Метод введения дренажа в плевральную полость

Введение дренажа в плевральную полость осуществляют закрытым способом или открытым — во время проведения торакальной хирургии.

С помощью дренажа, вводимого в грудную клетку, освобождают её полость от накопившегося содержимого, восстанавливая таким образом градиент давления между плевральной полостью и альвеолами, что обеспечивает нормальную работу лёгких.

Показания

В областях консервативной терапии, хирургии и реанимации домашних плотоядных существуют следующие показания к введению дренажа в плевральную полость:

– для откачивания воздуха или жидкости из плевральной полости;
– при необходимости повторного торакоцентеза или для улучшения функции респираторного аппарата в случае слабой эффективности торакоцентеза: в постоперационный период в грудную полость, когда имеет место развитие пневмоторакса, спонтанного или под воздействием механического давления, а также пиоторакса, хилоторакса или гемоторакса;
– при назначении анальгетиков в постоперационный период при проведении операции на грудной клетке: локальная анестезия длительного действия (бупивакаин в концентрации 0,5%; маркаин из расчёта 1,5 мл/кг);
– при назначении химиотерапевтических препаратов (цисплатин, для лечения мезотелиом);
– при назначении препаратов, вызывающих плевродез (в основном используют тетрациклины), для лечения некоторых спонтанно возникающих пневмотораксов, хилотораксов и т. д.

1. Применяемые дренажи, выполненные из полихлорвинила или силикона (более толерантные по отношению к организму):

– дренаж Редона: без троакара, вводят с помощью зажима;
– дренаж вводят в грудную клетку с помощью троакара.

Диаметр дренажа составляет в соответствии с градуировкой Шарьера (3 градуировки СН = 1 мм) от 8 до 30 СН. Наиболее часто используемые дренажи имеют размер от 8 до 10 СН, выбор диаметра дренажа осуществляют в соответствии с размером бронхов и межрёберного пространства.

Дренаж, предназначенный для введения в грудную полость, должен соответствовать нескольким требованиям:

– быть стерильным;
– вызывать минимальную реакцию тканей;
– должен иметь отверстия в его дистальной части (минимум 3);
– стенки дренажа не должны спадаться для обеспечения отрицательного давления;
– обладать достаточной эластичностью, не вызывать повреждения тканей.

Прилагаемые инструменты: лезвие скальпеля, изогнутый пинцет (для обеспечения введения дренажа взамен троакара).

Фиксирующие инструменты: шовная нить, иглодержатель, ножницы.

Трёхходовой кран, фиксированный к отверстию дренажа.

Материал для аспирации: шприц от 20 до 60 мл и система, обеспечивающая непрерывную аспирацию (пассивное истечение жидкости).

2. Участок кожного покрова на боковой поверхности грудной клетки протяжённостью от лопатки до последнего ребра выбривают и затем подвергают асептической обработке. Эту подготовку у пациента выполняют до проведения индукционной анестезии в положении стоя. Затем животное укладывают в боковое положение, с последующей подготовкой операционного поля. Необходимо провести длину вводимой части катетера в плевральную полость: он должен достигнуть второго ребра, располагающегося краниально. Кожу надрезают вертикально на один сантиметр выше половины высоты грудной клетки, на уровне девятого и десятого межрёберного пространств.

Точка входа дренажа в плевральную полость располагается на уровне седьмого и восьмого межрёберных пространств.

3. Формирование канала под кожным покровом (два межрёберных пространства являются местом входа в грудную полость, которые должны располагаться краниально по отношению к месту прокола кожного покрова) путём проведения дренажа Редона, зафиксированного изогнутым пинцетом, или дренажа с вмонтированным на его входном конце троакаром.

Другой способ создания подкожного канала заключается в том, что ассистент оттягивает кожу краниально, затем этот дренаж вводят в межрёберное пространство, ассистент отпускает кожную складку, и канал формируется спонтанно по мере расправления кожного покрова.

4. Когда точка входа в грудную полость найдена (седьмое или восьмое межрёберное пространство), то дренаж вводят с силой в грудную клетку с помощью изогнутого зажима или троакара. Эту манипуляцию необходимо контролировать с целью исключения возможного нарушения ятрогенной природы в области прилегающих органов. При этом левой рукой поддерживают зажим или троакар и введение прерывают с момента прокола грудной клетки (ощущается снижение сопротивления тканей).

