Диагностика и лечение опухолей полости носа и параназальных синусов

 

 

С. Сойер, С. Мюйер-Флериссон

 

Опухоли полости носа и параназальных синусов часто бывают злокачественными и инвазивными. Их прогноз напрямую зависит от ранней диагностики, а лечение подразумевает междисциплинарный подход.

 

Опухоли полостей носа и параназальных синусов (околоносовых пазух) встречаются редко, и у собак чаще, чем у кошек. У собак из всех новообразований их обнаруживают в 2% случаев, при этом 60–80% новообразований локализуется в респираторном тракте.

У кошек опухоли полости носа и околоносовых пазух составляют 1% всех новообразований, причём около трети из них приводят к хроническому воспалительному процессу в полости носа (T.C. Tromblee, J.C. Jonec, A.E. Etue и колл., 2006).

В статье не приводятся данные по опухолям плоской части (крыльев) носа, которые поражают в основном кошек и гистоморфологически относятся, как правило, к карциномам эпидермоидного типа.

 

Эпидемиология

 

У собак

Около 70% патологии полости носа и параназальных синусов у собак составляют опухоли. Средний возраст манифестации заболевания — 10 лет. Представление о предрасположенности кобелей к данной онкологии опровергнуто. Долихоцефальные породы существенно чаще страдают от подобных новообразований, чем брахицефальные (J. Lefebvre, N.F. Kuehn, A. Wortinger, 2005). Эта предрасположенность, вероятно, связана с большей поверхностью обонятельной части слизистой у долихоцефалов, поскольку в генезе опухоли может играть роль воздействие вдыхаемых вредных веществ. Однако исследований, подтверждающих эту гипотезу, не проводилось (S.E. Lana, S.J. Witrov, 2001).

У кошек

Согласно исследованиям, опухоли, вызывающие хроническое воспаление в полостях носа, составляют 35–39% (T.C. Tromblee, J.C. Jonec, A.E. Etue и колл., 2006). Связь с полом животного, как и у собак, не доказана. Пик заболеваемости приходится на 11 лет, однако возраст манифестации сильно варьируется (3–16 лет). При этом в среднем с 8 лет (1–17 лет) у кошек констатируют заболевания воспалительной природы (C. Malinowski, 2006).

 

Клинические признаки

 

На ранних этапах развития заболевания клиническая картина часто стёртая и характеризуется общими для собаки и кошки симптомами.

Сначала отмечается одностороннее выделение слизи или гноя, часто сопровождающееся носовыми кровотечениями, храпом, диспноэ и чиханием (фото 1). Иногда отмечается кашель, который считается дополнительным симптомом заболевания. Затем кровотечения становятся билатеральными. С прогрессированием опухоли появляются ретенционное слезотечение (эпифора), выпадение третьего века, изменение внешнего вида и положения глаза; может произойти деформация морды. Если опухоль прорастает в решетчатую кость и затрагивает головной мозг, то возникают неврологические признаки: нарушение поведения, атаксия и судороги. Обычно к моменту первичного обследования симптомы развиваются уже в течение нескольких месяцев (в среднем 3 месяца) (S.E. Lana, S.J. Witrov, 2001). Часто назначаемая в таких случаях антибактериальная терапия временно улучшает клиническую картину за счёт подавления условно-патогенной микрофлоры, для развития которой опухоль создаёт благоприятные условия.

 

Фото 1. Гнойные выделения из носа у собаки с эпидермоидной карциномой в полости носа.

 

Стёртая, прогрессирующая исподволь клиническая картина приводит к поздней диагностике. Поэтому у кошки от начала заболевания до постановки диагноза проходит в среднем 6–12 месяцев (около 6 месяцев в целом и около 18 месяцев, когда единственным проявлением опухоли является хронический ринит).

