Портал Frontiers in Veterinary Science (www.frontiersin.org) запустил проект Canine Intervertebral Disc Disease — The Current State of Knowledge («Болезнь межпозвоночных дисков у собак: современное состояние знаний»). В третьем реферате статей из этого проекта мы обсудим подходы к разработке дизайна исследований, направленных на поиск новых методов лечения БМПД (она же дископатия) и состояний, связанных с ней.
Дископатия: дизайн клинических испытаний. Обзор с акцентом на острую экструзию межпозвоночного диска
Очевидно, что необходимы новые методы лечения острой грыжи МПД у собак, которые помогут бороться с перманентной потерей функций спинного мозга, которая может развиваться при SCI. Клинические испытания — это оптимальный метод для того, чтобы внедрить новые методы лечения в рутинную клиническую практику, поскольку это надёжный источник непредвзятых доказательств эффективности. Для изучения методов лечения острой грыжи МПД у собак лучше всего использовать параллельные когортные исследования. В этом обзоре мы обсудим, как спланировать подобное исследование, и поговорим о ещё одном ключевом аспекте — разнице между прагматическим и объясняющим подходом к клиническому исследованию. Разумеется, всё применительно к такому явлению, как болезнь межпозвоночных дисков у собак.
Введение новых методов медицинского вмешательства в ежедневную клиническую практику требует оценки безопасности, эффективности и сравнения с уже применяющимися методами лечения. Типичный процесс проведения клинических испытаний состоит из нескольких последовательных фаз. В фазе 0 участвует небольшое количество подопытных, и обычно в этой фазе первый раз пробуют новый препарат или методику на целевых видах или лабораторных животных, чтобы изучить, как препарат взаимодействует с организмом. В фазе I чаще всего подбирают дозировку: определяют оптимальную дозу препарата или режим терапии. Также проводят исследования безопасности и токсичности нового препарата на здоровых животных, а иногда и на больных. Цель фаз II и III клинических исследований — более точно установить безопасность препарата для целевой популяции животных, оценить эффективность, а затем подтвердить эти результаты на большой группе пациентов с интересуемой болезнью.
«Золотой стандарт» для фаз II и III — это рандомизированные контролируемые исследования (RCTs, randomized controlled trials). Их проведение тщательно планируют, чтобы минимизировать любые источники предвзятой информации. Чаще всего используют параллельное групповое испытание, при котором популяция испытуемых случайным образом распределяется на 2 группы: получающих новую терапию и получающих стандартный метод лечения (или плацебо). Интересующий результат затем измеряется в определённый момент времени после начала терапии, и между группами сравнивают количество или пропорцию испытуемых, ответивших на лечение, или среднее значение. В этом обзоре мы в основном будем рассматривать планирование и проведение II и III фаз исследований.
Болезнь межпозвоночных дисков. Объясняющий vs прагматический подход
Клинические испытания можно разделить на группы, в зависимости от их цели — объясняющей или прагматической. Есть ряд критериев, по которым необходимо решить, к какой группе отнести конкретное исследование. При этом во многих работах преследуются сразу обе цели. Если говорить в общем, то объясняющее исследование стремится определить, будет ли интересующее вмешательство работать в идеальных условиях (т. е. отвечает на вопрос «Может ли вообще это работать?»). А прагматическое исследование стремится определить, есть ли какое-то преимущество у нового метода / препарата, если его применять в рутинной практике. В целом, прагматические исследования оказывают большее влияние на ежедневную клиническую практику, поскольку их результаты можно применять шире.
