Малассезиозный дерматит: обзор
Дрожжевые грибки рода Мalassezia являются частью нормальной кожной микрофлоры большинства млекопитающих. Они характеризуются толстой, многослойной клеточной стенкой и размножаются посредством монополюсного почкования, что придаёт им характерную форму земляного ореха или матрёшки. Род Мalassezia насчитывает на сегодняшний день четырнадцать видов, из них самым значимым в ветеринарной дерматологии безусловно является pachydermatis, вызывающий малассезиозный дерматит. Излюбленные места обитания Мalassezia — это слизистые оболочки (ротовая полость, прямая кишка, влагалище) и участки кожи с повышенной секрецией сальных желёз (губы, подбородок, межпальцевые пространства, наружный слуховой проход), так как влажность и наличие кожного сала необходимы для их благополучного существования. Размер грибка – от 2 до 7 мкм, для сравнения — диаметр стафилококка — около 1 мкм.
Дрожжи, хотя и являются нормальными обитателями кожи, при определённых условиях способны стать частью патологического процесса. Например, у человека дрожжевые грибы Мalassezia являются возбудителем разноцветного лишая (pityriasis versicolor), причиной возникновения себорейного дерматита и/или перхоти на волосистой части головы, малассезиозного фолликулита и способны отягощать течение атопического дерматита. У кошек и собак дерматит или отит, вызванные чрезмерной пролиферацией дрожжевых грибков, могут быть связаны с анатомическими или физиологическими особенностями животного (глубокие кожные складки, висячие уши, повышенная секреция кожного сала или ушной серы) или с основным, первичным заболеванием, приводящим к созданию благоприятных условий для дрожжей (например, атопический дерматит и/или пищевая аллергия, нарушение процессов ороговения, эндокринные заболевания). Повышенные температура и влажность окружающей среды тоже являются факторами, способствующими дрожжевому росту, поэтому в летние месяцы, особенно при частом купании, малассезиозный дерматит и отит встречаются чаще.
 |
| Фото 1. Французский бульдог с атопическим дерматитом. Пододерматит с характерным для дрожжевой инфекции изменением цвета шерсти со светлого на ржаво-коричневый |
 |
| Фото 1а. Та же собака, что и на фото 1. Выраженная эритема межпальцевых пространств |
 |
| Фото 1б. Та же собака, что и на фото 1. Наружный отит. Эритема и утолщение кожи ушной раковины |
Мalassezia продуцирует многие ферменты, включая липазы и протеазы, которые способствуют возникновению кожного воспаления. К тому же протеины Мalassezia pachydermatis способны играть роль аллергенов, вызывая в организме хозяина реакцию гиперчувствительности I типа и синтез специфических IgЕ.
Малассезиозный дерматит не заразен. До сих пор не было замечено возрастной или половой предрасположенности к малассезиозному дерматиту. Зато у некоторых пород собак (вест-хайленд-уайт-терьер, бассет, немецкая овчарка, такса, американский кокер-спаниель, шарпей) и кошек (девон-рекс, сфинкс) возникновение дрожжевого перероста отмечается чаще, чем у других.
Мalassezia-обусловленный дерматит, как правило, сопровождается сильным зудом и специфическим неприятным сладковатым запахом. В начале воспаления наблюдается эритема, шелушение кожи и жирная себорея. Эти первичные кожные изменения достаточно быстро сменяются вторичными – алопециями из-за расчёсов, утолщением кожи и гиперпигментацией. Поражения могут быть локализованными или генерализованными. Чаще всего поражаются вентральная часть шеи, подмышечные впадины, кожа на животе и в паху, межпальцевые пространства и кожа наружного слухового прохода. Если воспалением затронута кожа когтевых валиков, то на когте будет заметен характерный коричневый налёт.
 |
| Фото 2. Интертриго лицевой складки с вторичной дрожжевой инфекцией |
 |
| Фото 3 и 3а. Бассет-хаунд с пищевой аллергией. Вторичная дрожжевая и бактериальная инфекция в области шеи, подмышечных впадин и паха. Эритема, алопеция, папулёзная сыпь |
 |
Диагностика
Диагноз основан на наличии соответствующей клинической картины, выявлении грибков Мalassezia на коже и клиническом и микологическом ответе на противогрибковую терапию. Проще и быстрее всего обнаружить Мalassezia на коже и дать относительную количественную оценку пролиферации можно с помощью цитологического исследования. Материал с кожи чаще всего забирается с помощью прозрачной клейкой ленты (скотча), ватной палочки или просто мазка-отпечатка. После окрашивания (предпочтительней «быстрые» краски, такие как Diff-Quik, Hemacolor, Лейкодиф, хотя возможна и окраска по Романовскому-Гимзе или с помощью метиленового синего) препарат рассматривается под микроскопом с добавлением иммерсионного масла при увеличении ×1000. Дрожжевой грибок окрашивается в тёмно-синий цвет и имеет характерную форму матрёшки.
Строгие диагностические критерии для дерматита, вызванного Мalassezia, не установлены. Большинство дерматологов считает, что при наличии у собаки клинических признаков воспаления и обнаружении хотя бы одного микроорганизма, есть повод заподозрить участие дрожжей в патологическом процессе и назначить пробное противогрибковое лечение.