В связи с низкой патогномоничностью симптомов дифференциальный ряд довольно широк:

  • опухоль полости носа (70% нарушений полости носа и околоносовых пазух у собаки и 30–40% хронических заболеваний данной локализации у кошки);
  • бактериальный ринит (может быть связан с пародонтозом);
  • паразитарный ринит;
  • аллергический ринит;
  • грибковый ринит (в основном аспергиллёз; криптококкоз у кошки);
  • инородное тело;
  • нарушение гемостаза;
  • травма;
  • вирусный ринит у кошки;
  • полип носоглотки (у молодой кошки).

У собаки нарушения гемостаза могут быть как первичными, так и вторичными на фоне грибкового ринита (аспергиллёза) или неопластического процесса. Поэтому проводить дифференциальную диагностику только на основании клинических признаков невозможно, в связи с чем возникает необходимость в визуальной диагностике.

 

Диагностика

Рентгенография, компьютерная томоденситометрия (КТ) и МРТ

До применения визуальных методов диагностики опухоли рекомендуется исключить более вероятные причины симптомов, начав с нарушений коагуляции. Исключить коагулопатию можно с помощью клинического анализа крови (в первую очередь, подсчёта тромбоцитов), определения времени свёртывания крови и выявления клинических признаков нарушения гемостаза.

Новообразования области носа чаще всего локализуются в носовой полости, а затем распространяются в параназальные синусы (верхнечелюстные, лобные и клиновидный) (см. рисунок). У собаки лобная пазуха подразделяется на три части, а у кошки она слабо развита (Y. Ruel, 2005). Значительно реже опухоли изначально локализуются в параназальных синусах. На данный момент исследованием выбора для диагностики таких опухолей является компьютерная томоденситометрия. Рентгенография тоже применяется, хотя даёт меньшую точность. Как показывает практика, рентгенограммы следует интерпретировать с осторожностью, учитывая накладывающиеся друг на друга анатомические структуры полости носа и параназальных синусов.

 

Рисунок. Топографическая схема анатомических структур полости носа и параназальных синусов у собаки. Срез фото 2. Лобная пазуха; Решетчатая пластина; Мягкое нёбо; Носовая кость; Дорсальная носовая раковина; Вентральная носовая раковина; Решетчатые раковины; Твёрдое нёбо; Поперечный срез фото 5; Визуализация томоденситометрических срезов на фото 2 и 5

 

Для интерпретации рентгенографической картины требуется большое количество снимков в разных проекциях со сложными укладками под общей анестезией.

Чаще всего выполняются три снимка:

  • фронтальная проекция (визуализация лобной пазухи): животное в положении на спине, нос располагается перпендикулярно по отношению к поверхности кассеты;
  • проекция лицевой поверхности головы с открытой пастью: животное в положении на спине, рентгеновские лучи направлены вентродорсально. Такая позиция позволяет избежать наложения языка и верхней челюсти. С тем же результатом можно вводить кассету в пасть животного, находящегося в грудном положении;
  • боковая проекция позволяет оценить сохранность костей дорсальной части лицевой поверхности черепа при прогрессировании онкологического процесса (Y. Ruel, 2005).

Диагностическая ценность рентгенографии при хронических процессах в полости носа и околоносовых пазухах у собаки и кошки выглядит скромно (от 56 до 73%). Патогномоничным рентгенологическим симптомом новообразования служит унилатеральное уплотнение (повышенная рентгеноконтрастность) тканей, чаще каудально расположенных, в сочетании с деструкцией носовых раковин и лизисом костной ткани (Y. Ruel, 2005).

Диагностическая ценность рентгенографии у кошки повышается при наличии остеолиза: 86% кошек с унилатеральным уплотнением, сочетающимся с поражением костной ткани, страдают онкологическим заболеванием. Однако на ранней стадии развития опухоли признаки остеолиза слабо выражены, в связи с чем может возникнуть предположение о доброкачественном образовании. При некоторых видах опухолей, в частности при лимфоме у кошки, картина может сильно варьироваться: поражения могут носить уни– или билатеральный характер с наличием или отсутствием остеолиза (Y. Ruel, 2005). Тем не менее даже превосходно выполненная рентгенограмма не позволяет полностью оценить распространение опухоли.

