→ Травмы грудной клетки у собак и кошек

Краткая характеристика

Травмы грудной клетки у собак и кошек представляют собой обширную группу повреждений, возникающих вследствие тупого или проникающего механического воздействия на грудную стенку и органы грудной полости. Данные повреждения относятся к категории ургентных состояний и требуют незамедлительной диагностики и терапии, поскольку непосредственно угрожают жизненно важным функциям дыхания и кровообращения. По характеру воздействия травмы грудной клетки подразделяются на тупые (закрытые) — возникающие при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, ударах, сдавлении, — и проникающие (открытые), обусловленные колотыми, резаными, огнестрельными ранениями, а также укусами других животных. Тяжесть состояния пострадавшего животного определяется не столько характером повреждения грудной стенки, сколько вовлечением внутригрудных структур: лёгких, сердца, крупных сосудов, диафрагмы, пищевода и трахеи. К числу наиболее клинически значимых и потенциально летальных последствий травм грудной клетки относятся ушиб лёгких, пневмоторакс, гемоторакс, флотирующая грудная клетка, разрыв диафрагмы с формированием травматической диафрагмальной грыжи, а также повреждения сердца и магистральных сосудов.

Этиология

Ведущей причиной травм грудной клетки у мелких домашних животных выступают дорожно-транспортные происшествия. По данным ретроспективных исследований, на долю автотравмы приходится от 70 до 78% случаев травматической диафрагмальной грыжи у собак и кошек. Вторым по значимости этиологическим фактором являются падения с высоты, особенно актуальные для кошек (так называемый «высотный синдром»). К иным причинам тупой травмы грудной клетки относят: целенаправленные удары (жестокое обращение), укусы крупных собак с развитием компрессионно-размозжённых повреждений грудной стенки, придавливание тяжёлыми предметами, а также столкновения с неподвижными препятствиями на высокой скорости.

Проникающие ранения грудной клетки наиболее часто связаны с укусами других животных, колотыми ранами (арматура, ветки деревьев, ножи), огнестрельными повреждениями и, реже, с ранениями рогами крупных животных. При укусах крупных собак, даже в отсутствие видимых проникающих ран грудной стенки, сдвигающие силы, возникающие при встряхивании жертвы, способны вызывать обширные внутренние повреждения: разрывы трахеи, крупных сосудов шеи, контузию лёгких и спинномозговую травму.

Эпизоотология

Точные популяционные данные о частоте травм грудной клетки у собак и кошек ограничены, поскольку значительная часть пострадавших животных погибает на месте происшествия, не попадая в ветеринарные клиники. Среди пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи, травмы грудной клетки регистрируются в 20–40% случаев от общего числа травматологических пациентов. В масштабном анализе данных реестра Ветеринарного комитета по травме (VetCOT), охватывающем более 20 000 собак и более 3 800 кошек, перенёсших тупую и проникающую травму, более высокие баллы по шкале сортировки травмы животных (Animal Trauma Triage, ATT) ассоциировались с повышенной летальностью. При этом комбинация тупой и проникающей травмы давала худший прогноз, чем каждый из этих типов травмы по отдельности.

Травматическая диафрагмальная грыжа встречается приблизительно с равной частотой у собак и кошек. В одиннадцатилетнем ретроспективном исследовании Перейры и соавт. (2023), включившем 49 собак и 48 кошек, прооперированных по поводу травматической диафрагмальной грыжи, средний возраст на момент постановки диагноза составил 46,5 месяца у собак и 33,6 месяца у кошек. Среди собак преобладали беспородные особи (63,3%), среди кошек — также беспородные (97,9%). У собак, находящихся на свободном выгуле, и некастрированных животных риск получения травм грудной клетки существенно выше. Мелкие пациенты демонстрируют худшие исходы при сопоставимой тяжести травмы по сравнению с более крупными животными.

