Предполагаемая рак-ассоциированная ретинопатия, маскирующаяся под синдром внезапной приобретённой дегенерации сетчатки у собак

1

(Окончание. Начало здесь)

Ретинопатия: рак-ассоциированная ретинопатия РАР, иммуноопосредованный ретинит ИОР

Иммуногистохимическая характеристика сетчатки пациентов с ИОР-РАР

Для оценки присутствия иммунных клеток в ткани сетчатки использовались антитела против Т-клеточного маркера (анти-CD3), маркера В-клеток (анти-CD79), микроглиального маркера (CD11b) и маркера плазматических клеток (коктейль анти-Ig). Иммуноокрашивание выявило очаговое присутствие иммунных клеток (илл. 6), которые обычно располагались в периваскулярных пространствах и областях очагового поражения сетчатки. Т-клетки оказались преобладающей популяцией в сетчатке больных пациентов. Мы не проводили ИГХ градацию оцениваемых образцов сетчатки, поскольку на срезах часто встречалось всего несколько фокальных областей клеточных инфильтратов.

Сывороточные антитела к сетчатке — Вестерн-блот анализ

Вестерн-блоттинг выявил наличие сывороточных аутоАТ к сетчатке у 80 % исследованных собак с ИОР-РАР. Образцы сыворотки собак с глаукомой содержали аутоАТ в 100 % случаев, в то время как 70 % здоровых собак из контрольной группы были серопозитивными по аутоАТ к сетчатке. Анализ реактивности антител выявил сходство в распознавании антигенов сетчатки в образцах сыворотки здоровых контрольных собак, собак с глаукомой и ИОР-РАР.

 

Рак-ассоциированная ретинопатия
Илл. 6. ИГХ-анализ иммунных клеток в сетчатке пациентов с ИОР-РАР, материал отобран через 35 мес. и 3 мес. после появления нарушений зрения. (a) ИГХ окрашивание показывает иммуноглобулин (Ig) положительные клетки с типичной морфологией плазматических клеток (большие клетки с малым ядром и довольно обширной цитоплазмой), окрашивание показывает наличие клеток во внутренних слоях сетчатки (толстые стрелки). Просвет кровеносного сосуда сильно окрашен (чау-чау, КК, 8 лет, табл. 1, пациент 2). (b) Клетки с морфологией плазматических клеток (толстые стрелки) видны в основном во внутренних слоях сетчатки у миниатюрного пинчера (КК, 7 лет, табл. 1, пациент 6). (c) В этом образце окрашивание ИГХ не выявило клеток, виден только просвет кровеносного сосуда (золотистый ретривер, КС, 9 лет, табл. 1, пациент 1). (d) Чау-чау, CM, 8 лет, табл. 1, пациент 2. Окрашивание анти-CD3 (маркер Т-клеток) показывает присутствие единичных Т-лимфоцитов в очаге поражения сетчатки (толстые стрелки указывают на некоторые, не на все, иммунореактивные клетки). (e) Окрашивание анти-CD3 (маркер Т-клеток) показывает присутствие многочисленных Т-лимфоцитов в периваскулярном пространстве в области диска зрительного нерва (толстые стрелки указывают на интенсивно меченные клетки с типичной морфологией лимфоцитов — мелкие клетки с большими ядрами, почти полностью заполняющими клетку), миниатюрный пинчер (КК, 7 лет, табл. 1, пациент 6). (f) Сетчатка здоровой (контрольной) собаки показывает единичную покоящуюся микроглиальную клетку (круглая клетка с правильными краями), меченную анти-CD11b (белая стрелка). (g) Сетчатка собаки с ИОР-РАР имеет более выраженное количество микроглиальных клеток и фенотипов (клетки с нерегулярными краями, отмеченные белыми стрелками) во внутреннем и наружном плексиформном слое и наружном ядерном слое (миниатюрный пинчер, КК, 7 лет, табл. 1, пациент 6). Условные обозначения: ONL-наружный ядерный слой; INL — внутренний ядерный слой

 

Анализ сетчатки собак с ИОР-РАР на микрочипах

Анализ экспрессии генов проводился с использованием ткани сетчатки двух глаз одной нелеченой собаки с ИОР-РАР (РАР, пациент 2, таблица 1), двух глаз одной собаки с ИОР-РАР, которая получала лечение ввИГ (РАР+, пациент 1, таблица 1), двух глаз здоровых контрольных собак (контроль) и трёх глаз трёх собак с диагнозом СВПДС. После нормализации и удаления наборов проб с низким уровнем экспрессии (log2 < 6) во всех выборках осталось 23 286 наборов проб для анализа. Чтобы оценить глобальное отношение образцов друг к другу, 2 500 наборов проб, демонстрирующих самую высокую вариабельность по всем образцам, были идентифицированы и использовались для метода главных компонент (PCA), в то время как из-за ограничений программного обеспечения 1 200 наиболее вариабельных использовались для иерархической кластеризации. Результаты PCA демонстрируют близкое молекулярное родство между контрольными образцами и РАР+, что соответствует успеху лечения этих животных. Образцы РАР расположены близко друг к другу и рядом с контрольной группой, отделённые от неё в основном из-за различий в меньшем векторе PC2, что указывает на относительно близкое родство профилей экспрессии генов. Экспрессия генов образцов от пациентов с СВПДС характеризовалась существенными различиями между образцами, но все они чётко отличались как от РАР, так и от контрольных образцов. Эти отношения были дополнительно подтверждены с использованием иерархической кластеризации. Два сильнейших кластера образовались между двумя РАР и РАР+ образцами, которые затем были объединены с контрольными. В очередной раз образцы СВПДС сформировали отдельную группу.

