Эпидуральная анестезия и её осложнения

 

 

Екатерина Маслова, к. в. н., ветеринарный врач-хирург, специализация — ортопедия, неврология и нейрохирургия, ВДЦ «Прайд», докладчик NVC

Мария Тихонова, ветеринарный врач-анестезиолог, ВДЦ «Прайд», докладчик NVC

 

---

На верхнем фото: ампутация тазовой конечности у собаки. ВДЦ «Прайд», 2019. Операцию проводят хирург Екатерина Маслова (слева) и анестезиолог Мария Тихонова (справа)

---

История проведения спинномозговых блокад насчитывает более 120 лет, и до сих пор эта техника не теряет своей популярности. Каждую минуту на территории нашей страны проводятся десятки таких блокад для проведения кесарева сечения, операций на конечностях, тазовой полости и многих других вмешательств в ветеринарной и медицинской сферах. Эпидуральная блокада позволяет не только сделать любую операцию в блокируемом дерматоме максимально безболезненной и безопасной, но и обезболить пациента в ближайший постоперационный период и даже в некоторых случаях проводить ряд операций у одного и того же пациента, не прибегая к повторным эпидуральным пункциям и не погружая больного в наркотический сон. Конечно, применение таких блокад при сохранённом полном сознании ограничено в ветеринарии ввиду нехватки коммуникации между пациентом и врачом, однако в нашем центре имеется небольшой, но успешный опыт применения такого обезболивания без погружения в сон.

Вся суть эпидуральной (устаревшее — перидуральной) блокады сводится к введению местных анестетиков в эпидуральное пространство, то есть в просвет спинномозгового канала, но за пределы dura mater spinalis ¹. После прокола иглой всех вышележащих структур (кожа, мышцы, фасции и т. д.) и идентификации местоположения кончика иглы вводится местный анестетик. В некоторых случаях посредством иглы вводится эпидуральный катетер — устройство, позволяющее не только накапливать анестетик значительно краниальнее места прокола, но также вводить медикаментозные средства неоднократно болюсно или непрерывной инфузией на протяжении длительного времени. Следует разделять понятия эпидуральной и спинальной блокад. При проведении спинальной анестезии анестетик вводится интратекально ² после пенетрации дурального мешка иглой. В то же время при проведении эпидуральной блокады анестетик накапливается в просвете спинномозгового канала вне дурального мешка, как бы подслаиваясь под него (илл. 1).

Илл. 1. Анатомия спинного мозга и его оболочек у собаки

Илл. 2. Сосудистая петля в межпозвонковом пространстве

Каждая из этих блокад влечёт за собой те или иные физиологические и патофизиологические последствия. Безусловно, любой специалист, прибегающий к этой в целом несложной технике, должен знать и понимать их. К естественной ответной реакции на любую обширную соматическую блокаду относится обширная симпатическая вазоплегия сосудов, находящихся в блокируемой зоне. По некоторым данным, вазоплегия затрагивает от 2 до 6 дерматомов выше блокируемой зоны (Brull and Greene, 1991; Veering and Cousins, 2000). По этой причине такая блокада часто вызывает системную артериальную гипотензию и рутинно должна сопровождаться инфузионной нагрузкой весь пери- и интраоперационный период.

Выбор необходимых оборудования и медикаментов играет не менее важную роль. Прежде всего, это касается выбора местного анестетика. Помимо понимания периода воздействия, «мощности» и концентрации вещества, следует помнить о том, что непонимание степени его баричности по отношению к жидкостям может привести к тяжёлым последствиям в тех случаях, когда вы применяете спинальную анестезию либо эпидуральную с последующей непреднамеренной пункцией дурального мешка (JAW Wildsmith, JB Whiteside. Critical Care & Pain. Volume 5. Number 2, 2005). Для того чтобы этого избежать, для каждой из этих блокад разработаны растворы с различной степенью баричности. Ведь в зависимости от плотности разные растворы, скажем, в ликворе ведут себя по-разному. Например, изобарический или гипобарический раствор при накоплении эпидурально в достаточной мере предсказуем и в то же время при попадании интратекально может распространяться как «patchy», или «пятнистый» блок и приводить к тяжёлым непредсказуемым последствиям (например, паралич диафрагмального нерва) (илл. 3). Для предотвращения многих осложнений, в том числе непреднамеренных пункций дурального мешка, используются приёмы идентификации расположения кончика иглы, например, аспирационная проба, вакуум-тест или применение электролокации прибором «Стимуплекс HNS 12» (илл. 4).

 

Илл. 3. Распространение гипербарического — А и изобарического — Б растворов при попадании в ликвор

Илл. 4. Нейростимулятор «Стимуплекс HNS 12»

 

Выбор того или иного типа иглы не менее значим. Для спинномозговых блокад крайне важно применять специализированные спинальные иглы. Клинические испытания красочно продемонстрировали разницу в повреждающем воздействии между обычными подкожными иглами и иглами типа Tuohy, Quincke или Whitacre (Reina M. A., De Leon Casasola O. A., López A. An in vitro study of dural lesions produced by 25 Gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med 25:393–402, 2000) (илл. 5 и 5а). Подкожные иглы в настоящее время не применяются при любых спинальных блокадах ввиду их травматичности.

