Одновременный контроль спонтанного центрального гиперадренокортицизма и пищевой аллергии у собаки

Разбор клинического случая

На приём поступила собака, кастрированная самка, длинношёрстная такса, 14 лет. Из анамнеза известно, что в течение года собака проходит лечение гипотиреоза (левотироксин 7 мкг/кг 2 раза в сутки) и неустановленной гепатопатии (тиотриазолин 14 мг/кг 2 раза в сутки), регулярно обрабатывается от экто- и эндопаразитозов. Первоначальное обращение было в стороннее лечебное заведение по причине потери шерсти на протяжении нескольких месяцев. В ходе обследования на основании ряда полученных биохимических анализов крови (серийное повышение ЩФ, АЛТ, АСТ, холестерина) и оценки общего тироксина (менее 12,9 нмоль/л) был поставлен диагноз «гипотиреоз» и назначено вышеописанное лечение. В течение года проблема с потерей шерсти практически пришла в норму, но за месяц до обращения к автору статьи владелец отметил кожные поражения, с чем и обратился в стороннее лечебное заведение, где проходил лечение. У животного выявили пустулёзный дерматит, был взят бактериологический посев, в результате которого выявили метициллин-чувствительный Staphylococcus pseudintermedius в титре 103 KOE. Назначили согласно посеву цефалексин (доза владельцем не озвучена), который собака принимает уже месяц с переменной кратностью. Стоит отметить, что лечебный эффект при приёме антибиотика наблюдается только во время приёма препарата, при отмене — рецидив поражений в течение 2–3 дней. При этом поражения не доставляют собаке значимого беспокойства, зуд очень умеренный (около 3–4 баллов по шкале оценки зуда). Коррекцию заместительной терапии левотироксином пациенту не назначали, а также не проводили диагностику возможной болезни печени. Осмотр выявил: крупные нефолликулярные пустулы, крупные эпидермальные воротнички со струпом (илл. 1 и 2), многочисленные сухие корочки генерализованно по туловищу, обильный зубной камень, новообразование второго пакета молочной железы справа размером до 1 см. Владелец не выказывал жалоб на общее самочувствие питомца, в том числе на полидипсию и полиурию. Был составлен список для дифференциальной диагностики. Основные: гиперадренокортицизм (ГАК), гипотиреоз; дополнительные: поверхностная пиодерма по типу буллезного импетиго, демодекоз. Проведены следующие исследования: цитологическое исследование выявило септическое нейтрофильное воспаление с фагоцитозом кокков (илл. 3), эктопаразитов в соскобах не обнаружено. Дополнительно проведённые тесты: биохимическое и общеклиническое исследования крови — выраженное повышение ЩФ, эозинопения, гипотриглицеридемия, незначительная гиперкалиемия, а также слабое повышение АЛТ и АСТ; уровень общего тироксина оказался в норме (см. таблицу 1), однако для лабораторного подтверждения корректного контроля этого показателя необходимо достигать уровня верхней границы нормы, таким образом у нашего пациента этот уровень оказался недостаточным.

Таблица 1. Данные первичного лабораторного обследования

Илл. 1. Крупные нефолликулярные пустулы, струп вентральной области живота

Илл. 2. Эпидермальные воротнички, пустулы, эритема вентральной области живота и паха

Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило следующие находки: слабую гепатомегалию без признаков диффузных и очаговых изменений, эхооднородную увеличенную в размере поджелудочную железу, гиперэхогенное неподвижное образование области шейки желчного пузыря до 1 см (сладж?) без признаков эхоакустической тени, три гиперэхогенных однородных образования селезёнки без признаков инвазии сосудов (миелолипомы предположительно) размерами до 4 мм, надпочечники без изменений.

В результате полученных данных диагноз «гипотиреоз» подвергся сомнению, и животному было назначено проведение малой дексаметазоновой пробы, которая оказалась положительной (таблица 2), что подтвердило диагноз «гипофизарный гиперадренокортицизм» (МР-исследование по финансовым ограничениям владельца не проводилось).

Таблица 2. Результат малой дексаметазоновой пробы

Животному назначена следующая терапия: 1) трилостан 1,4 мг/кг раз в сутки; 2) урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг 1 раз в сутки; 3) местная терапия пеной на основе 4% хлоргексидина. Контрольный осмотр и оценка базового кортизола (преВеторил-тест) рекомендованы через месяц. За это время животному была проведена регионарная мастэктомия (с первоначальным стадированием опухолевого процесса, не выявившим метастатических поражений), морфологически подтверждена смешанная опухоль молочной железы без вовлечения регионарного лимфатического узла (1-я стадия опухолевого процесса), дальнейшее лечение у онколога животное не получало.