Компьютерный томограф не только даёт более точную картину поражения, даже на ранних сроках, но и позволяет предположить природу новообразования. Достоверность этого предположения выше у собак, потому что у кошки могут выявляться образования воспалительной или инфекционной природы (фото 2 и 3). КТ позволяет определить точную локализацию и клиническую стадию заболевания, что способствует назначению адекватного лечения (J. Lefebvre, N.F. Kuehn, A. Wortinger, 2005).

Все методы визуальной диагностики требуют проведения общей анестезии (в большей степени томоденситометрия, потому что это продолжительный процесс).

Ещё более точную картину, особенно при поражении решетчатой пластины и инвазии головного мозга, можно получить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Этот метод, однако, в настоящее время труднодоступен в ветеринарной медицине, в отличие от КТ.

 

Фото 2. Томоденситометрическое исследование собаки. Аденокарцинома носа. Характерная визуализация онкологического процесса: билатеральное метастазирование, приводящее к деструкции носовых раковин, в сочетании с остеолизом. Локализация томоденситометрического среза представлена на рисунке Фото 3. Томоденситометрическое исследование кошки. Лимфома носа. В полости носа наблюдаются признаки образования, но они недостаточно специфичны, чтобы говорить об онкологическом поражении

 

Эндоскопическое исследование

Фиброскопия иногда позиционируется как альтернатива КТ. На самом деле этот метод позволяет лишь частично обследовать полости носа, не давая полной картины локального поражения. Однако фиброскопия позволяет взять биопсию повреждённой ткани, извлечь инородное тело или обнаружить присутствие паразита. Следовательно, эндоскопию как дополнение к томодениситометрическому исследованию используют для забора биопсийного материала или при подозрении о наличии образования в хоанах. Более того, эндоскопическая ретровизуальная диагностика хоан, осуществляемая через полость рта, позволяет взять биопсию, подтверждающую наличие опухоли в 70% случаев. Злокачественные опухоли составляют 72% всех визуализируемых образований в хоанах у собаки и кошки. Доступ через хоаны уменьшает вероятность кровотечения по сравнению с введением эндоскопа через ноздри (T.C. Tromblee, J.C. Jonec, A.E. Etue et. Coll., 2006).

Сочетание КТ с эндоскопией утяжеляет диагностику, но это окупается возможностью проведения цитологического или гистоморфологического исследований (биопсийный материал получают при выскабливании полости), которые дают более достоверные результаты на ранних сроках.

Цитология и гистоморфология

Цитологический или гистоморфологический анализ проводится с целью установления природы опухоли.

Цитологическое исследование позволяет поставить диагноз только в 50% случаев, но преимущество этого метода в простоте получения материала. Даже при разрушении костей носа промывание носовой полости и пазух у кошки часто позволяет собрать количество клеток, достаточное для определения природы опухоли (приложение 1 и фото 4).

Если цитологическое исследование не позволяет установить диагноз, необходимо гистоморфологическое исследование. Для этого следует провести биопсию образования под контролем эндоскопа, который вводится через носовую (у собаки) или ротовую (у собаки и кошки) полость. Возможен также забор биопсийного материала вслепую через ноздри. Эту процедуру следует выполнять очень осторожно и вводить иглу не слишком глубоко, чтобы не повредить решетчатую пластину. Чаще всего, однако, биопсию осуществляют через ринотомию под контролем КТ. Окончательный диагноз ставят после гистоморфологического исследования материала, полученного при выскабливании полости в ходе хирургической операции (приложение 2).

