Отравление изониазидом и дигоксином. Клинические случаи

Изониазид

Изониазид — противотуберкулёзный препарат, широко используемый у людей. Изониазид хорошо всасывается в кишечнике, метаболизируется в печени через ацетилирование и с помощью ряда других ферментов (цитохрома Р450, глутатиона S-трансферазы и т. д.) с образованием водорастворимых метаболитов, которые выводятся около 80% с мочой, остальные — с калом и молоком [11; 12].

У людей изониазид часто используется в составе других антибактериальных препаратов для лечения туберкулёза. У животных его применяют крайне редко для лечения инфекции, связанной с Mycobacteruim spp., поскольку информации о дозах, клинической эффективности и токсичности мало [1; 2; 3].

В медицине существуют некоторые проблемы с данным препаратом, а именно развитие резистентности и гепатотоксичности [9; 30]. В ветеринарном же мире наиболее часто встречающаяся проблема — отравление или передозировка. В гуманной медицине случаи передозировки изониазидом описаны как случайные (проглатывание таблеток детьми) или намеренные (в случае совершения акта суицида) [11; 12; 15].

Изониазид вызывает дисфункцию центральной нервной системы из-за снижения уровня ГАМК через уменьшение количества пиридоксина в синаптической щели, поскольку пиридоксин участвует в синтезе ГАМК. При передозировке изониазида у пациента развиваются судороги, метаболический ацидоз, гиперлактатемия [7; 9; 10; 15].

С учётом патогенеза основным методом лечения отравления служит введение пиридоксина в дозе, эквивалентной дозе изониазида (например, 1000 мг пиридоксина против 1000 мг изониазида) [14; 15].

Дигоксин

Дигоксин — инотропный препарат, используемый для лечения значимой тахикардии и жизнеугрожающих аритмий. Он влияет на концентрацию калия, натрия и кальция в сердечной мышце, повышает сократительную функцию, снижает частоту сердечных сокращений и проводимость АВ-узла. Дигоксин хорошо всасывается в кишечнике, метаболизируется в печени и выводится в виде метаболитов почками [1; 2; 3].

Сейчас частота его применения снизилась ввиду наличия более доступных аналогов, а также сложности дозирования и высокого риска побочных эффектов и непереносимости у животных [1; 4; 5]. У кошек данный препарат кардиологи стараются не использовать, поскольку кошачьи более чувствительны и имеют высокий риск развития побочных эффектов [4].

В случае передозировки дигоксина у животных развиваются расстройства желудочно-кишечного тракта, гиперкалиемия, аритмии, брадикардия вплоть до остановки сердца [4; 5; 16].

В прошлые годы в качестве антидота использовали димеркапрол — препарат, который изначально был разработан для лечения отравления тяжёлыми металлами. Сейчас же используют Digoxin Immune Fab (фрагменты специфичных к дигоксину антител), который связывается с сердечным гликозидом и выводит его из организма [1; 2; 5; 8; 21].

Описание клинических случаев

Два пациента с неврологическими симптомами поступили на приём с интервалом в 12 часов. Уже после поступления второго пациента стало понятно, что симптомы могут быть связаны с отравлением веществами, вызывающими неврологические нарушения.

Две собаки, стерилизованные самки, метисы 8 лет, не привиты. Родители собак неизвестны, поскольку владелец собак подобрал их в щенячьем возрасте на улице. В помёте был ещё третий щенок, который погиб в детстве от парвовирусного энтерита. На данный момент пациенты живут в квартире, ежедневный двукратный моцион в течение 30–120 минут в городе. Диета — коммерческие готовые корма.

Вся вышеперечисленная информация была получена со слов основного владельца.

В конце октября 2023 года первый пациент (собака № 1) поступил утром на приём с жалобами на генерализованные клонико-тонические приступы. Развитие судорог происходило с постепенным увеличением кратности приступов и уменьшением интервала между ними. Последние два приступа случились за последние 1,5 часа до приёма дежурного врача. Ранее у пациента судорог, неврологических нарушений и патологий нервной системы не было.

На приём к дежурному врачу пациент поступил в постиктусе. Собака была в тяжёлом состоянии, угнетённом сознании, дезориентации. Пациент не мог ходить, мотал головой из стороны в сторону. У пациента также регистрировались признаки умеренной дегидратации, жёсткое дыхание при аускультации.

Газы артериальной крови: при поступлении у пациента выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз (рН 7,17, рСО₂ 46,1 мм рт. ст., ВЕ 11 мкмоль/л, НСО₃ 17 мкмоль/л).

Пациент № 1 с предварительным диагнозом «структурная/реактивная эпилепсия» был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Ввиду риска развития повторных эпизодов судорог пациент введён в медикаментозный сон — ИПС пропофола (50–300 мг/собаку/час) и изофлурана (0,5–2 Об%) с вспомогательной дыхательной поддержкой при помощи аппарата ИВЛ, режим СРАР (РЕЕР 5 см Н₂О) с дальнейшим переводом на режим SIMV-PC (Pinsp 10–11 см Н₂О, Tinsp 0,8–1 с, RRsimv 20 р/мин, PEEP 5 см Н₂О, Тпод 0,4–0,5 с, FiO₂ 40%; MV 6–7 л/мин, Vt 250 мл, EtCO₂ 31 мм рт. ст., сатурация 95–97%), связанной с углублением медикаментозного сна.

Параллельно пациенту № 1 начато проведение следующей терапии: введение противосудорожных препаратов, а именно «Леветирацетам» 40 мг/кг 3 раза в сутки, «Паглюферал» 8 мг/кг (расчёт по фенобарбиталу, нагрузочная доза) однократно, далее 2 мг/кг 2 раза в сутки. А также симптоматическая терапия: «Серения» 1 мг/кг (профилактика аспирации и рвоты), «Маннит» 1 г/кг однократно (в виду высокого риска развития отёка головного мозга на фоне судорог). Инфузия — 40 мл/ч р-ра фриостерина в течение 6 часов (ООИТ 240 мл; ввиду дегидратации около 5–6% и применения осмотических диуретиков).

Пациент гемодинамически был стабилен. Регистрировались признаки артериальной гипертензии (МАР 119–135 мм рт. ст.), с последующим купированием без дополнительного медикаментозного лечения. ЭКГ-мониторинг — ритм синусовый, единичные желудочковые экстрасистолы, купируемые в течение первых 12 часов госпитализации самостоятельно.

Пациенту проведена лабораторная диагностика. Общий анализ крови: патологий не выявлено. Биохимический анализ крови: повышение концентраций АСТ до 72,4 ед/л (0–50), магния до 1,22 ммоль/л (0,6–1), снижение концентраций натрия до 141,3 (144–160) ммоль/л, калия до 3,37 (3,5–5,8) ммоль/л. С-реактивный белок в норме (менее 10 г/л).

Газы артериальной крови в динамике — частичный декомпенсированный смешанный ацидоз.

На УЗИ грудной клетки выявлены признаки множественных В-линий по всем полям лёгких. (В норме могут быть обнаружены единичные В-линии; наличие множественных В-линий является признаком интерстициального синдрома) [33].

Пациенту № 1 проведена эхокардиография перед планируемой анестезией — противопоказаний к наркозу не выявлено — эндокардиоз митрального клапана (миксоматозная дегенерация) В-1. Геометрия камер сердца не изменена. Минимальная дилатация левого предсердия (длинная ось 33,5, короткая ось 33,5). Давление наполнения левого желудочка не повышено (E/IVRT 1,29). Признаки застоя в малом кругу не выявлены. Систолическая функция сохранена. Диастолическая дисфункция 0 класса. Створки клапанов уплотнены, деформированы (на митральном и трикуспидальном клапане). Недостаточность митрального клапана 2–3-й степени (ГД 45,6 мм рт. ст.). Признаки развития лёгочной гипертензии не выявлены).

Выполнено МРТ головы с контрастом под анестезией. По результату исследования выявлена атрофия коры головного мозга. Течение анестезии без особенностей.

В общей сумме пациент № 1 находился в медикаментозном сне в течение 10 часов. Пробуждение пациента № 1 проводилось с постепенным отлучением от аппарата ИВЛ. У пациента № 1 было сохранено самостоятельное продуктивное дыхание. Сатурация в пределах нормы. Сознание угнетено, пациент дезориентирован. Мог передвигаться по клетке ползком. При неврологическом осмотре отмечалось нарушение проприорецепции на всех конечностях. Реакция угрозы (мигательный рефлекс) отсутствовала билатерально. Мидриаз, снижение зрачкового рефлекса (слева зрачок полностью не сужается). Пациент № 1 откликался на кличку, пытался следить за предметами по звуку.

