Метод введения дренажа в плевральную полость

1

Введение дренажа в плевральную полость осуществляют закрытым способом или открытым — во время проведения торакальной хирургии.

С помощью дренажа, вводимого в грудную клетку, освобождают её полость от накопившегося содержимого, восстанавливая таким образом градиент давления между плевральной полостью и альвеолами, что обеспечивает нормальную работу лёгких.

Показания

В областях консервативной терапии, хирургии и реанимации домашних плотоядных существуют следующие показания к введению дренажа в плевральную полость:

– для откачивания воздуха или жидкости из плевральной полости;
– при необходимости повторного торакоцентеза или для улучшения функции респираторного аппарата в случае слабой эффективности торакоцентеза: в постоперационный период в грудную полость, когда имеет место развитие пневмоторакса, спонтанного или под воздействием механического давления, а также пиоторакса, хилоторакса или гемоторакса;
– при назначении анальгетиков в постоперационный период при проведении операции на грудной клетке: локальная анестезия длительного действия (бупивакаин в концентрации 0,5%; маркаин из расчёта 1,5 мл/кг);
– при назначении химиотерапевтических препаратов (цисплатин, для лечения мезотелиом);
– при назначении препаратов, вызывающих плевродез (в основном используют тетрациклины), для лечения некоторых спонтанно возникающих пневмотораксов, хилотораксов и т. д.

  1. дренаж полостиПрименяемые дренажи, выполненные из полихлорвинила или силикона (более толерантные по отношению к организму):

– дренаж Редона: без троакара, вводят с помощью зажима;
– дренаж вводят в грудную клетку с помощью троакара.

Диаметр дренажа составляет в соответствии с градуировкой Шарьера (3 градуировки СН = 1 мм) от 8 до 30 СН. Наиболее часто используемые дренажи имеют размер от 8 до 10 СН, выбор диаметра дренажа осуществляют в соответствии с размером бронхов и межрёберного пространства.

Дренаж, предназначенный для введения в грудную полость, должен соответствовать нескольким требованиям:

– быть стерильным;
– вызывать минимальную реакцию тканей;
– должен иметь отверстия в его дистальной части (минимум 3);
– стенки дренажа не должны спадаться для обеспечения отрицательного давления;
– обладать достаточной эластичностью, не вызывать повреждения тканей.

Прилагаемые инструменты: лезвие скальпеля, изогнутый пинцет (для обеспечения введения дренажа взамен троакара).

Фиксирующие инструменты: шовная нить, иглодержатель, ножницы.

Трёхходовой кран, фиксированный к отверстию дренажа.

Материал для аспирации: шприц от 20 до 60 мл и система, обеспечивающая непрерывную аспирацию (пассивное истечение жидкости).

  1. дренаж плевральной полостиУчасток кожного покрова на боковой поверхности грудной клетки протяжённостью от лопатки до последнего ребра выбривают и затем подвергают асептической обработке. Эту подготовку у пациента выполняют до проведения индукционной анестезии в положении стоя. Затем животное укладывают в боковое положение, с последующей подготовкой операционного поля. Необходимо провести длину вводимой части катетера в плевральную полость: он должен достигнуть второго ребра, располагающегося краниально. Кожу надрезают вертикально на один сантиметр выше половины высоты грудной клетки, на уровне девятого и десятого межрёберного пространств.
Приложение 1. Анестезия
Введение дренажа в грудную полость — это болезненная процедура, выполнение которой требует как минимум применения седативных препаратов в сочетании с локальной анестезией кожного покрова и межрёберных мускулов. Общую анестезию необходимо проводить в сочетании с принудительной вентиляцией лёгких, так как существует выраженный риск нарушения функциональной деятельности респираторного аппарата.

Схема анестезии:

– торакоцентез следует проводить до индукции, что позволяет улучшить функциональную деятельность респираторного аппарата;
– премедикация: Valium (0,1–0,3 мг/кг в/в), гликопирролат (Robinul, в основном для кошек) в зависимости от частоты сокращений сердца;
– преоксигенация, осуществляемая с помощью маски, при условии, что такой метод не вызовет выраженного стресса у животного;
– быстрая индукция, для обеспечения быстрой интубации и принудительной вентиляции животного: тиопентал (Nesdonal: 5–10 мг/кг в/в) или пропофол (Rapinovet: 4–8 мг/кг в/в);
– поддерживающая ингаляционная анестезия (изофлуран или галотан), вентиляция путём временного пассивного нажатия.