Затем мы сравнили экспрессию генов непосредственно между контрольными, РАР и РАР+ образцами. Применение отсечки сигнала log2 > 6 по крайней мере в одной выборке, статистической значимости <0,05 и двукратного изменения экспрессии идентифицировало 107 наборов проб, представляющих 83 гена с повышенной экспрессией в сетчатке пациентов с РАР, в то время как 95 наборов проб представляли 76 генов, показавших сниженную экспрессию в сетчатке пациентов с РАР. Функциональная аннотационная кластеризация генов указала на существенное усиление транскрипции иммуноглобулинов в тканях глаз пациентов с РАР. Эти транскрипции обычно отсутствовали в контрольных образцах, но были выражены на высоком уровне при заболевании. Мы также обнаружили повышенную экспрессию генов, связанных с сигнальными путями рака, в частности, принадлежащих к пути PI3K-Akt, а также небольшое количество хемокинов. Кроме того, повышенная экспрессия метаболических путей и компонентов эндоплазматического ретикулума или аппарата Гольджи могли указывать на повышенную метаболическую потребность тканей глаз в этих случаях. Было заметно отсутствие среди этих генов тех, которые обычно связаны с воспалительными клетками, что подразумевает присутствие в сетчатке только небольшого количества лейкоцитов, указывающих на активное воспаление ткани.

Пониженная экспрессия наблюдалась у в значительной степени разнородных групп генов, хотя изменения экспрессии обычно были небольшими. Однако было отмечено снижение экспрессии ряда генов, содержащих домен эпидермального фактора роста, как молекулы, ограничивающей сигнальный путь PI3K-Akt.

Когда паттерны экспрессии генов пациентов с РАР сравнивали с данными пациентов с СВПДС, было обнаружено 254 набора проб, представляющие 199 генов с более высокой экспрессией при РАР, и 167 наборов проб из 136 генов с большей экспрессией при СВПДС. Как отмечалось выше, образцы от пациентов с РАР содержали значительное количество иммуноглобулинов. Как и в нашем предыдущем исследовании, мРНК, кодирующая иммуноглобулины, также присутствовала в тканях пациентов с СВПДС, но значительно в меньшей степени, чем у пациентов с РАР [5]. Кроме того, мы наблюдали увеличение транскриптов, относящихся к митоген-активируемой протеинкиназе и PI3K-Akt, и повышение экспрессии ряда генов, которые были связаны с развитием рака. Наконец, ряд транскрипционных изменений показал, что ткани пациентов с РАР имели повышенные метаболические требования.

Напротив, ткани глаза пациентов с СВПДС демонстрировали значимо большую экспрессию провоспалительных молекул, включая IL-18, TLR1, хемокины и их рецепторы. Мы также обнаружили более высокую транскрипционную активность для генных продуктов, связанных с презентацией антигена, в первую очередь относящихся к классу MHC II. Наконец, значительно более высокая экспрессия генов, связанных с T-, B-клетками или натуральными киллерами, наблюдалась в образцах СВПДС по сравнению с РАР. Наличие этих транскриптов наиболее вероятно указывает на то, что большее количество этих клеток проникает в сетчатку при СВПДС, чем при РАР.

Ретинопатия: результаты лечения пациентов с ИОР-РАР

Иммуносупрессивная терапия привела к разрешению полной слепоты у 44 % (4 из 9) пролеченных пациентов, у 61 % всех пролеченных пациентов к восстановлению и/или сохранению зрения (8 из 13, таблица 3). Среднее время сохранения зрения у собак составило пять месяцев (диапазон 1–35 месяцев), что соответствовало времени выживания. Первоначально 53 % (9 из 17) пациентов получали лечение высокими дозами системных стероидов (преднизон: n = 6; преднизон + доксициклин: n = 3), но только 22 % (2 из 9) ответили на терапию, в то время как 78 % (7 из 9) не ответили. В общей сложности четыре пациента, не ответивших на первичное лечение, получили интравитреальное введение ввИГ, и трое из них (75 %) ответили на лечение восстановлением зрения, улучшением ХЗР и электрических ответов сетчатки (илл. 7 и 8).