Патогенез и клиническая картина

Патогенез травмы грудной клетки определяется конкретным типом повреждения и его локализацией. При ушибе лёгких прямое механическое воздействие на паренхиму приводит к разрыву альвеолярных перегородок и капилляров, что вызывает внутриальвеолярное и интерстициальное кровоизлияние. В зоне контузии развивается локальный воспалительный ответ с повышением проницаемости капилляров, отёком и нарушением продукции сурфактанта. Совокупность этих факторов ведёт к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения и гипоксемии. Важно отметить, что рентгенографические признаки ушиба лёгких могут отсутствовать в первые часы после травмы и проявиться лишь спустя 12–24 часа — данная закономерность имеет прямое клиническое значение для протоколов наблюдения за пострадавшими животными.

Пневмоторакс развивается при попадании воздуха в плевральную полость вследствие разрыва лёгочной паренхимы, трахеи, бронхов или грудной стенки. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к коллабированию лёгкого, нарушению вентиляции и, при напряжённом пневмотораксе, к смещению средостения, перегибу магистральных сосудов и быстрому развитию сердечно-сосудистого коллапса. Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости — возникает при повреждении межрёберных артерий, внутренней грудной артерии, лёгочной паренхимы или крупных сосудов средостения. Сочетание пневмоторакса и гемоторакса (гемопневмоторакс) является частой находкой при тяжёлой тупой травме.

Флотирующая грудная клетка формируется при переломе двух и более смежных рёбер в двух местах каждое, что приводит к образованию свободного костно-мышечного сегмента грудной стенки. Данный сегмент совершает парадоксальные движения: при вдохе он западает внутрь, при выдохе — выбухает наружу. Парадоксальное движение флотирующего сегмента нарушает механику дыхания, а сопутствующий ушиб лёгких под данным сегментом усугубляет гипоксемию.

Травматическая диафрагмальная грыжа возникает при разрыве диафрагмы, практически всегда вследствие тупой травмы живота, вызывающей резкое повышение внутрибрюшного давления. Через образовавшийся дефект органы брюшной полости перемещаются в грудную, вызывая компрессию лёгочных долей с прогрессирующим ателектазом и, нередко, плевральным выпотом. По данным Перейры и соавт. (2023), наиболее часто в грудную полость грыжевым путём смещаются: кишечник (36,1%), печень (30,9%), желудок (29,9%) и селезёнка (13,4%). Размер и локализация дефекта диафрагмы определяют объём и характер грыжевого содержимого.

Клиническая картина травмы грудной клетки варьирует в широких пределах — от минимальных проявлений до стремительно прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Ведущим симптомом является одышка различной степени выраженности: от тахипноэ в покое до ортопноэ с дыханием открытым ртом. При аускультации грудной клетки выслушивается ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения (при пневмотораксе и гемотораксе), притупление перкуторного звука (при гемотораксе) либо коробочный звук (при пневмотораксе). При флотирующей грудной клетке визуально определяется парадоксальное движение свободного сегмента. Для травматической диафрагмальной грыжи характерно приглушение сердечных тонов при аускультации, смещение верхушечного толчка, а при аускультации грудной клетки могут выслушиваться кишечные шумы. При ущемлении желудка в грыжевых воротах развивается его острое расширение с быстрым нарастанием дыхательной недостаточности. По данным Перейры и соавт. (2023), у 99% животных с травматической диафрагмальной грыжей ведущим клиническим признаком при поступлении является одышка.

Сердечные аритмии — частое осложнение травмы грудной клетки. Они могут отсутствовать непосредственно в момент травмы, но развиться в течение последующих 48 часов по мере того, как ушиб миокарда и гипоксемия воздействуют на проводящую систему сердца. К числу наиболее распространённых посттравматических аритмий относятся синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия.

Диагностика

Диагностический алгоритм при травме грудной клетки базируется на принципе первичного обследования (triage) с оценкой проходимости дыхательных путей, характера дыхания и состояния кровообращения. Физикальное обследование, включающее аускультацию, перкуссию и пальпацию грудной клетки, позволяет заподозрить наличие пневмоторакса, гемоторакса, флотирующего сегмента или диафрагмальной грыжи, однако окончательный диагноз устанавливается с помощью инструментальных методов.

