И. Грампон
Благодаря прогрессу клинического контроля и возможности ведения мониторинга общая смертность во время проведения анестезии за последние двадцать лет существенно снизилась.
Мониторинг анестезии: основные положения
- Большая часть веществ анестетиков несёт в себе токсичность по типу интрансек, которые провоцируют изменение артериального давления, частоты работы сердца и дыхания.
- Эффективное отслеживание анестезии требует присутствия опытного анестезиолога у ложа пациента на протяжении всего времени ведения анестезии.
- Мониторинг артериального давления необходим, потому что речь идёт об одном из параметров — лактатемии, которая позволяет провести оценку перфузии тканей.
- Мониторинг диуреза, анализа газа в крови и контроль центрального венозного давления могут быть необходимы, что позволяет улучшить прогноз анестезии.
Мониторинг анестезии: это что?
Мониторинг анестезии — это совокупность разработанных методов для обеспечения безопасности животного (поддержание основных функций гомеостаза) во время и после анестезии. В настоящее время в распоряжении практической ветеринарной медицины имеется большой ассортимент аппаратуры.
Тем не менее информацию об оценке качества получают при условии, если она собрана и интерпретирована эффективно. Однако определённое число параметров может быть зарегистрировано, но для этого требуется установление иерархии в их значимости. Использование материала и анализ полученной оценки должны быть ориентированы на точные знания, что позволяет выполнять принятое решение без задержки.
Жизнь зиждется на доставке кислорода к клеткам, из которых состоят ткани и органы. Этот главный этап обеспечивается корректным выполнением мониторинга анестезии.
Для сохранения оксигенации тканей и метаболизма клеток необходимо поддерживать большое число функций, к которым относятся: вентиляция, гемостаз, работа сердца, циркуляция и подача кислорода в клетки. Все эти функции должны регулироваться в границах, близких к физиологическим. Определённое число параметров позволяет контролировать функциональную деятельность организма и, следовательно, упредить органные нарушения во время проведения анестезии (приложение 1).
Мониторинг анестезии: почему?
Опосредованное обеспечение жизненных функций через промежуточную взаимосвязь параметров обретает большую значимость, чем сама анестезия, которая связана с природой депрессии сердечно-сосудистой системы и особенно с респираторным аппаратом. Большая часть используемых анестетиков на практике несёт токсичность по типу интрансек и провоцирует, помимо этого, развитие депрессии на уровне ЦНС, а также вызывает изменения артериального давления, частоты работы сердца и респираторной системы организма. Эти вариации могут быстро стать причиной, разрушающей органы, такие, как головной мозг, почки, кишечник, и так далее (таблица 1).
Следует помнить, что анестезия остаётся фактором риска, даже если усложнение оборудования позволяет вести мониторинг, необходимый для их снижения. В 1999 году во Франции большое число смертей в гуманитарной медицине в целом и в частности было связано с анестезией и составило от 6,9 до 47 на миллион, соответственно. Увеличение смертности в соответствии с классификацией I и IV категорий, согласно данным ASA (American Society of Anestesiologists), определяется возрастом и тяжестью нарушений. Этот показатель варьируется от 5 до 554 случаев на миллион жителей (A. Lienhart, Y. Auroy, F. Piquigno et coll., 2007).
С 1978 по 1982 год общее число смертей, связанных с анестезией, было ограничено до одного фактора из десяти. Это объясняется улучшением качества анестезиологического обслуживания (приложение 2). Вполне вероятно, что ветеринарная медицина, несмотря на то, что в этой области мы располагаем незначительным числом статистических исследований, придерживается аналогичной тенденции.
Несмотря на экипировку, скрупулёзное обследование до анестезии, наличие опытного персонала во время и после её проведения, а также прекрасное выполнение процедур, и функционирование мониторов является лишь инструментом, который необходим для осуществления точного и строгого контроля общей анестезии (фото 1).
Приложение 1. Жизненные показатели и соответствующие параметры
- Дыхание: ЧД, ЕtСО2
- Работа сердца: ЧРС, ритм работы сердца
- Циркуляторная функция: системное АД
- наполнение капилляров: ЦВД
- перфузия тканей: насыщение О2
- Метаболизм клеток: ЕГСО2
- Нейромышечная деятельность: стимулятор нейромышечного аппарата
- Висцеральная температура
Примечание: ЧД — частота дыхания; ЕtCO2 — end-tidale CO2 — парциальное давление СО2 в конце выдоха; ЧРС — частота работы сердца; АД — артериальное давление; ЦВД — центральное венозное давление; насыщение О2– насыщение гемоглобина кислородом.