Объясняющее исследование может жёстко ограничивать локализацию поражения, тяжесть травмы, время с начала травмы и иметь подробные и сложные критерии оценки. Такой тип исследований позволяет подтвердить принципиальную возможность того, что это лечение можно перенести из лаборатории в клинику. Но при этом исследователи должны понимать, что вмешательство, которое сработало у ограниченного числа пациентов при идеальных условиях и строгих критериях оценки, по которым выявляли положительный эффект, не обязательно будет полезным при клиническом применении. Наоборот, в прагматические исследования могут быть включены, например, все случаи травмы спинного мозга в грудопоясничном отделе, и они будут фокусироваться на оценке исхода с помощью мнения владельцев об уровне функциональности спинного мозга у каждого конкретного животного и качестве жизни. Такой тип исследований с большей вероятностью будет влиять на рутинные методы лечения пациентов. Если вмешательство остаётся эффективным даже в не самых оптимальных условиях, то его вероятнее можно перенести в клиническую практику. Но есть и обратная сторона — в прагматическом исследовании может быть сложно понять, почему не сработало лечение, широкие критерии отбора и оценки результата могут скрывать оцениваемый эффект, который потерялся в большом количестве сопутствующих эффектов.
Ключевые элементы рандомизированных контролируемых исследований
Классический дизайн II или III фазы RCT может быть объясняющим или прагматическим, и у него большое количество требований: случайное распределение испытуемых на экспериментальную и контрольную группы, утаивание результатов распределения по группам, оценка результатов слепыми наблюдателями, заранее обговорённые методы оценки результата и сравнения и обычно большое число испытуемых (для эффективного случайного распределения). Лучшие практики для дизайна RCT формализованы и опубликованы под рекомендациями организации CANSORT. Это руководство можно использовать и для ветеринарных исследований.
Важное этическое соображение, которое следует принять во внимание перед началом RCT — есть ли клиническое равновесие. Положение равновесия существует, если есть баланс в экспертном мнении относительно двух типов вмешательств в оценке их эффективности или есть некоторая степень неуверенности в этой области касательно конкретного вмешательства. Например, несмотря на то что есть данные, показывающие, что фенестрация как единственный метод хирургического лечения даёт такой же функциональный исход, как и декомпрессионная операция при параличе или парезе тазовых конечностей с сохранённой ГБЧ, который наступил в результате острой грыжи МПД в грудопоясничном отделе, экспертное мнение состоит в том, что разница в исходе на самом деле есть. Несмотря на то что декомпрессионная операция на спинном мозге является стандартом лечения, доказанным с помощью RCT, она де-факто стала таковой в результате синтеза данных исследований и мнения экспертного сообщества.
Поскольку одна из главных целей CANSORT-SCI — это сбор данных о собаках с травмой спинного мозга, которые могут привести к разработке новых эффективных методов лечения на популяционном уровне, упор в этом обзоре делается на дизайн крупномасштабных прагматических исследований.
При планировании RCT нужно ответить на несколько ключевых вопросов:
- Какая цель этого исследования — объясняющая или прагматическая?
- Какую популяцию мы будем изучать?
- Какие вмешательства будем проводить?
- С чем будем сравнивать?
- Какие критерии оценки исхода?
- Какую степень улучшений удастся зарегистрировать? (Включая её клиническое значение.)
Отбор клинических случаев
Несмотря на то что ещё многое можно узнать о том, как лучше всего лечить собак с травмой спинного мозга любого типа, те из них, у кого возникла острая грыжа МПД, более всего нуждаются в новых методах терапии. Отчасти это так потому, что это самый частый вид травмы, а отчасти — из-за плохого прогноза для собак из некоторых подгрупп этой выборки. Основной стимул для поиска новых способов лечения SCI у собак — небольшой процент собак, которые восстанавливают способность к передвижению (и другие функции) после поступления в клинику с потерей ГБЧ после острой грыжи МПД. В этой подгруппе процент собак, у которых восстанавливается способность к самостоятельному передвижению на четырёх лапах, обычно составляет примерно 55 % по сравнению с 90–95 % выздоровевших собак, у которых при поступлении ГБЧ сохранялась. Более того, в большинстве случаев у собак с отсутствием ГБЧ не восстанавливаются соответствующие автономные функции (контроль мочеиспускания и дефекации). Поэтому в этом обзоре мы сосредоточим своё внимание именно на этой подгруппе.
