4 минут, что указывало на повреждение второго нейрона.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика регургитации.
| Предполагаемая причина | Патогномоничные признаки | Непатогномоничные признаки | Дополнительные исследования |
|---|---|---|---|
| Эзофагит (вследствие пищеварения или химического ожога) | Регургитация, дисфагия пищевода | Выраженное клиническое нарушение | Рентгенография без контраста и с контрастом, эндоскопия +++ |
| Инородное тело | Наиболее предполагаемый участок повреждения у кошки (краниальная часть шейного отдела, наличие саливации, аппетит сохранен) | Регургитация жидкостями, редко | Те же исследования |
| Стеноз вследствие инородного тела пищевода | Регургитация, дисфагия | Регургитация жидкостями | Те же самые |
| Компрессия не в просвете пищеварительного тракта (опухоль краниальной части средостения и т.д.) | Регургитация, дисфагия, возраст, СВН | Отсутствие признаков нарушения респираторной и сердечно-сосудистой системы, аппетит сохранен | Общий клинический и биохимический анализы крови, эхография +++, рентгенография, томография |
| Опухоли пищевода | Систематические регургитации, возраст, синдром СВН | Отсутствие общей симптоматики (температура и т.д.), аппетит сохранен | Рентгенография, эндоскопия ++, эхографическая эндоскопия, клинический и биохимический анализ крови |
| Мегаэзофагия | Ранняя регургитация после потребления корма, аппетит сохранен, исхудание, ассоциация с СВН ? | Редко, регургитация твердыми и жидкими ингредиентами корма, отсутствие других патогномоничных признаков | Рентгенография без контраста, затем с контрастом ++, рентгеноскопия ++, эндоскопия ++ |
| Зоб пищевода | Регургитация, исхудание | Редко, возраст, ранние признаки регургитации | Рентгенография без контраста, затем с контрастом ++, эндоскопия ++ |
Предположительный диагноз
В клинической картине заболевания пациента выстраивалось два предположения:
- Персистенция образования в медиастинальной или цервикальной области (синдром Клода-Бернара-Хорнера возникает вследствие повреждения второго нейрона без проявления других признаков, ассоциирующихся с эффектом функционального нарушения иннервации на уровне ортосимпатической системы).
- Регургитация свидетельствует о воспалении, обструкции, стенозе (опухоль и или инородное тело), мегаэзофагии или зобе пищевода.
- Другие заболевания (дизотономия и идиопатическое выпадение третьего века), которые объясняются обнаружением одновременного нарушения зрительного аппарата и пищеварительного тракта также имеют место, но в данном случае это маловероятно. Что касается идиопатического выпадения третьего века, то, как правило, это нарушение носит билатеральный характер с отсутствием признаков анизокории. Во время дизотономии у животного могут присутствовать признаки регургитации, связанные с проявлением мегаэзофагии, а также с симптомами, проявляющимися на уровне глаз: выпадение третьего века, гипосекреция слезы, дилатация зрачка, арефлексия и фотофобия (светобоязнь).
Дополнительные исследования
Рентгенографическое исследование без введения контраста было выполнено в области шеи и грудной клетки. На рентгеновских снимках отмечали образование в краниальном входе в грудную полость, которое локализовалось дорсально по отношению к трахее. Вероятно, в данном случае речь идет о нарушении функции пищевода (фото 1).
Это предположение подтверждается исследованием транзита бария во время рентгенографического исследования, которое свидетельствует о персистенции париетальной массы с выраженными неровными границами, возможно онкологической природы (фото 2).