 

РАР - электроретинография
Илл. 7. ЭРГ собак, получавших лечение при РАР. (a1-a4) Пациент 1, табл. 1, менингиома: ЭРГ выявила серьёзное снижение амплитуд максимальной ЭРГ и ритмической ЭРГ с развитием слепоты, несмотря на очень высокую дозу применённых системных стероидов. Полное восстановление зрения в условиях хорошего освещения со значительным улучшением электрической активности сетчатки было обнаружено через 14 дней после интраокулярного введения ввИГ. Слепота при сумеречном освещении сохранилась. (b1-b5) ЭРГ пациента с РАР (пациент 16, табл. 1) и саркомой до и после интравитреальной терапии ввИГ: (b1) ЭРГ показала полное отсутствие электрической активности сетчатки в обоих глазах. Пациент был полностью слепым, несмотря на лечение иммуносупрессивными дозами системных стероидов; (b2) палочковая и максимальная ЭРГ показали умеренное восстановление электрической функции сетчатки через 60 дней после интравитреального введения ввИГ; (b3) осцилляторные потенциалы (op) в это же время не регистрировались; (b4) колбочковая и ритмическая (b5) ЭРГ показали восстановление электрической активности колбочек. Пациент оставался зрячим в условиях хорошего и умеренного освещения в течение 12 месяцев после лечения. (c1-c3) ЭРГ пациента с РАР (пациент 3, табл. 1) с менингиомой: (c1) резкое снижение амплитуд ЭРГ при первичном исследовании (волна b = 22 мкВ) и отсутствие ХЗР на красный свет с умеренно сниженным, но присутствующим ХЗР на синий свет. Было начато системное лечение стероидами. (c2) Электрофизиологическая оценка сетчатки через 7 дней после начала приёма стероидов. На фоне терапии выявлена нормализация ответов (амплитуда b-волны = 130 мкВ). Зрение значительно улучшилось. Через 12 месяцев после начала лечения внезапно развилась полная слепота, а ЭРГ показала снижение амплитуды b-волны до 33 мкВ, и пациент был направлен для интравитреального введения ввИГ, что привело к значительному улучшению зрения (восстановлена возможность отслеживания объектов в условиях дневного освещения). (c3) Полностью нормальная электрическая активность сетчатки присутствует через 22 месяца после введения ввИГ; однако владелец сообщает о периодических эпизодах снижения зрения, которые соответствуют эпизодам обострения панкреатита. Из-за эпизодов панкреатита и резкого повышения уровня печёночных ферментов системные стероиды были первично заменены на циклоспорин (5 мг/кг каждые 24 часа перорально), но он не переносился пациентом. Системный циклоспорин заменён лефлуномидом (4 мг/кг каждые 24 часа перорально), который переносился в течение 6 месяцев, но и его пришлось отменить. Тогда терапию пришлось продолжить субконъюнктивальными инъекциями стероидов (ежемесячно) и интравитреальными инъекциями стероидов (каждые 6 месяцев) в сочетании с низкой дозой системных стероидов (0,5 мг/кг каждые 48 часов перорально)

 

РАР - реакция зрачка
Илл. 8. Проверка ХЗР у пациента с РАР до и после лечения ввИГ (пациент 1, таблица 1, менингиома). (a) Диаметр зрачка в покое в условиях хорошего освещения до лечения ввИГ; (b) освещение красным светом не вызывало рефлекса зрачка до лечения ввИГ; (c) восстановление ХЗР на красный свет через 14 дней после интравитреального введения ввИГ

Обсуждение

АИР человека (нпАИР и РАР) — относительно редкие аутоиммунные формы заболеваний, характеризующиеся прогрессирующей потерей зрения, тяжёлым угнетением электрической активности сетчатки, минимальными изменениями глазного дна и наличием аутоАТ к сетчатке в сыворотке крови пациентов [27; 28]. Впервые о РАР у людей было сообщено почти пять десятилетий назад; однако отчёты о РАР у ветеринарных пациентов не были ранее опубликованы в рецензируемой литературе [41]. Grozdanic et al. (2008) представили новую классификацию возможных АИР у собак, предлагая классификацию, разделяющую непаранеопластическую клиническую форму (СВПДС) и ИОР, у некоторых пациентов соответствующую критериям РАР, в то время как у большинства пациентов не было доказательств в пользу рака [2].

Синдром внезапной приобретённой дегенерации сетчатки впервые был описан почти четыре десятилетия назад, а в последние годы появилось достаточно доказательств, характеризующих это состояние как иммуноопосредованный тип ретинопатии [5; 6]. Слепота, вызванная СВПДС, чаще всего встречается у самок среднего и старшего возраста, мелких пород, наиболее часто поражаются метисы, таксы, мопсы и шнауцеры [42]. В этом исследовании наблюдалось равное распределение между поражёнными собаками крупных и мелких пород, а кобели превалировали над суками.

Диагностические признаки синдрома внезапной приобретённой дегенерации сетчатки были описаны ранее: внезапное начало слепоты, полностью отсутствующие электрические реакции сетчатки, отсутствие хроматического зрачкового рефлекса на красный свет, нормальный хроматический зрачковый рефлекс на синий свет и практически нормальный вид глазного дна [2; 5; 34]. В данном исследовании пациенты не соответствовали ранее установленным критериям для диагностики СВПДС, и мы постарались описать ключевые клинические особенности, которые могут помочь дифференцировать РАР и СВПДС (таблица 4). У семи пациентов была выявлена полностью отсутствующая электрическая активность сетчатки при проведении общей колбочко-палочковой ЭРГ, но ни у одного из них не было характерных отклонений хроматических зрачковых рефлексов, описанных ранее у пациентов с СВПДС (нет рефлекса на красный — хороший рефлекс на синий). Мы обнаружили различные электрические реакции сетчатки у остальных пациентов, но опять же не соответствующие тем, о которых ранее сообщалось у пациентов с СВПДС. Наблюдаемое сочетание ХЗР и электрофизиологических изменений в этой популяции пациентов соответствовало признакам, ранее описанным у пациентов с ИОР [2].