Можно узнать о присутствии Мalassezia на коже собаки и с помощью грибковой культуры. Особенно хорошо растут колонии на модифицированной среде Диксона. Учитывая тот факт, что Мalassezia является нормальным компонентом кожной флоры собаки и кошки, сам по себе положительный результат культивирования не имеет большого диагностического значения. Возможно, что количество колоний на среде может послужить некоторым показателем патогенности.
 |
| Фото 4. Малассезиозная паронихия у собаки, протекающая бессимптомно. Хорошо заметно коричневое окрашивание когтевой пластинки |
 |
| Фото 5. Наружный отит у кошки с атопическим дерматитом. Вторичная дрожжевая инфекция, эритема и коричневые выделения |
Грибки могут быть обнаружены в роговом слое эпидермиса и в устье волосяных фолликулов и при гистопатологическом исследовании, но этот метод диагностики нельзя считать ни достоверным (в процессе приготовления препарата теряются самые поверхностные слои эпидермиса), ни оправданным, учитывая лёгкость и чувствительность цитологического метода. К тому же остальные признаки малассезиозного воспаления — ортокератотический гиперкератоз, паракератоз, нерегулярный акантоз и спонгиоз, лимфоцитарный экзоцитоз эпидермиса и умеренная воспалительная реакция кожи — не являются патогномоничными.
Мalassezia-обусловленный дерматит необходимо дифференцировать от всех зудящих дерматозов, сопровождающихся эритемой, шелушением и гиперпигментацией, то есть в основном от кожных аллергических реакций и бактериальной инфекции.
Мalassezia-обусловленный отит по клиническим признакам может быть сходен с бактериальным или паразитарным, вызванным клещами Otodectes cynotis или Demodex.
Основными задачами лечения являются снижение популяций грибка на коже и коррекция любого фактора или заболевания, благоприятствующих развитию дрожжевого дерматита.
 |
| Фото 6. Малассезиозная паронихия у кошки. Эритема, зуд, коричневые выделения в области когтевого валика |
 |
| Фото 7. Овчарка с хроническим аллергическим блефаритом и вторичной дрожжевой инфекцией. Алопеция, лихенификация и гиперпигментация |
 |
| Фото 8. Цитологическое исследование. Окрашенные в синий грибки Malassezia под иммерсионным увеличением |
Лечение
В качестве местной терапии при малассезиозном дерматите могут быть использованы шампуни, содержащие противогрибковые препараты, например 2–4% хлоргексидин, 2% миконазол, 2% кетоконазол или лосьон для ополаскивания, содержащий 2% энилконазол (Imaverol®). Местные средства, такие как, например, 2% уксус, создают более кислую кожную среду, что не благоприятствует жизнедеятельности дрожжей. Обычная частота использования этих местных средств — два или три раза в неделю. Автор чаще всего применяет шампунь с хлоргексидином, так как помимо противогрибкового, он обладает и антибактериальным эффектом, что немаловажно, ведь при кожных патологиях дрожжевая и бактериальная инфекция часто встречаются вместе. Кроме того, используются ушные капли или кремы, гели, спреи с нистатином, тиабендазолом, хлоргексидином, клотримазолом, миконазолом, кетаконазолом или тербинафином.
Системное лечение необходимо при сильно выраженных клинических проявлениях, при генерализованном или не поддающемся локальному лечению дерматите у собак и кошек. Интересно, что при отите системно назначенные противогрибковые средства, к сожалению, не обладают выраженным действием. Эффективны: кетоконазол, итраконазол или флуконазол в дозе 5 мг/кг в день, тербинафин в дозе 30 мг/кг в день. Автор в качестве средства первого выбора предпочитает итраконазол. Из-за накопления препарата в роговом слое эпидермиса его можно использовать в пульсовом режиме два дня в неделю, что снижает риск побочных эффектов и стоимость лечения. Гризеофульвин неэффективен против дрожжевых грибков.
При правильно поставленном диагнозе снижение зуда, как правило, заметно уже через неделю, а значительное улучшение клинической картины становится явным примерно через две недели. Курс лечения, и местного, и системного, занимает не менее трёх недель, за исключением лечения малассезиозного отита, когда возможны более короткие курсы локального использования капель. При сопутствующей пиодермии необходима соответствующая антибактериальная терапия. Если первичное заболевание – это реакция гиперчувствительности (аллергия), то для снятия зуда можно использовать местные или системные глюкокортикостероиды, последние – короткого действия и в противовоспалительных дозах, например, преднизолон 0,5—1 мг/кг в день.
Важно помнить, что малассезиозный дерматит является лишь вторичной инфекцией и для полного выздоровления чрезвычайно важно выявить и устранить или взять под контроль первичную причину.
При идиопатическом рецидивирующем дерматите и/или отите, когда невозможно найти или взять под контроль первичную причину, для профилактики рецидивов используется местная или системная терапия 1–2 дня в неделю.
Список литературы
1. Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology, 6th Ed. Scott DW, Miller WH, and Griffin CE. WB Saunders, 2001
2. Hay R.J. Malassezia, dandruff and seborrhoeic dermatitis: an overview. Br J Dermatol. 2011 Oct;165 Suppl 2:2-8.
3. Patterson A.P, Frank L. How to Diagnose and Treat Malassezia Dermatitis in Dogs. Veterinary Medicine (2002): 612-623
4. Ahman S.E, Bergström K.E. Cutaneous carriage of Malassezia species in healthy and seborrhoeic Sphynx cats and a comparison to carriage in Devon Rex cats. J Feline Med Surg. 2009 Dec;11(12):970-6.
5. Negre A., Bensignor E., Guillot J. Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review of interventions for Malassezia dermatitis in dogs. Vet Dermatol. 2009, Feb;20(1):1-12.
СВМ № 5/2012
Вам также может быть интересна:
Zudanet дерматологическая конференция
Статьи по теме: