В последние годы ультразвуковое исследование опорно-двигательной системы стало общепризнанным и клинически значимым методом исследования в медицине человека. В ветеринарной практике наиболее доступными для исследований являются плечевой, тазобедренный и коленный суставы [7]. У собак особый интерес представляет собой УЗИ плечевого сустава ввиду доступности и характера встречаемых патологий.
Цель исследования
Целью нашего исследования явилось определение диагностической ценности ультразвуковой диагностики плечевого сустава в сравнении с другими малоинвазивными методами, такими как рентгенография и артроскопия.
Материалы и методы
Исследования проводились у животных (собак) с патологией плечевого сустава в период с 2009-го по 2011 год. Всего было обследовано 29 суставов. Возраст животных составлял от 5 до 147 мес., в среднем 18±11,5 мес. Все животные были обследованы по схеме: клинический осмотр, рентгенография, УЗИ, артроскопия.
Показаниями к проведению исследования плечевого сустава у собак являлись: хромота; остеохондропатия; боли в области сустава; увеличение в объёме сустава, припухлости; пальпируемые объёмные образования в области плечевого сустава; динамическое наблюдение в ходе лечения.
Исследование проводилось на аппарате MEDISON X8 — линейном датчике с частотой сканирования 5–12 МГц. Выбор частоты зависел от глубины расположения исследуемых структур. Исследование в В-режиме в большинстве случаев являлось достаточным для достижения всех необходимых задач, встающих перед врачом ультразвуковой диагностики. Применение режима допплеровского картирования не несло значительной диагностической ценности ввиду особенностей анатомо-топографических структур сустава и его кровоснабжения.
Животное располагалось в положении лёжа на боку таким образом, чтобы исследуемый сустав был легко доступен врачу.
Специальной предварительной подготовки к исследованию не требовалось.
К основным рекомендациям по сканированию относились: использование стандартных анатомических ориентиров; определение продольной и поперечной плоскостей сканирования в статическом положении; сравнение полученных данных с данными противоположной стороны (сустава).
Исследуемая конечность находилась в полусогнутом состоянии, предплечье — в состоянии супинации. При динамическом исследовании проводились внутренняя/наружная ротации и отведения в плечевом суставе для лучшей визуализации слабовыраженных нарушений, таких как незначительный выпот.
Ультразвуковое исследование сустава включало в себя осмотр синовиальной оболочки, хряща, кости, сухожилия и мышц.
УЗИ плечевого сустава. Результат и обсуждение
В результате проведённых исследований мы определили нормы и некоторые патологии.
Синовиальная оболочка
Синовиальная оболочка покрывает изнутри фиброзную мембрану и заходит на поверхность кости, не покрытую хрящом. В местах утончения капсулы нередко образуются выпячивания синовиальной мембраны, так называемые синовиальные сумки, располагающиеся под мышцами или вокруг сухожилий.
Синовиальная оболочка вырабатывает в полость сустава прозрачную жидкость (синовию), представляющую собой вязкое вещество, которое является демпфером суставных поверхностей и устраняет трение друг о друга. В полости сустава в норме содержится небольшое количество анэхогенной синовиальной жидкости [4].
Хрящ
Выделяют три разновидности хрящевой ткани: гиалиновый, фиброзный и эластичный хрящи.
В визуализации суставных и внутрисуставных хрящей существуют некоторые отличия, основанные на разности их структуры и возрастных особенностях.
Гиалиновый хрящ в норме при ультразвуковом исследовании визуализируется в виде однородной гипоэхогенной структуры, равномерной по толщине и расположенной над костным контуром. Толщина гиалинового хряща вариабельна в зависимости от возраста пациента. Чем меньше возраст, тем больше толщина хряща. С возрастом возникают дегенеративные изменения хрящевой ткани, заключающиеся в постепенном истончении суставного хряща. Стоит отметить, что вследствие роста костей путём эндохондрального окостенения у молодых животных структура гиалинового хряща может быть неоднородной за счёт единичных или множественных гиперэхогенных включений, которые не дают акустической тени. Подобные изменения носили, как правило, двусторонний характер, в некоторых случаях разной степени выраженности.
