Поиск

Нейроофтальмологическое обследование для офтальмологов

Нейроофтальмологическое обследование - заход

Екатерина Прудникова (Васильева),
кандидат ветеринарных наук, ассистент кафедры общей, частной и оперативной хирургии СПбГУВМ, ветеринарный врач-офтальмолог клиники Сотникова

Нейроофтальмологическое обследование включает в себя проверку рефлексов и реакций, направленную на оценку функции черепно-мозговых нервов (ЧМН), иннервирующих ткани глаза, на оценку симпатической и парасимпатической иннервации тканей глаза и дифференциацию офтальмологических и неврологических причин нарушений размеров и реакций зрачка, а также зрения.

Черепно-мозговые нервы в офтальмологии

В иннервации глаза и его вспомогательного аппарата принимают участие несколько пар ЧМН — глазодвигательный (III), блоковый (IV), тройничный (V), отводящий (VI) и лицевой (VII), афферентные стимулы от сетчатки несёт зрительный нерв (II), а за физиологический нистагм отвечает преддверно-улитковый нерв (VIII). Подробнее функции нервов отражены в таблице 1.

Иннервацию глазодвигательных мышц обеспечивают глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, оценить её можно при наблюдении за движениями глазных яблок, привлекая внимание животного игрушкой или лакомством (движения вверх-вниз, вправо-влево), а также используя угрожающий жест или прикосновение к роговице ватной палочкой для провокации ретракции глазного яблока. О нормальной функции косых мышц говорит типичная ориентация вертикального или горизонтального зрачка у соответствующих видов животных, а у видов с круглым зрачком можно оценить физиологичное положение медиального участка лимба (обычно слегка изогнутая линия лимба находится в области дорсально-назального квадранта и прикрыта третьим веком, но при патологии изменяет своё положение — илл.  1). Следует помнить, что нарушение движения глазного яблока в каком-то направлении (направлениях) может возникать по причине как нарушения иннервации глазодвигательных мышц, так и по причине структурных патологий самой мышцы (укорочение, растяжение, отрыв).

Таблица 1. Функции черепно-мозговых нервов

Черепно-мозговой нерв Иннервируемая структура Функция
Зрительный (II) Латеральное коленчатое ядро

Претектальное ядро

Несёт импульс к зрительной коре

Несёт импульс для зрачкового рефлекса

Глазодвигательный (III), вентральная ветвь Медиальная прямая мышца

Вентральная прямая мышца

Вентральная косая мышца

Цилиарный ганглий

Моторная

Парасимпатическая иннервация сфинктера радужной оболочки (вызывает миоз) и цилиарной мышцы (сокращение)

Глазодвигательный (III), дорсальная ветвь Дорсальная прямая мышца

Подниматель верхнего века

Моторная
Блоковый (IV) Дорсальная косая мышца Моторная
Тройничный (V), глазная ветвь Роговица, верхнее веко, область медиального канта, а также третье веко, медиальный карункул, слёзные канальцы и слёзный мешок Сенсорная
Тройничный (V), верхнечелюстная ветвь Нижнее веко и область латерального канта Сенсорная
Отводящий (VI) Латеральная прямая мышца

Ретрактор глазного яблока

Моторная
Лицевой (VII) Подниматель верхнего века, круговая мышца глаза и оттягиватель угла глаза

Слёзная железа

Моторная

Парасимпатическая стимуляция

 

Нейроофтальмологическое обследование - 1
Илл.  1. Инторсия в результате гипертонуса дорсальной косой мышцы

Рефлексы, определяемые в ходе нейроофтальмологического обследования

Пальпебральный рефлекс

Афферентное звено пальпебрального рефлекса — тройничный нерв, чувствительный для кожи век и медиального и латерального кантов, эфферентное звено — лицевой нерв, моторный для круговой мышцы глаза, обеспечивающей закрытие глазной щели. Рефлекс проверяется прикосновением к коже век в области латерального и медиального канта, при этом в норме животное должно сразу же и полностью закрыть глаз. В случае неполного смыкания век при провокации (лагофтальм) говорят о сниженном рефлексе, при несмыкании — об отсутствии рефлекса. Причина нарушения пальпебрального рефлекса чаще всего заключается в дисфункции лицевого нерва, хотя возможна и дисфункция тройничного нерва, и обоих нервов. Для дифференциации можно понаблюдать за глазным яблоком в процессе прикосновения к векам: если в ответ на касание к коже век глазное яблоко слегка погружается в орбиту и видна протрузия третьего века, то сенсорная стимуляция происходит (то есть тройничный нерв функционален), это возможно по причине наличия у собак и кошек ретрактора глазного яблока, иннервируемого отводящим нервом, а не лицевым. Наиболее часто причиной нарушения пальпебрального рефлекса является патология среднего уха либо последствие хирургического лечения его патологий.