В этот момент на приём поступил второй пациент (сестра собаки № 1), с идентичной симптоматикой. В связи с предполагаемым отравлением изониазидом начата терапия пиридоксином в дозе 50 мг/кг (пациент получил дозу двукратно с интервалом 12 часов). О втором пациенте (собака № 2) информация будет представлена ниже.

На вторые сутки лечения у пациента № 1 выявлена моча коричневого цвета. По тест-полоске — гемоглобинурия (не исключены травматизация уретры баллоном катетера Фолея или рабдомиолиз на фоне судорожной активности). Также у пациента № 1 появился зловонный зелено-коричневый неоформленный кал. На УЗИ грудной клетки отсутствуют признаки В-линий. При аускультации дыхание везикулярное с жёстким оттенком. По анализам крови газовый состав крови не нарушен.

Ввиду дегидратации около 7–9%, полиурии (скорость диуреза до 3,8 мл/кг/ч) и гипокалиемии пациенту № 1 проводилась коррекция водно-электролитного баланса (ИПС р-ра калия 4% 7 мл/ч в течение 7 часов, ИПС р-ра фриостерина 60–120 мл/ч, ООИТ 900 мл за 24 часа).

На третьи сутки пациент (собака № 1) самостоятельно встаёт, передвигается по клетке. Реакция угрозы сохранена билатерально. Зрачковый прямой и непрямой рефлексы сохранены. Уровень сознания сохраняется угнетённым. Не исключено, что это связано с высокими дозами противосудорожных препаратов. Моча по-прежнему коричневого цвета. Пациент находился на тот момент уже без уретрального катетера (катетер Фолея был извлечён на вторые сутки госпитализации).

На четвёртые сутки сознание пациента № 1 ясное. Черепно-мозговые реакции в норме. Пациент выписан домой со следующими рекомендациями: «Леветирацетам» 20 мг/кг каждые 8 часов внутрь на постоянной основе.

Второй пациент поступил спустя 12 часов после поступления первого с жалобами на судороги. Пациент № 2 поступил к дежурному врачу в постиктусе, с гипертермией (39,9 °C), гипергликемией (12,5 ммоль/л). У пациента № 2 с 21:00 начались эпизоды клонико-тонических судорог продолжительностью около 3–5 минут каждые 40 минут. Пациент № 2 поступил в оглушении, зрачковый рефлекс снижен, реакция угрозы билатерально отсутствует, реакция на звук сохранена. Не мог передвигаться, занимал вынужденное боковое положение тела. Дыхание везикулярное с жёстким оттенком. Признаки дегидратации около 5–6%.

Пациент № 2 с предварительным диагнозом «реактивная эпилепсия» был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. Перед госпитализацией был взят ИХА-тест на лямблиоз и вирусные инфекции, результат: лямблиоз — отрицательно, парвовироз — отрицательно, коронавирус собак — отрицательно.

По газам венозной крови у пациента выявлен выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз с выраженной гиперлактатемией (рН 6,8, ВЕ 25 мкмоль/л, рСО₂ 47,2 мм рт. ст., НСО₃ 8,7 мкмоль/л, лактат 17,56 ммоль/л). В общем анализе крови выявлена гемоконцентрация (гематокрит 67%).

Ввиду крайне схожей клинической картины у двух пациентов, проживающих в одной квартире и гуляющих в одном месте, и отсутствием выявленной причины развития судорог у первого пациента, было выдвинуто предположение о высокой вероятности отравления неизвестным ядом, поражающим нервную систему. В связи с чем начато введение пиридоксина (так как наиболее часто отравляющим веществом является изониазид, и, как говорилось выше, пиридоксин является антидотом) в дозе 50 мг/кг (пациент получил данную дозу двукратно с интервалом 12 часов). Параллельно пациент № 2 начал получать следующую терапию: «Леветирацетам» 60 мг/кг однократно, далее 40 мг/кг 3 раза в сутки (противосудорожная терапия), «Серения» 1 мг/кг (для профилактики развития рвоты и аспирации), «Габапентин» 30 мг/кг (в качестве дополнительной седации и противосудорожного компонента), ИПС р-ра фриостерина 30–300 мл/ч (ООИТ за 3700 мл за 24 часа).