 

 

Приложение 1

Промывание полости носа и околоносовых пазух у кошки

Промывание полости носа и околоносовых пазух осуществляется под общей анестезией. Удобно проводить его сразу после томоденситометрии, которая также требует наркоза, если визуальная картина указывает на онкологическое или инфекционное заболевание. Один конец небольшой гибкой трубочки (например, эпикраниальной) соединяют с 5-миллилитровым шприцем с физиологическим раствором, другой конец вводят в ноздрю и вливают раствор, после чего его аспирируют несколько раз.

Полученный материал помещают в сухую пробирку для проведения цитологического анализа или в транспортную среду, если необходимо провести бактериологический анализ.

 

Фото 4. Смыв полости носа и пазух после томоденситометрии, позволяющий установить лимфому носа у кошки: большое количество эритроцитов, одна эпителиальная ресничная клетка цилиндрической формы (в центре), возле которой располагаются две лимфоидные незрелые клетки (клетки большого размера, одна из которых имеет ядро, содержащее большие нуклеолы). Кроме того, видны малые лимфоциты. Увеличение — 1000, окраска по Паппенгейму. Фото 5. Аденокарцинома полости носа с лизисом решетчатой пластины и распространением в головной мозг у собаки. Расположение томоденситометрического среза представлено на рисунке.

 

 

Лечение

 

Прорастание опухолей такого типа носит локальный характер. Метастазирование встречается редко, обычно затрагивая лимфоузлы, лёгкие и печень. Тем не менее прогноз развития этих новообразований сомнительный, так как они могут прорастать в околоносовые пазухи, глазницу и даже в головной мозг (фото 5) (G.K. Ogilvie, A.S. Moor, 1995).

По данным, полученным в результате систематического проведения аутопсий, метастазы обнаруживаются в 41% случаев (28,3% в головной мозг, 11,6% в лимфоузлы, 10,8% в лёгкие, 0,8% в печень). Тем не менее метастатическая диссеминация при данных опухолях начинается относительно поздно.

Феномены остеолиза могут проявляться уже на ранних стадиях, что негативно влияет на курабельность опухолей, располагающихся вблизи головного мозга и глаз. Иссечение опухоли, проведённое по всем правилам онкохирургии, в таких случаях почти никогда не бывает достаточно радикальным.

Выживаемость собак и кошек при отсутствии лечения, в зависимости от природы новообразований, варьируется от трех до семи месяцев (S.E. Lana, S.J. Witrov, 2001; C. Malinowski, 2006; G.K. Ogilvie, A.S. Moor, 1995; K.M. Rassnick, C.E. Goldkamp, B.L. Njaa и колл., 2006).

Прогноз у кошки без лечения в целом хуже по причине сопутствующей анорексии, связанной с потерей обоняния (C. Malinowski, 2006).

Вследствие изложенного выше при диагностировании опухоли полости носа и околоносовых пазух возникает необходимость в радикальных (иногда инвазивных) методах лечения, которые могут продлить выживаемость животных: оперативное вмешательство, лучевая и химиотерапия.

 

 

Приложение 2

Гистоморфология опухолей носа

У собаки. Опухоли полости носа и околоносовых пазух в 90% случаев злокачественные. В 60% случаев это карциномы. 75% карцином это аденокарциномы, 25% составляют транзиторные или эпидермоидные карциномы.

30% опухолей относятся к мезенхимальным, из скелета или мягких тканей: хондросаркома, фибросаркома, остеосаркома, миксосаркома, гемангиосаркома, лимфосаркома и т. д. Реже встречаются меланома, нейроэндокринные опухоли, саркома Штикера, редкие доброкачественные опухоли.