Лечение
Владельцы кота с опухолью пищевода отказались от проведения других дополнительных исследований (эндоскопия и биопсия) и попросили провести эвтаназию животного. Во время проведения аутопсии выявлено наличие образования диаметром 6,0 см, локализующегося на краниальном входе в грудную полость, располагающегося между грудными позвонками на уровне Тh1-Тh5 на половину просвета пищевода с экстенсивным транспариентальным и пролиферативным ростом. Кроме того, было выявлено несколько узелков в размере от 0,8 до 1,0 см в диаметре на расстоянии 5,0 см от наружной поверхности трахеи, а также несколько из них диаметром 0,5 мм, локализующихся во всех долях легких. С помощью гистоморфологического анализа установлена онкологическая природа опухоли пищевода: речь идет о базолоидной эпидермоидной карциноме, метастазирующей в медиастинальные лимфоузлы и легкие (фото 3, 4, 5).
Прозрачность как конкурентное преимущество сервисов для животных
Опухоль вызвала протрузию в просвет пищевода.
В данном случае можно различать зону некроза, располагающуюся в центральной части, и клетки новообразования в периферической, с присутствием плотной ткани (выраженный фиброз ткани, инфильтрированной новообразованием).
Обсуждение
Опухоль пищевода редко встречается у домашних плотоядных (0,5% случаев) (F. Dargen et coll., 1998; R.J. Wachabau, 2000; S.J. Withrow, 1997). В источниках литературы отсутствует информация об ассоциации синдрома Клода-Бернара Хорнера с нарушением онкологической природы в области пищевода. Установлено,что повреждение второго нейрона у кошки в основном имеет травматическую природу (авульзия в области плечевого сплетения), или вторичную, вызванную персистенцией медиастинальной лимфомы (T. J. Kern et coll., 1989; AHM Van den Broek, 1987). Для понимания взаимосвязи синдрома Клода-Бернара-Хорнера и пищевода рекомендуется вспомнить о нескольких элементах патофизиологии глаза и затем провести диагностическое исследование, связанное с синдромом Клода-Бернара-Хорнера.
Морфофункциональные элементы
Синдром Клода-Бернара-Хорнера проявляется в виде нарушения двигательной функции зрачка вследствие паралича симпатической инервации в области глаза (B.K. Сollins, 2000; C. Preuccio, 1992). Волокна ортосимпатической нервной системы в области глаза вовлечены в контролирование функции радужки, глазного яблока и гладкомышечной ткани периоста орбиты. Такой тип иннервации позволяет поддерживать глазное яблоко кпереди, контролировать нормальное положение третьего века и раскрытие глазной щели в пределах физиологической нормы, а также определенный тонус эридодилататора, например, во время стресса. На уровне зрачка постоянно отмечается антагонизм между ортосимпатической нервной системой, вызывающей мидриаз (расширение зрачка), и парасимпатической, способствующей проявлению миотонии (миоз или сужение). Нарушения, возникающие на пути прохождения симпатического нерва, нарушают это равновесие в сторону преобладания функции мускула — иридоконстриктора, иннервируемого парасимпатическим нервом. С другой стороны, энофтальмия может носить вторичный характер в результате отсутствия антагонистического взаимодействия между мускулом-ретрактором глазного яблока с орбитарным мускулом, также иннервируемого симпатическим нервом. Одновременное пассивное выпадение третьего века (следствие энофтальмии) связано с ослаблением мускуларетрактора третьего века. Следовательно, проявление синдрома Клода-Бернара-Хорнера на уровне гипоталамуса или гладкой мышечной ткани-дилататора радужки глаза имеет вторичную природу нарушения иннервации, возникающего на пути прохождения волокон ортосимпатической нервной системы вследствие их повреждения или компрессии (B.K. Сollins, 2000; F. Dargen, 1998; G. Palies, 1990).
В это сложное построение симпатической нервной системы входит три группы нейронов (рис. 1а, 1б):
– Первый нейрон является ассоциативным. Его тело (сама клетка) находится в гипоталамусе, а именно в центре Карпуса и Крейдела. Аксон нейрона сопровождает нервные волокна, которые проходят по тектоспинальнаму пути до цилиоспинального центра Бюдга и Валлера, располагающегося в сером веществе спинного мозга на уровне С7 и Тh3 (B.K. Сollins, 2000; C. Preuccio, 1992; A.H.M. Van den Broek, 1987).