Точка входа дренажа в плевральную полость располагается на уровне седьмого и восьмого межрёберных пространств.

  1. активный дренаж плевральной полостиФормирование канала под кожным покровом (два межрёберных пространства являются местом входа в грудную полость, которые должны располагаться краниально по отношению к месту прокола кожного покрова) путём проведения дренажа Редона, зафиксированного изогнутым пинцетом, или дренажа с вмонтированным на его входном конце троакаром.

Другой способ создания подкожного канала заключается в том, что ассистент оттягивает кожу краниально, затем этот дренаж вводят в межрёберное пространство, ассистент отпускает кожную складку, и канал формируется спонтанно по мере расправления кожного покрова.

  1. дренирование плевральной полости плевральный дренажКогда точка входа в грудную полость найдена (седьмое или восьмое межрёберное пространство), то дренаж вводят с силой в грудную клетку с помощью изогнутого зажима или троакара. Эту манипуляцию необходимо контролировать с целью исключения возможного нарушения ятрогенной природы в области прилегающих органов. При этом левой рукой поддерживают зажим или троакар и введение прерывают с момента прокола грудной клетки (ощущается снижение сопротивления тканей).

Место введения дренажа должно находиться возле краниального края ребра, что позволяет избежать повреждения сосудов и нервов, располагающихся на его каудальном крае.

  1. активный дренаж плевральной полости показан +приПосле прохождения дренажа в грудную полость левой рукой поддерживают троакар, добиваясь его неподвижности, или снимают зажим, тогда как правой постепенно проталкивают дренаж в краниальном направлении до отметки длины его введения.

Для выверки правильной позиции дренажа проводят рентгенографическое исследование грудной клетки: дренаж должен располагаться по всей длине её боковой поверхности вплоть до второго краниального ребра (дренаж отклоняется от грудины).

  1. дренирование полостейФиксация дренажа:

– вокруг дренажа накладывают кисетный шов и завязывают его китайским способом;
– повторную фиксацию к кожному покрову осуществляют с помощью свободных завитых нитей вокруг дренажа.

  1. Фиксацию трёхходового крана осуществляют на отверстии дренажа и с помощью шприца аспирируют содержимое из грудной полости.
  2. Защита дренажа:

– в месте входа дренажа накладывают компресс, пропитанный раствором ветедина;
– для профилактики нарушения позиции зафиксированного дренажа по причине экскурсии стенки грудной клетки последний удерживают с помощью салфетки, фиксируемой с помощью бинтовой повязки, накладываемой по периметру грудной клетки;
– надевают шлейку.

Приложение 2. Осложнения
Введение дренажа может привести к разрыву лёгких или травме сердца.

Риск инфицирования незначителен, при условии соблюдения правил введения дренажа (антисептическая обработка в зоне выхода дренажа из кожного покрова, наложение повязки).

Систематическое применение антибактериальной профилактики противопоказано, так как существует риск селекции резистентных штаммов условно-патогенной флоры. Однако это мероприятие необходимо проводить при возникновении пиоторакса или признаков локального или системного инфицирования. При подозрении на возникновение нозокомиальной (госпитальной) инфекции дренаж рекомендуется поменять и провести бактериологический анализ (высев образцов исследуемого материала на аэробные и анаэробные культуры, получение антибиотикограммы).

Ятрогенный пневмоторакс — это наиболее тяжёлое и быстро развивающееся осложнение, способное привести пациента к летальному исходу. В случае развития этого осложнения очень важно быстро эвакуировать содержимое или воздух из плевральной полости.

Некоторые возможные причины, причастные к развитию пневмоторакса:

– ошибка, допущенная во время манипуляции трёхходовым краном, приводящая к открытию доступа в грудную полость воздуха извне;
– утечка на уровне соединений (например, в месте сообщения дренажа с трёхходовым краном);
– смещение дренажа.

Соблюдение некоторых правил позволяет ограничить риски возникновения пневмоторакса:

– проведение постоянного контроля целостности дренажа и элементов его соединения;
– ограничение числа соединений, которые должны быть герметичными («закрутить» соединение лейкопластырем значит ослабить герметичность);
– предохранять дренаж (на кожном покрове необходимо осуществлять минимум два прокола для обеспечения его фиксации методом лигирования).