Мониторинг анестезии: как?
Несмотря на адекватное предвосхищение рисков, потенциально ассоциирующихся с анестезией (и обычно при хирургическом вмешательстве, которое должно быть реализовано), упредить все факторы риска невозможно. Каждое животное располагает индивидуальной чувствительностью и относительно непредсказуемо по отношению к лекарственным средствам. Кроме того, риск назначаемых процедур (боль, кровотечение и так далее) вызывает необходимость проведения анестезии.
В мониторинге следует обращать внимание на:
- уровень отключения сознания (глубина анестезии) и ощущение боли;
- параметры сердечно-сосудистой и респираторной систем;
- другие параметры, отражающиеся на метаболизме организма пациента (температура, гликемия, насыщение крови газом, лактатемия и так далее) (приложение 3). Эти параметры отслеживаются как непосредственно (путём клинического исследования), так и опосредованно, через более или менее сложное оборудование. Контроль ведения анестезии основывается на синтезе клинического обследования и интерпретации параметров, которые мы получаем через мониторинг эксплуатируемого оборудования.
Таблица 1. Модификации сердечно-сосудистых и респираторных систем, ассоциирующихся с основными анестетиками и седативными препаратами
| Действие препарата | Частота работы сердца | Инотропизм сердца | Артериальное давление | Возможная аритмогенность | Респираторная функция |
| Ацепромазин | 0 или ↓ | 0 | ↓ | ↓ | 0 |
| Медетомидин | ↓↓↓ | ↓ | ↑ затем ↓↓ | ↑ | ↓ |
| Ксилазин | ↓ | ↓ | ↑ затем ↓↓ | ↑ | ↓ |
| Бензодиазепины | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Пропофол | ↑ | ↓ | ↓ | ↑ ? | ↓ |
| Кетамин | ↑ | ↑ | ↑ | 0 | ↓ |
| Тиопентал | ↑ | ↓ | ↓ | ↑ | ↓ |
| Галотан | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | |
| Изофлюран | ↑ | 0 или ↓ | ↓ | ↑ | ↓ |
| Севофлуран | 0 или ↓ | 0 или ↓ | ↓ | ↑ | ↓ |
| Этомидат | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 или ↓ |
Примечание: 0 — отсутствие эффекта; ↓ — снижение; ↑ — увеличение.
Приложение 2. Необходимый минимум для анестезии в человеческой медицине
- Наличие опытного анестезиолога
- Пульсовая оксиметрия
- Монитор системного артериального давления
- ЭКГ
- Капнограф
- Анализ выдыхаемого газа в фазе поддержки
- Стимулятор нейромышечной ткани при использовании кураре (миорелаксантов)
- Инструмент для замера температуры
 |
| Фото 1. Наличие компетентного специалиста, находящегося у изголовья пациента-животного, необходимо для адекватной интерпретации полученных данных |
Мониторинг клинического обследования
Мониторинг клинического обследования исключить нельзя, потому что наблюдение за клиническими симптомами даёт очень богатую информацию (таблица 2). Клинические признаки, ассоциирующиеся с глубиной анестезии, следует отслеживать внимательно. Они позволяют сохранять уровень анестезии, сопоставимый с поддержанием слабого артериального давления. Следует иметь в виду, что большая часть молекул (в галогене) является причиной развития дозозависимой гипотензии. Сбор клинических параметров включает наличие опыта у персонала, находящегося рядом с пациентом — животным на протяжении анестезии и после её завершения. Это дополняется также анализом параметров, выданных инструментальным мониторингом (фото 2).
Таблица 2. Мониторинг клинического состояния
| Наблюдаемые признаки | Полученная информация |
Пульс
|
Статус сердечно-сосудистой системы |
Цвет слизистой
|
Гемато-васкулярный статус
|
| Скорость наполнения капилляров | Статус сердечно-сосудистой системы |
Картина оперируемого участка
|
Статус сердечно-сосудистой и респираторной систем |
| Грудная клетка, баллон для обеспечения циклического контура анестезии | Состояние респираторного аппарата (частота дыхания, варьирующийся объём и т. д.) |
| Движения (спонтанная активность мышечной ткани) | Глубина анестезии, боль, степень парализации (при назначении кураре) |
| Пальпебральный /корнеальный рефлекс | Глубина анестезии |
| Релаксация мускулатуры (нижняя челюсть) | Глубина анестезии |
Глаза
|
Глубина анестезии |
Инструментальный мониторинг
Капнометрия
Позволяет осуществить замер парциального давления СО2 респираторного газа на протяжении всего цикла дыхания (экспирация и инспирация). Это измерение основывается на том, что СО2, продуцируемый клетками в процессе аэробного метаболизма, транспортируется системой гемоциркуляции до альвеол, откуда элиминируется через вентиляцию лёгких. Следовательно, капнография даёт информацию об этих трёх функциях. С другой стороны, оценка кривой прибывающей волны (end tidale) СО2 (парциальное давление СО2 в конце выдоха) даёт большое число информации, и в основном в отношении респираторной функции (таблица 3 и 4). Применение капнографии считается необходимой, в основном когда животное подвержено механической вентиляции (при торакотомии, внедрении в краниальный отдел брюшной полости [синдром дилатации — заворота желудка, введение курареподобных веществ и так далее]), потому что она позволяет оптимально регулировать параметры вентиляционной системы. Контролирование кривой капнографии и ЕtСО2 оптимизирует и обеспечивает безопасность применения ингаляционной анестезии и аппарата искусственного дыхания. Такое обеспечение позволяет определить многие технические неполадки, передозировку анестетиками и гиповентиляцию, чувствительную к увеличению случаев морбидности и смертности во время операции.
Приложение 3. Клинические признаки, ассоциирующиеся с функциональной деятельностью сердечно-сосудистой системы
- Статус ментальности, уровень сознания (за исключением общей анестезии)
- Цвет слизистых (снижение при анемии или вазоконстрикции)
- Время наполнения капилляров (оценка тонуса сосудов: увеличение при вазодилатации)
- Частота работы сердца (увеличение при гиповолемии)
- Качество пульса (определяется разницей систолического и диастолического давлений, снижающихся при гиповолемии)
- Температура конечных частей тела (снижается при вазоконстрикции)
 |
| Фото 2. Редактирование учёта анестезии гарантируется серьёзным мониторингом, проводимым во время анестезии. Необходимо при нарушении и во время судебного спора с владельцем |
Измерение артериального давления
Артериальное давление (АД) определяется дебитом сердца (ДС, связанный в основном с частотой работы сердца) и резистентности сосудистой системы организма (РСС) (приложение 4). Дебит сердца — это основной показатель перфузии тканей и, следовательно, оксигенации клеток. Мониторинг артериального давления необходим, потому что речь идёт в отношении ведущих параметров в основном с лактатемией, которая позволяет оценить адекватность тканевой перфузии (фото 3). Почти все вещества, применяемые в анестезии (в основном производные галогена), провоцируют более-менее выраженную гипотензию. Их эффективность и простота применения дают ощущение ложной безопасности. В результате, когда среднее артериальное давление становится ниже 60–70 мм рт. ст., адекватная перфузия органов и, в частности, почки не защищены. Гибель клеток и необратимое повреждение тканей возникают вследствие эпизодов возвратной или пролонгированной гипоксемии. Артериальное давление, между прочим, зависит от резистентности сосудов. В результате, когда тонус сосудов модифицирован, артериальное давление в норме может ассоциироваться с дебитом сердца, а следовательно, с перфузией тканей, в основном не нормальной. Когда периферическая резистентность возрастает, то поток крови испытывает сопротивление, но регистрируемое артериальное давление остаётся нормальным или оно завышено: РА (нормальное) = РСС (увеличенная) × ДС (сниженный).
Следовательно, важно не брать в расчёт оценки, полученные методами изолированной допплерографии или осциллометрии, а сравнивать эти показатели с клиническими симптомами: временем наполнения капилляров или цветом слизистых. Когда определено среднее артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., это нарушение рекомендуется корректировать — через снижение глубины анестезии, например, уменьшить поступление галогенов. Седативные препараты/анестетики — это основные агенты, ответственные за гипотензию (кроме кетамина). В начале процедуры животные наиболее часто находятся под комбинированным воздействием седативных препаратов, назначаемых для премедикации (иногда в завышенной дозе), а также во время аналгезии, индукции (в основном, если её назначают в форме «больших болюсных введений» вместо того, чтобы вводить их медленно и с «эффектом») и галогены (часто с незначительным увеличением дозы, как правило, на первом этапе проведения анестезии).
В таких условиях и при отсутствии стимулирования — животное становится жертвой выраженной гипотензии (даже на короткий промежуток времени).