– Второй нейрон называют предганглионарным. Его тело располагается в цилиоспинальном центре Бюдга и Валлера, который имеет первую синаптическую связь. Затем предганглионарные волокна продолжают свой путь по вентральным корешкам спинного мозга, чтобы соединиться с вагосимпатическим стволом, опосредованно через сообщающиеся белые ветви. После чего волокна этого предганглионарного нейрона направляются в вагосимпатический ствол, проходя через каудальный симпатический и средний ганглии, завершая свой путь на уровне краниального шейного ганглия, локализующегося вентро-медиально по отношению к тимпаническому (барабанному) пузырю (B.K. Сollins, 2000; C. Preuccio, 1992; A.H.M. Van den Broek, 1987). Во время некроскопического (патологоанатомического) исследования не удалось выявить компрессии вагосимпатического ствола новообразованием или его метастазами.
– Третий нейрон носит название постганглионарный. Его тело находится в краниальном шейном ганглии, который связан со вторым синапсом. Затем постганглионарное волокно (аксон) проходит через сплетения сонной артерии и направляется между тимпаническим пузырем и каменистой костью, чтобы соединиться с ганглием Гассера, то есть местом прохождения тройничного нерва (V пара черепно-мозговых нервов). Терминальная часть постганглионарных волокон проходит через глазничное отверстие, соединяется с реснитчатыми нервами и завершает свой путь в структуре, контролирующей функциональную деятельность радужки, а именно на уровне гладкой мышечной ткани, выполняющей функцию радиального дилататора. Иными словами, он иннервирует радиальный мускул радужки глаза (B.K. Сollins, 2000; C. Preuccio, 1992; A.H.M. Van den Broek, 1987).
Паралич симпатической нервной системы зрительного аппарата имеет следующие симптомы: ипсилатеральный (односторонний или гомолатеральный) миоз, энофтальмию, выпадение третьего века, птоз (опущение) верхнего века с редукцией (сужением) глазной щели и локальной вазодилатацией, которая проявляется в виде кровенаполнения конъюнктивы и кожного покрова в периорбитальной области (C. Preuccio, 1992). Пальпепбральный птоз и редукция глазной щели отличаются от офтальмоплегии тем, что он возникает вследствие поражения глазодвигательного нерва [общий паралич экстраокулярных мускулов, затрагивающий также мышцу верхнего поднимателя века, в ассоциации с мидриазом (расширением зрачка глаза) и, обычно, с наличием вентролатерального страбизма] (T.J. Kern et coll., 1989).
С другой стороны, у кошки своеобразное проявление анизокории может имитировать синдром Клода-Бернара-Хорнера (в данном случае речь идет о спазматическом синдроме зрачка). Клиническая картина в таком случае ограничивается исключительно присутствием анизокории с ареактивным зрачком даже в темном помещении. Какого-либо повреждения внутри глаза не отмечается. При этом установлено, что такие кошки всегда позитивны на тест лейкоза, протекающего латентно, и речь в данном случае может идти о полинейропатии вирусной природы, которая затрагивает нерв, контролирующий движение зрачков (C. Preuccio, 1992). Симптомы неврогенной природы могут ассоциироваться с классической картиной синдрома СВН. Они имеют большое значение в клинической диагностике, чтобы точно установить локализацию повреждения.
Постановка диагноза
Постановку диагноза в первую очередь начинают с полного сбора анамнеза и данных истории болезни (возраст, детализация появления заболевания, его развитие, условия и корректность вакцинации), затем проводят относительно несложную идентификацию синдрома Клода-Бернара-Хорнера. При наличии этого синдрома анизокория в темном помещении усиливается, что позволяет дифференцировать миотическую анизокорию от мидриатической (в данном случае анизокория всегда проявляется в форме миоза). Согласно B.K. Сollins (2000), в определенных случаях наличие только одного ареактивного миоза свидетельствует о СВН; при этом очень важно абстрагироваться от всех других нарушений зрительного аппарата (увеит, кератит и т.д.).
Миоз, вызывающий анизокорию, часто бывает связан с повреждением симпатического нерва. Миоз, проявляющийся по причине раздражения парасимпатического нерва встречается редко, и возникает вследствие травмы черепа.
Общее клиническое и очень тщательное неврологическое исследование позволяет установить повреждение одного из трех нейронов. Когда у животного не отмечают ассоциацию нарушений на уровне нервной системы, то предполагают высокую вероятность повреждения второго нейрона (нарушение в области грудной клетки или шеи). При этом рекомендуется вести поиск аномалий, возникающих на уровне респираторного аппарата или пищеварительного тракта, а также очень внимательно пальпировать область шеи и передний вход в грудное отверстие, чтобы, наконец, выявить наличие новообразования или предполагаемую аденомегалию.
В случае сомнения рекомендуется наносить капли, позволяющие выявить функциональное нарушение, проявляющееся в виде гиперсенсибилизаци по причине денервации постсинаптического нейрона (возрастающая чувствительность рецепторов к нейромедиаторам, при назначении слабой дозы препарата). Этот контроль требует проведения трех-четырех инстилляций с интервалом 15 минут в количестве одной капли мидриатика (1% р-р адреналина, 10% р-р неосинефрина, кокаина и т.д.) с последующим наблюдением за зрачком в течение одного-двух часов (табл. 2). Теоретически, в качестве контроля достаточно использования одной капли в течение двух дней, и затем можно прибегнуть к применению другого вещества. На практике лишь один 10% неосинефрин позволяет выявить место повреждения. Эффекты диагностики при использовании других капель нестабильны или их действие недостаточно. Клиническое исследование позволяет локализовать поврежденный нейрон в 75% случаев (T.J. Kern et coll., 1989).
Таблица 2. Дифференциальная диагностика места повреждения симпатического глазного нерва при наличии синдрома Клода-Бернара-Хорнера.
| Капли | Фармакологические свойства | Нарушения первого нейрона | Нарушения второго нейрона | Нарушения третьего нейрона | Примечание |
|---|---|---|---|---|---|
| Неосинефрин 10% | Прямое симпатомимитическое действие на рецепторы альфа | Отсутствие мидриаза или мидриаз через два часа | Мидриаз от 30 до 45 мин | Мидриаз менее 15 мин | Результаты симптоматики слабо выраженные в отношении третьего нейрона |
| Кокаин 4–6% | Симпатомиметик | Неполный мидриаз, наличие частичного повреждения | Отсутствие мидриаза | Отсутствие мидриаза | Необходимость непрямого действия точного определения третьего нейрона. Результаты нестабильны и подтверждают только дефицит симпатической нервной системы |
| Адреналин 1% | Симпатомиметик прямого действия, α−, β− рецепторы | Отсутствие мидриаза | Мидриаз в течение +/- 30–40 мин. | Мидриаз в течение 20 мин. | Нестабильный результат |
После установления локализации повреждения ориентируются на перечень предполагаемых заболеваний, каждое из которых сопоставляют с данными истории болезни, эпидемиологического и клинического обследований (табл. 3). Дополнительные исследования проводят после неврологического (рентгенография без или вместе с контрастным веществом): шейный отдел позвоночного столба, грудная клетка, тимпанический пузырь, цереброспинальный ликвор, пункционная биопсия лимфатических узлов и томография.