Рентгенография грудной клетки остаётся основным методом визуализации при травме. Рекомендовано выполнение как минимум двух ортогональных проекций; дорсовентральная проекция нередко предпочтительна, поскольку минимизирует стресс для пациента с дыхательной недостаточностью. При пневмотораксе на рентгенограмме определяется ретракция лёгочных долей от грудной стенки с отсутствием лёгочного рисунка в периферических отделах плевральной полости. Гемоторакс проявляется плевральным выпотом с характерным затемнением и сглаживанием контуров диафрагмы и сердечного силуэта. При ушибе лёгких выявляется интерстициальный или альвеолярный инфильтрат, как правило, в зоне, непосредственно прилежащей к месту воздействия травмирующей силы; однако, как отмечалось выше, рентгенографические изменения могут запаздывать на 12–24 часа относительно момента травмы. При диафрагмальной грыже выявляется потеря силуэта диафрагмы, наличие газовых теней кишечных петель или мягкотканной плотности паренхиматозных органов в грудной полости, а также смещение сердечного силуэта.

Ультразвуковое исследование грудной и брюшной полостей является ценным дополнительным методом, особенно в условиях ограниченной мобильности пациента. При диафрагмальной грыже отсутствие контура диафрагмы между печенью и сердцем при транспечёночном доступе существенно облегчает ультразвуковую диагностику. Методика целенаправленной ультразвуковой оценки при травме (AFAST и TFAST) позволяет быстро выявить наличие плеврального и перикардиального выпота, а также свободной жидкости в брюшной полости.

Лабораторная диагностика включает общий клинический и биохимический анализы крови, анализ газового состава артериальной крови и пульсоксиметрию для оценки степени гипоксемии. Электрокардиографический мониторинг показан всем пациентам с травмой грудной клетки для своевременного выявления жизнеугрожающих аритмий. При подозрении на повреждение пищевода или трахеи может потребоваться эндоскопическое исследование.

Лечение

Терапевтическая стратегия при травме грудной клетки преследует три основные цели: обеспечение адекватной оксигенации, стабилизацию гемодинамики и хирургическую коррекцию анатомических дефектов при наличии показаний. Первоочередным мероприятием является кислородная поддержка — с использованием кислородной камеры, носового катетера, лицевой маски или, при критической гипоксемии, механической вентиляции лёгких. Адекватная анальгезия — обязательный компонент терапии, поскольку боль ограничивает экскурсию грудной клетки и усугубляет вентиляционную недостаточность. Препаратами выбора служат опиоиды полного агониста (метадон, фентанил, морфин) в комбинации с седативными средствами (ацепромазин, дексмедетомидин) при выраженном стрессе. Местная анестезия — межрёберные блокады, внутриплевральная анестезия — позволяет существенно снизить потребность в системных анальгетиках и минимизировать угнетение дыхания.

При напряжённом пневмотораксе жизнеспасающим мероприятием является немедленный торакоцентез, выполняемый до рентгенографического подтверждения диагноза — на основании одних лишь клинических признаков. При нетяжёлом пневмотораксе и гемотораксе торакоцентез может быть достаточным методом лечения; при продолжающемся накоплении воздуха или крови показана установка плеврального дренажа. Показаниями к экстренной торакотомии служат: профузное кровотечение (эвакуация более 10–15 мл/кг крови одномоментно либо продолжающееся кровотечение со скоростью более 2–5 мл/кг/ч), некупируемый пневмоторакс, свидетельствующий о повреждении трахеи или крупного бронха, ранение сердца или магистральных сосудов, а также повреждение пищевода.