Уточнение критериев включения в исследование
Поскольку очевидно, что ветеринарии нужны новые методы лечения подобных травм, собаки, которые поступают в клинику с потерей ГБЧ, могут почти сразу рассматриваться как потенциальные кандидаты для участия в клинических испытаниях. Но, несмотря на то что эти случаи легко идентифицировать, важно отметить, что эта группа не гомогенна. Случаи потери ГБЧ могут быть разными по длительности и скорости развития симптомов, поступить не сразу после начала симптомов, иметь разную степень компрессии и различаться по весу и габитусу пациента. Поэтому при необходимости их можно дальше делить на подгруппы, этот выбор зависит от целей клинического исследования — объясняющих или прагматических. Исследование эффекта лечения в подгруппе целой популяции даёт преимущество в том, что она более гомогенна, поэтому соотношение сигнала к шуму любого терапевтического эффекта можно определить быстрее. Обратная сторона — пропорция клинических случаев в каждой подгруппе очевидно будет меньше, чем вся популяция, поэтому могут возникнуть сложности с набором достаточного количества испытуемых.
Могут возникнуть и другие вопросы: нужно ли ограничивать выборку для RCT определённым размером или породой собак. Важное следствие этого выбора состоит в том, что, строго говоря, результаты клинических испытаний могут использоваться для лечения только такой же группы пациентов, какая была в исследовании. Этот аспект интерпретации результатов клинических испытаний называется обобщаемость, его важно учитывать при планировании исследования. Для собак с SCI после грыжи МПД большинство клинических случаев будут представлять собой хондродистрофичных собак среднего возраста, поэтому можно подумать о том, чтобы ограничить набор испытуемых только этой группой. В таком случае результаты исследований можно будет применить к самой распространённой группе пациентов.
Альтернатива — проводить более прагматические испытания, в которые можно будет включить все случаи. Возможный недостаток такого подхода состоит в том, что разные группы испытуемых будут не сбалансированы из-за включения достаточно редких клинических случаев в выборку (они могут попасть только в одну группу), если не будет достаточного количества участников. Другой аспект более строгого отбора, который может коснуться размеров собак — это распространённое мнение о том, что крупные и миниатюрные собаки выздоравливают по-разному. Опять же, если выборка будет достаточно большая, то это не вызовет проблем — можно будет считать, что крупные собаки рандомизированно распределены поровну в обе группы (получающую новое лечение и контрольную).
Несмотря на то что есть причины считать, что собакам без ГБЧ новые методы лечения требуются острее, чем другим, также можно поставить вопрос о том, можно ли повысить вероятность полного выздоровления у собак с сохранённой ГБЧ. Поскольку для этих пациентов нужны более сложные критерии оценки исхода, вероятно, что дизайн этих клинических испытаний будет скорее объясняющим, чем прагматическим.
Вмешательство
Выбор тестируемых вмешательств в клинических испытаниях обычно основан на доклинических данных, которые в основном получают от лабораторных животных. В фазе 0 или фазе I обычно оценивают токсичность и, в зависимости от природы вмешательства, часто исследуют фармакокинетику и фармакодинамику, чтобы определить оптимальный режим терапии и дозировку. Хирургические или физиотерапевтические вмешательства обычно оценивают менее формально на доклинических стадиях, поскольку связанные с ними процедуры не всегда можно провести на лабораторных животных в нужном объёме. Традиционно новые терапевтические вмешательства приходят в ветеринарию из гуманной медицины.
Есть огромное количество вариантов лечения, которые потенциально можно использовать у собак с SCI, многие из них активно тестируются на лабораторных животных вот уже несколько лет. Решение о том, какие из них выбрать для дальнейшей оценки с помощью RCT на клинических случаях, зависит от многих факторов, в основном от знаний о токсичности, возможности подобрать дозу и возможности применить действующее вещество в тот период времени, в который оно показало свою эффективность. Например, несмотря на то что тетродотоксин может снизить процент потери тканей спинного мозга и функций после травмы, у него достаточно высокая потенциальная токсичность, и он перестаёт быть эффективным, если его применить более чем через 4 часа после травмы. К сожалению, только в 15 % случаев SCI у собак пациент поступает в клинику в течение 8 часов, ещё меньший процент поступает в пределах 4 часов. В качестве альтернативы мы можем решить, что подходящие случаи для клинических испытаний — это собаки с хронической SCI, то есть те, у которых возникла острая грыжа МПД, от которой они полностью не выздоровели. В этом случае период проведения исследуемого вмешательства не так важен и доступны другие варианты вмешательств.