Наличие гиперэхогенных структур в проекции суставного хряща у пациентов старшей возрастной категории являлось проявлением дегенеративных изменений хрящевой ткани — отложением кальцинатов в суставном хряще [3].
При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) суставной хрящ аваскулярен, так как не имеет кровеносных сосудов, его питание осуществляется за счёт синовиальной жидкости.
Кость
Ультразвуковое исследование костной ткани ограничивалось оценкой суставных поверхностей и наружного контура, так как за счёт мощного отражения ультразвуковых волн от поверхности кости структуру костной ткани при ультразвуковом сканировании оценить сложно. Исследование проводилось на предмет наличия эрозий, обызвествления суставных поверхностей и наличия краевых остеофитов.
Сухожилия
Ультразвуковое сканирование позволяло визуализировать сухожилия в виде образований повышенной эхогенности, в норме превышающей эхогенность мышц, и имеющих слоистую или волокнистую структуру. Синовиальные влагалища определялись в виде тонких, толщиной около 0,1–0,3 мм, гипо- или практически анэхогенных полосок по периферии сухожилия. При использовании режима ЦДК в норме кровоток в сухожилиях не определялся, за исключением небольшого участка, который называется «брыжейка сухожилия». Брыжейка сухожилия состоит из двух листков синовиального слоя, соединяющих висцеральную (сухожильную) и париетальную части синовиального влагалища, и содержит нервы и кровеносные сосуды.
При ультразвуковом исследовании сухожилий большое значение имел угол, под которым ультразвуковой луч падает на сухожилие. Лишь при исследовании опорно-двигательного аппарата имеет место артефакт акустического анизотропизма — повышения эхогенности сухожильных структур при отклонении угла сканирования от 90°. Меняя плоскости сканирования и углы наклона датчика, можно избежать диагностических ошибок [6].
Мышцы
При ультразвуковом исследовании мышцы визуализировались в виде неоднородных, за счёт гиперэхогенных линейных волокон (соединительно-тканных прослоек), структур пониженной эхогенности. Сканирование мышцы проводилось от её проксимального до дистального конца в двух взаимно перпендикулярных плоскостях — поперечной и продольной.
Сканирование в режиме ЦДК не позволяло выявить выраженной васкуляризации мышц. К каждому мышечному волокну прилежит как минимум один кровеносный капилляр. Однако калибр капилляров настолько мал, что ультразвуковой прибор не в состоянии их уловить [3].
Ультразвуковое исследование плечевого сустава проводилось в нескольких проекциях.
Передняя поперечная (фото 1)
Датчик располагался поперечно, в верхней трети плечевой кости, в проекции головки плечевой кости.
В этой проекции визуализировался контур большого и малого бугорков, межбугорковая борозда, в которой определяется овальной формы структура повышенной эхогенности (поперечный срез сухожилия длинной головки бицепса).
Передняя продольная (фото 2)
Повернув датчик на 90° от исходного положения, получали продольное изображение сухожилия длинной головки бицепса, наружного контура плечевой кости, дельтовидной мышцы.
Сухожилие визуализировалось в виде структуры повышенной эхогенности с тонкой, толщиной не более 1,5 мм, гипо- или анэхогенной линейной структурой по периферии, являющейся синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки бицепса.
Задняя поперечная (фото 3)
Датчик располагался поперечно под осью лопатки. В этой проекции визуализировался гиперэхогенный контур головки плечевой кости и гипоэхогенный гиалиновый хрящ над контуром головки. Смещая датчик медиальнее, можно исследовать задний отдел плече-лопаточного сочленения (задняя суставная губа), подостную мышцу и сухожилие подостной мышцы, дельтовидную мышцу, расположенную поверхностно.
Задняя суставная губа визуализировалась в виде гиперэхогенного треугольника с вершиной, обращённой в полость сустава.
Среди наиболее часто встречаемых проблем плечевого сустава нами определялись с различной степенью достоверности следующие патологии при УЗИ-сканировании: синовит плечевого сустава (69%); тендосиновит сухожилия двуглавого мускула (17%); рассекающий остеохондрит головки плечевой кости (52%); свободные хондромные тела в полости плечевого сустава (14%).