Место введения дренажа должно находиться возле краниального края ребра, что позволяет избежать повреждения сосудов и нервов, располагающихся на его каудальном крае.

5. После прохождения дренажа в грудную полость левой рукой поддерживают троакар, добиваясь его неподвижности, или снимают зажим, тогда как правой постепенно проталкивают дренаж в краниальном направлении до отметки длины его введения.

Для выверки правильной позиции дренажа проводят рентгенографическое исследование грудной клетки: дренаж должен располагаться по всей длине её боковой поверхности вплоть до второго краниального ребра (дренаж отклоняется от грудины).

6. Фиксация дренажа:

– вокруг дренажа накладывают кисетный шов и завязывают его китайским способом;
– повторную фиксацию к кожному покрову осуществляют с помощью свободных завитых нитей вокруг дренажа.

7. Фиксацию трёхходового крана осуществляют на отверстии дренажа и с помощью шприца аспирируют содержимое из грудной полости.
8. Защита дренажа:

– в месте входа дренажа накладывают компресс, пропитанный раствором ветедина;
– для профилактики нарушения позиции зафиксированного дренажа по причине экскурсии стенки грудной клетки последний удерживают с помощью салфетки, фиксируемой с помощью бинтовой повязки, накладываемой по периметру грудной клетки;
– надевают шлейку.

Уход за пациентом

Помимо качественно выполненной манипуляции введения дренажа особое внимание уделяют его функционированию: в течение всего периода дренирования существует постоянный риск осложнения в виде ятрогенного пневмоторакса.

Контроль состояния пациента должен быть постоянным, то есть круглосуточным: проверка функционирования респираторного аппарата (частота дыхания, цвет слизистых и т. д.).

Смену повязки, обследование места наложения фиксирующих швов, а также соединений с дренажом осуществляют один раз в сутки.

Мануальную периодически выполняемую аспирацию осуществляют с помощью шприца объёмом от 20 до 60 мл. При этом объём выкачиваемого воздуха из грудной клетки должен быть равен 5–10 мл, что соответствует градиенту давления в плевральной полости и альвеолах в пределах 4–8 мм рт. ст. Более высокое отрицательное давление, создаваемое таким способом, может вызвать травму лёгких или обструкцию дренажа фибрином или плевральной тканью.

О качестве и природе аспирата после каждой манипуляции необходимо вести записи.

В случае аспирации избыточного количества воздуха (сравнивают с предыдущим объёмом аспирата) рекомендуется осуществлять выверку качества участков соединения дренажа и особенно фиксацию трёхходового крана, что позволяет предотвратить нарушение герметичности.

Частота необходимой аспирации определяется объёмом полученного содержимого из грудной полости, клиническим состоянием пациента с параллельной оценкой полученных рентгенограмм (в среднем проводят от 4 до 24 аспираций в сутки). В начале дренирования (постоперационная фаза осложнения, травматический пневмоторакс) аспирацию осуществляют с кратностью в один час.

Непрерывная аспирация: система для проведения непрерывной аспирации состоит из трёх камер (аспирационное давление должно равняться 15–20 см водяного столба). Этой системой редко пользуются на практике, потому что необходимо проведение более жёсткого контроля в сравнении с периодически осуществляемой манипуляцией.

Удаление дренажа

Дренаж в зависимости от причинного фактора может находиться в грудной полости от нескольких часов до недель.

Критерии удаления дренажа:

– отсутствие какого-либо газа во время дренирования;
– количество дренируемой жидкости должно быть менее чем 2 мл/кг/сутки;
– рентгенограммы подтверждают отсутствие реманентного (остаточного) пневмоторакса или плеврального выпота.

В процедуру удаления дренажа входит несколько этапов:

– удаление фиксирующего шовного материала;
– удаление дренажа осуществляют очень быстрым движением;
– быстрое введение компресса, пропитанного антисептиком, и наложение защитной повязки;
– оптимальное закрытие кожного отверстия с целью снижения риска возможного пневмоторакса. Ушивание отверстия путём наложения прочного кисетного шва: вначале накладывают лигатуру путём прокола кожного покрова вокруг отверстия в месте выхода дренажа, затем его зажимают путём затягивания лигатуры в форме кисетного шва, по мере того как оператор извлекает дренаж, и после извлечения последнего лигатуру завязывают.

Наложение прерывистого узловатого шва или металлической скрепки после удаления дренажа может быть неэффективным в связи с образованием спонтанного пневмоторакса, сформировавшегося до закрытия отверстия.