Резонно предположить, что заслуживающий доверия объект для RCT — это препарат или другой метод лечения, который показал свою эффективность в исследованиях, проведённых в более чем одной лаборатории и более чем на одной модели травмы. Перспективные примеры лекарственных средств, которые отвечают этим критериям и которые можно использовать в роли нейропротекторов при SCI — это рилузол, глубурид и миноциклин. Опять же, важно оценить, нужно ли использовать эти лекарственные средства достаточно быстро после травмы для получения положительного эффекта, поскольку медианное время поступления домашних собак в клинику составляет 24 часа.
Если говорить о хирургических вмешательствах, то есть накопленные доказательства того, что дуротомия/дуропластика может помочь уменьшить интрапаренхимальное давление в спинном мозге (тем самым улучшить кровоток). Это вмешательство имеет следующие преимущества: может проводиться в течение многих часов или даже дней после острой травмы спинного мозга, поэтому его можно быстро перенести в клиническую практику.
Компаратор
Сравнительный метод лечения для собак, участвующих в RTC, чтобы исследовать варианты новых методов лечения острой SCI — это «стандартное лечение», которое состоит из визуализации поперечных срезов повреждённого отдела спинного мозга и декомпрессионной операции. В рамках таких исследований плацебо будет ненадёжным (и неэтичным, см. ниже) методом сравнения с точки зрения современного клинического мышления. Но при этом «стандартное лечение» не очень хорошо определено, особенно со стороны протоколов анестезии, инфузионной терапии до и во время операции и во многом со стороны послеоперационного ухода и физиотерапии.
Таким образом, при исследовании нового вмешательства может возникнуть необходимость записывать протоколы лечения, которое проходит до или после операции, или контролировать их с помощью критериев отбора. Но при этом степень необходимости применения этих критериев зависит от того, какой подход будет преобладать в исследовании — объясняющий или прагматический. Возможно, что какие-то рутинные процедуры могут влиять на результаты или взаимодействовать с исследуемой терапией. Есть ограниченные доказательства того, что физиотерапия при SCI влияет на исход у собак, хотя предыдущее RCT на этот счёт не подтвердило этот вывод. Тем не менее, на данный момент нет ни одного протокола, описывающего порядок применения физиотерапии после декомпрессионной спинальной операции у собак или какая подгруппа (если какая-то) с большей вероятностью получит положительный эффект от этих процедур. Поэтому во время клинических испытаний стоит обратить внимание на этот аспект. В большом прагматическом исследовании нет необходимости определять конкретный протокол физиотерапии, поскольку ожидается, что результат от любого специфического режима будет распределён случайным образом. Также может быть нужно контролировать использование других препаратов до и после операции, чтобы учитывать его в качестве аналитической копеременной. Например, в многочисленных работах исследовали эффект от применения глюкокортикоидов и не находили доказательств их эффективности. Но недавно выяснили, что опиаты, особенно агонисты каппа-опиоидов, ухудшают прогноз у экспериментальных животных с SCI.
Дископатия. Оценка исхода
В каждом клиническом испытании абсолютно необходимо определить критерии оценки исхода, которые будут использоваться для того, чтобы определить, достигло ли вмешательство своей цели, чтобы улучшить прогноз для пациента. Очень важно определить критерии исхода до начала испытаний, чтобы предотвратить выборочную отчётность после того, как собраны данные. Поэтому важно очень внимательно составить эти критерии. Полезные критерии оценки исхода различаются от исследования к исследованию — от тех, которые напрямую измеряют ключевой исход, который очевидно важен для испытуемого, например, смерть, до так называемых «суррогатных исходов», которые измеряют что-то связанное с ключевым исходом, но не собственно его, например, область изменений на МРТ в головном мозге пациентов с множественным склерозом. В прагматическом подходе используют критерии исходов, которые просто измерить, они могут быть определены достаточно размыто. А объясняющий подход будет стремиться к более точному вычислению результатов, часто используя относительно сложные схемы подсчёта или оборудование.