Роговичный рефлекс

Афферентное и эфферентное звено роговичного рефлекса такое же, как у пальпебрального, и проявляется рефлекс также быстрым и полным смыканием век. Однако стимул поступает на роговицу — рефлекс вызывают лёгким касанием к поверхности роговицы при помощи ватной палочки или мягкого ватного жгутика, при этом веки приоткрывают и удерживают открытыми во избежание касания к ним или зажмуривания глаза по причине визуализации пациентом касающегося предмета. Отсутствие роговичного рефлекса также может происходить по причине поражения тройничного или лицевого нерва, и дифференциация происходит аналогично методу, описанному выше, при наблюдении за ретракцией глазного яблока при касании к роговице. Часто у пациента отсутствуют оба рефлекса (и роговичный, и пальпебральный) по причине патологий среднего уха, хотя изолированное нарушение только роговичного рефлекса возможно при сенсорной денервации роговицы, вызванной проптозом или возникшей в результате протезирования глазного яблока.

Вестибулоокулярный рефлекс

Афферентный путь рефлекса начинается с рецепторов полукружных каналов внутреннего уха, генерирующих импульсы в преддверном компоненте ЧМН VIII, и продолжается через вестибулярные ядра в продолговатом мозге и через медиальный продольный пучок к расположенным в стволе головного мозга ядрам ЧМН III, IV и VI, обеспечивающим эфферентную иннервацию глазодвигательных мышц. Для проверки рефлекса голову пациента медленно поворачивают в горизонтальной и вертикальной плоскостях, наблюдая за лимбом, чтобы заметить движение глаз — физиологический нистагм. Быстрая фаза физиологического (нормального) нистагма имеет то же направление, что и движение головы (при движении головы влево быстрая фаза нистагма направлена влево, а при вентральном движении головы быстрая фаза нистагма направлена вентрально). Проверка физиологического вестибулярного нистагма также позволяет оценить способность пациента к аддукции и абдукции каждого глаза, поскольку при наблюдении за движениями глаз можно оценить работу отдельных глазодвигательных мышц и их иннервацию. Нарушение вестибулоокулярного рефлекса возможно при патологиях вестибулярного аппарата, ствола мозга, а также при параличе ЧМН III, IV и VI, а среди неневрологических причин — при структурной патологии глазодвигательных мышц, ограничивающей их сокращение и, соответственно, движение глазного яблока.

Дазл-рефлекс (рефлекс на ослепляющий свет)

Это субкортикальный рефлекс, то есть его наличие не подтверждает зрение, он провоцируется освещением глаза ярким источником света, при этом животное быстро и полностью смыкает веки. Афферентное звено рефлекса включает сетчатку и зрительный нерв, несущие стимул к участкам среднего мозга, а эфферентное звено — лицевой нерв. Поэтому прежде чем оценивать дазл-рефлекс, проводят проверку пальпебрального рефлекса, чтобы убедиться в функциональном состоянии лицевого нерва. Также стоит понимать, что наличие дазл-рефлекса говорит о некой жизнеспособности и функции сетчатки и зрительного нерва, но не говорит о зрении, ведь во-первых, это рефлекс субкортикальный, то есть не включает в себя зрительную кору и может присутствовать у слепого животного, если у него поражена зрительная кора, во-вторых, стимул, достаточный для провокации дазл-рефлекса, может проникать даже сквозь непрозрачные глазные среды (при отёке и пигментации роговицы, катаракте), то есть фактически обследуемый глаз может быть слепым, а в-третьих, количество функциональных клеток сетчатки и волокон зрительного нерва, достаточное для
положительного дазл-рефлекса, может быть недостаточно для зрения (например при некоторых стадиях глаукомы, отслойки и атрофии сетчатки), то есть даже при наличии рефлекса зрение может быть крайне снижено или уже отсутствовать. Однако отсутствие дазл-рефлекса (при условии полноценного функционирования лицевого нерва) говорит о тяжелейшем нарушении функции сетчатки, зрительного нерва и хиазмы, не совместимом со зрением (например, разрыв или неврит зрительного нерва, терминальная глаукома).

