Краткая характеристика

Синдром системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) — клинический синдром, отражающий генерализованную активацию врождённого иммунитета в ответ на повреждающий стимул инфекционной или неинфекционной природы. SIRS не является самостоятельным заболеванием и не эквивалентен сепсису: сепсис представляет собой SIRS, развившийся на фоне подтверждённого или предполагаемого инфекционного очага. Таким образом, SIRS — более широкое понятие, охватывающее системный воспалительный ответ любой этиологии: травму, панкреатит, ожоги, ишемически-реперфузионные повреждения, иммуноопосредованные заболевания, тепловой удар, неоплазию и обширные хирургические вмешательства.

Концепция SIRS была сформулирована в 1992 году на согласительной конференции American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) для гуманной медицины и впоследствии адаптирована для ветеринарных пациентов. SIRS занимает центральное положение в патофизиологическом континууме критических состояний: «SIRS → сепсис → тяжёлый сепсис → септический шок → синдром полиорганной недостаточности (СПОН)». Раннее выявление SIRS принципиально важно, поскольку именно на этом этапе терапевтическое вмешательство обладает наибольшим потенциалом для предотвращения необратимого прогрессирования.

Этиология

Этиологические факторы SIRS подразделяются на инфекционные и неинфекционные. Инфекционные причины включают бактериальный сепсис (наиболее частый пусковой механизм), вирусные инфекции (парвовирусный энтерит собак, панлейкопения кошек, инфекционный перитонит кошек), лептоспироз, пиометру, септический перитонит, абсцессы, пиоторакс и бактериальный эндокардит. По данным Rau с соавт. (2007), частота положительных гемокультур у собак с SIRS и сепсисом составила лишь 11%, что подчёркивает ограниченную чувствительность микробиологического метода и необходимость опоры на клинические критерии.

Неинфекционные причины SIRS не менее разнообразны: острый панкреатит (как у собак, так и у кошек), тяжёлая травма (в том числе синдром «высотного падения» у кошек), тепловой удар, обширные ожоги, ишемически-реперфузионные повреждения (заворот желудка у собак, тромбоэмболия), иммуноопосредованная гемолитическая анемия, остановка сердца с последующей сердечно-лёгочной реанимацией, массивные хирургические вмешательства, неопластические процессы и анафилаксия. В клинической практике неинфекционный SIRS встречается часто: исследование 2019 года, опубликованное в Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, включило отдельную когорту из десяти собак с неинфекционным SIRS (nSIRS) для сравнительного анализа цитокинового профиля с септическими пациентами.

Эпизоотология

Точная распространённость SIRS в популяции мелких домашних животных не установлена, что обусловлено отсутствием единой системы регистрации и тем, что SIRS — синдром, а не нозологическая единица. Однако известно, что значительная доля пациентов отделений интенсивной терапии в ветеринарных клиниках в тот или иной момент госпитализации удовлетворяет критериям SIRS. Katherine Gray (Veterinary Nursing Journal, 2017) отмечает, что «большой процент всех пациентов ОРИТ находится где-то между SIRS и септическим шоком».

Исследование Rau с соавт. (2007), включившее 79 собак с SIRS и сепсисом, показало общую летальность 48%. При этом септические очаги были идентифицированы у 43 пациентов (септическая группа), а 36 собак составили группу SIRS без верифицированного инфекционного фокуса. Породной, половой и возрастной предрасположенности к SIRS как таковому не описано — риск определяется основным заболеванием. Кошки, по данным Cornell University (Goggs, 2016), демонстрируют существенно иной характер ответа на сепсис по сравнению с собаками: для них типичны брадикардия, гипотермия и гипотензия, а не гипердинамический ответ с тахикардией и гипертермией, характерный для собак. Это обстоятельство имеет прямое значение для интерпретации диагностических критериев.

Патогенез и клиническая картина

Патогенез SIRS представляет собой каскад событий, запускаемый распознаванием молекулярных паттернов, ассоциированных с патогенами (PAMP), либо эндогенных молекул повреждения (DAMP), высвобождающихся при тканевом некрозе. Toll-подобные рецепторы и другие паттерн-распознающие рецепторы макрофагов, нейтрофилов и дендритных клеток инициируют внутриклеточные сигнальные пути (прежде всего NF-κB), что ведёт к транскрипции генов провоспалительных цитокинов.

Основные провоспалительные медиаторы включают фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), интерлейкин-1β (IL-1β), интерлейкин-6 (IL-6) и интерлейкин-8 (IL-8 / CXCL8). IL-6 индуцирует синтез острофазных белков печенью (C-реактивный белок, сывороточный амилоид A) и одновременно стимулирует коагуляционный каскад через экспрессию тканевого фактора. Активация эндотелия ведёт к экспрессии молекул адгезии (селектины, ICAM-1, VCAM-1), способствуя маргинации, роллингу и диапедезу лейкоцитов. Высвобождение активных форм кислорода, протеаз и липидных медиаторов (простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов) усугубляет эндотелиальное повреждение.