 

Таблица 4. Предлагаемая классификация АИР у собак, основанная на клинической картине и имеющеся в гуманной медицине номенклатуре

Аутоиммунные ретинопатии (АИР) у собак [2]
РАР Не паранеопластические аутоиммунные ретинопатии (нпАИР)
Иммуноопосредованный ретинит (ИОР) [2] СВПДС
ИОР-РАР [2; 54] нпИОР [2] Ранний ИОР [55] Ранний СВПДС [55] Умеренный СВПДС [56] Тяжёлый СВПДС [2]
Зрение Слепота (обычно) Слепота Нормальное зрение или потеря ночного зрения Нормальное зрение или потеря ночного зрения Нормальное зрение или потеря ночного зрения Слепота
ХЗР К−, С+ К−, С+ К−, С+ К−, С+ К−, С+ К−, С+
К±, С+ К±, С+ К±, С+
К+/С+ К+/С+ К+/С+
К−/С− К−/С− К−/С−
ЭРГ «Плоская»
или снижена
«Плоская»
или снижена
Нормальная
или снижена
Снижена,
но присутствует
«Плоская» «Плоская»
Ответ на лечение (%) 60 35–50 95 95 80 35–40
Лечение Моно- или битерапия ± ввИГ ± трамцинолон (в СТ) Битерапия + ввИГ+ тримацинолон (в СТ) Монотерапия Монотреапия Битерапия + трамцинолон (с/к) ± ввИГ (в СТ) Битерапия + ввИГ+ тримацинолон (в СТ)
ИОР — иммуноопосредованный ретинит, термин предложен в 2008 году для описания пациентов с присутствующей ЭРГ или присутствующим ХЗР на красный свет для различия их с пациентами с СВПДС; в СТ — введение ввИГ в стекловидное тело

 

Детальная оценка глазного дна выявила многочисленные аномалии, очень похожие на наблюдаемые при СВПДС и описанные в недавней статье. Сужение сосудов сетчатки наблюдалось наиболее часто [5]. Наличие часто наблюдаемых воспалительных поражений сетчатки, таких как периваскулярные гиперрефлективные поражения, периваскулярный отёк сетчатки и периваскулярные экссудативные поражения, потенциально поддерживает предположение о возможной воспалительной природе болезни, и недавно были описаны идентичные данные по состоянию сетчатки у пациентов с СВПДС [5].

В этом исследовании эффективно использовалась технология ОКТ для обнаружения множества поражений сетчатки (потеря слоистости внутреннего и наружного сегментов фоторецепторов, утрата наружных сегментов фоторецепторов и наружного ядерного слоя, отслойка сетчатки, очаговое истончение сетчатки и хориоретинальные рубцы), ранее отмечавшихся у пациентов с СВПДС, которые нелегко выявить при непрямой офтальмоскопии или на изображениях глазного дна [5]. Тщательный анализ ОКТ-сканов сетчатки выявил преимущественно периваскулярную локализацию очагов воспаления, что также было подтверждено гистопатологическим анализом образцов сетчатки.

Не менее важным выводом этого исследования было выявление нарушения разграничения слоя внутренних и наружных сегментов фоторецепторов и утраты фоторецепторов, что особенно было заметно в периваскулярных областях и часто имело очаговый характер. Идентичные результаты ранее описывались как наиболее часто наблюдаемые особенности у людей с нпАИР и РАР [43; 44]. Принимая во внимание, что всем пациентам в этом исследовании был поставлен диагноз «рак», а также многие функциональные, структурные и офтальмологические особенности, ранее наблюдавшиеся у людей с РАР, мы предположили, что наблюдаемые у собак изменения действительно являются результатом паранеопластического синдрома сетчатки. Однако мы не можем исключить возможность того, что у этих пациентов была иммуноопосредованная форма заболевания сетчатки, не зависящая от одновременного наличия рака.

В предыдущих публикациях о пациентах с СВПДС отмечается, что по данным гистологического исследования сетчатки обнаруживались периваскулярные Т- и В-клеточные экссудаты, по данным анализа на микрочипах — воспалительные изменения генетического профиля, и первичные поражения фоторецепторов в периваскулярных зонах сетчатки — по данным ОКТ [2; 5]. В некоторой степени подобные результаты были получены и в этом исследовании, что укрепило предположение о возможном иммуноопосредованном процессе, вызывающем наблюдаемые функциональные и структурные изменения сетчатки. Это дополнительно подтверждается фактом, что терапия системными и внутриглазными иммуносупрессантами и иммуномодулирующая терапия привели к восстановлению и сохранению зрения у большинства пролеченных пациентов, как это часто бывает и у людей с РАР [45].