В течение ночи проведена стабилизация пациента № 2. Признаки дегидратации купированы, гемоконцентрация стабилизировалась (в общем анализе крови гематокрит 44%), купирован метаболический ацидоз и гиперлактатемия (рН 7,314, ВЕ 7 мкмоль/л, НСО₃ 18,9 мкмоль/л, лактат 0,47 ммоль/л).

На вторые сутки пациент № 2 был гемодинамически стабилен. Признаки артериальной гипертензии (МАР 120–140 мм рт. ст.) без выявленной причины. Тахипноэ без признаков острой дыхательной недостаточности (30–75 р./мин). На УЗИ грудной клетки выявлены признаки В-линий по всем полям лёгких. На рентгене грудной клетки в двух проекциях (прямая вентродорсальная и боковая проекция справа) выявлены признаки усиления интерстициального паттерна. В качестве дополнительной терапии пациенту был добавлен АЦЦ 15 мг/кг 3раза в сутки в/в (ввиду не исключённой аспирации во время судорог). Мочеиспускание у пациента № 2 сохранено по уретральному катетеру. Цвет мочи тёмно-коричневый.

Пациент № 2 стал самостоятельно вставать на 4 конечности. Сознание сохранялось угнетённым (приглушённым). Реакция угрозы снижена билатерально. Черепно-мозговые реакции сохранены. Гипертензия купировалась самостоятельно без дополнительных препаратов. Уровень глюкозы в крови в пределах нормы.

Пациенту № 2 было проведено кардиологическое обследование, по результату которого выявлено нарушение диастолической функции левого желудочка 1-го класса. На ЭКГ выявлено наличие желудочковых экстрасистол — 5 комплексов за 10 минут. Повышение уровня тропонина до 7,2 (0–0,2 нм/мг).

На третьи сутки общее состояние пациента стабильное. Черепно-мозговые реакции сохранены. Пациент № 2 реагирует на происходящее, зрение сохранено. Уровень тропонина снизился в 2 раза (3,1 при норме до 0,2 нм/мг). Тахипноэ полностью купировалось. На УЗИ грудной полости признаки В-линий не выявлены. Пациент выписан домой.

Исход

Пациент № 1 и пациент № 2 пробыли в ОРИТ несколько дней (пациент № 1 – 96 часов (4 суток), пациент № 2 – 84 часа (3,5 суток). Оба пациента успешно выписались в стабильном состоянии, с сохранёнными аппетитом, жаждой, мочеиспусканием и оформленной дефекацией, с неуверенной опороспособностью (что, по мнению автора, могло быть связано с применением противосудорожных и седативных препаратов и последствиями судорожного синдрома). В течение всего периода нахождения пациентов в стационаре судороги не регистрировались.

У пациентов купировались: метаболический ацидоз, судороги, гиперлактатемия, гемоглобинурия, нарушение зрачковрого и мигательного рефлексов, желудочковые экстрасистолы и признаки В-линий по УЗИ грудной клетки.

При выписке владелец отметил, что одна из собак не полностью узнаёт другую, постоянно нюхает, изучает, проявляет агрессию.

Спустя 3 дня после выписки пациентов пришёл результат мочи на токсикологию: выявлено наличие изониазида и дигоксина.

Обсуждение

Отравление изониазидом животных в России не редкость, учитывая не очень благополучную ситуацию в стране по бездомным животным. Методы общества довольно жестоки. В Американском сообществе по предотвращению жестокости к животным (ASPCA) изониазид внесён в список наиболее токсичных препаратов для собак. Данная организация помогает животным, столкнувшимся с жестоким обращением, проводит расследования и доводит дело до суда. Случай преднамеренного отравления собаки изониазидом будет рассматриваться как жестокое обращение [32].

Частота клинических случаев зависит от региона России. Можно легко ошибиться и начать искать структурную проблему судорог, а не возможное отравление токсическим веществом.

В случае с двумя собаками-сёстрами так и получилось. Догадаться об отравлении токсическим веществом помогла идентичная клиническая картина, развившаяся с интервалом 12 часов. Сами владельцы были шокированы происходящим, и уже после поступления второго питомца вспомнили, что собаки гуляли в одном и том же месте, и симптомы развились с одинаковым интервалом после прогулки. Владельцы утверждали, что клинические симптомы и у одной, и у второй собаки начинались ровно спустя 3 часа после прогулки, что не характерно для отравления изониазидом (клинические симптомы, как правило, наступают через 30 минут). Но у собак метаболизм изониазида замедлен, поэтому вполне вероятно, что симптомы могли появиться позже [2; 9].

Идентичные симптомы были следующие: генерализованные клонико-тонические судороги, выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз, признаки интерстициального поражения лёгких (множественные В-линии на УЗИ грудной клетки по всем полям лёгких; в течение 1,5 суток купировано самостоятельно), нарушение зрительных рефлексов прошло в течение 2–3 суток, гемоглобинурия в течение суток (купированная самостоятельно).

В момент обсуждения данных пациентов с врачом-неврологом вариант генетической эпилепсии не рассматривался, поскольку вероятность её развития в таком возрасте одновременно у двух собак практически в одно и то же время стремится к нулю. Поэтому после поступления второго пациента сразу встал вопрос об их отравлении неизвестным веществом. Почему неизвестным? Потому что на тот момент наши сведения о всех возможных симптомах отравления изониазидом были неполные. Нарушение зрительных рефлексов и признаки интерстициального поражения лёгких не являлись частыми признаками отравления изониазидом, из-за чего эти два клинических проявления сбивали с толку лечащих врачей.

Тем не менее, изониазид часто используется в качестве отравляющего вещества, в связи с чем пациентам эмпирически введён двукратно пиридоксин в дозе согласно ветеринарным справочникам [1; 14]. В случае отсутствия отравления изониазидом введение пиридоксина не навредит организму, поскольку только при длительном применении в более высоких дозах (150–200 мг/кг) у подопытных собак развиваются симптомы интоксикации витамином В6 [28; 31].

Параллельно у последней поступившей собаки был взят анализ мочи на токсикологию с формулировкой «отравление неизвестным ядом». К сожалению, большинство токсикологических тестов на данный период времени бывают готовы через нескольких дней, поэтому получение данного результата не сильно влияет на лечение основного заболевания. Тем не менее, знание отравляющего вещества давало больше информации о прогнозах по выздоровлению и ответы на интересующие врачей вопросы. Дополнительно это мотивировалось тем, что если у пациента будет найдена токсикологическая причина судорог, то это значительно снижало курс приёма противосудорожных препаратов. В такие моменты очень хочется поблагодарить владельцев за их готовность сдавать дорогостоящие анализы с целью постановки диагноза.

Спустя несколько дней после выписки пациентов врачи получили долгожданный результат, по которому помимо изониазида было выявлено наличие дигоксина и его производных.

Что касается отравления дигоксином, то в клинической картине у данных двух пациентов явных симптомов не было. При передозировке или отравлении дигоксином нарушается проводимость в АВ-узле, развивается брадикардия вплоть до полной остановки сердца и гиперкалиемия в анализах крови [8; 18]. Ничего из вышеперечисленного у пациентов не наблюдалось. Однако из неспецифических симптомов отравления дигоксином у людей описываются: тошнота, рвота, головокружение, помутнение зрения и изменение восприятия цвета [17; 18]. Все эти симптомы вторичны и обусловлены нарушением работы сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, кружится ли голова у собаки, выяснить затруднительно. Изменение зрения и рвота были, но связаны ли они с приёмом дигоксина — остаётся загадкой. Из интересного: у пациентов с гипокалиемией увеличивается чувствительность к сердечным гликозидам и соответственно возможность интоксикации ими. Учитывая, что у пациентов во время судорог может нарушаться электролитный состав, эффекты от отравления сердечными гликозидами могут усиливаться [3; 4; 6; 8].

У обоих пациентов наблюдались в первые 12 часов госпитализации единичные желудочковые экстрасистолы. При отравлении дигоксином могут быть желудочковые экстрасистолы, но, если опираться на данные, развивающиеся при этом аритмии преимущественно гемодинамически значимые, чего не было у двух наших пациентов [20; 21].

У второго пациента регистрировался повышенный уровень тропонина, пришедший в норму в течение последующих нескольких дней. Это свидетельствует о развитии ишемии миокарда, но была ли она вызвана дигоксином или судорогами, или гипоксией на фоне судорог и интерстициального поражения лёгких, выяснить невозможно [25; 27]. У первого пациента уровень тропонина не оценивался.