Нарушение микроциркуляции вследствие вазодилатации, повышения сосудистой проницаемости и микротромбообразования ведёт к гипоперфузии тканей и лактат-ацидозу. Гиперлактатемия служит маркером тканевой гипоксии и независимым предиктором летальности. Исследование Rau с соавт. (2007) продемонстрировало, что плазменная концентрация IL-6 в день поступления значимо коррелирует с тяжестью заболевания, летальностью и временем до наступления смерти у собак с SIRS и сепсисом. Более позднее исследование (2019) выявило, что у собак с сепсисом также значимо повышены концентрации CXCL8, кератиноцитарного хемокина (KC-like), CCL2 и HMGB-1 по сравнению со здоровым контролем, причём CCL2 оказался независимым предиктором исхода (AUROC 0,866 при пороге 385 пг/мл).

Клиническая картина SIRS складывается из признаков, заложенных в диагностические критерии, и проявлений основного заболевания. Адаптированные для ветеринарии критерии SIRS требуют наличия двух или более из следующих признаков. Для собак: гипотермия (менее 37,8 °C) или гипертермия (более 39,4 °C); тахикардия (более 120 ударов в минуту); тахипноэ (более 20 дыхательных движений в минуту); лейкопения (менее 6,0 × 10⁹/л), лейкоцитоз (более 16,0 × 10⁹/л) или наличие более 3% палочкоядерных нейтрофилов. Для кошек: гипотермия (менее 37,8 °C) или гипертермия (более 39,7 °C); тахикардия (более 220 ударов в минуту) или брадикардия (менее 140 ударов в минуту); тахипноэ (более 30 дыхательных движений в минуту); лейкопения (менее 5,0 × 10⁹/л), лейкоцитоз (более 19,5 × 10⁹/л) или наличие более 5% палочкоядерных нейтрофилов. Следует учитывать, что у кошек стресс ветеринарного визита может вызывать тахикардию и тахипноэ, потенциально приводя к ложноположительной оценке критериев SIRS, что подтверждено исследованием Quimby с соавт. (2011).

При осмотре выявляются бледность или гиперемия слизистых оболочек, удлинение или укорочение времени наполнения капилляров, тахикардия или брадикардия (у кошек), ослабление периферического пульса, гипотензия, гипертермия или гипотермия. При прогрессировании до сепсиса и септического шока присоединяются признаки органной дисфункции: олигурия, иктеричность, петехии и экхимозы (при развитии ДВС-синдрома), угнетение сознания, респираторный дистресс.

Диагностика

Диагноз SIRS устанавливается клинически на основании соответствия пациента двум или более критериям, перечисленным выше. Специфического лабораторного теста на SIRS не существует; диагностический поиск направлен на решение трёх задач: подтверждение наличия SIRS, выявление первопричины и оценку тяжести.

Лабораторный минимум включает общий клинический анализ крови с обязательной лейкоцитарной формулой (оценка палочкоядерного сдвига), биохимический профиль (мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, общий билирубин, альбумин, глюкоза, электролиты), коагулограмму (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димеры), анализ газов крови с определением лактата. Уровень лактата выше 2 ммоль/л рассматривается как признак тканевой гипоперфузии; его динамика используется для оценки ответа на терапию.

Определение плазменной концентрации IL-6 и CCL2 обладает прогностической ценностью, однако в рутинной практике применяется ограниченно ввиду доступности методов. Посевы крови, мочи и выпотных жидкостей показаны при подозрении на инфекционную природу SIRS, однако отрицательный результат не исключает сепсис. Инструментальная диагностика (рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости, эхокардиография) направлена на поиск первопричины.

В гуманной медицине для стратификации тяжести применяется шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) и её быстрый вариант qSOFA. Попытки валидации qSOFA для собак с сепсисом показали низкую чувствительность и прогностическую ценность, в связи с чем рутинное использование этой шкалы в ветеринарии не рекомендовано. Для кошек предложена шкала Feline APPLE Score (Hayes с соавт., 2011), включающая ментальный статус, температуру, среднее артериальное давление, лактат, гематокрит, мочевину, хлориды и наличие выпота в полостях тела; площадь под ROC-кривой для 8-переменной модели составила 0,91, что свидетельствует о высокой прогностической точности.

Лечение

Терапия SIRS является интенсивной и проводится в условиях стационара с возможностью круглосуточного мониторинга. Лечение направлено на три цели: устранение первопричины, стабилизацию гемодинамики и предотвращение прогрессирования до СПОН.