Предыдущие исследования показали относительно высокую частоту метаболических нарушений у пациентов с СВПДС, таких как ПУ и ПД (38 % [42]; 30 % [1]), ПФ (19 % [42]; 20 % [1]) и повышение ЩФ (37 % [46]; 28 % [1]), что хорошо согласуется с нашими находками в этом исследовании. Это потенциально указывает на очень похожий характер системных изменений у пациентов с СВПДС и РАР. В нашем исследовании была отмечена очень высокая частота протеинурии (75 %), что соответствует последним исследованиям пациентов с СВПДС в Канаде, но намного выше, чем в опубликованных ранее исследованиях пациентов с СВПДС в США [5; 46; 47].

В этом исследовании мы попытались охарактеризовать молекулярные изменения, связанные с повреждением сетчатки при РАР у собак, с целью лучшего понимания характера наблюдаемых морфологических и функциональных изменений. Эта публикация является первой, описывающей подробные изменения в экспрессии генов и потенциальные иммунологические последствия у видов с большими глазами и спонтанно возникающим заболеванием, подобным РАР у человека. Основным ограничением исследования было небольшое количество анализируемых образцов РАР. Хотя это, вероятно, повлияло на уровни экспрессии некоторых генов, общее сходство между экспрессией гена иммуноглобулинов в этом исследовании и в нашем ранее опубликованном исследовании по СВПДС предполагает, что наблюдаемые изменения экспрессии генов действительно могут отражать сходство иммунологических реакций, причём у пациентов с СВПДС иммунологический профиль более агрессивен по сравнению с РАР [5]. Вследствие небольшого размера выборки изменения экспрессии отдельных генов следует оценивать с осторожностью, но можно больше доверять идентифицированным путям, поскольку они поддерживаются множеством генов. Кроме того, хотя возможно, что глаза, использованные для анализа экспрессии генов, представляли собой нетипичные случаи, эта проблема снимается общим сходством между экспрессией гена иммуноглобулинов в этом исследовании и в нашем ранее опубликованном исследовании по СВПДС. Интересно, что сравнение молекулярного профайлинга и карты экспрессии генов пациентов с СВПДС и РАР показало отчётливые различия в общей экспрессии генов, несмотря на почти идентичную клиническую картину заболеваний во многих случаях; однако разница в ответе на лечение (60 % в этом исследовании по сравнению с 35–40 % пациентов с СВПДС, таблица 4) служит дополнительным свидетельством более агрессивного характера болезни у пациентов с СВПДС.

Среди генов с повышенным уровнем экспрессии в тканях сетчатки при РАР были наиболее распространёнными гены, определяющие различные аспекты иммуноопосредованных реакций. Превалирующие функциональные категории генов с повышенной экспрессией при РАР включали презентацию антигена, активацию и адгезию лейкоцитов, лизосомальную и протеасомную активность и продукцию иммуноглобулинов. Кроме того, многочисленные гены с функцией апоптоза и передачи сигналов воспаления были более распространены в сетчатке пациентов с РАР. Наши тесты также показали, что РАР привела к снижению уровня экспрессии большого числа генов, в первую очередь связанных с функцией фоторецепторов. Сниженный уровень мРНК отдельных генов может частично быть результатом механизмов контроля транскрипции; однако более вероятное объяснение состоит в том, что наблюдаемые изменения были результатом первичных повреждений фоторецепторов и апоптоза у пациентов с РАР, что дополнительно подтверждается данными ОКТ и гистологического исследования, представленными в статье. Эти находки согласуются с предыдущим исследованием Grozdanic et al., в котором отмечены аналогичные молекулярные и функциональные изменения сетчатки пациентов с СВПДС [5]. В то время как сильная активация различных генов комплемента описана у пациентов с СВПДС, в данном исследовании не было выявлено того же у пациентов с РАР.

Наблюдаемые гистологические и молекулярные изменения в сетчатке пациентов с РАР предоставляют уникальную возможность изучить множество возможных иммуноопосредованных реакций против рака без фонового молекулярного «шума», который связан с быстрой пролиферацией неопластических клеток и вторичными воспалительными реакциями при некрозе и разрушении тканей, вызванными неоплазией. Наблюдаемые иммунологические механизмы в сетчатке пациентов в РАР повторяют некоторые ранее описанные механизмы, активируемые во время реакции против раковой ткани: активация макрофагов, активация Т-клеток и В-клеток, а также продукция аутоАТ [48]. В то время как сетчатка пациентов с РАР может предоставить уникальную возможность лучше понимать взаимодействие между раком и биологией иммунной системы с точки зрения деструктивности новообразования (или в случае с РАР — случайного разрушения сетчатки), обратная логика может быть аналогично применима для изучения стратегий уклонения новообразований от иммунного ответа, чтобы научиться более эффективно лечить РАР и многие другие формы АИР [48].