У кошки. Поражение полости носа и околоносовых пазух у кошки носит воспалительный характер в 2/3 случаев и онкологический в 1/3 случаев (T.C. Tromblee, J.C. Jonec, A.E. Etue и колл., 2006). Полипы носоглотки встречаются в 28% случаев. Среди онкологических причин преобладают лимфомы (28–70% опухолей полости носа и околоносовых пазух у кошки). Чаще всего встречается лимфома типа В, реже типа Т и совсем редко эпителиотропная лимфома Т. Вторые по частоте встречаемости — злокачественные эпителиальные опухоли (34% аденокарцином и 32% эпидермоидных карцином). В этой локализации описано несколько видов сарком и доброкачественных опухолей, но последние упоминаются крайне редко (C. Malinowski, 2006).

 

Лечение собак

Выбор лечения основывается на результатах клинического обследования и КТ.

При I стадии заболевания (поражение носа без остеолиза) применяют лучевую терапию, обычно в сочетании с хирургическим вмешательством. Опухоль на этой стадии хорошо поддаётся лечению. При II (остеолиз или поражение одного или нескольких синусов) и III (поражение глазницы или головного мозга) стадиях предлагается паллиативная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией. При редукции опухоли впоследствии возможно хирургическое иссечение (C. Muller, 2004).

Хирургическое лечение

Согласно публикациям, существует серьёзная угроза осложнений во время и после проведения операции с выскабливанием полости. В этом случае значимого увеличения периода выживаемости оперированных животных по сравнению с животными, получившими только лучевую терапию, не отмечается (W.M. Adams, D.E. Bjorling, J.F. McAnulty et coll., 2005). При применении адъювантной радиотерапии в классическом режиме подачи напряжения (киловольтная терапия, 200–500 кВ) результаты выживаемости у оперированных собак были выше, чем у неоперированных. Однако при лечении высокими дозами энергии с помощью кобальтовой пушки или линейного ускорителя частиц (мегавольтная терапия, более 1 МВ) никакого преимущества в выживаемости у оперированных собак не выявлено (D.L. Holmberg, 1996; C. Muller, 2004).

В более ранних работах (1993 г.) томоденситометрии и классификации клинических стадий заболевания не проводили. Поэтому полученные в них медианы выживаемости недостоверны, так как относились к группам собак с неустановленной клинической стадией заболевания (т.е. не гомогенных по этому признаку).

В связи с тем, что, по данным англоязычной литературы, хирургическое вмешательство противопоказано, некоторые клиницисты сталкиваются с проблемой улучшения качества жизни животных с выраженным диспноэ. Вероятно, такое состояние может служить показанием к операции. К тому же выскабливание позволяет получить материал для окончательной идентификации гистологической природы опухоли. Оптимальным доступом для проведения выскабливания считается дорсальный (W.M. Adams, D.E. Bjorling, J.F. McAnulty и колл., 2005; D.L. Holmberg, 1996). Кровотечение, которое может длиться до 48 часов после операции, требует установки дренажа.

Ограничиваться одной лишь операцией при наличии новообразований в полости носа и околоносовых пазухах не следует, потому что это не увеличивает продолжительность жизни животных. Поэтому хирургическое лечение необходимо комбинировать с лучевой и, при необходимости, химиотерапией (W.M. Adams, D.E. Bjorling, J.F. McAnulty и колл., 2005). Как показывает опыт авторов, у животных, страдающих выраженным диспноэ, выскабливание позволяет добиться выраженного улучшения. Очевидные результаты мотивируют владельцев к принятию предложения о применении дополнительных методов лечения.

Таким образом, оперативное вмешательство повышает качество жизни, что позволяет животному лучше перенести лучевую терапию (фото 6).

Фото 6. Собака с фибросаркомой носа. Послеоперационная картина через месяц после проведения радиотерапии. Животное, сильно страдавшее до лечения, после лечения не испытывает никакого дискомфорта.