 

Илл. 5. Иглы типа Quincke — микроскопия кончика иглы и разреза на твёрдой мозговой оболочке

Илл. 5а. Сравнение заточки кончика иглы типа Tuohy (справа) и подкожной иньекционной иглы (слева)

 

И наконец, самое тяжёлое и смертоносное осложнение — это непредсказуемая молниеносная кардиотоксичность блокаторов натриевых каналов при их попадании в системный кровоток. Осложнение, сопровождаемое рефрактерной остановкой кровообращения и приводящее к гибели в 70–85% случаев (Chadwick H. S., Posner. A comparison of obstetric and nonobstetric anesthesia malpractice claims. Anesthesiology, 1991). Лидирующую позицию в смертоносной статистике занимает бупивакаин. Причина данного явления, несмотря на длительную историю наблюдений, до сих пор неясна. Однако благодаря случайному открытию доктора Г. Вейнберга и его команды стало известно, что применение любых жировых эмульсий в десятки раз снижает кардиотоксичность даже после её возникновения. В связи с этим был разработан знаменитый протокол Lipid rescue, или «Липидное спасение», или «Серебряная пуля», который широко применяется в настоящее время и у животных, и у людей. Он включает в себя, помимо общепризнанных реанимационных мероприятий, быстрое введение болюса жировой эмульсии в системный кровоток в дозе 10 мл/кг 20-процентного раствора липофундина или интралипида.

Местные осложнения

По статистике, в гуманной медицине осложнения встречаются 1 на 80 тысяч человек. В ветеринарной медицине статистика в разы хуже.

Из местных осложнений эпидуральной анестезии, связанных с нарушением правил асептики и антисептики, это в первую очередь местные инфекции. Можно выделить кожные воспалительные процессы или образования воспаления в месте введения анестетика, до спинномозгового канала. Данный вид осложнений обычно не несёт серьёзного урона нашим пациентам и лечится путём применения антибиотиков широкого спектра действия, местными обработками антисептическими растворами, возможно дренирование при возникновении флегмон.

Осложнения, включающие в себя более глубокие структуры после прохождения спинальной иглы, это осложнения в области позвоночного канала и дискоспондилит диска
L7–S1. Из частых осложнений, которые мы встречаем в ветеринарной практике — травма нервов «конского хвоста» с наличием неврологических нарушений в виде недержания кала и мочи, нарушением походки животного или наличие эпидуральных гематом при грубом и частом введении спинальной иглы, примерно с такими же клиническими симптомами. Из воспалительных процессов у части пациентов были отмечены миелиты в области введения анестетика. Ну и из более серьёзных осложнений, которые требуют хирургического лечения — дискоспондилит L7–S1.

Дискоспондилит L7–S1 — это воспаление межпозвонкового диска, часто затрагивающее замыкательные пластинки тел соименных позвонков. В некоторых случаях воспалительный процесс настолько глобальный, что приводит к абсцессу в области диска и тел позвонков L7–S1, возникновению миелита нервов «конского хвоста».

Почему это происходит?

Причина занесения инфекции с кожи в межпозвонковый диск — это всегда нарушения правил асептики и антисептики. Например, невыбритое и необработанное поле для манипуляции, множество попыток введения спинальной иглы в позвоночный канал, а также если после множественных попыток вой­ти в позвоночный канал попадают в межпозвонковый диск. Также часто причиной является применение игл для внутримышечных инъекций, а не специальных спинальных игл, которые предназначены для проведения эпидуральной анестезии.

В межпозвонковом диске кровоток достаточно низкий, поэтому при попадании в кровоток диска бактерий с кожи возникает воспалительный процесс. Чаще всего из микроорганизмов в диске мы обнаруживали Staphylococcus.

Клинические признаки и дальнейшую диагностику мы разберём на конкретном клиническом случае.

Разбор случая

В клинику поступила собака породы эстонская гончая, кличка Батыр, возраст 1 год. Три недели назад собаке провели кастрацию с применением эпидуральной анестезии. Со слов владельцев, собака сразу после операции стала менее активная, тяжело поднималась с места перед прогулкой и неохотно поднималась по лестнице. После операции применялся нестероидный противовоспалительный препарат (фирококсиб 5 мг\кг в сутки) курсом 10 дней и антибиотик широкого спектра действия (амоксициллин + клавулановая кислота 12,5 мг\кг 2 раза в сутки) 10 дней. Также было проведено рентгенографическое исследование позвоночника, которое не выявило никаких патологических изменений. Во время лечения собаке стало значительно лучше, но после отмены препарата через неделю клинические признаки вернулись.

В наш ветеринарный центр собака поступила спустя 1,5 месяца после лечения, с резким болевым синдромом в области поясницы.

При неврологическом обследовании выраженный болевой синдром в пояснице, боль при подъёме на поверхности. Наблюдался периодический тремор тазовых конечностей, хромота на правую тазовую конечность. Позотонические реакции и спинномозговые рефлексы в норме. Изменения чувствительности тазовых конечностей не наблюдалось.