Раннее удаление дренажа может привести к риску ятрогенного пневмоторакса или неполной эвакуации содержимого из грудной клетки. Это может быть вызвано и следующими причинами:

– излишней возбудимостью животного;
– отсутствием шлейки;
– ослаблением контроля животного (в основном это происходит при улучшении состояния пациента).

Подкожная эмфизема: может формироваться при пассаже воздуха из грудной клетки или извне в связи с некачественной фиксацией дренажа.

Некачественная позиция дренажа в плевральной полости: ошибка, допущенная при введении, обструкция его фибрином.

Уход за пациентом

Помимо качественно выполненной манипуляции введения дренажа особое внимание уделяют его функционированию: в течение всего периода дренирования существует постоянный риск осложнения в виде ятрогенного пневмоторакса.

Контроль состояния пациента должен быть постоянным, то есть круглосуточным: проверка функционирования респираторного аппарата (частота дыхания, цвет слизистых и т. д.).

Смену повязки, обследование места наложения фиксирующих швов, а также соединений с дренажом осуществляют один раз в сутки.

Мануальную периодически выполняемую аспирацию осуществляют с помощью шприца объёмом от 20 до 60 мл. При этом объём выкачиваемого воздуха из грудной клетки должен быть равен 5–10 мл, что соответствует градиенту давления в плевральной полости и альвеолах в пределах 4–8 мм рт. ст. Более высокое отрицательное давление, создаваемое таким способом, может вызвать травму лёгких или обструкцию дренажа фибрином или плевральной тканью.

О качестве и природе аспирата после каждой манипуляции необходимо вести записи.

В случае аспирации избыточного количества воздуха (сравнивают с предыдущим объёмом аспирата) рекомендуется осуществлять выверку качества участков соединения дренажа и особенно фиксацию трёхходового крана, что позволяет предотвратить нарушение герметичности.

Частота необходимой аспирации определяется объёмом полученного содержимого из грудной полости, клиническим состоянием пациента с параллельной оценкой полученных рентгенограмм (в среднем проводят от 4 до 24 аспираций в сутки). В начале дренирования (постоперационная фаза осложнения, травматический пневмоторакс) аспирацию осуществляют с кратностью в один час.

Непрерывная аспирация: система для проведения непрерывной аспирации состоит из трёх камер (аспирационное давление должно равняться 15–20 см водяного столба). Этой системой редко пользуются на практике, потому что необходимо проведение более жёсткого контроля в сравнении с периодически осуществляемой манипуляцией.

Удаление дренажа

Дренаж в зависимости от причинного фактора может находиться в грудной полости от нескольких часов до недель.

Критерии удаления дренажа:

– отсутствие какого-либо газа во время дренирования;
– количество дренируемой жидкости должно быть менее чем 2 мл/кг/сутки;
– рентгенограммы подтверждают отсутствие реманентного (остаточного) пневмоторакса или плеврального выпота.

В процедуру удаления дренажа входит несколько этапов:

– удаление фиксирующего шовного материала;
– удаление дренажа осуществляют очень быстрым движением;
– быстрое введение компресса, пропитанного антисептиком, и наложение защитной повязки;
– оптимальное закрытие кожного отверстия с целью снижения риска возможного пневмоторакса. Ушивание отверстия путём наложения прочного кисетного шва: вначале накладывают лигатуру путём прокола кожного покрова вокруг отверстия в месте выхода дренажа, затем его зажимают путём затягивания лигатуры в форме кисетного шва, по мере того как оператор извлекает дренаж, и после извлечения последнего лигатуру завязывают.

Наложение прерывистого узловатого шва или металлической скрепки после удаления дренажа может быть неэффективным в связи с образованием спонтанного пневмоторакса, сформировавшегося до закрытия отверстия.

ПАМЯТКА
Введение дренажа в плевральную полость можно осуществлять закрытым или открытым (прямая визуализация при хирургическом вмешательстве) способами. Прямая визуализация позиции дренажа, осуществляемая при защите рукой хирурга висцеральных органов грудной полости, облегчает данную манипуляцию. При введении дренажа без троакара используют изогнутый пинцет, который проводят из плевральной полости наружу, фиксируют им конец дренажа и втягивают его в грудную полость.
Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
1
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close