 

Лучевая терапия

Если хирургическое вмешательство является предметом обсуждения, то лучевая терапия всегда воспринимается положительно. Она считается необходимым методом лечения опухолей полости носа и параназальных синусов (S.E. Lana, S.J. Witrov, 2001; C. Muller, 2004; G.K. Ogilvie, A.S. Moor, 1995). При данной локализации опухолей применяют дистанционную киловольтную или мегавольтную лучевую терапию. Описано применение низкодозной брахитерапии, при которой радиоактивную иридиевую проволоку, излучающую 0,4–2 Гр/час вводят в ткань опухоли и оставляют на несколько дней. Низкодозная брахитерапия в сравнении с дистанционной радиотерапией преимущества не имеет и сопровождается множественными осложнениями в виде локального некроза при суммарно излучаемой дозе в диапазоне 70–100 Грей.

В исследовании была показана эффективность высокодозной брахитерапии при лечении опухолей полости носа и околоносовых пазух. Это относительно новый метод, в котором применяется высокорадиоактивный иридий-192, излучающий примерно 12 Гр/час, что позволяет проводить лечение сеансами длительностью в несколько минут, в течение которых животное находится в контакте с иридием. Иридий вводится автоматически, поэтому медработники с радиоактивным материалом не контактируют. При этом госпитализация животного не требуется.

В немецком исследовании, включавшем 15 собак с опухолями полости носа, у некоторых затрагивающими лобные пазухи, для лечения использовался иридий-192. Курс продолжался четыре недели и включал восемь сеансов. Такая схема лечения используется во Франции для лечения фибросарком у кошек.

Медиана выживаемости составила 17 месяцев. С четвертой недели наблюдалось уменьшение объёма опухоли, которое продолжалось от трёх до шести месяцев. Выявленные вторичные эффекты были умеренными, и трудно было доказать, имели наблюдаемые серозные выделения и носовые кровотечения онкологическую природу или возникали вследствие облучения. Тем не менее полученные данные касаются малоинвазивных новообразований. Применять этот опыт в отношении более агрессивных опухолей (например, затрагивающих решетчатую пластину) следует с осторожностью. Использовавшаяся в данном случае доза облучения, адекватная для воздействия на каудально расположенные опухоли (при вовлечении решетчатой пластины брахиальный метод, равно как и наружная терапия, малоприменим), может оказаться слишком высокой в ростральной части носа, вызывая эффект радиотермии (необратимый некроз) кончика морды и мягкого неба. Эта информация была представлена нидерландской группой учёных в марте 2007 г. в рамках Конгресса Европейского общества ветеринарных онкологов (ESVONC). Пока технология не позволяет разработать адаптированную объёмную (интегральную) дозу для трапециевидного носа собаки (объёмная доза рассчитывается с целью снижения лучевой нагрузки на ткани, окружающие опухоль), высокодозная брахитерапия должна использоваться ограниченно. Этот метод нуждается в улучшении для возможности его использования в лечении опухолей, прорастающих в решетчатую кость и параназальные синусы.

Стандартным методом лучевой терапии опухолей в полости носа и параназальных синусах в настоящий момент является высокоэнергетическая радиотерапия (линейное ускорение частиц), которая назначается после хирургического выскабливания. При применении этого метода авторы не отмечали выраженных осложнений, однако возникали временные риниты (вследствие хирургического вмешательства и радиотерапии) и послеоперационные эмфиземы. Риниты при проведении симптоматической терапии устранялись через несколько недель. Эти наблюдения согласуются с данными литературы (S.E. Lana, S.J. Witrov, 2001; J.P. Magnol, T. Marchale, F. Delisle и колл., 1998; C. Muller, 2004; G.K. Ogilvie, A.S. Moor, 1995).

Медиана выживаемости двух групп собак с применением радиотерапии и без нее составила 424 и 126 дней соответственно (J.P. Magnol, T. Marchale, F. Delisle и колл., 1998). Курабельность I стадии заболевания при сочетанном проведении хирургии и радиотерапии признана высокой (двухлетняя выживаемость составляет 90%) (J.P. Magnol, T. Marchale, F. Delisle и колл., 1998).