Синовит плечевого сустава представлял собой воспаление синовиальной оболочки сустава с формированием в его полости выпота на фоне нарушения проницаемости мембраны [5]. Околосуставные ткани были отёчными, тестоватой консистенции. При надавливании пальцем на ткани сустава проявлялась болезненность, местная температура была повышена. Пассивные движения болезненны. Синовиальные вывороты наполненные, флюктуируют. При пункции сустава аспирировали увеличенное количество прозрачного серозного экссудата уменьшенной вязкости. У собаки отмечали различной степени хромоту смешанного типа.
 |
 |
| Фото 1. Ультрасканограмма плечевого сустава. Передняя поперечная проекция. Визуализируются контуры большого и малого бугорков, межбугорковая борозда, поперечный срез сухожилия двуглавого мускула | Фото 2. Ультрасканограмма плечевого сустава. Передняя поперечная проекция. Продольное изображение сухожилия длинной головки бицепса, наружного контура плечевой кости, дельтовидной мышцы |
 |
 |
| Фото 3. Ультрасканограмма плечевого сустава. Задняя поперечная проекция. Визуализируется гиперэхогенный контур головки плечевой кости, гипоэхогенный гиалиновый хрящ над контуром головки, задняя суставная губа, подостная мышца и сухожилие подостной мышцы, дельтовидная мышца, расположенная поверхностно | Фото 4a. Ультразвуковая картина синовита плечевого сустава (указано стрелкой) |
Рентгенографическим признаком было увеличение суставной щели.
При исследовании УЗИ отмечалось гипоэхогенное утолщение капсулы плечевого сустава. Выпот был представлен анэхогенным содержимым, зачастую дифференцировка пролиферативных и экссудативных компонентов была затруднена. При выраженных артрозах, подтверждённых артроскопически, отмечались эрозивные дефекты на поверхности хряща и гиперплазия ворсинок (фото 4а, б).
Тендосиновит сухожилия двуглавого мускула — воспаление сухожилия и окружающих структур. Тендосиновит подразделяется на острый и хронический [5].
На рентгенограмме обычно определялся процесс оссификации сухожилия различной степени интенсивности (фото 5).
 |
 |
| Фото 4б. Артроскопическая картина ворсинчатого синовита у собаки | Фото 5. Рентгенограмма плечевого сустава. Определяется участок оссификации в области прохождения сухожилия двуглавого мускула (указано стрелкой) |
Метод УЗИ позволял дифференцировать стадийность патологического процесса. В зависимости от стадии визуализировали диффузное или локальное утолщение сухожилия, снижение его эхогенности за счёт отёка при остром процессе и повышение — при развитии хронического. Особенно хорошо визуализировались патологические структуры в движении сухожилия. На фоне воспаления в полости сустава отмечалось умеренное увеличение количества свободной жидкости в синовиальных заворотах.
При артроскопии определяли не только структурные изменения в виде оссификации, но и вторичное вовлечение в процесс окружающей синовиальной оболочки с развитием ворсинчатого синовита (фото 6а, б, в) [7].
 |
 |
| Фото 6а. Тендосиновит сухожилия двуглавого мускула. Гиперэхогенное сухожилие в продольном сечении (указано стрелками) | Фото 6б. Тендосиновит сухожилия двуглавого мускула. Гиперэхогенное сухожилие в поперечном сечении (указано стрелкой) |
 |
Фото 6в. Артроскопическая картина тендосиновита сухожилия двуглавого мускула с элементами оссификации и ворсинчатого синовита (указано стрелками) |
Рассекающий остеохондрит головки плечевой кости представлял собой процесс нарушения эндохондральной оссификации головки плечевой кости с последующим её отслоением. Наблюдается данная патология, как правило, у молодых быстрорастущих собак крупных пород, начиная с пятого месяца жизни. Основным симптомом заболевания являлась хромота различной степени.