Снижать дебит галогена и поддерживать «лёгкую» анестезию является первостепенной задачей:
через увеличение дебита перфузии, только если в этом есть смысл (вазодилатация, кровопускание и так далее), и с большими оговорками в случае нарушения работы сердца. Толерантность к избыточному введению жидкости у кошки в отличие от собаки слабая. Если показание к перфузии подтверждено, то рассматривают возможность назначения коллоидов, плазмы или транспортёров кислорода (5–20 мл/кг в течение 15–30 мин. для собаки);
через инфузионное введение симпатомиметических катехоламинов (допамина, добутамина), но только после того, как произошло адекватное наполнение сосудов. Эти вазоактивные вещества повышают артериальное давление в основном через увеличение сосудистых систем и сократительную способность сердца.
Таблица 3. Установленные нормы параметров мониторинга в процессе общей анестезии у собаки и кошки
| Параметр | Установленные нормы у собаки и кошки |
| EtCO2 | 30–45 мм рт. ст. |
| Артериальное давление Животное подвижное (находится в состоянии анестезии) | Систолическое: 110–260 (90–120) мм. рт. ст. Среднее: 80–120 (60–100) мм рт. ст. Диастолическое: 70–90 (55–90) мм рт. ст. |
| ЦВД | 0–120 (60–100) мм рт. ст. |
| Нас. О2 | > 95% |
Примечание: end-tidale CO2, парциальное давление CO2 в конце выдоха; ЦВД — центральное венозное давление; Нас. 02 — насыщение гемоглобина кислородом.
 |
| Фото 3. Мониторинг артериального давления. Здесь показан метод осциллометрии. Позволяет удостоверится в адекватной перфузии тканей. Это достигается при проведении общей анестезии |
 |
| Фото 4. Оксиметрия пульса. Указывает на частоту работы сердца и процент насыщения гемоглобина кислородом. Стетоскоп, введённый в пищевод, легко применяется на практике и имеет умеренную стоимость |
Другие способы мониторинга
Введение стетоскопа через пищевод — это простой и не очень дорогостоящий метод мониторирования (длительного отслеживания) частоты работы сердца и респираторного аппарата (фото 4). Электрокардиография позволяет отслеживать частоту работы сердца и восстановление нарушений его ритма (фото 5).
Оксиметрия пульса даёт возможность отслеживать насыщение гемоглобина кислородом, что косвенно подтверждает эффективность принудительной вентиляции, гемостаза и в определённом понимании перфузии ткани. Этот метод прост в обращении, имеет доступную стоимость, но следует иметь в виду, что оксиметр пульса является источником многих ошибок (погрешность в оценке, когда ткани пигментированы/слишком влажные/слишком толстые/с большим количеством шерсти и смещающиеся [дрожание]). Этот метод является не иначе как дополнением к другим мониторам с условием того, что полученные результаты исследования должны иметь адекватное применение (завышенные показатели рассматриваются как артефакты). Температура, которой часто пренебрегают, считается легко отслеживаемым параметром. Животные, подверженные анестезии, почти всегда страдают гипотермией и, следовательно, по мере возможности, хотя бы минимально, должны быть укрыты согревающей материей на протяжении всей процедуры. Приспособления для регистрации пульса очень эффективные, но относительно дорогие (Bair Hugger, Warm Touch). Бутылки, наполненные горячей водой и согревающие пластины, создают серьёзный риск нанесения животному ожога. Пролонгированная гипотермия, выход из анестезии являются причиной формирования фактора, повышающего риск осложнения и даже смертности в период проведения операции. Необходимо также следить за возможностью проявления «злокачественной» гипертермии. Последняя возникает в связи с аномалией механизмов, регулирующих вход ионов Са++ в клетки мышечной ткани. Генетическая природа аномалий возникает, как правило, при общей анестезии галотаном и может проявляться в виде тахикардии, ригидности мышечной ткани и увеличения ректальной температуры. Наиболее ранние признаки часто ассоциируются с увеличением образования СО2 (увеличение частоты дыхания и парциального давления СО2 в конце выдоха), который свидетельствует о дисфункции метаболизма клеток мышечной ткани. Быстрая и фатальная эволюция данного процесса этого исключительного синдрома требует строгого отслеживания температуры животного, находящегося в состоянии анестезии (L.W. Hall, K.W. Klarke, C.M. Trim, 2001; A.J. Wallace, W. Wooldridge, H.M. Kingston, et coll., 1996). Весьма деликатно подходят к решению проблемы реанимации и интенсивной терапии. Но это не в полной мере решается в повседневной практике.