Необходимы конкретные определения
Для клинических испытаний, связанных с травмой спинного мозга у собак, самым очевидным критерием исхода будет способность ходить, во многом потому, что именно потеря этой функции побуждает владельцев обратиться за ветеринарной помощью. Но есть несколько деталей, на которые нужно обратить внимание при планировании исследования. Во-первых, что значит «способность ходить»: какое количество последовательных шагов определяет, что собака «может ходить»? Применимо ли это к любой поверхности для хождения? Но есть и более сложный аспект: после тяжёлой травмы спинного мозга у некоторых собак развивается «спинальная ходьба», которую часто определяют как возможность к передвижению без каких бы то ни было клинических данных о том, что есть нейронная связь между головным мозгом и конечностями (то есть, клинически это собаки с отсутствующей ГБЧ). Если говорить об анализе эффективности предполагаемой терапии, то в объясняющих исследованиях будут исключать вариант выздоровления, при котором развивается «спинальная ходьба», из группы возможных улучшений, поскольку он не отражает настоящую регуляцию локомоции головным и спинным мозгом. А в прагматическом подходе будут включать, поскольку если собака может ходить, то неважно, может ли собака регулировать это действие. Оба варианта исхода и их оценки имеют место быть, но важно рассматривать их до начала проведения исследования и правильно задавать вопрос, на который ищется ответ, и в зависимости от этого оценивать результат.
Недавно способность «пройти 10 (последовательных) шагов» стали считать относительно прагматическим показателем того, что функция передвижения восстановилась. Ещё возникает вопрос о том, нужно ли учитывать тип поверхности для оценки способности к локомоции.
Одно из преимуществ широкого признания «оценки в 10 шагов» состоит в том, что этот стандарт сейчас используется во многих исследованиях, что позволяет сравнивать результаты между собой.
Наблюдающий за исходом
Другой вопрос, который нужно задавать о таком простом критерии исхода, как способность ходить — кто будет принимать окончательное решение и оценивать исход, владелец, врач общей практики или узкий специалист? Каждый из них по-разному может оценить одну и ту же ситуацию. Невролог с более высокой вероятностью определит спинальную ходьбу, чем владелец, и для него как специалиста видна глубокая разница между таким способом передвижения и контролируемой ходьбой. В нынешних условиях ещё нужно определить, можно ли оценить результат дистанционно: может ли специалист дать заключение о возможности самостоятельного хождения или произвольного мочеиспускания по видеозаписи? Ещё один важный вопрос — это ослепление наблюдающих за исходом. Очень важно, чтобы исследователи, которые проводят испытания, а в идеальном случае — и владельцы, не знали, к какой ветви исследования (по принимаемым препаратам) принадлежит конкретное животное. Люди, проводящие испытание, могут предвзято относиться к одному из вариантов терапии, а владельцы могут интерпретировать результаты необъективно из-за своего желания увидеть, что новый метод лечения работает.
Несмотря на то что способность ходить — это очевидный и релевантный критерий исхода, есть много других подходов к оценке исхода у собак с SCI. При изучении SCI у лабораторных животных уже десятки лет используют схемы оценки локомоторной функции, например «шкалу BBB», по которой оценивают использование каждой тазовой конечности и координацию между грудным и тазовым поясом конечностей. Подобные схемы разработаны и для собак, главное их преимущество состоит в том, что с их помощью можно оценить качество передвижения и получить численные значения, которые можно сравнить. Хотя эти схемы можно легко применить на практике, все эти шкалы разработаны для оценки суррогатного исхода, который может быть неприменим в клинической практике. Связь между небольшими улучшениями по этой шкале и клинической функцией пока до конца не ясна.