Ранее сообщалось о различных методах лечения пациентов с РАР, которые, к сожалению, в некоторых случаях имели ограниченный успех с точки зрения восстановления зрения [45]. Все зарегистрированные протоколы лечения РАР основаны на иммуносупрессии или модуляции иммунного ответа против тканей в монорежиме или комбинации с методиками воздействия на неоплазию [45]. Хотя системное использование внутривенного иммуноглобулина для лечения РАР и нпАИР уже описано [49], это первое исследование, посвящённое терапевтической эффективности интравитреального введения ввИГ. Мы обнаружили, что это потенциально очень безопасный, мощный и экономичный метод лечения многих воспалительных и аутоиммунных патологий глаз.

Внутривенные иммуноглобулины стали последним ресурсом терапии для многих пациентов, не реагирующих на традиционные иммуносупрессанты. Ранее сообщалось, что ввИГ оказывает ингибирующее действие на аутоАТ путём регуляции Fab-фрагментов и комплемента Т-клеток, В-клеток и макрофагов, что делает его потенциально идеальным кандидатом для терапевтического применения у пациентов с нпАИР и РАР [50; 51]. В этом исследовании мы обнаружили очень хороший клинический эффект у некоторых пациентов, у которых традиционный иммуносупрессивный подход был неэффективен. Кроме того, анализ на микрочипах тканей глаз пациентов, получавших ввИГ, показал подавление различных иммуноопосредованных механизмов, что предоставляет возможность для более широкого применения этого терапевтического подхода для лечения других иммуноопосредованных и аутоиммунных заболеваний глаз. Интересно, что в тканях сетчатки пациентов с РАР, получавших лечение ввИГ, обнаружилось подавление активированных компонентов комплемента с одновременным усилением фактора системы комплемента H, мощного регулятора альтернативного пути комплемента, и комплемент-опосредованного повреждения сетчатки [52]. Эти находки определённо имеют значение для лечения пациентов с РАР и нпАИР, есть интересная возможность использования внутриглазного пути введения ввИГ для лечения возрастной макулярной дегенерации (ВМД) у пациентов, которые плохо реагируют или не реагируют на другие типы терапии, за счёт неспецифического воздействия на различные иммунологические механизмы, потенциально ответственные за повреждение фоторецепторов при ВМД [53].

В заключение, наблюдаемые морфологические и молекулярные изменения сетчатки у собак с РАР очень вероятно свидетельствуют об иммуноопосредованном характере повреждения сетчатки, имеются многочисленные структурные сходства по ОКТ, наблюдавшиеся ранее и описанные у людей с РАР. Лучшее понимание молекулярных событий, ответственных за наблюдаемые повреждения сетчатки при РАР, может предоставить уникальную возможность для улучшения понимания иммуноопосредованного повреждения сетчатки у пациентов с различными формами АИР, а также понимание различных механизмов, используемых для борьбы с развитием рака. Применение интравитреального ввИГ может предоставить совершенно новую и уникальную возможность для лечения многих воспалительных и аутоиммунных заболеваний глаз.