Через месяц жалоб от владельцев на общее самочувствие не поступало, однако отмечен недостаточный рост шерсти на местах первоначальных поражений и перемежающийся характер пустулёзного процесса (поражения проходят в одних местах, но появляются в других). Зуд слабо выражен. В ходе обследования выявлено: уменьшение в размере пристеночного образования шейки желчного пузыря, кортизол 91 нмоль/л (норма 27,6–170 нмоль/л), что говорит о достаточном лабораторном контроле ГАК, снижение ЩФ до 970 МЕ/л, однако значимых клинических кожных проявлений отмечено не было. Было принято решение об увеличении дозы и кратности приёма трилостана до 1,4 мг/кг утром и 0,7 мг/кг вечером. Характер приёма других препаратов не изменён. Контрольный осмотр с лабораторными и инструментальными методами диагностики назначен через месяц, он не выявил кожных поражений, динамика по сладжевому процессу в желчном пузыре положительная, ЩФ 864 МЕ/л, уровень базового кортизола 74 нмоль/л. Полученные данные говорят о достаточном лабораторном и клиническом контроле ГАК, без клинических и лабораторных проявлений гипоадренокортицизма. Контрольный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования назначены через 3 месяца при условии положительной динамики и состояния пациента.

Однако через месяц владелец отметил резкое ухудшение клинической картины по кожным проявлениям, начавшееся с зуда области межпальцевых промежутков всех 4 конечностей и живота; общее самочувствие без изменений. В ходе осмотра выявлен фолликулит по типу пустулёзного дерматита (илл. 4), в ходе цитологического исследования выявлено нейтрофильное воспаление с фагоцитозом кокковой флоры. Автора статьи насторожило, что при первичном обращении, при наличии пиодермы, зуд был очень слабый и проявился после проявления кожных поражений. На текущий момент осмотра ведущим симптомом был зуд (со слов владельца, до 8 баллов), и только потом владельцем были отмечены кожные поражения.

Илл. 3. Цитологическая картина содержимого пустулы: дегенерированные нейтрофилы с фагоцитозом кокковой флоры

Илл. 4. Пустулы, эритема вентральной области живота. Обратите внимание на границы и размер пустул (ограничены волосяным фолликулом)

Дифференциальный диагноз в данном случае включал: эктопаразитов (соскобы отрицательные), дерматофитию (результаты ЛЮМ-исследования, трихограммы и цитологического исследования это опровергали), аллергии (блошиный аллергический дерматит (маловероятно, так как собака продолжает регулярные качественные обработки от эктопаразитов), пищевую аллергию, атопический дерматит). Недостаточный контроль ГАК в данном случае был сомнительным, так как первичный зуд не является симптомом этой болезни. Были назначены местные антисептические средства на основе 4% хлоргексидина, оклацитиниба малеат в дозе 0,5 мг/кг 2 раза в сутки на 14 дней с последующим снижением до приёма 1 раз в день, а также исключающая диета на основе гидролизата пера птицы. Осмотр назначен через месяц, однако на повторный приём владельцы обратились через 4 месяца. При этом оклацитиниба малеат и местные антисептики не использовались около 3 месяцев. Приём трилостана и урсодезоксихолевой кислоты продолжали без коррекции дозы. На момент осмотра продолжается строгая исключающая диета, кожных поражений нет, общее самочувствие животного без отклонений. В ходе осмотра дополнительно выявлено обильное количество зубного камня, парадонтит с оголением шеек зубов, галитоз и катарально-гнойные истечения из носовых ходов билатерально. УЗ-исследование подтверждает отсутствие пристеночного сладжа в шейке желчного пузыря, ЩФ и базовый кортизол (преВеторил-тест) в норме. Животному назначен приём у стоматолога (в последующем проведена комплексная санация ротовой полости с удалением нежизнеспособных зубов, после процедуры истечения из носовых ходов прекратились), а также проведение провокации старым рационом для оценки возможности пищевой/непищевой аллергии. Во время провокации владельцами отмечено постепенное нарастание тяжести зуда (до 7–8 баллов) и клинического проявления пустулёзного дерматита области живота и боков. При повторном возобновлении исключающей диеты — клинические симптомы зуда и кожных поражений полностью прошли.

Таким образом у собаки подтвердилась пищевая аллергия на фоне хорошо контролируемого гиперадренокортицизма.

Обсуждение

Гиперадренокортицизм — это патология, обусловленная чрезмерной продукцией гормона кортизола корой надпочечников. Спонтанно развившаяся болезнь связана или с аденомой гипофиза и чрезмерной секрецией АКТГ, или с функционально активной опухолью надпочечника. В каждом из этих сценариев нарушается механизм обратной связи, так называемая гипофизарно-надпочечниковая ось (в норме при повышении кортизола в сыворотке крови гипофиз получает сигнал о прекращении секреции АКТГ — регулирующего гормона), что приводит к бесконтрольному выделению кортизола корой надпочечников и развитию клинической картины. Характерными клиническими симптомами ГАК у собак являются: полидипсия, полиурия, полифагия, сонливость, ожирение, ригидность мышц живота, диффузные алопеции, склонность ко вторичным кожным (и не только) инфекциям. При лабораторной и инструментальной диагностике часто выявляют: лейкоцитоз, лимфо- и эозинопению, повышенную активность ЩФ и АЛТ, гипертриглицерид- и гиперхолестеринемии, снижение уровня общего тироксина (так называемая эурироидная слабость), гепатомегалию с/без признаков вакуольной гепатопатии. Для диагностики ГАК используются динамические пробы с дексаметазоном (в норме после введения дексаметазона уровень кортизола во второй и третьей пробах должен быть ниже 40 нмоль/л).

Патологическое хроническое воздействие кортизола на печень и систему желчных протоков обуславливает развитие вакуольной гепатопатии, холестаза и развития сладж-синдрома [2]. В качестве лечения гипофизарного ГАК используют как хирургическое (редко), так и медикаментозное лечение [3]. В последние годы предпочтение отдают лечению трилостаном как доступному варианту лечения с невысоким потенциалом побочных эффектов [4]. Для лабораторного контроля дозы трилостана многие годы прибегали к использованию стимуляционной пробы с АКТГ, что порой было затруднительно ввиду сложности с поставками и дороговизной «Синактена». Поэтому на текущий момент ведущие ветеринарные эндокринологи рекомендуют придерживаться так называемого преВеторил (трилостан) кортизол-теста, позволяющего не только удешевить процедуру, снизить выброс эндогенного кортизола у животных в результате стресса от длительного нахождения в клинике, но и получить достоверные данные, отлично коррелирующие с клиническими симптомами пациента и лабораторными показателями кортизола [5]. Более подробно с методикой проведения этого исследования можно ознакомиться в доступной литературе (например, Pre-Vetoryl Cortisol: an improved monitoring protocol).

Диагностика аллергий и зудящих кожных патологий включает в себя ряд диагностических тестов: соскобы на эктопаразитов, цитологические исследования кожных поражений, культуральные методы и другие исследования, в том числе профилактические обработки от эктопаразитов [6]. Золотым стандартом диагностики пищевой аллергии является проведение исключающей диеты с новым источником белка с последующим проведением провокации предыдущим рационом (тот же источник).

Данная статья не преследует цель детального разбора патологий, а только приводит основные литературные данные подхода к пациенту с ГАК, аллергиями, что позволило автору статьи сделать клинические выводы в описываемом случае. Для углублённого изучения вопроса диагностики и лечения просьба обратиться к источникам литературы [1; 6].

Зуд не является ведущим клиническим симптомом эндокринопатий (например, гиперадренокортицизма). Можно ли сделать выводы, что лечение трилостаном привело к развитию пищевой аллергии у пациента в описанной статье? Нет. Кортизол является естественным противовоспалительным и противозудным гормоном, что у животных с ГАК позволяет контролировать симптомы зуда и воспаления. При достаточном контроле гиперадренокортицизма чрезмерная выработка кортизола снижается, что перестаёт маскировать клиническое проявление зуда. Поэтому вновь появившиеся симптомы у животных, проходящих лечение ГАК, должны расцениваться как дополнительный сигнал к поиску и диагностике сопутствующих патологий, патогенетически не связанных с болезнями эндокринной системы.

Литература

1. Фельдман Э., Нельсон Р. Эндокринология и репродукция собак и кошек. — М.: Софион, 2008.
2. K. Kim, S. Han, et al, Clinical Relationship between Cholestatic Disease and Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism in Dogs: A Retrospective Case Series, J Vet Intern Med 2017;31:335–342.
3. K. Sanders, H. S. Kooistra et al, Treating canine Cushing’s syndrome: Current options and future prospects, The Veterinary Journal, 2018; 241: 42–51.
4. N.J. Reine, Medical Management of Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism: Mitotane versus Trilostane, Clin Tech Small Anim Pract, 2007; 22:18–25.
5. L. Macfarlane, T. Parkin, I. Ramsey, Pre-trilostane and three-hour post-trilostane cortisol to monitor trilostane therapy in dogs, Veterinary Record, 2016; 23: 597.
6. Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology, Elsevier, 2013.

СВМ № 2/2023

Вам также могут быть интересны статьи:

Одновременная медикаментозная коррекция атопического кожного синдрома кошек и гипертиреоза

Эндокринные алопеции в дерматологической практике

Спонтанный гиперадренокортицизм у собак: терапевтическое лечение трилостаном