Основные направления терапии включают:

• Раннюю и агрессивную инфузионную реанимацию сбалансированными кристаллоидными растворами. Цель — восстановление тканевой перфузии, оцениваемой по динамике лактата, темпу диуреза (целевой показатель — не менее 1 мл/кг/ч), нормализации времени наполнения капилляров и среднего артериального давления. При рефрактерной гипотензии назначаются вазопрессоры (норадреналин) и инотропы (добутамин).
• Антимикробную терапию препаратами широкого спектра действия при подозрении на инфекционный генез SIRS. Антибиотики назначаются эмпирически, в идеале — в течение первого часа после постановки диагноза, с последующей коррекцией по результатам посевов. При неинфекционном SIRS антибиотики не показаны, однако на практике разграничение инфекционного и неинфекционного SIRS на раннем этапе часто затруднительно.
• Хирургическую санацию очага инфекции (дренирование абсцессов, удаление пиометры, устранение перфорации кишечника) в неотложном порядке.
• Нутритивную поддержку. Раннее энтеральное питание (при невозможности самостоятельного приёма корма — через назоэзофагеальный или эзофагостомический зонд) предпочтительнее парентерального, так как способствует сохранению барьерной функции кишечника и снижает риск бактериальной транслокации.
• Коррекцию коагулопатии: при развитии ДВС-синдрома — трансфузии свежезамороженной плазмы.
• Мониторинг витальных показателей (частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура, артериальное давление, сатурация кислорода, диурез) в непрерывном режиме.
• Внедрение в практику ветеринарных клиник «сепсис-бандлов» — стандартизированных протоколов ранней диагностики и начала терапии. Katherine Gray (2017) описала опыт внедрения Veterinary Sepsis Care Bundle в ОРИТ Royal Veterinary College, показавший некоторое улучшение показателей выживаемости.

Профилактика

Профилактика SIRS сводится к предотвращению состояний, способных его инициировать, и к раннему вмешательству при их возникновении. Основные меры включают: своевременную диагностику и агрессивное лечение инфекционных заболеваний (пиометра, абсцессы, пневмония, перитонит); адекватное обезболивание и инфузионную поддержку при травмах и в послеоперационном периоде; мониторинг пациентов группы риска (панкреатит, заворот желудка, тепловой удар, иммуноопосредованные заболевания); обучение ветеринарного персонала раннему распознаванию критериев SIRS. Lesley Moore (2016) подчёркивает, что ветеринарные медсёстры, осуществляющие наиболее частый и тесный мониторинг госпитализированных пациентов, находятся в оптимальной позиции для раннего выявления SIRS, что максимизирует шансы на успешный исход.

Заключение

Синдром системного воспалительного ответа — ключевое понятие ветеринарной интенсивной терапии, обозначающее ту стадию критического состояния, на которой терапевтическое вмешательство ещё способно предотвратить нисходящую спираль органной дисфункции. Диагноз SIRS устанавливается по простым клинико-лабораторным критериям, доступным в любой ветеринарной клинике, однако интерпретация этих критериев требует учёта видовых особенностей (особенно у кошек) и влияния стресса. Прогностические биомаркеры — IL-6, CCL2, лактат — позволяют стратифицировать риск, а стандартизированные протоколы (сепсис-бандлы) — систематизировать лечебный ответ. Дальнейшие исследования в области видовых различий цитокинового ответа и валидации прогностических шкал остаются актуальными задачами ветеринарной науки.

Источники

1. Bone R.C. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest, 1992; 101(6): 1644–1655.
2. Moore L. Systemic inflammatory response syndrome — an overview. Veterinary Nursing Journal, 2016; 31(1): 18–21.
3. Rau S. et al. Plasma interleukin-6 response is predictive for severity and mortality in canine systemic inflammatory response syndrome and sepsis. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2007; 21(5): 1110–1118.
4. Hopper K. SIRS — MODS — Sepsis. SCIVAC International Congress, Rimini, 2005. IVIS.
5. Goggs R. Analyzing Feline Sepsis: Why are Cats not Small Dogs? Cornell University College of Veterinary Medicine, 2016.
6. Gray K. Introduction of a sepsis bundle in the ICU and ER: a case-based discussion. Veterinary Nursing Journal, 2017; 32(12): 365–368.
7. Goggs R. et al. Evaluation of the host cytokine response in dogs with sepsis and noninfectious systemic inflammatory response syndrome. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 2019; 29(6): 604–615.
8. Hayes G. et al. The Feline Acute Patient Physiologic and Laboratory Evaluation (Feline APPLE) Score. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2011; 25(1): 26–32.
9. Quimby J.M., Smith M.L., Lunn K.F. Evaluation of the effects of hospital visit stress on physiologic parameters in the cat. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2011; 13(10): 733–737.
10. Parameters to Evaluate During Triage. Merck Veterinary Manual.
11. Systemic Inflammatory Response Syndrome. StatPearls [Internet]. NCBI Bookshelf, 2025.