При ушибе лёгких лечение носит преимущественно поддерживающий характер: кислородотерапия, анальгезия, ограничение инфузионной нагрузки. Диуретики при ушибе лёгких не показаны, поскольку отёк в данном случае обусловлен не гидростатической перегрузкой, а повышенной проницаемостью капилляров; более того, избыточная диуретическая терапия может привести к гиповолемии и ухудшению перфузии тканей. При развитии посттравматических аритмий показаны антиаритмические препараты (лидокаин при желудочковых аритмиях) и коррекция электролитных нарушений и гипоксемии.

Флотирующая грудная клетка в большинстве случаев поддаётся консервативному лечению, включающему анальгезию, кислородотерапию и, в ряде случаев, наружную стабилизацию флотирующего сегмента с помощью давящей повязки. Хирургическая фиксация рёбер требуется редко и показана главным образом при нестабильности, сохраняющейся несмотря на консервативные мероприятия, либо при торакотомии, выполняемой по другим показаниям.

При травматической диафрагмальной грыже методом выбора является хирургическое ушивание дефекта диафрагмы. Согласно данным Перейры и соавт. (2023), животные, прооперированные в течение 48 часов после постановки диагноза, имели достоверно более низкий риск летального исхода (отношение шансов 0,14; 95% ДИ: 0,04–0,4; P = 0,0018). Наиболее распространённым доступом служит вентральная срединная целиотомия, которая при необходимости может быть расширена до стернотомии. При наличии спаек между органами грудной и брюшной полостей может потребоваться латеральная торакотомия. Все грыжи в данном исследовании были ушиты первично с использованием простых узловых или непрерывных швов; наиболее часто применялся монофиламентный нейлон. Общая летальность составила 14,4%, из которых 6,2% пришлись на интраоперационную, а 8,2% — на послеоперационную смертность. Наличие сочетанных повреждений (отношение шансов 5,84; 95% ДИ: 1,5–20,4; P = 0,008), а также развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений (отношение шансов 20,21; 95% ДИ: 4,1–93,4; P < 0,0001) были ассоциированы с повышенным риском летального исхода.

Профилактика

Профилактика травм грудной клетки у мелких домашних животных сводится в первую очередь к предотвращению дорожно-транспортных происшествий и падений с высоты. Ограничение свободного выгула собак, использование поводка при выгуле в городской черте и вблизи автомобильных дорог, а также установка защитных сеток на окнах («антикошка») в квартирах, расположенных выше первого этажа, являются наиболее действенными мерами первичной профилактики. Кастрация животных, особенно самцов, снижает склонность к бродяжничеству и, как следствие, риск автотравмы. Владельцам собак мелких пород следует избегать совместного содержания с крупными собаками, склонными к агрессивному поведению, либо обеспечивать их раздельное пребывание в отсутствие владельца.

Со стороны ветеринарного специалиста важнейшей профилактической мерой является грамотная сортировка (triage) всех травматологических пациентов с прицельной оценкой состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, поскольку раннее выявление и коррекция угрожающих жизни последствий травмы грудной клетки напрямую определяют исход. Соблюдение протоколов анальгезии и инфузионной терапии у пациентов с сочетанными травмами позволяет минимизировать риск ятрогенных осложнений, в частности перегрузки жидкостью на фоне ушиба лёгких.

Заключение

Травмы грудной клетки у собак и кошек представляют собой одну из наиболее частых и прогностически серьёзных категорий ургентных состояний в ветеринарной практике. Разнообразие патофизиологических механизмов — от баротравмы при тупом ударе до прямого ранения внутригрудных структур — требует от клинициста системного подхода, основанного на принципах первичной сортировки, целенаправленной визуальной диагностики и рациональной интенсивной терапии. Ключевыми факторами, определяющими исход, являются своевременность хирургического вмешательства (в частности, при диафрагмальной грыже — операция в пределах 48 часов от постановки диагноза), адекватное обезболивание, минимизация инфузионной нагрузки при ушибе лёгких и тщательный мониторинг сердечного ритма в посттравматическом периоде. Наличие сочетанных повреждений и развитие осложнений значимо ухудшают прогноз, что диктует необходимость комплексного ведения таких пациентов в условиях отделения интенсивной терапии.