Измерение центрального венозного давления (ЦВД) осуществляют за счёт мониторинга наполнения капилляров в основном для определения гиперволемии до появления отёка лёгких (при отсутствии нарушения работы сердца). Измерение ЦВД осуществляют введением катетера в центральную вену, применением простой техники, которая позволяет также осуществить доступ к венам большого калибра (очень широко применяется в интенсивной терапии). ЦВД позволяет оценить волемию. Нижняя оценка, равная нулю, указывает на гиповолемию, тогда как оценка, превышающая 12 см водяного столба, может свидетельствовать об избытке объёма вводимого раствора или о недостаточности функциональной деятельности сердца (L.W. Hall, K.W. Klarke, C.M. Trim, 2001).
Измерение диуреза позволяет вести мониторинг наполнения капилляров и функциональной деятельности почек (необходимо в интенсивной терапии). Этот контроль основан на введении катетера в мочевой пузырь с соблюдением строгой гигиены (каждые два дня обрабатывают гениталии, обеспечивают циркуляцию стерильного воздуха, используют перчатки во время манипуляции катетерами и так далее).
В гуманитарной медицине биспектральный индекс (или BIS) является сложным в расчёте параметром, начиная с электроэнцефалограммы у пациентов, пребывающих в состоянии общей анестезии. Эта оценка даёт уточнение уровня седации или анестезии и является показателем назначения анестетиков для стабильного поддержания уровня анестезии адекватной тяжести проведения хирургической операции (W.W. Muir, 2008).
Мониторинг анестезии не прерывают до конца хирургической операции или терапевтической процедуры. Его ведение завершают по окончании анестезии, то есть когда животное проснулось и переместилось в грудное положение. Интубация, оксигенация и отслеживание дальнейшего процесса компетентным персоналом должно осуществляться как можно дольше. Улучшение мониторинга анестезии позволяет улучшить оптимизацию результатов хирургического вмешательства и повысить удовлетворение владельцев животных. И, наконец, эта сложная дисциплина, которая вошла в обиход современной ветеринарной медицины, будет развиваться на протяжении лет.
Таблица 4. Причины модификации EtCO2
| EtCO2 завышенный | EtCO2 заниженный |
| Технические нарушения: плохое функционирование анестезиологического аппарата (погнутая трубка, недостаточный дебет с O2, насыщенная натронная известь и т. д.) | Технические нарушения:
|
Причины,связанные с вентиляцией, то есть гиповентиляция, вызванная:
|
Причины, связанные с вентиляцией:
|
Причины обменного характера:
|
Причины, связанные с циркуляцией: снижение дебита сердца (гиповолемия) |
Причины обменного характера:
|
|
| Примечание: end-tidale CO2, парциальное давление CO2 в конце выдоха. Ожирение — наиболее частая причина. |
|
Приложение 4. Параметры, определяющие перфузию тканей
— Дебит сердца (объём выброса крови в минуту) зависит от:
- объёма систолического выброса (объём выбрасываемый сердцем при каждом сокращении);
- частоты работы сердца (число сокращений сердца в минуту);
- до нагрузки (наличие объёма крови в желудочках в конце диастолы);
- после нагрузки (совокупность сил, которые противопоставляются систолическому выбросу крови во время сокращения сердца).
— Системная резистентность сосудов (СРС) подсчитывается от среднего артериального давления (САД), центрального венозного давления (ЦВД) и дебита сердца (ДС): СРС = (САД — ЦВД)/ДС.
Мониторинг анестезии позволил повысить безопасность и снизить смертность и морбидность, ассоциирующиеся с общей анестезией за последние 20 лет. Для его ведения требуется наличие квалифицированного персонала и, естественно, инвестиций в приобретение соответствующего материала (часто достаточно дорогого), необходимого для ведения строгого контроля.
Сбор полученных данных позволяет проводить модификацию:
- схемы анестезии;
- глубины анестезии и принятие решения её прерывания;
- дебита кислорода или способа вентиляции (противодействуя спонтанному оказанию помощи);
- дебита инфузии;
- схемы аналгезии;
- способа разогревания.
 |
| Фото 5. Экран монитора с графической кривой ЭКГ, кривой насыщения О2, штриховая линия пульса и капнографическая кривая. Материал, полученный из клиник, позволяет провести мониторинг «большой гаммы» с низкой стоимостью |
СВМ № 1/2010
Возможно, вам также будут интересны статьи:
Исходы у пациентов и практика СЛР после начала применения методических рекомендаций RECOVER