Кинетика и кинематика дают возможность ещё точнее оценить исход, и кинематический анализ может быть особенно ценным, потому что он заключает в себе оценку проводимости в месте поражения в грудопоясничном отделе через детекцию фазовых паттернов координации шага грудной и тазовой конечностями. Эти критерии оценки исхода уже использовали в клинических испытаниях у собак с SCI, поскольку они позволяют заметить небольшие изменения в функции, ожидание которых реалистично при вмешательствах у тяжело или хронических больных пациентов. С другой стороны, кинематические критерии — это тоже суррогатный исход, особенно если их применять к животным, которые ходят по беговой дорожке, например. Также можно поспорить о том, что определение небольших изменений в функции может не иметь клинического значения. Выбор обусловлен разницей между прагматическим («может ли собака ходить?») и объясняющим (есть ли изменения в кинематике) исходом.
Другие варианты исходов, например, контроль сфинктера мочевого пузыря, также полезно оценивать. Методы, с помощью которых можно определять контроль мочеиспускания, варьируют от прагматического («мочится ли собака дома?») до более точных, но отдалённых от клинической картины, например, эластичность мочевого пузыря (способность мочевого пузыря подстраиваться под возрастающий объём мочи). Ранее уже использовали этот параметр для оценки исхода у собак с SCI, несмотря на то что есть ещё недостаток знаний о нормальном функционировании мочевого пузыря у собак.
Ну и наконец, электродиагностические тесты, особенно сенсорный и моторный вызванный потенциал, с помощью которых измеряют функциональность длинных проводящих путей, тоже можно использовать как критерии оценки исхода. Очевидно, что это объясняющий подход, и в первую очередь он помогает интерпретировать механизмы изменений в функциях, которые связаны с исследуемым вмешательством.
Сколько нужно клинических случаев?
Необходимое количество участников для включения в клиническое испытание определяется вычислением размера образца, который определяется как желаемая сила исследования и допустимое количество ложноположительных результатов. Количество участников также зависит от метода определения размера образца — на основании изменения пропорции, достигающей определённого критерия, или на основании определённой разницы средних значений. Обычно сила клинического испытания устанавливается на значениях 0,8 или 0,85 (то есть β = 0,2 или 0,15), а количество ложноположительных результатов — 0,05 (то есть α = 0,05). Методы расчёта можно посмотреть онлайн или в пакетах программного обеспечения для обработки данных исследований, например, на MedCalc.net.
Расчёт размера образца также зависит от степени разницы в исходе между группами, которая предполагается и в вариабельности результатов нескольких измерений между индивидами, и у каждого конкретного индивида. Небольшие различия в исходе и большая вариабельность в результатах измерений требуют большего размера образца.
Если определение размера образца основано на пропорции, достигающей определённого критерия, то необходимо иметь разумную оценку исхода после стандартной терапии (обычно эти данные берут из предыдущих публикаций), и после этого оценивать пропорцию пациентов, которые могут выздороветь после исследуемого вмешательства. Эту оценку лучше всего брать из предварительных данных исследований (фазы 0 и I), но она также может быть основана на том, что в реальности можно будет использовать в клинической практике, что в свою очередь может зависеть, например, от токсичности препарата или инвазивности процедуры. Например, если мы посмотрим на пропорцию собак с ГБЧ, которые восстанавливают способность ходить после стандартной терапии (примерно 0,55), и предположим, что улучшение этого показателя до 0,65 будет клинически ценно, то тогда размер образца составит примерно 375 собак в каждой группе клинического испытания (если α = 0,05, β = 0,2). С другой стороны, если мы заинтересованы в снижении пропорции собак без ГБЧ, у которых развивается миеломаляция (сейчас она составляет 0,15), до 0,05, то тогда размер образца для каждой группы должен быть примерно 138 особей.
Использовать разницу в средних значениях между группами сравнения более эффективно с точки зрения статистики, но это требует исчисляемого критерия оценки исхода. Также важно знать (или реалистично оценить) среднее и стандартное отклонение для вмешательства и контрольной группы. Проблема, которая возникает достаточно часто, состоит в том, что сложно узнать, какое изменение в исходе будет клинически значимым. Другой аспект заключается в том, что этот метод сильно зависит от точности измерений исхода. Если есть большая вариабельность внутри группы, то сложно быть уверенным в том, что действительно есть разница между группами. И если результаты оценки исхода не распределены нормально, то многие допущения в анализе могут быть нарушены (но преобразование данных может справиться с этой проблемой).