Зрачковый рефлекс (ЗР)

Зрачковый рефлекс также является субкортикальным, и его наличие не означает наличие зрения. Прямой ЗР оценивают в затемнённом помещении, направляя яркий свет в исследуемый глаз, в норме зрачок этого глаза должен быстро сузиться. Если, продолжая освещение лишь одного глаза, посмотреть на зрачок соседнего глаза, то будет заметно и его сужение — содружественный ЗР. В норме оба этих рефлекса должны быть выражены полноценно на обоих глазах.

Афферентный путь ЗР идёт от сетчатки через зрительный нерв к хиазме (где происходит частичный перекрест зрительных нервов), через зрительный тракт и создаёт синапс в претектальных ядрах среднего мозга. Аксоны, выходящие из претектальных ядер, перекрещиваются и образуют второй синапс в парасимпатических ядрах глазодвигательного нерва обоих полушарий. Эфферентный путь обеспечивается парасимпатической нервной системой и начинается от ядра глазодвигательного нерва, откуда вместе с моторными волокнами глазодвигательного нерва выходят и парасимпатические волокна; затем они входят в орбиту через орбитальную щель и образуют синапс в цилиарном ганглии. Постганглионарные аксоны по коротким цилиарным нервам входят в глазное яблоко вблизи зрительного нерва и иннервируют сфинктер радужки, вызывая миоз — сужение зрачка.

Наличие прямого зрачкового рефлекса и содружественного с исследуемого глаза на соседний говорит о некоей функции всего нервного пути, описанного выше, и подтверждает некую функциональность сетчатки и зрительного нерва исследуемого глаза (как и в случае с дазл-рефлексом — не подтверждает зрение и не определяет его качество). Отсутствие зрачкового рефлекса бывает при патологиях, связанных как с нарушением зрения, так и нет, примеры указаны в таблице 2.

Размеры зрачков и их симметрию также рекомендовано оценить для выявления анизокории, состояния неравного размера зрачков правого и левого глаза. В случае анизокории важно определить, который из зрачков патологически изменён, для этого проводят осмотр в сумерках и при комнатном освещении: патологическим является тот зрачок, который не расширяется в темноте, или тот, который не сужается на свету. Причины одностороннего миоза или мидриаза при анизокории могут быть в офтальмологических патологиях — увеит, кератит как причины миоза, глаукома, патологии сетчатки, атрофия радужки как причины мидриаза, а могут быть неврологические — синдром Хорнера (миоз) или внутренняя офтальмоплегия, неврит зрительного нерва (мидриаз).

Таблица 2. Нормальные данные ЗР и отсутствие прямого ЗР правого глаза по двум разным группам причин

Прямой ЗР Содружественный ЗР с ОД на ОС Содружественный ЗР с ОС на ОД Реакция угрозы
Правый глаз (ОД) + + + Норма
Левый глаз (ОС) + + +
Правый глаз + Нарушение функции сетчатки или зрительного нерва ОД
Левый глаз + +
Правый глаз + Дисфункция глазодвигательного нерва ОД, применение мидриатиков ОД, атрофия радужки ОД
Левый глаз + + +

Оценка зрительной способности

Для оценки зрения животных существуют поведенческие тесты: тест лабиринта, тест постановки конечностей, тест с ватным шариком / лазерной указкой и реакция на угрожающий жест (реакция угрозы). Тесты на зрительную способность лучше проводить как в условиях обычного комнатного освещения, так и в сумерках для дифференциации функции палочек и колбочек. Пациент в клинике не всегда реагирует на все тесты, например, животные в стрессе или крайне флегматичные могут не реагировать на ватный шарик или лазерную указку, но хорошо проходить тест лабиринта. Поэтому вывод о нарушении зрительной способности не происходит по негативному результату одного теста, а по их совокупности. Некоторые особо пугливые животные могут совсем не проходить тесты в клинике из-за поведенческих особенностей (не реагировать, не передвигаться), в таких случаях можно обучить владельца проведению тестов и оценить результаты в виде видеозаписей. Ложноположительные данные тестов могут быть получены за счёт провокации ответов незрительными стимулами (например, животное может реагировать на угрожающий жест за счёт осязания, ощущая потоки воздуха от руки, или же «следить» за ароматным кормом, другими животными, пищащей игрушкой). Животные с медленным прогрессирующим ухудшением зрения на поздних стадиях заболевания могут демонстрировать чудеса адаптации и маскировать дефицит зрения, проходя некоторые тесты за счёт других обострённых чувств, поэтому оценка зрительной способности по поведенческим тестам требует повышенного внимания со стороны врача.

