Частота возникновения и современные методы диагностики и лечения навикулярного синдрома лошадей

Самое частое заболевание, поражающее копыта, — это подотрохлеарный, навикулярный синдром (заболевание челночного блока), одна из основных причин перемежающейся хромоты передних конечностей у взрослых лошадей. Навикулярный синдром — достаточно хорошо изученная патология копыта, но за последнее время благодаря современным диагностическим методам сделан большой прорыв в понимании этиопатологии, диагностики и эффективного лечения этого заболевания.

Челночная кость вместе с принадлежащими ей связками, кровеносными сосудами и нервами, челночной бурсой, окончанием сухожилия глубокого пальцевого сгибателя и пальмарной частью копытного сустава образуют подотрохлеарную, или навикулярную, область копыта (т.н. челночный блок). Поскольку навикулярная (подотрохлеарная) область копыта состоит из перечисленных пяти частей, у этого заболевания может быть различная этиология, клинические симптомы и лечение. Начальные дегенеративные изменения при навикулярном синдроме происходят прежде всего на волокнистом хряще задней поверхности челночной кости, а затем процесс распространяется на челночную кость и сухожилие глубокого сгибателя пальца. После этого в результате поражения челночных связок образуются остеофиты (энтесофиты). При выраженной форме навикулярного синдрома происходят и остальные дегенеративные изменения на челночной кости, как, например, асептический некроз (остеонекроз), периостальная реакция на дистальной и пальмарной стороне кости, увеличение количества кровеносных каналов и их расширение, формирование костной кисты и иногда образование трещины самой челночной кости. При навикулярном синдроме часто происходит образование спаек между челночной костью и бурсой, между сухожилием глубокого пальцевого сгибателя, челночной костью и бурсой, а также между связками челночной кости и сухожилием глубокого сгибателя пальца. По данным новых исследований, внутри челночной кости происходит и выраженное повышение давления как один из симптомов остеонекроза. У лошадей с навикулярным синдромом происходит дополнительно уменьшение концентрации гликозаминогликана и повышение концентрации металлопротеиназы в синовиальной жидкости челночной сумки и копытного сустава.

Перечисленные изменения при навикулярном синдроме затрудняют постановку диагноза, так как большинство этих изменений невозможно заметить классическими рентгенологическими исследованиями копыта.

Часто возникает вопрос: с какой частотой возникает это заболевание и какой процент перечисленных изменений встречается при навикулярном синдроме? Исследования в этой области опираются на базу данных, полученных при обследовании 2300 лошадей, которые поступили в ветеринарную клинику «Хохмоор» (Германия) с симптомом хромоты. Диагноз причин хромоты устанавливался в первую очередь в ходе клинического исследования, включавшего диагностическую анестезию, радиологическое и ультразвуковое исследования. Если после этих процедур диагноз невозможно было установить, применяли дополнительно сцинтиграфическое, артроскопическое либо компьютерно-томографическое и магнитно-резонансное томографическое исследование. В рамках этого исследования у 588 лошадей (25,6%) причина хромоты была связана с одной из 20 известных болезней копыта. Навикулярный синдром как причина хромоты был обнаружен у 108 лошадей (т.е. у 4,69% от всех ортопедических заболеваний). По данным наших исследований, при навикулярном синдроме происходят дегенеративные изменения челночной кости (53%), повреждение связок челночной кости (2%), повреждение окончания сухожилия глубокого пальцевого сгибателя (9%), воспаление челночной сумки и пальмарной (пяточной) части копытного сустава (6%). Примерно в 30% случаев наблюдается смешанная форма заболевания (поражение одновременно нескольких структур навикулярной области копыта).