Таблица 3. Причина разных нарушений глазного симпатического нерва.
| Локализация | Повреждение |
|---|---|
| Гипоталамус | Неоплазия |
| Ствол головного мозга | Неоплазия |
| Шейный отдел спинного мозга | Перелом, межпозвоночная грыжа диска, травма, фиброзно-хрящевая эмболия, дегенерация |
| Грудной отдел спинного мозга Тh1–Тh3 | Травма, неоплазия, ишемия |
| Вентральные корешки спинного мозга Тh1–Тh3 | Авульзия плечевого сплетения, лимфосаркома, инфекция (неоспороз и т.д.) |
| Симпатический ствол краниальной части грудного отдела | Лимфосаркома, остеосаркома (пищевод), нейрофиброма, лейомиосаркома, дегенерация |
| Шейный отдел симпатического ствола | Укус, травма, катетеризация сонной артерии или яремной вены, хирургия (щитовидная железа, тимус), неоплазия (аденокарцинома щитовидной, слюнной желез), эпидермоидная карцинома |
| Тимпанический пузырь | Воспаление среднего уха, назо-фарингеальный полип |
| Ретробульбарная область | Неоплазия, абсцесс, травма |
Приблизительно в половине случаев синдром Клода-Бернара-Хорнера имеет идиопатическую природу, в частности это наблюдается у собаки (T.J. Kern et coll., 1989). У кобелей породы голден ретривер установлена идиопатическая природа данного заболевания (P. Boydell, 1995). Прогноз синдрома Клода-Бернара-Хорнера зависит от природы заболевания (при повреждении нервной системы, возникающие периферические травмы и инфицирование протекают благоприятно). В целом, прогноз повреждения на уровне периферической нервной системы, в отличие от центральной, более благоприятный. Если причина синдрома не установлена, то разрешение симптомов заболевания на практике осуществляется в течение нескольких месяцев. Прогноз при возникновении неопластических заболеваний сомнительный.
Опухоль пищевода и лечение
Согласно исследованиям A.H.M. Van den Broek (1987), синдром Клода-Бернара-Хорнера при онкологических заболеваниях проявляется в 13% случаев. У кошки медиастинальная лимфосаркома наиболее часто ассоциируется с синдромом СВН.
Помимо заболевания, связанного с наиболее часто встречающимися саркомами, которые были спровоцированы персистенцией Spirocerca lupi у собаки, число публикаций о первичных опухолях пищевода у домашних плотоядных незначительное (F. Dargen, 1998; A. Jergens, 1997). Что касается новообразований, которые часто инвазируют данный орган, то в основном это метастазы аденокарциномы щитовидной и молочной желез, а также желудка или лимфосарком (A. Jergens, 1997; R.J. Wachabau; S.J. Witrow, 1997). Также описано несколько доброкачественных новообразований (лейомиома, фиброма и т.д.).
Несмотря на то, что прогноз новообразования пищевода отчасти зависит от гистоморфологического исследования и степени инвазивности, в любом случае он остается сомнительным. Терапевтическая возможность на сегодняшний день, по всей вероятности, остается нерезультативной. Вероятно это связано с поздней постановкой диагноза (F. Dargen, 1998; W.G. Guiford, D.R. Strombeck, 1996; A. Jergens, 1997).
Опухоль пищевода, по-видимому, была ответственна за регургитацию у кошки, но также она в виде симптомов проявлялась на уровне глаза (СВН), в связи с компрессией афферентного пути симпатического нерва.
Основные положения:
- Ни одного случая опухоли пищевода, ответственного за развитие синдрома Клода-Бернара Хорнера у кошки, до настоящего времени описано не было.
- Дисравновесие, возникающее на пути симпатического нерва с парасимпатическим, проявляется на уровне эридоконстрикции (миоза). Когда у животного не отмечают какой-либо ассоциативной взаимосвязи нарушений неврогенной природы, то предполагают поражение на уровне второго нейрона (локализация причинного фактора в грудной области или шее).
- Повреждение второго нейрона у кошки, в основном имеет травматическую (авульзия плечевого сплетения) или вторичную природу (в связи с присутствием медиастинальной лимфомы).
- Авульзия в области плечевого сплетения в связи с травмой или по причине несчастного случая на улице, а также отит, интракраниальное или интраторакальное новообразование часто идентифицируют при развитии синдрома Клода-Бернара-Хорнера.
СВМ 5/2005