При II и III стадиях заболевания прогноз может быть улучшен за счёт подключения химиотерапии.

 

Химиотерапия

В публикациях по ветеринарной онкологии часто описывается небольшая выборка животных. Это объясняется относительной редкостью опухолей конкретной локализации. Проведение сравнительных исследований затрудняет также разнородность групп: животные часто имеют разную клиническую стадию заболевания.

В некоторых исследованиях животные распределены по стадиям заболевания, но схемы лечения сильно варьируются. Поэтому лишь небольшое число исследователей считают химиотерапию стандартизированным и пригодным методом лечения опухолей полости носа и параназальных синусов. В большей части публикаций химиотерапию рассматривают как паллиативный метод лечения при неоперабельной стадии заболевания. Недавно проведено исследование, включающее восемь неоперабельных собак, в котором оценивалась только одна схема комбинированной паллиативной химиотерапии, сочетающая карбоплатин, доксорубицин и пироксикам (приложение 3).

Четыре собаки достигли полной ремиссии, которая длилась от 5 до 17 месяцев (II и III стадии), у двух отмечали стабилизацию опухоли и две особи не отреагировали на лечение. Это исследование проведено на малом количестве животных, но в данном случае была установлена клиническая стадия заболевания, что даёт больше информации и стимулирует к проведению исследований с большей выборкой (S.E. Lana, S.J. Witrov, 2001).

Кроме этого, проводились исследования комбинации химиотерапии и радиотерапии на разных стадиях развития опухоли. Опубликовано исследование, в котором 13 собакам проводили киловольтную лучевую терапию, потенцируемую введением цисплатина (в течение трёх недель). Получены обнадёживающие результаты: после сочетания лучевой и химиотерапии при I и II стадии опухоли медиана выживаемости составила 19 месяцев, тогда как среди получавших только радиотерапию медиана равнялась 10 месяцам (J.P. Magnol, T. Marchale, F. Delisle и колл., 1998).

В другом исследовании была определена медиана выживаемости у собак с II и III стадиями заболевания, которые получали лучевую и химиотерапию (карбоплатин). Помимо этого, некоторым из них была проведена операция в связи с проявлением у них диспноэ. Медиана выживаемости составила 15,3–17,3 месяцев для II стадии и 6,5–9,2 месяцев для III стадии. Результаты, полученные в контрольной группе, подчёркивают значимость дополнительной химиотерапии: медиана выживаемости у животных, не получавших лечения составила в целом 3–7 месяцев, а у перенёсших только хирургическое вмешательство — 5,5 месяцев (C. Muller, 2004).

В обоих исследованиях медиана выживаемости коррелировала с клинической стадией заболевания (J.P. Magnol, T. Marchale, F. Delisle и колл., 1998; C. Muller, 2004).

Эпителиальные опухоли более чувствительны к лучевой терапии, чем мезенхимальные. Карцинома I стадии вполне курабельна при проведении хирургического вмешательства в сочетании с адъювантной радиотерапией. В случае неполного иссечения (начиная со II стадии) лучевая терапия считается паллиативной. Для увеличения продолжительности жизни животных с II и III стадиями может быть предложена химиотерапия препаратами платины. Были описаны пять случаев лечения онкологических пациентов фототерапией, которая привела к временной ремиссии, но в большинстве случаев оценка медианы выживаемости не проводилась.

 

Приложение 3

Проведение сеанса химиотерапии карбоплатином

Внимание: карбоплатин используется у кошки внутривенно, но цисплатин таким способом вводить нельзя!

Перед каждым сеансом лечения карбоплатином выполняются клинический и биохимический анализы крови (оцениваются лейкоцитарная формула и показатели функции почек соответственно). Сеанс проводят при условии, что общее количество лейкоцитов превышает 4,5×109/л, гранулоцитов больше 2,5×109/л, тромбоцитов больше 100×109/л и гемоглобин выше 100 г/л.