Частота возникновения навикулярного синдрома, как известно, зависит прежде всего от породы, возраста, спортивного и рабочего использования лошадей, а также условий содержания. Названные закономерности исследовались уже неоднократно. Навикулярный синдром можно назвать заболеванием домашних или спортивных лошадей (с конюшенными условиями содержания), так как у животных, живущих на воле, это заболевание встречается исключительно редко. Причины возникновения навикулярного синдрома многочисленны; главная же из них — недостаток движения, местный венозный стаз в подотрохлеарной части копыта, нарушение кровообращения, сотрясения и микротравмы челночной кости и их связок, вибрации, трение между челночной костью и сухожилием. При свободном движении передние конечности выносятся вперёд и прямо, при опоре лошадь переносит центр тяжести через зацепы копыт, тогда как при спортивных тренировках (выездка или конкур) лошади часто вынуждены сгибать передние конечности и опираться на пяточные части копыт таким образом, что связки челночной кости постоянно испытывают перегрузку. При этом нарушается действие копытного механизма, а вместе с этим и кровообращение в навикулярной области копыта. Развитию болезни способствует травма, полученная при резких поворотах, а также нарушенная форма копыта. Около 70% лошадей с навикулярным синдромом, по данным наших исследований, имеют низкую пятку и длинный зацеп. Низкая пятка и длинный зацеп перенапрягают сухожилие глубокого пальцевого сгибателя, а оно, в свою очередь, с большей силой воздействует на челночную кость. Дополнительный фактор, способствующий развитию навикулярного синдрома, — нерегулярная расчистка и неправильная ковка. Удлинение интервалов между расчистками приводит к отрастанию зацепа, вследствие чего нарушается положение оси пальца и усиливается натяжение сухожилия глубокого сгибателя пальца. То же происходит при суженных пятках (узкие копыта), торцовых копытах (в них нарушается работа копытного механизма), а также при плохом качестве копытного рога (трещины, омозоленная стрелка, сжатость и сухость копыта). Риск заболевания увеличивают большой вес животного и продолжительная работа на твёрдом грунте. Существуют, кроме того, и генетические факторы: недавно идентифицированы гены во 2-й и 10-й хромосомах лошади, которые определяют наследственную предрасположенность к навикулярному синдрому.

Илл. 1. Радиологический снимок копыта при навикулярном синдроме. Пальмарнопроксимальная — дорсальнодистальная рентгенологическая проекция с углом 45°. Стрелка показывает увеличение количества и размеров каналов челночной кости

Хромота при навикулярном синдроме развивается постепенно и прежде всего на передних конечностях; чаще она двусторонняя (в 83% случаев). Боль в области пятки лошадь компенсирует за счёт переноса веса, особенно в начальной фазе шага. При этом копыто приземляется осторожно, вначале явно на зацеп (лошадь бережёт пятку), и шаг становится укороченным (англ. tip-toe gait). При движении по твёрдому грунту рысью по кругу хромота усиливается, когда больная конечность оказывается с внутренней стороны. После резкого поворота хромота будет ещё более выраженной. Отмечается периодическое выставление конечности вперёд и расслабление мускулатуры. Давление копытными щипцами на середину стрелки вызывает болезненную реакцию только в 30% случаев. Диагноз иногда подтверждается провокационной пробой нагрузки пяточной части копыта с помощью доски или клина, поставленного под углом 30–40° к полу. Примерно 60% лошадей с навикулярным синдромом положительно реагируют на пробу нагрузки пяточной части копыта с помощью доски.

Илл. 2. Сцинтиграфический снимок копыта при навикулярном синдроме. Стрелка показывает накопление радиоактивного технеция в челночной кости

Подтверждение того, что хромота вызвана заболеванием навикулярной области копыта, достигается диагностической проводниковой локальной анестезией мякишных ветвей пальмарного пальцевого нерва (пульвинус-анестезия). Заболевание обеих передних конечностей характерно тем, что после проведённой локальной анестезии одной конечности появляется выраженная хромота на второй. Основанием для проведения этой так называемой перекрёстно положительной анестезии является тот факт, что хромоту на обеих передних конечностях заметить сложно, поэтому только десенсибилизация одной конечности даёт возможность заметить хромоту другой. В случае если произошло срастание челночной кости с сухожилием глубокого сгибателя пальца, проводниковая анестезия мякишных ветвей пальмарных пальцевых нервов только частично убирает хромоту лошади, так как механическое сопротивление плавному движению лошади по-прежнему присутствует. Анестезия челночной бурсы проводится только в случае, когда необходимо определить точную локализацию патологического процесса в навикулярнной области копыта. Анестезия копытного сустава также частично уменьшает боль вследствие диффузии анестетика.

Основной метод диагностики навикулярного синдрома — рентгенографическое исследование в трех проекциях (илл. 1). На рентгенограмме можно увидеть следующие дегенеративные изменения на челночной кости: периостальная реакция, увеличение количества, размеров и деформация каналов челночной кости, остеофиты, остеопороз, экзостозы, склероз и киста челночной кости. При радиологических исследованиях лошади с навикулярным синдромом патологические изменения в 50% случаев не обнаруживаются. При рентгенографическом анализе надо учитывать возраст животного, поскольку некоторые отклонения считаются нормой у старых лошадей. Рентгенографическая картина не всегда соответствует степени хромоты лошади.

Илл. 3. Компьютерно-томографический снимок, демонстрирующий повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца при навикулярном синдроме

Отклонения, обнаруженные на челночной кости при радиологическом исследовании, имеют различное клиническое значение. Существует классификация дегенеративных изменений на челночной кости. Например, в соответствии с этой классификацией «виноградная» форма одного канала челночной кости имеет значимость в несколько раз (или на несколько баллов) большую, чем сам обнаруженный канал. Считается, что лошадь имеет «радиологическую» форму навикулярной болезни, если степень изменений, обнаруженных на челночной кости в ходе радиологического исследования, оценивается согласно упомянутой классификации более чем семью баллами. Полностью увидеть все изменения в навикулярной области копыта (повреждения сухожилия и челночных связок) можно только после сцинтиграфического исследования (илл. 2), компьютерно-томографического исследования (илл. 3, 4), магнитно-резонансного томографического исследования. Иногда для диагностики навикулярного синдрома лошадей применяется ультразвуковое исследование (илл. 5). Один из новейших методов исследования челночной сумки — эндоскопический (бурсоскопия) (илл. 6).

Илл. 4. Компьютерно-томографический снимок, демонстрирующий кисту челночной кости

Главным условием благоприятного исхода является своевременное обнаружение первых признаков навикулярного синдрома и принятие срочных мер. Лечение заболевания может быть консервативным и хирургическим. Консервативная терапия включает в первую очередь длительной отдых, ортопедическую ковку и снятие боли с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. Можно применить также один из вазодилататоров, например, изоксуприн, пентоксифиллин и метренперон. Иногда применяют и антикоагулянт непрямого действия — варфарин. При лечении навикулярного синдрома лошадей в последнее время получили широкое применение препараты, препятствующие декальцинации костной ткани: полипептидный гормон кальцитонина, клодроновая кислота либо один из бисфосфонатов — этидронат натрия, памидронат. В медицине лошадей прежде всего используется бисфосфонатный препарат — тилдронат (тилдрен, 0,1 мг/кг в течение 10 суток, внутривенно). Один из новых препаратов, препятствующих декальцинации костной ткани, который иногда применяется при навикулярном синдроме, это нитрат галлия. Все эти лекарства могут помочь только при дегенеративных изменениях челночной кости, но они бессильны при поражениях других структур навикулярной области копыта.

Илл. 5. Ультразвуковое исследование копыта при навикулярном синдроме лошадей

В случае воспаления только челночной сумки можно вводить кортикостероиды и гиалуроновую кислоту непосредственно в сумку или в копытный сустав; далее происходит диффузия препарата в навикулярную область копыта. Один из новых методов лечения воспаления челночной сумки — промывание и удаление некротических участков посредством бурсоскопии (артроскопии). Из новых методов терапии навикулярного синдрома все более широкое распространение получает лечение ультразвуковыми волнами высокой энергии. Ультразвук вызывает вибрацию молекул в ткани, что приводит к локальному повышению температуры, вазодилатации и ускорению метаболизма. Ускоряется, кроме того, и процесс репарации поврежденной ткани, и уменьшается боль.

Илл. 6. Артроскопическое (бурсоскопическое) исследование челночной сумки

Очень важный аспект лечения навикулярного синдрома — ортопедическая ковка. Выбор подков при навикулярном синдроме лошадей зависит от формы копыта и произошедших в нем патологических изменений. Если у лошади в начале заболевания копыто слишком заостряется к путовому краю (либо эти же изменения стали причиной болезни), лучшим средством являются подковы NBS (англ. Natural Balance Shoe). Благодаря им можно быстро добиться исправления положения копыта относительно постановки пута. Как альтернатива (и в первую очередь тогда, когда пяточная часть подставлена или подкручена) рекомендуется яйцеобразная подкова (англ. Egg Bar Shoe). Ее поверхность должна быть проложена кожей, силиконом или фильцами, что снижает нагрузку и раскрепощает движения. Такая ковка подходит только для острой фазы заболевания и не может использоваться в течение длительного времени. Для лошадей с нормальным копытом и заболеваниями в области челночного блока хорошо подходит сердцеобразная подкова (англ. Heart Bar Shoe). Положительные результаты дают подковы с широким зацепом и прокладкой — жидким полиуретановым слоем, который заполняет подошву и стрелку, а также поднимает пятку. Но и в этом случае необходимо как можно быстрее перейти на нормальную ковку, поскольку дополнительная весовая нагрузка из-за прокладки слишком велика. Эффективным средством при навикулярном синдроме являются полиуретановые подковы Cera Endurance в форме NBS, а также широкая и длинная подкова с прямой и толстой перекладиной под стрелку, которая обеспечивает плотную фиксацию подковы и частично перераспределение силы давления. Классикой среди подков, используемых при навикулярной болезни, остаётся подкова с прямым зацепным краем, перемычкой через стрелку и с прокладкой по сторонам от стрелочных борозд. Прямой зацеп ведёт к прямому перекату копыта, а перемычка удерживает прокладку, расположенную под болезненной частью копыта. Подковы Hoofcare Breakover и Duplo также можно использовать при навикулярном синдроме лошадей.

Нагрузки при навикулярном синдроме должны быть строго дозированными; следует избегать крутых поворотов и движений по кругу. Полный покой показан только в периоды обострения, и продолжительность его зависит от степени поражения и клинических симптомов. Иногда лошадь выпускают гулять в леваду, прекращая тренировки на срок до шести месяцев.

В случае если консервативные методы не дают ожидаемого результата, переходят к хирургическому лечению. Существуют множество хирургических методов, которые могут применяться при этом заболевании. Наиболее часто используют паллиативную операцию — неврэктомию (рассечение) ветвей пальцевых пальмарных нервов на уровне дистальной части путовой кости. Удаляют минимально 2,5 см нерва как с медиальной, так и с латеральной стороны конечности: если вырезать меньше, возможна регенерация нерва. Эта операция, по данным новых исследований, в 88% случаев приводит к исчезновению хромоты, а эффект сохраняется около четырёх лет. Иногда процесс дальнейшего разрушения копытной кости останавливается; болевые ощущения исчезают, и вазоконстрикция в навикулярной части копыта уменьшается.

Новые хирургические методы лечения навикулярного синдрома — фасциотомия и периартериальная симпатэктомия (удаление нервов, которые иннервируют только кровеносные сосуды). При этой операции происходит не только устранение боли, но и улучшение кровотока в копыте из-за исключения вазомоторного контроля и повышения тонуса мышечных волокон в стенке артерий копыта. Очень редко при навикулярном синдроме применяют десмотомию (рассечение) парных коллатеральных челночных связок. Современный метод лечения навикулярного синдрома — это бурение челночной кости (оперативным путём с применением артроскопии) с целью декомпрессии или уменьшения давления внутри этой кости.

Список литературы

1. Kovac M. Frequency of orthopedic diseases in horses: A retrospective study. Veterinarski Glasnik, 2002. 56, 5–6, 307–319.
2. Bell C.D. Outcomes of podotrochlear (navicular) bursa injections for signs of foot pain in horses evaluated via magnetic resonance imaging: 23 cases (2005-2007). J Am Vet Med Assoc 2009;234(7):920–5.
3. Biggi M. High-field magnetic resonance imaging investigation of distal border fragments of the navicular bone in horses with foot pain. Equine Vet J 2011; 43(3):302–8.
4. Holowinski M.E., Solano M., Maranda L., Garc a-Lpez J.M. Magnetic resonance imaging of navicular bursa adhesions. Vet Radiol Ultrasound. 2012; Sep-Oct; 53(5):566–72.
5. Kovac M. Use of the computed tomography imaging for evaluation of foot disease in horses. Veterinarski Glasnik, 2002, 56, 5–6, 321–328.
6. Kovac M., Nowak M., Tambur Z. Use of nuclear medicine imaging — scintigraphy in diagnosis of equine orthopedic disease. Veterinarski Glasnik, 2002; 56, 5–6, 339–346.
7. Smith M.R., Wright I.M. Endoscopic evaluation of the navicular bursa: observations, treatment and outcome in 92 cases with identified pathology. Equine Vet J. 2012 May; 44(3):339–45.
8. Rabba S., Bolen G., Verwilghen D., Salciccia A., Busoni V. Ultrasonographic findings in horses with foot pain but without radiographically detectable osseous abnormalities. Vet Radiol Ultrasound. 2011 Jan-Feb;52(1):95–102.
9. Denoix J.M. Tiludronate as a new therapeutic agent in the treatment of navicular disease: a double-blind placebo-controlled clinical trial. Equine Vet J 2003; 35, 4, 407–13.
10. Waguespack R.W., Hanson R.R. Surgical views — treating navicular syndrome in equine patients. Compend Contin Educ Vet. 2011;33(1):E1–E10.
11. Gutierrez-Nibeyro S.D., White Ii N.A., Werpy N.M. Outcome of medical treatment for horses with foot pain: 56 cases. Equine Vet J. 2010 Nov;42(8):680–5.
12. Jenner F. Core decompression of the equine navicular bone: an in vivo study in healthy horses. Vet Surg. 2011; 40(2):151–62.

Материал предоставлен Конским ветеринарным объединением.

СВМ № 5/2012

Вам также могут быть интересны статьи:

Клинический разбор заболеваний спины у лошадей: ретроспективное исследование (2002—2017 гг.)

Хирургическое удаление экзостоза и патологической грануляции на плюсневой кости лошади

Флексорные деформации конечностей лошадей

Ортопедическая хирургическая ковка (восстановление стенки копыта и ковка при возникновении пальмарной боли)

Травмы сухожилий у лошадей. Краткий обзор