Начальные стадии и дефекты до 4 мм на рентгенограмме практически не определялись. Характерными рентгенологическими признаками развившегося патологического процесса являлись костно-хрящевые дефекты или свободные внутрисуставные тела (фото 7).
 |
 |
| Фото 7. На рентгенограмме отмечается свободное внутрисуставное тело в каудальной части головки плечевой кости на фоне рассекающего остеохондрита | Фото 8а. Дефект визуализируется как неровная гиперэхогенная выпуклая поверхность кости (указано стрелкой) |
 |
Фото 8б. Костно-хрящевой дефект при проведении артроскопии |
УЗИ-метод позволял определять вторичный синовит, различное количество синовии в полости сустава, неровность суставной поверхности, иногда с ярко выраженными дефектами и эрозиями (фото 8а, б). При полной отслойке хрящевой ткани в полости сустава определялись свободные хондромные тела, представленные гиперэхогенными включениями неправильной формы. Размер их варьировался от 1 мм до 3 см (фото 9а, б).
При артроскопии визуализировались костно-хрящевые дефекты, свободные костно-хрящевые фрагменты в различных анатомических частях суставной полости [2].
 |
 |
| Фото 9а. На сонограмме визуализируется нерегулярный костный дефект вдоль подхрящевой части головки. Лежащий выше гипоэхогенный хрящ утолщён (указано стрелкой) | Фото 9б. Артроскопическая картина полной отслойки хрящевой ткани |
Свободные хондромные тела
При полной отслойке хрящевой ткани на УЗИ в полости сустава определялись свободные хондромные тела, представленные гиперэхогенными включениями неправильной формы. Размер их варьировался от 1 мм до 3 см (фото 10а, б)
 |
 |
| Фото 10а. Свободные хондромные тела, представленные крупными гиперэхогенными включениями на фоне синовита (указано стрелками). | Фото 10б. Артроскопическая картина свободного хондромного тела в полости плечевого сустава у собаки |
Заключение
Анализируя полученные данные (таблица 1), мы можем предположить, что при патологиях мягкотканных структур плечевого сустава УЗИ не менее информативно, чем другие малоинвазивные методы исследования.
Таблица 1. Информативность исследования.
| УЗИ | Рентген | Артроскопия | |
| Синовит (n=4) | 4 (100%) | 2 (50%) | 3 (75%) |
| Тендовагинит (n=5) | 4 (80%) | 3 (60%) | 5 (100%) |
| РОХ (n=15) | 10 (67%) | 12 (80%) | 15 (100%) |
| Свободные хондромные тела (n=5) | 4 (80%) | 4 (80%) | 5(100%) |
Ультразвуковое исследование расширяет диагностические возможности при патологиях плечевого сустава. Особенно ценна методика при выявлении синовитов и проблем с сухожилием двуглавого мускула на начальных этапах развития тендосиновита.
В отличие от артроскопического исследования УЗИ не требует проведения общей анестезии. При всех своих достоинствах, данный метод может не дать объективной картины при исследовании животных с развитием хронических процессов хрящевых и костных структур ввиду малой проникающей способности ультразвуковых лучей через плотные ткани.
Список литературы
- Воронцов А.А. Рассекающий остеохондрит головки плечевой кости у собак // Ветеринар, №6, 2002, с. 32–34.
- Воронцов А.А., Ватников Ю.А., Крючков Д.В. Артроскопическая диагностика остеохондропатий головки плечевой кости у собак // «Ветеринария». — М.: Агровет, 2009. — №12, с. 45–46.
- Bradley M., O’Donnell P. Atlas of musculoskeletal ultrasound anatomy. Greenwich Medical Media Limited, 2002.
- Bureau NJ, Dussault RG, Keats TE (1996). Imaging of bursae around the shoulder joint. Skeletal Radiol 25:513–517.
- Dussik KT, Fritch DJ, Kyriazidou M et al. Measurements of articular tissues with ultrasound. Am J Phys Med 1958;37:160–165.
- Martinoli C, Bianchi S, Dahmane M. Ultrasound of tendons and nerves. Eur Radiol 2002;12:44–55.
- Snyder SJ. Shoulder Arthroscopy. MacGraw-Hill, New York, 1994, pp 121–124.
СВМ № 3/2012
Вам также могут быть интересны статьи:
Морфологическое и функциональное обоснование ранней диагностики дисплазии локтевого сустава у собак