Реакция на угрожающий жест

Эта реакция проявляется зажмуриванием в ответ на угрожающий жест, выполняемый вблизи каждого глаза, тогда как второй глаз временно прикрывают рукой (не касаясь кожи и шерсти вокруг глаза). Прикрывать соседний глаз обязательно для раздельной оценки зрения каждого глаза, ведь если не прикрыть второй глаз при тестировании слепого глаза, животное может заметить угрозу здоровым глазом и моргнуть (в том числе и слепым глазом), вследствие чего будет получен ложноположительный результат. Для достоверности данного теста важно не касаться пациента рукой, выполняющей угрожающий жест, и не создавать ею потоки воздуха, которые также могут привести к ложноположительному результату. Поэтому в некоторых источниках рекомендуется проводить этот тест, расположив между пациентом и врачом прозрачный пластиковый щит. В клинической практике наиболее применимо проведение угрожающего жеста в направлении параллельно поверхности роговицы из-за уха пациента, что провоцирует меньший воздушный поток.

Афферентный путь при реакции угрозы идёт с сетчатки по зрительному нерву через хиазму, зрительные тракты, латеральное коленчатое ядро и зрительные лучистости на зрительную кору. Эфферентные волокна идут через ростральную ножку мозжечка к ядрам лицевого нерва в продолговатом мозге, лицевой нерв передаёт эфферентный сигнал на круговую мышцу глаза и оттягиватель угла глаза, провоцируя смыкание век.

Отсутствие смыкания век на угрозу может быть связано с нарушением афферентного пути на любом этапе и, соответственно, с отсутствием зрения или же с нарушением эфферентного пути — параличом лицевого нерва. Для исключения паралича лицевого нерва стоит перед проверкой реакции угрозы провести проверку пальпебрального рефлекса.

Моргание на угрозу является не рефлексом, а реакцией. Поэтому реакция угрозы у щенков и котят может отсутствовать до возраста 10–14 недель, несмотря на наличие зрения.

Тест с ватным шариком / лазерной указкой

Для проведения теста с ватным шариком желательно расположить пациента на кушетке или столе, а небольшой ватный шарик (примерно 2 см в диаметре) поднять на вытянутой руке над головой животного в поле его зрения (второй глаз желательно прикрыть или рукой, или повязкой). Отпустив шарик, следят за поведением животного, в норме пациент активно следит за падением шарика: заметно движение глаз, головы, ушей в направлении падения шарика (некоторые животные пытаются схватить падающий шарик зубами). Аналогично пациент должен следить и за точкой от лазерной указки или солнечным зайчиком, пучком света щелевой лампы. Важно, чтобы стимул был только визуальным, то есть не имел звука и запаха.

Тест с постановкой конечностей (visual placement test)

Проводится для тех животных, которых физически возможно поднять на руки. Подняв животное под грудь на уровень выше стола, постепенно приближают пациента к поверхности так, чтобы, прежде чем конечности коснутся стола, у животного была возможность его увидеть. Зрячие животные, увидев приближающуюся поверхность, заранее начинают поворачивать передние конечности подушечками к поверхности, а не после того, как конечности коснутся препятствия. Зрячие, но очень пугливые животные не всегда проходят этот тест.

Тест лабиринта

Пожалуй, наиболее ценный тест, говорящий о зрении пациента. Лабиринт желательно выстраивать из объектов разной формы, цвета и размера так, чтобы объекты создавали препятствие на пути животного, которое ему будет необходимо обойти. В длинном коридоре обычно ставят препятствия в шахматном порядке, чтобы пациент был вынужден неоднократно сменить направление движения. При прохождении животным лабиринта нужно исключить шумы и вибрации, сильные запаховые стимулы. При повторе теста положение препятствий меняют. В норме зрячее животное проходит лабиринт быстро, не задевая объекты, как при нормальном освещении, так и в сумерках; тест лабиринта желательно также проводить, закрывая глаза по очереди повязкой, чтобы выявить односторонние нарушения зрения.