Какой бы метод вы ни использовали, чем меньше разница, которая предполагается между группами, тем больше требуется размер образца. При расчёте размера образца нужно следить за тем, чтобы он был реалистичным. Важно, чтобы предполагаемые различия между контрольной группой и группой, на которой тестируют новый метод лечения, тоже были реалистичными.
Прагматический и объясняющий подходы могут различаться по количеству требуемых участников по двум причинам. Во-первых, в объясняющем клиническом испытании мы ожидаем, что критерий включения будет достаточно узок, чтобы можно было отследить даже самую небольшую разницу между группой вмешательства и контролем, поэтому можно уменьшить размер образца (но важно помнить, что отобранные случаи — это подмножество целой популяции для прагматического подхода). Во-вторых, в прагматических клинических испытаниях есть тенденция полагаться на анализ «намерения лечить», при котором в конечные данные включают все случаи, которые вошли в исследование, независимо от того, получили ли они назначенное лечение или нет. А объясняющие исследования в основном полагаются на анализ «по протоколу», при котором обрабатывают результаты только тех участников, которые получили лечение согласно протоколу исследования. Из-за этого обычно нужно увеличивать количество необходимых испытуемых, чтобы достигнуть запланированной силы исследования, поскольку большое количество пациентов не попадёт в конечную выборку по разным причинам.
Анализ данных
Хорошо спланированные параллельные групповые клинические испытания обычно не требуют сложного статистического тестирования. Обычно для ответа на основной вопрос исследования достаточно рассчитать относительный риск для конкретного результата (CRASH), критерий хи-квадрат или т-тест (или непараметрический эквивалент). Иногда в качестве ковариат нужно включать результаты базовых измерений, тогда требуется анализ методов ковариации (обычно с использованием методик регрессии). Нужно быть осторожными с любым анализом подгрупп, и, как правило, их не стоит анализировать, за исключением случаев, когда они обозначены заранее и до начала испытаний для них тоже подсчитана релевантная сила исследования.
Этические соображения
Для ветеринарных клинических исследований свод этических правил не такой строгий, как в гуманной медицине, но основные принципы схожи: соотношение риска и пользы должно быть выгодным для пациента, чтобы все животные были защищены от вредных последствий и у них был благоприятный шанс получить пользу от вмешательства. Эти аспекты обычно оцениваются в исследованиях, которые предшествуют фазе II, они оцениваются из данных, полученных на экспериментальных животных и на собаках во время исследований фазы I. Вопрос, который неизбежно следует — какое количество информации можно считать достаточным до того, как испытания в фазе II и III можно признать рациональными и этичными?
Обычно владельцы испытуемых животных больше стремятся двигаться вперёд с клиническими испытаниями, а исследователи скорее бывают более осторожными.
Кроме требований, которые касаются предварительных данных о безопасности и эффективности, сам дизайн исследования тоже нужно рассматривать с этической стороны, чтобы убедиться в том, что в результате будет получена социально значимая информация. Очень важно, чтобы правильно оценивались все варианты исходов и чтобы полученные результаты были полезны, это включает в себя необходимость распространения этих результатов в сообществе учёных с помощью публикации. Этичность клинических испытаний оценивается либо специальной организацией, либо советом врачей той клиники, в которой проводится исследование. Также обязательно нужно давать владельцам пациентов информированное согласие и получать их разрешение.
Практические преграды при проведении клинических испытаний в области травмы спинного мозга у собак
В основном в уже проведённых клинических испытаниях встречаются следующие проблемы дизайна исследования: недостаточное количество испытуемых в контрольной группе и смазанные параметры оценки. В этом обзоре мы привели некий чек-лист, по которому можно самостоятельно проверить качество дизайна и проведения клинических испытаний. В целом, самая главная проблема — это сложности с набором достаточно большого количества участников исследования. По разным причинам испытания практически никогда не проводятся в рамках нескольких клиник, поэтому набрать нужное число пациентов практически невозможно. Ветеринарному сообществу нужно работать над тем, чтобы снимать барьеры на проведение межклинических испытаний.