Литература

  1. Van der Woerdt ANM, Davidson MG. Sudden acquired retinal de-generation in the dog: clinical and laboratory findings in 36 cases. Prog Vet Comp Ophthalmol. 1991;1:11–18.
  2. Grozdanic SD, Harper MM, Kecova H. Antibody-mediated retinopathies in canine patients: mechanism, diagnosis, and treatment modalities. Vet clin N Am Small Animal Pract. 2008;38:361–387, vii.
  3. Komaromy AM, Abrams KL, Heckenlively JR, et al. Sudden acquired retinal degeneration syndrome (SARDS) – a review and proposed strategies toward a better understanding of pathogenesis, early diagnosis, and therapy. Vet Ophthalmol. 2016;19:319–331.
  4. Bellhorn RW, Murphy CJ, Thirkill CE. Anti-retinal immunoglobulins in canine ocular diseases. Semin Vet Med Surg (Small Anim). 1988;3:28–32.
  5. Grozdanic SD, Lazic T, Kecova H, et al. Optical coherence tomography and molecular analysis of sudden acquired retinal degeneration syndrome (SARDS) eyes suggests the immune-mediated nature of retinal damage. Vet Ophthalmol. 2019;22:305–327.
  6. Stromberg SJ, Thomasy SM, Marangakis AD, et al. Evaluation of the major histocompatibility complex (MHC) class II as a candidate for sudden acquired retinal degeneration syndrome (SARDS) in Dachshunds. Vet Ophthalmol. 2019;22:751–759.
  7. Braus BK, Hauck SM, Amann B, et al. Neuron-specific enolase antibodies in patients with sudden acquired retinal degeneration syndrome. Vet Immunol Immunopathol. 2008;124:177–183.
  8. Mowat FM, Avelino J, Bowyer A, et al. Detection of circulating anti-retinal antibodies in dogs with sudden acquired retinal degeneration syndrome using indirect immunofluorescence: A case-control study. Exp Eye Res. 2020;193:107989.
  9. Grewal DS, Fishman GA, Jampol LM. Autoimmune retinopathy and antiretinal antibodies: a review. Retina. 2014;34:827-845.
  10. Thirkill CE, FitzGerald P, Sergott RC, et al. Cancer-associated retinopathy (CAR syndrome) with antibodies reacting with retinal, optic-nerve, and cancer cells. N Engl J Med. 1989;321:1589–1594.
  11. Makiyama Y, Kikuchi T, Otani A, et al. Clinical and immunological characterization of paraneoplastic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:5424–5431.
  12. Thirkill CE. Experimental, cancer-induced retinopathy. Ocul Immunol Inflamm. 1997;5:55–65.
  13. Fox AR, Gordon LK, Heckenlively JR, et al. Consensus on the diagnosis and management of nonparaneoplastic autoimmune retinopathy using a modified Delphi approach. Am J Ophthalmol. 2016;168:183-190.
  14. Elsheikh S, Gurney SP, Burdon MA. Melanoma-associated retinopathy. Clin Exp Dermatol. 2020;45:147–152.
  15. Grewal DS, Fishman GA, Jampol LM. Autoimmune retinopathy and anti-retinal antibodies. Retina. 2014;34:827–845.
  16. Adamus G, Ren G, Weleber RG. Autoantibodies against retinal proteins in paraneoplastic and autoimmune retinopathy. BMC Ophthalmol. 2004;4:5.
  17. Patel N, Ohbayashi M, Nugent AK, et al. Circulating anti-retinal antibodies as immune markers in age-related macular degeneration. Immunology. 2005;115:422–430.
  18. Cherepanoff S, Mitchell P, Wang JJ, et al. Retinal autoantibody profile in early age-related macular degeneration: preliminary findings from the Blue Mountains Eye Study. Clin Experiment Ophthalmol. 2006;34:590–595.
  19. Umeda S, Suzuki MT, Okamoto H, et al. Molecular composition of drusen and possible involvement of anti-retinal autoimmunity in two different forms of macular degeneration in cynomolgus monkey (Macaca fascicularis). Faseb J. 2005;19:1683–1685.
  20. Heckenlively JR, Aptsiauri N, Nusinowitz S, et al. Investigations of antiretinal antibodies in pigmentary retinopathy and other retinal degenerations. Trans Am Ophthalmol Soc. 1996;94:179–200; discussion 200–176.
  21. Heckenlively JR, Jordan BL, Aptsiauri N. Association of antiretinal antibodies and cystoid macular edema in patients with retinitis pigmentosa. Am J Ophthalmol. 1999;127:565–573.
  22. Heckenlively JR, Solish AM, Chant SM, et al. Autoimmunity in hereditary retinal degenerations. II. Clinical studies: antiretinal antibodies and fluorescein angiogram findings. Br J Ophthalmol. 1985;69:758–764.
  23. Romano C, Barrett DA, Li Z, et al. Anti-rhodopsin antibodies in sera from patients with normal-pressure glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;36:1968–1975.
  24. Tezel G, Edward DP, Wax MB. Serum autoantibodies to optic nerve head glycosaminoglycans in patients with glaucoma. Arch Ophthalmol. 1999;117:917–924.
  25. Adamus G. Are anti-retinal autoantibodies a cause or a consequence of retinal degeneration in autoimmune retinopathies? Front Immunol. 2018;9:765.
  26. Sen HN, Grange L, Akanda M, et al. Autoimmune retinopathy: current concepts and practices (An American Ophthalmological Society Thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2017;115:T8.
  27. Khan N, Huang JJ, Foster CS. Cancer associated retinopathy (CAR): An autoimmune-mediated paraneoplastic syndrome. Semin Ophthalmol. 2006;21:135–141.
  28. Ohguro H, Yokoi Y, Ohguro I, et al. Clinical and immunologic aspects of cancer-associated retinopathy. Am J Ophthalmol. 2004;137:1117–1119.
  29. Anastasakis A, Dick AD, Damato EM, et al. Cancer-associated retinopathy presenting as retinal vasculitis with a negative ERG suggestive of on-bipolar cell pathway dysfunction. Doc Ophthalmol. 2011;123:59–63.
  30. Bazhin AV, Dalke C, Willner N, et al. Cancer-retina antigens as potential paraneoplastic antigens in melanoma-associated retinopathy. Int J Cancer. 2009;124:140–149.
