Алгоритм действий при струвитном уролитиазе

Регина Сурикова,
ветеринарный врач-терапевт, МВЦ «ПиК», Санкт-­Петербург

­

Уролитиаз — это общий термин, относящийся к различным причинам образования конкрементов в любом участке мочевыводящих путей (почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра).

Существует несколько основных теорий формирования мочевых камней:

1. Теория преципитации и кристаллизации

В качестве основной причины формирования уролитов и, следовательно, уролитиаза выдвинута перенасыщенность мочи тем или иным веществом.

2. Теория матрикс-­нуклеации

В качестве причины формирования конкрементов рассматривается наличие в моче различных субстанций, которые инициируют начало роста уролита.

3. Теория кристаллизации-­ингибиции

Выдвинуто предположение о наличии или отсутствии в моче факторов, угнетающих или провоцирующих формирование уролитов.

Рассмотрим более подробно факторы развития струвитного уролитиаза.

Подавляющее большинство струвитных мочевых камней собак индуцированы инфекцией мочевыводящих путей. Ряд бактерий имеет способность гидролизировать мочевину до аммиака и углекислоты, это сопровождается повышением pH мочи и способствует формированию струвитных уролитов.

В редких случаях моча собак может быть перенасыщена кристаллами, составляющими струвиты, и тогда уролитиаз развивается без участия инфекции.

В большей степени к струвитному уролитиазу предрасположены самки. И чаще проблема возникает у собак среднего возраста.

Есть и породная предрасположенность к формированию струвитов у ши-тцу, миниатюрного шнауцера. Вероятно, американский кокер-­спаниель предрасположен к формированию стерильных струвитов.

Наличие любых конкрементов в мочевом пузыре может клинически проявляться гематурией, странгурией или поллакиурией. А также необходимо учитывать, что уролитиаз возможен и без явной клинической симптоматики. Данная гипотеза была описана и подтверждена д-ром К. Лэнгстон и соавторами.

Струвитные мочевые камни чаще обнаруживаются у самок, т. к. они в большей степени предрасположены к инфекции мочевыводящих путей. Однако клинически значимая обструкция уретры более характерна для кобелей по причине более узкого и длинного мочеиспускательного канала.

При нахождении уролита в почках у животных характерно длительное бессимптомное течение болезни.

Данные физикального обследования малоспецифичны. При обструкции мочеточника или уретры может определяться болезненность при пальпации брюшной полости. Камни мочевого пузыря при физикальном обследовании можно обнаружить только при их значительном количестве или объёме. При обструкции мочеиспускательного канала можно выявить увеличенный, болезненный мочевой пузырь.

Для диагностики уролитиаза необходимо проанализировать анамнез и симптомы животного, данные общего анализа мочи, ультрасонографии и ряда других диагностических исследований.

Рассмотрим каждый этап возможной диагностики отдельно.

Общий анализ мочи обычно содержит в себе признаки воспаления: протеинурию, гематурию, пиурию. В целом струвиты ассоциируются с щелочной мочой, т. к. чаще всего в ней присутствуют уреазопродуцирующие бактерии.

При обследовании животного с уролитиазом применяются совместно рентгенологический (струвиты хорошо определяются при обзорном рентгенологическом исследовании) (илл. 1) и ультразвуковой методы исследования (илл. 2).

Илл. 1. Самка собаки, 3 года, бактериальный цистит, вызванный бактерией Staphilococcus pseudintermedius. Рентгеноконтрастные уролиты струвитного типа в полости мочевого пузыря. Снимок предоставлен Прокофьевой Н. И. (ВК «Белый Клык», Москва)

Илл. 2. Ультразвуковое исследование. Единичный уролит в полости мочевого пузыря, дающий акустическую тень

При уролитиазе собак, даже при отсутствии явной гематурии, странгурии, всё же остаётся высокая вероятность инфекции мочевыводящих путей. Поэтому необходимо прибегать к дополнительным методам исследования для постановки диагноза, таким как исследование окрашенного осадка мочи, бактериологический посев. Бактерии могут также локализоваться только в стенке мочевого пузыря или на поверхности уролита. В этом случае для выявления возбудителя потребуется сделать посев из слизистой оболочки или уролита.

Стоит помнить о том, что культуральное исследование уролита может показать иную бактериальную инфекцию, нежели бактериологический посев мочи (Perry et al., 2013).

Если уролит извлечён из организма животного, требуется проведение спектрального анализа уролита для постановки окончательного диагноза.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Уролиты в мочевом пузыре должны быть заподозрены у всех собак с признаками инфекции мочевыводящих путей. Список дифференциальных диагнозов включает любые формы воспаления мочевого пузыря (например, полипоидный цистит).

Лечение струвитного уролитиаза

Согласно рекомендациям ACVIM, струвитный уролитиаз лечится медикаментозно. В случае, если возникает опасная для жизни обструкция, необходимо её устранение.

1. Устранение уретральной обструкции.

Проведение урогидропропульсии — удаление уролитов мелкого и среднего размера (< 5–7 мм).

— Седация и анальгезия должны проводиться в обязательном порядке всем животным для устранения уретральной обструкции. У кобелей стоит рассмотреть возможность эпидуральной анестезии, облегчающей расслабление уретры.

— Постановка уретрального катетера.

Для устранения обструкции устанавливается уретральный катетер (илл. 3). Процедуру необходимо проводить как можно более стерильно. Шерсть пациета с уролитиазом выбривают, кожу обрабатывают антисептическим раствором. Половой член извлекают из препуция и фиксируют. Используется уретральный катетер, кончик которого смазывается стерильным раствором «Катеджель с лидокаином» и вводится в наружное отверстие полового члена. Катетер продвигается до места обструкции. Кончик полового члена зажимается влажной марлевой салфеткой, и стерильный раствор подаётся в уретру под давлением. Это способствует расширению мочеиспускательного канала и продвижению обтурирующего предмета по уретре. Также можно пережать тазовую часть уретры для увеличения гидростатического давления. Для этого в прямую кишку вводят указательный палец и прижимают тазовую часть уретры к лонной кости. Промывание осуществляется смесью раствора хлорида натрия 0,9% и водорастворимого лубриканта (50:50), что может облегчить прохождение катетера и снизить травматизацию уретры. Повышенная вязкость раствора, связанная с наличием смазочного материала, увеличит давление, создаваемое при промывании, и будет содействовать урогидропропульсии.

2. Растворение конкрементов на фоне антибактериальной терапии при выявлении уреазопродуцирующей бактерии (например, Proteus spp.) возможно при совместном использовании диетического кормления и увеличения потребления жидкости.

Средний срок растворения струвитных уролитов на фоне бактериальной инфекции составляет 6–8 недель. При стерильном струвитном уролитиазе сроки растворения уролитов составляют 4–6 недель.

Илл. 3. Устранение обструкции уретры у кобеля. Bartges J, Polzin DJ. Nephrology and Urology of Small Animalls, 2011	Илл. 4. Струвитный уролит, образовавшийся в полости мочевого пузыря в результате хронической инфекции. Цистоскопия

Мониторинг эффективности лечения уролитиаза

1. Оценка повторного анализа мочи.

Поддерживаем рН мочи 6,5 и ниже, удельный вес мочи, по возможности, менее 1020 г/л.

Ожидается уменьшение кристаллурии на фоне терапии больного с уролитиазом.

2. Контрольные посевы мочи, чтобы установить, достигнута ли эрадикация бактерий. Посевы особенно важны у пациентов с наличием инфекции до лечения, а также у пациентов, которым во время лечения проводилась катетеризация.

3. Рентгенография в динамике для оценки количества, размеров и положения уролитов. Если во время лечения уролиты увеличиваются в размерах или не уменьшаются в размерах после 2–4 недель соответствующей терапии, можно рассмотреть хирургическое лечение.

Уролит из мочевого пузыря может быть извлечён посредством лапароскопически ассистированной цистоскопии или цистотомии. У сук конкременты из мочевого пузыря возможно удалить через уретру в момент проведения цистоскопического исследования (илл. 4). Выбор метода оперативного вмешательства определяется в каждой конкретной клинической ситуации. При невозможности сдвинуть уролит из мочеиспускательного канала у кобелей может быть применена уретростомия с последующим извлечением конкремента.

Заключение

Подводя итоги, можно сказать, что успешное лечение струвитного уролитиаза заключается в грамотном сочетании медикаментозного и хирургического лечения.

Нужно понимать, что к каждому пациенту необходим индивидуальный подход с учётом размера и локализации конкремента. При ведении пациентов с данным заболеванием необходимо выработать чёткий диагностический план и тактику лечения.

Литература

1. Berent AC. Ureteral obstructions in dogs and cat: a review of traditional and new international diagnostic and therapeutic options. J Vet Emerg Crit Care 2011;21:86–103.

2. Coroneos E, Assouad M, Krishnan B, et al. Urinry obstruction causes irreverssible renal failure by inducing chronic tubulointerstitial nephritis. Clin Nephrol; 2010;48:123–128.

3. Adams L. G. // Nephroliths and ureteroliths a nrw Sstone age N Z Vet. J 2013.

4. Weese J. S., Blondeau J., et al. International Societty Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. The Veterinary Journal, 2019.

5. Chew DJ, Buffington CA, et al. Urethroscopy, cystoscopy, and biopsy of the feline lower urinary tract. Vet Clinics North Am Small Anim Pract. 1996;26:441–462.

6. Bartges J., Polzin D. J. Nephrology and Urology of Small Animals, 2011.

СВМ № 2/2021