Из анамнеза болезни и данных осмотра были проведены следующие диагностические процедуры: биохимический и клинический анализы крови, эхо сердца, магниторезонансная томография на томографе 1.5 Т и компьютерная томография.

 

Илл. 6. Т2-взвешенные изображения: гиперинтенсивный сигнал от полости межпозвонкового диска с деструкцией замыкательных пластинок — что соответствует абсцессу в области межпозвонкового диска L7–S1

Илл. 7. Т1-взвешенные изображения: накопление контраста по контуру полости межпозвонкового диска, замыкательных пластинок позвонков и в корешках показывает воспалительный процесс

Илл. 8. Компьютерная томография для выявления нестабильности L7–S1, стресс-КТ. Нестабильности в данном сегменте не было выявлено, выявлена деструкция замыкательных пластинок и тел позвонков L7–S1

 

Лечение

Учитывая клиническое состояние и результат исследования, было принято решение о проведении данному пациенту хирургической операции с забором бактериологического посева.

Была проведена дорсальная ламинэктомия L7–S1 с фенестрацией диска и кюретажем полости абсцесса. Также был произведён забор костной ткани и части диска на бактериологическое исследование с подтитровкой антибиотиков. После полость абсцесса и хирургическую рану тщательно промыли тёплым натрия хлоридом 0,9%, также провели промывание полости в диске разведённым цефотаксимом 1 г.

По результатам бактериологического исследования был обнаружен обильный рост Enterobacter.

 

Таблица1. Анализ на чувствительность к антибиотикам

Наименование антибиотика	Вид микроорганизма: Enterobacter
1. Ампициллин	у
2. Амоксициллин/клавуланат	у
3. Оксациллин	–
4. Цефтазидим	ч
5. Цефотаксим	ч
6. Цефалексин	у
7. Ванкомицин	–
8. Гентамицин	ч
9. Амикацин	ч
10. Клиндамицин	–
11. Эритромицин	–
12. Азитромицин	–
13. Доксициклин	ч
14. Ципрофлоксацин	ч
15. Энрофлоксацин	ч
16. Рифампицин	–
17. Фузидин	–
18. Левомицетин	ч
19. Ко-тримоксазол	ч

 

По результатам бактериологического исследования собаке был продолжен антибиотик, назначенный до хирургической операции, поскольку была выявлена чувствительность к данному виду антибиотика:

— цефотаксим 30 мг\кг 2 раза в сутки, до 14 дней. Внутримышечно.

Далее после 14-дневной терапии цефотаксим сменили на другой чувствительный антибиотик к данной бактерии:

— ципрофлоксацин 15 мг (5–25 мг) 2 раза в сутки, до 6 недель. Внутрь.

Помимо применения антибиотиков собака получала нестероидный противовоспалительный препарат для устранения болевого синдрома в области проведения хирургической операции:

— робенакоксиб 2 мг\кг 1 раз в сутки, до 10 дней. Внутрь, строго с приёмом пищи.

Собаке после хирургического лечения был назначен режим ограничения движения до 3 недель, обработка швов 1 раз в сутки антисептическим раствором до заживления. Спустя 10 дней после операции провели удаление наружных швов.

Спустя 21 день после проведения хирургического вмешательства состояние собаки полностью нормализовалось, собака активно двигалась, болевого синдрома в области поясницы на осмотре не было отмечено, неврологического дефицита не наблюдалось.

Отдалённые результаты лечения

Спустя 4,5 месяца после операции собаке провели повторную магниторезонансную томографию и компьютерную томографию, чтобы убедиться в выздоровлении собаки. Со слов хозяина, у собаки после операции не наблюдалось болевого синдрома и неврологического дефицита.

 

Илл. 9. Т1-взвешенные изображения: накопления контраста по контуру полости межпозвонкового диска, замыкательных пластинок позвонков и в корешках не обнаружено

Илл. 10. При компьютерной томографии нестабильности сегмента L7–S1 не обнаружено. Наблюдается частичное замещение дефекта замыкательных пластинок и части тел позвонков костной тканью, что указывает на активный процесс заживления

Илл. 11. Пациент Батыр спустя 1,5 года после лечения

 

На МРТ-изображениях спустя 4,5 месяца признаков воспалительного процесса в диске и области замыкательных пластинок диагностировано не было.

Прогнозы у данной группы пациентов при своевременном лечении и грамотном подходе благоприятные.

Как видно из статистических данных по МРТ-диагностике и обращениям с данной патологией к нам в ветеринарный центр, примерно 70% собак с дискоспондилитом L7–S1 наблюдались после проведения эпидуральной анестезии.

В заключение хочется ещё раз отметить важность проведения эпидуральной анестезии с соблюдением правил асептики и антисептики, с применением специальных игл для данной манипуляции и соответствующего оборудования «Стимуплекс», что сильно снизит риски осложнений.

---

 

---

Вам также могут быть  интересны статьи:

«Местная и регионарная анестезия собак и кошек:обзор методов и препаратов»

«Местная и регионарная анестезия собак и кошек: описание техник»

 

СВМ № 2/2021