  31. Mesiwala NK, Shemonski N, Sandrian MG, et al. Retinal imaging with en face and cross-sectional optical coherence tomography delineates outer retinal changes in cancer-associated retinopathy secondary to Merkel cell carcinoma. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2015;5:53.
  32. Grozdanic SD, Kecova H, Harper MM, et al. Functional and structural changes in a canine model of hereditary primary angle-closure glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:255–263.
  33. Hernandez-Merino E, Kecova H, Jacobson SJ, et al. Spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) assessment of the healthy female canine retina and optic nerve. Vet Ophthalmol. 2011;14:400–405.
  34. Grozdanic SD, Matic M, Sakaguchi DS, et al. Evaluation of retinal status using chromatic pupil light reflex activity in healthy and diseased canine eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:5178–5183.
  35. Ostojic J, Sakaguchi DS, de Lathouder Y, et al. Neuroglobin and cytoglobin: oxygen-binding proteins in retinal neurons. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:1016–1023.
  36. Jiang B, Harper MM, Kecova H, et al. Neuroinflammation in advanced canine glaucoma. Mol Vis. 2010;16:2092–2108.
  37. Irizarry RA, Hobbs B, Collin F, et al. Exploration, normalization, and summaries of high density oligonucleotide array probe level data. Biostatistics. 2003;4:249–264.
  38. Metsalu T, Vilo J. ClustVis: a web tool for visualizing clustering of multivariate data using Principal Component Analysis and heat-map. Nucleic Acids Res. 2015;43:W566–570.
  39. da Huang W, Sherman BT, Lempicki RA. Systematic and integrative analysis of large gene lists using DAVID bioinformatics resources. Nat Protoc. 2009;4:44–57.
  40. Calderon-Gonzalez KG, Hernandez-Monge J, Herrera-Aguirre ME, et al. Bioinformatics tools for proteomics data interpretation. Adv Exp Med Biol. 2016;919:281–341.
  41. Sawyer RA, Selhorst JB, Zimmerman LE, et al. Blindness caused by photoreceptor degeneration as a remote effect of cancer. Am J Ophthalmol. 1976;81:606-613.
  42. Montgomery KW, van der Woerdt A, Cottrill NB. Acute blindness in dogs: sudden acquired retinal degeneration syndrome versus neurological disease (140 cases, 2000–2006). Vet Ophthalmol. 2008;11:314–320.
  43. Pepple KL, Cusick M, Jaffe GJ, et al. SD-OCT and autofluorescence characteristics of autoimmune retinopathy. Br J Ophthalmol. 2013;97:139–144.
  44. Sepah YJ, Sadiq MA, Hassan M, et al. Assessment of retinal structural and functional characteristics in eyes with autoimmune retinopathy. Curr Mol Med. 2015;15:578–586.
  45. Ferreyra HA, Jayasundera T, Khan NW, et al. Management of auto-immune retinopathies with immunosuppression. Arch Ophthalmol. 2009;127:390–397.
  46. Carter RT, Oliver JW, Stepien RL, et al. Elevations in sex hormones in dogs with sudden acquired retinal degeneration syndrome (SARDS). J Am Anim Hosp Assoc. 2009;45:207–214.
  47. Leis ML, Lucyshyn D, Bauer BS, et al. Sudden acquired retinal degeneration syndrome in western Canada: 93 cases. Can Vet J. 2017;58:1195–1199.
  48. Chen DS, Mellman I. Oncology meets immunology: the cancer-immunity cycle. Immunity. 2013;39:1–10.
  49. Ramos-Ruperto L, Busca-Arenzana C, Boto-de Los Bueis A, et al. Cancer-associated retinopathy and treatment with intravenous immunoglobulin therapy. A seldom used approach? Ocul Immunol Inflamm. 2019;1–4.
  50. Galeotti C, Kaveri SV, Bayry J. IVIG-mediated effector functions in autoimmune and inflammatory diseases. Int Immunol. 2017;29:491–498.
  51. Lunemann JD, Nimmerjahn F, Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in neurology-mode of action and clinical efficacy. Nat Rev Neurol. 2015;11:80–89.
  52. Parente R, Clark SJ, Inforzato A, et al. Complement factor H in host defense and immune evasion. Cell Mol Life Sci. 2017;74:1605–1624.
  53. Toomey CB, Johnson LV, Bowes RC. Complement factor H in AMD: Bridging genetic associations and pathobiology. Prog Retin Eye Res. 2018;62:38–57.
  54. Grozdanic S, Kecova H, Lazic T. Cancer incidence in dogs with clinical presentation of Sudden Acquired Retinal Degeneration Syndrome – SARDS. Abstracts: 48th Annual Conference of the American College of Veterinary Ophthalmologists, Baltimore, MD October 11-14, 2017. Baltimore, MD: Veterinary Ophthalmology (2017) 20, 6, E1–E19, 2017.
  55. Grozdanic S, Lazic T.Early detection of auto-immune retinopathies (SARDS and IMR) in dogs with normal day vision. Abstracts: 44th Annual Meeting of the American College of Veterinary Ophthalmologists, Puerto Rico, November 4–9, 2013: Veterinary Ophthalmology (2013) 16, 6, E26–E50, 2013.
  56. Grozdanic S, Kecova H, Chatzistefanou M, et al.Therapeutic outcomes in SARDS dogs with presence of normal day vision and completely absent retinal electrical activity. Abstracts: 47th Annual Meeting of the American College of Veterinary Ophthalmologists, Monterey, CA October 26–29, 2016: Veterinary Ophthalmology (2016) 19, 6, E21–E43.

Источник: Veterinary Ophthalmology. 2021;24:125–155. © 2020 The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Статья переведена и печатается с сокращениями.

 

СВМ № 5/2021 (Окончание.
Начало в
СВМ № 4/2021)

 

 

 

Подпишитесь на наш телеграм-канал и получайте важные отраслевые новости в удобном для вас формате.
Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
1
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

* - поля, обязательные для заполнения
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных согласно 152-ФЗ. Подробнее
Close