В прошлом веке были описаны случаи развития судорог у экспериментальных животных при передозировке дигоксина. Предполагается, что причина судорог связана с нарушением работы калий-натриевого насоса [19]. Не исключено, что судороги у наших двух пациентов могли бы быть инициированы отравлением сердечными гликозидами. Но поскольку ведущее нарушение в организме при отравлении дигоксином связано с нарушением работы сердечно-сосудистой системы, то, по мнению автора, причиной судорог у данных двух пациентов был изониазид.

В полученном результате мочи указаны концентрации дигоксина и дигитоксина, но референс значений по этим препаратам у собак известен только в сыворотке (терапевтический диапазон 0,8–1,5 нг/мл, побочные эффекты 2,5–3,5 нг/мл и выше) [2; 3]. При этом концентрация дигоксина в крови и степень клинических эффектов передозировки плохо коррелируют [5]. Поэтому узнать, действительно ли количество дигоксина превысило значимую концентрацию и оказал ли он такое влияние на нервную систему, сейчас невозможно. (Также следует учитывать возможность ложноположительного результата анализа. Нет тестов со 100% специфичностью. Если тест положительный, а клиническая картина ему противоречит, врач обязан учесть, что он может быть ложноположительным. — Прим. научного редактора.)

Дигоксин выпускается в таблетках с содержанием 0,25 мг действующего вещества. Максимальная доза дигоксина на один приём 0,01 мг/кг, что соответствует 0,23 мг и 0,20 мг для каждой собаки (при массе 23 кг и 20 кг). Токсическая доза дигоксина при внутривенном введении составляет 0,177 мг/кг [2]. Соответственно, по мнению автора, пациентам повезло, и можно предположить, что им досталось по таблетке каждому, что не привело к клиническим симптомам отравления.

Ранее в качестве антидота использовался димеркапрол. Препарат широко используется для лечения отравления тяжёлыми металлами, но он также эффективен в лечении отравления сердечными гликозидами. Для животных известны дозы, кратность и путь введения, но препарат болезненный, имеет ряд внушительных побочных эффектов и осложнений, из-за чего его использование не так сильно распространено [1; 2]. В том числе и у людей его применение отнесено на второй план, поскольку был разработан другой, менее опасный, антидот для лечения отравления дигоксином. Сейчас используются специфические антитела овец к дигоксину, которые связываются с дигоксином, нейтрализуют и выводят его с мочой из организма. Его применение в ветеринарии ограничено из-за стоимости [2; 8; 21; 22].

За последние 1,5 года в нашей практике насчитывается уже три собаки с токсикологическим подтверждением отравления дигоксином (анализ мочи). Поэтому в случае поступления на приём собаки в судорогах с предположительно отравлением токсическими веществами, не стоит забывать, что этим веществом может быть дигоксин.

Если говорить об отравлении изониазидом, то у пациентов наблюдались классические симптомы интоксикации: генерализованные клонико-тонические судороги, метаболический ацидоз, гиперлактатемия [15]. Возникновение судорог обусловлено недостатком ГАМК в нервной системе из-за дефицита витамина В6, что впоследствии приводит к развитию ацидоза и гиперлактатемии [10; 15]. Также гиперлактатемия развивается из-за непрямого ингибирования превращения лактата в пируват в печени. На фоне длительных судорог у пациентов может развиваться рабдомиолиз и полиорганная недостаточность [13]. Учитывая тёмно-коричневый цвет мочи у двух пациентов, наиболее вероятно, по мнению автора, причина изменения цвета была именно в рабдомиолизе (точно сказать о рабдомиолизе не представляется возможным, поскольку гемоглобинурия может быть ложной из-за разрушенных эритроцитов в моче).

Врачи были в замешательстве, поскольку не могли до конца понять причину нарушения зрительных рефлексов у двух пациентов. В ряде случаев при развитии клонико-тонических судорог на фоне поражения коры головного мозга у пациентов может развиваться слепота [13]. Но, учитывая, что в данном случае у двух пациентов имелось только нарушение зрительных рефлексов, развившееся очень быстро (вне зависимости от количества, времени и кратности судорог) и так же быстро прошедшее, это явно наводило на мысль, что связано это с интоксикацией препаратом. Изониазид включён в список препаратов, которые могут вызывать токсическую нейропатию с развитием нарушения зрения (при быстрой отмене препарата изменения обратимы). И, как правило, поражение двухстороннее, что и наблюдалось у пациентов [29].