Возможные дизайны клинических испытаний при острой травме спинного мозга у собак: сравнение прагматического и объясняющего примера
В таблице 1 мы приведём сравнение по ключевым параметрам двух исследований, в которых использованы разные подходы: прагматический (клиническое испытание дуротомии как метода лечения SCI) и объясняющий (эффективность глубурида).
Таблица 1. Ключевые моменты двух различных примеров подходов к изучению методов лечения острой травмы спинного мозга у собак
| Тест | Объясняющий | Прагматический |
| Популяция | Хондродистрофичные собаки весом < 15 кг с 7 позвоночными щелями на МРТ спинного мозга и сывороточным GFAP > 7 нг/мл, которые поступили в течение 24 ч с момента, когда их последний раз видели ходящими | Любая собака без ГБЧ |
| Вмешательство | Глубурид 150 мкг/кг, затем 75 мкг/кг 2 раза в день 3 дня | Дуротомия 4 позвонков |
| Компаратор | Фиктивные таблетки, приготовленные в аптеке | Стандартное лечение |
| Исход | Оценка по разработанной шкале каждую неделю в течение 3 месяцев | Смерть или эвтаназия в течение 3 недель |
| Другие ограничения | В обоих группах проводили физиотерапию по 30 минут ежедневно в течение 3 месяцев | Нет правил по проведению физиотерапии и вспомогательного лечения |
| Требования к персоналу | Обучение использованию шкалы, круглосуточный мониторинг пациентов на наличие симптомов гипогликемии | Нет конкретных требований |
| Анализ | Регрессия/ANOVA для анализа взаимодействия лечения и времени на оценку по шкале в течение 3 месяцев | Тест хи-квадрат для сравнения пропорции смертей по любой причине между группами |
| Животные, которых включили в анализ | Только те, кто получал глубурид в нужной дозировке и кратности 3 дня, получал физиотерапию по протоколу и отслеживался на всех промежуточных точках в течение 3 месяцев | Все случаи; анализ в соответствии с «намерением лечиться» |
| Расчёт размера образца (примерный) α = 0,05; β = 0,8 |
В контрольной группе ожидается оценка по шкале 10,7; в группе вмешательства — 12. Если стандартное отклонение 1,5, то размер каждой группы — 22 | В контрольной группе ожидается 15% смертей в течение 3 недель, в группе вмешательства — 5%. В каждой группе должно быть 138 испытуемых |
| Вероятность положительного результата, который изменит клиническую практику | Минимальная | Очень высокая |
Как можно случайно распределить собак по группам для исследования?
Самый простой способ для случайного распределения — это подготовить непросвечивающие конверты по количеству участников испытаний, в каждый положить лист бумаги с названием способа лечения (контроль или исследуемое вмешательство) по количеству испытуемых в каждой группе, затем разделить их на несколько стопок и брать по очереди из каждой стопки. Очень важно, чтобы врач, который будет распределять животных по методам лечения, не знал, какое лечение получает каждый пациент, до открытия конвертов. То есть раскладывать листы с названием способа лечения и распределять их по животным должны разные люди, чтобы скрыть распределение. Также можно пронумеровать конверты, чтобы удостовериться в том, что распределяющий не выбирает, кому какой конверт отдать, а идёт по порядку.
Заключение
Абсолютно необходимо проводить крупные прагматические клинические испытания, чтобы подбирать оптимальные методы лечения собак с травмой спинного мозга. Основная цель изменений — это относительно плохой прогноз, связанный с тяжёлой (то есть с потерей ГБЧ) травмой грудопоясничного отдела спинного мозга после острой грыжи межпозвоночного диска. Есть много возможных вариантов терапии, которые имеет смысл тестировать, а по всему миру есть большое количество собак, которые могли бы принять участие в исследованиях.
СВМ № 1/2022
Предыдущие статьи по теме:
Болезнь межпозвоночных дисков у собак, ч. 1
Болезнь межпозвоночных дисков у собак, ч. 2