Карбоплатин назначают из расчёта 300 мг/м2 у собаки и 200 мг/м2 у кошки. Необходимое количество карбоплатина разводят в 5% растворе глюкозы (из расчёта 10 мг препарата на 10 мл раствора) и назначают внутривенно капельно медленно: в течение 30–40 минут, в зависимости от объёма.

 

 

Лечение кошек

Лечение нелимфоидных опухолей у кошки практически не отличается по вариантам и показаниям от такового у собаки. Однако при лечении лимфомы прогноз более благоприятный.

Время выживания при назальной лимфоме после проведения лучевой или химиотерапии колеблется от трёх месяцев до четырёх лет. Прогноз для кошек со строго локальным поражением в полости носа и для особей с признаками системной инвазии существенно различается.

При наличии нелимфоидной опухоли показано хирургическое вмешательство. Тем не менее кошки плохо переносят ринотомию, а рецидивы в случае однократного хирургического вмешательства проявляются быстро (через 1–12 недель). Исключительное применение химиотерапии (без других методов лечения) при таких опухолях тоже возможно. На данный момент единственным эффективным химиопрепаратом для кошки считается карбоплатин, который, в отличие от цисплатина, летальной токсичностью для кошки не обладает.

Выживаемость кошек после химиотерапии колеблется от 98 до 358 дней. В двух исследованиях нелимфоидные опухоли лечили лучевой терапией; медиана выживаемости составила 382 и 330 дней.

Наконец, для кошки большое значение имеет поддерживающее лечение. Чаще всего оно заключается в кормлении через зонд, которое устраняет проблему анорексии, сопутствующей всем способам лечения, хотя химиотерапии в меньшей степени (C. Malinowski, 2006).

Прогноз опухолей полости носа и параназальных синусов у собаки и кошки часто сомнительный. Основной фактор неудачного лечения — поздняя диагностика опухоли. В качестве адъювантной терапии используется сочетание лучевой терапии с химиотерапией, чаще всего карбоплатином. Эти методы лечения сложны, но эффективны. Опухоль в I стадии считается курабельной при применении комбинации лучевой терапии и хирургического лечения.

При поражении полости носа и околоносовых пазух необходимо как можно раньше прибегать к томоденситометрической диагностике.

 

Таблица. Клинические стадии и выбор терапии опухолей в полости носа и околоносовых пазухах

Клиническая стадия опухоли Терапевтическая тактика Медиана выживаемости Однолетняя выживаемость Двухлетняя выживаемость
Стадия I

Поражение носа без остеолиза

• лечебная радиотерапия после тотального иссечения

• паллиативная радиотерапия после частичного иссечения

32 месяца 100% 90%
Стадия II

Остеолиз или поражение синуса

• паллиативная радиотерапия

• циторедуктивная хирургия +/-

15,3 месяца 40% 25%
• паллиативная химиотерапия:

– цисплатин, карбоплатин
– карбоплатин

17,3 месяца 66% 33%
Стадия III

Поражение глазницы и/или головного мозга

• симптоматическое лечение без осложнений (кортикостероиды, антибиотики) 6,5 месяца 0% 0%
• паллиативная радиотерапия

• паллиативная химиотерапия

9,2 месяца 40% 0%

 

 

Основные положения

  1. КТ является необходимым этапом диагностики хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
  2. В 50% случаев кошке можно установить окончательный диагноз, не прибегая к инвазивным процедурам: на основе цитологического исследования смыва из полости носа и пазух.
  3. Хирургическое лечение без проведения адъювантной радиотерапии не улучшает выживаемость собаки.
  4. У собаки хирургическое вмешательство быстро улучшает качество жизни при диспноэ.
  5. Сочетание лучевой и химиотерапии приводит к увеличению выживаемости.

 

 

СВМ № 6*2010

 

 

 

 

 

 

Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close