Также интересно, что у двух пациентов были выявлены признаки интерстициального поражения лёгких (множественные В-линии по всем полям), которые самостоятельно купировались в течение 1,5 суток. Наличие множественных В-линий на УЗИ в лёгких говорит об интерстициальном накоплении жидкости, что соответствует отёку лёгких [23]. Причина у двух наших пациентов некардиогенная, поскольку патологии сердца по результатам проведённого кардиологического обследования были исключены. Что именно привело к интерстициальному накоплению жидкости, остаётся загадкой. В инструкциях и статьях по дигоксину и изониазиду данных за развитие лекарственного отёка лёгких нет. Не исключено, что во время судорог могла произойти аспирация, которая привела к аспирационному пневмониту [13]. Но почему УЗ-признаки поражения лёгких разрешились так быстро? (Поскольку УЗИ довольно субъективный метод, интерпретация получаемой картинки зависит от специалиста и аппарата УЗИ. Но в случае с данными двумя пациентами УЗ-петли были пересмотрены несколькими врачами, в связи с чем была исключена ложная интерпретация.) Наиболее рационально здесь будет упомянуть о развитии нейрогенного отёка лёгких, который развивается в том числе при судорожном синдроме [24; 26]. Купирование УЗ-признаков поражения лёгких коррелирует со степенью неврологических нарушений у пациентов. По мнению автора, отёк лёгких мог развиться не по причине отравления конкретными препаратами, а как следствие эпистатуса.

Изониазид является сильным токсическим веществом для собак, поскольку у представителей псовых низкая способность к ацетилированию (у них нет ацетил-трансферазы 2 (NAT2)), в связи с чем увеличивается выведение этого препарата из организма [4; 10]. Смертельная доза варьируется от 50–75 мг/кг. Доза, при которой у собак уже начиналось развитие судорог — 20 мг/кг. Если одновременно вводить витамин В6, то смертельная токсическая доза будет снижаться — дозозависимый эффект [10].

В анализе мочи у пациента был выявлен изониазид, но референс нормы (если мы рассматриваем приём препарата в качестве лечения бактериальной инфекции) неизвестен.

Изониазид выпускается в таблетках, в каждой 300 мг действующего вещества. Учитывая вес пациентов, каждому необходимо было съесть от 1,5 таблеток и более для появления симптомов отравления [1; 2]. Сколько съели таблеток описанные пациенты — неизвестно. Но, судя по симптомам, доза вполне превышала терапевтическую.

Как уже говорилось выше, антидотом к изониазиду является В6. В качестве очищения крови от изониазида можно использовать гемодиализ. Но в ветеринарной медицине клинических случаев по использованию гемодиализа при отравлении изониазидом мало, поскольку введение пиридоксина более затратоэффективно [14].

Выводы

Каждый врач всегда стремится поставить окончательный диагноз (поскольку только так врач может убедиться в правильности своих выводов или, наоборот, понять и выполнить работу над ошибками) и результат лечения (особенно положительный). Врачи порой ищут те диагнозы, с которыми они встречаются чаще всего в своей практике. В случае с судорогами — это, как правило, любого рода реактивные, структурные или идиопатические эпилепсии. У первого пациента в течение суток не был поставлен предварительный диагноз — отравление неизвестным веществом, поскольку у пациента в возрасте 7 лет врачи пытались найти структурную или реактивную причину судорог, с которой мы довольно часто имеем дело. Причина не была найдена. И только спустя 12 часов после поступления второго пациента стало ясно, что здесь врачи имеют дело с нейротоксином. Это помогло назначить специфическую терапию, что, как подтвердилось позже, было правильным решением.

Автор испытывает огромную благодарность ко всем причастным к лечению этих двух пациентов, поскольку работа в команде значительно повышает шансы на благоприятный исход!

СВМ № 5/2024

Вам также могут быть интересны статьи:

Нефротоксины: причины острого канальцевого некроза собак и кошек

Как разобраться с интоксикацией

Метод количественной оценки содержания шести видов родентицидов-антикоагулянтов в кале у собаки, и его применение в клиническом случае с серийным забором проб