Симпатическая иннервация глаза и её нарушения

Путь симпатической иннервации глаза представлен преганглионарными и постганглионарными нейронами и их волокнами. Тела преганглионарных симпатических нейронов располагаются в первых трёх сегментах грудного отдела спинного мозга. Их аксоны объединяются с грудным симпатическим стволом, затем идут краниально в шейный симпатический ствол. Вентромедиальнее барабанного пузыря шейный симпатический ствол отделяется от блуждающего нерва и оканчивается в краниальном шейном ганглии, где создают синапсы преганглионарные аксоны. Тела постганглионарных нейронов располагаются в краниальном шейном ганглии.

Постганглионарные симпатические аксоны вместе с ветвями глазного нерва ЧМН V идут к гладким мышцам орбиты, мюллеровой мышце верхнего века (и аналогичной ткани нижнего века), третьему веку, цилиарной мышце, дилататору радужки и рецепторам иридокорнеального угла. Нормальный симпатический тонус обеспечивает правильное положение глазного яблока в орбите (отсутствие энофтальма), открытую глазную щель, правильное положение третьего века (отсутствие протрузии) и слегка расширенный зрачок.

Нарушение симпатической иннервации глаза приводит к синдрому Хорнера, характеризующемуся миозом, птозом и энофтальмом с протрузией третьего века (илл.  2). Подтвердить синдром, а также локализовать его (пре- или постганглионарный) можно с использованием 1% фенилэфрина — при постганглионарном поражении зрачок расширится за 20 минут, при преганглионарном и в непоражённом глазу — более чем через 20 минут или не расширится. Причинами синдрома Хорнера могут быть любые факторы, приводящие к поражению любого участка длинного симпатического пути, наиболее часто это воспаления или травмы области среднего уха, а также идиопатический синдром у голден-ретриверов.

Нейроофтальмологическое обследование - 2
Илл.  2. Синдром Хорнера (правый глаз) у кота

Парасимпатическая иннервация глаза и её нарушения

Парасимпатическая нервная система обеспечивает зрачковый рефлекс (миоз) и сокращение цилиарной мышцы (аккомодацию) — анатомический путь описан выше. При нарушении парасимпатической иннервации сфинктера радужки возникает внутренняя офтальмоплегия, проявляющаяся мидриазом, с сохранением зрения. Для диагностики можно использовать 0,1% пилокарпин, который вызовет миоз в поражённом глазу в течение 15–25 минут, в то время как в здоровом глазу сужение зрачка произойдёт через час или не произойдёт вовсе. Также парасимпатическую иннервацию имеет и слёзная железа, соответствующие волокна идут к ней в составе лицевого нерва, поэтому тяжёлые его повреждения сопровождаются не только лагофтальмом, но и нейрогенным сухим кератоконъюнктивитом (типичным для которого является и «парасимпатический нос» — сухость ноздри со стороны поражения) (илл.  3).

Нейроофтальмологическое обследование должно проводиться рутинно всеми ветеринарными специалистами, особенно неврологами и офтальмологами как этап обследования пациента, оно не требует применения высокотехнологичного оборудования и поэтому легко осуществимо в условиях любой клиники. По его результатам могут быть рекомендованы дальнейшие исследования — электроретинография, магнитно-резонансная томография и другие, но они не заменяют, а дополняют клиническое обследование.

Нейроофтальмологическое обследование - 3
Илл.  3. Сухая слизистая и кожа носа слева

 

Список литературы

  1. de Lahunta’s Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology, 5th edition by A. de Lahunta, E. Glass, M. Kent; Saunders. — 2020. — 599 p.
  2. Handbook of Veterinary Neurology 5th edition by M. D. Lorenz, J. Coates, M. Kent; Saunders. — 2010. — 590 p.
  3. Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology 6th edition by D. Maggs, P. Miller, R. Ofri; Saunders. — 2016. — 584 p.
  4. Stiles J, Kimmitt B. Eye examination in the cat: Step-by-step approach and common findings. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2016;18(9) P. 702–711.
  5. Veterinary Ophthalmology, 6th edition by Kirk N. Gelatt; Wiley-Blackwell. — 2021. — 2752 p.

 

СВМ № 1/2023

 

Также вам могут быть интересны статьи:

Тест Ширмера и лакримальная менискометрия у здоровых кошек

Брахицефальный глазной синдром: клинические признаки у 93 собак

Использование теста «феномен папоротника» слёзной жидкости для оценки состояния поверхности глаза у кошек

Офтальмологические проявления патологий ротовой полости

Исследование глаз лошадей