Аннотация. Пролапс уретры — редкое заболевание мочеполовой системы мелких домашних животных. Основным методом лечения считается резекция гиперплазированной слизистой с её дальнейшим вправлением и подшиванием к тканям пениса. В данной статье подробно рассмотрены этиология, диагностика данного заболевания и методики его лечения на примере клинического случая.
Ключевые слова: пролапс уретры, пролапс, собака, кошка, хирургическая операция, ветеринарная хирургия, новообразование пениса.
Вступление
Выпадение уретры считается, по литературным данным зарубежных коллег, достаточно редким заболеванием у собак. Ещё реже заболевание диагностируется у кошек. Преимущественно эта патология встречается у молодых кобелей и единично была описана у 7-месячного котёнка [2]. У самок пролапс уретры в литературе не описан, однако освещены другие виды патологий выпадения органов малого таза, такие как пролапс влагалища, пролапс мочевого пузыря и др. [3].
Этиология заболевания до конца не ясна, но предполагают, что чрезмерное сексуальное возбуждение, мастурбация, циститы, мочекаменная болезнь, инфекционные заболевания мочеполовой системы, заболевания предстательной железы могут быть предрасполагающими. У брахицефалов отдельным пунктом выделяют создающееся повышенное давление в брюшной полости, вторичное по отношению к BOAS (англ. brachycephalic obstructive airway syndrome; брахицефалический синдром дыхательных путей).
Если рассматривать такое заболевание у людей, то оно встречается у девочек возраста от 1 до 9 лет. Предполагается, что состояние может быть результатом плохой связи между мышечными слоями уретры, связанной с эпизодическим повышением давления в брюшной полости. Помимо этого ожирение, ряд генетических заболеваний также могут быть предрасполагающими к данной проблеме. У мужчин пролапс уретры, наоборот, встречается крайне редко.
Основные симптомы пролапса уретры, с которыми чаще всего обращаются владельцы, включают в себя: периодическое или постоянное кровотечение из препуция, усиливающееся после моментов возбуждении и/или мочеиспускания, гематурия, визуальное выпадение слизистой оболочки уретры, частое вылизывание препуция, «присаживание» (Fossum). Также в одном из исследований описывали и другие симптомы: поллакиурию или странгурию, гнойные выделения на крайней плоти, дисхезию, отёк полового члена или крайней плоти [1].
Диагностика заболевания включает в себя в первую очередь визуальный осмотр полового органа. Помимо этого, необходимо исключить болезни мочеполовой системы: различные виды циститов, мочекаменной болезни, простатита, новообразований и пр. Для этого проводят исследования крови (общий клинический и биохимический), УЗИ брюшной полости и анализы мочи.
 |
| Илл. 1. Пролапс уретры |
Клинический случай
Кобель породы йоркширский терьер, кастрированный, 5 лет, поступил в клинику с жалобами на кровотечение из полового члена. При осмотре визуализируется выпавшая, покрасневшая, отёчная слизистая оболочка уретры с узловым швом от предыдущей операции. В 9 месяцев пациент уже был прооперирован в связи с той же проблемой, и была выполнена кастрация.
Для диагностики были взяты общий клинический (ОКА) и биохимический (БХ) анализы крови, назначено УЗИ брюшной полости, общий анализ мочи. Общий клинический и биохимический анализы крови не выявили значимых отклонений. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлены признаки хронического холецистита и осадка в желчном пузыре, простата, почки, мочевой пузырь без видимых патологических изменений. В общем анализе мочи отклонений не выявлено.
 |
| Илл. 2 и 3. Этапы операции |
 |
Этапы операции
Пациент укладывается на спину. Перед операцией пациент катетеризируется мягким катетером по типу Нелатона. После этого препуций максимально отодвигается, и на половой член накладывается жгут из перчатки дистально от уровня луковичных желез. Далее, для удобства и мягкого натяжения, на выпавшую слизистую оболочку уретры накладываются два шва-держалки из монофиламентной нити 4–0 (илл. 2). После этого максимально бережно иссекается выпавшая слизистая оболочка уретры. Перед рассечением рекомендовано оросить слизистую раствором анестетика (в нашем случае спрей лидокаина (илл. 3). Далее слизистая оболочка уретры и полового члена сшивается между собой простым узловым швом рассасывающейся монофиламентной нитью на колющей игле размером от 4–0 до 6–0, в зависимости от размера собаки. В этом случае использовалась PDS 5–0 (илл. 4). Швы-держалки снимаются в самый последний момент, для того чтобы избежать втягивания слизистой оболочки уретры. При снятии одномоментно иссекается оставшаяся выпавшая слизистая оболочка и накладываются последние швы. В завершение снимается жгут.
Для остановки послеоперационного кровотечения могут быть использованы местно растворы адреналина 0,1%, сосудосуживающие капли в нос (например, оксиметазолин), транексамовая кислота или местное воздействие холодных или замороженных растворов. Для уменьшения отёка можно использовать местно мази с глюкокортикостероидами или гипертонические растворы (например, р-р маннита или глюкозы 40%).
 |
| Илл. 4. Сшивание слизистой оболочки уретры и полового члена |
 |
| Илл. 5. Послеоперационный вид |
Послеоперационное лечение
Кровотечения из операционной области не наблюдалось. Для снятия отёка использовали 0,5% мазь преднизолона однократно. Собака была выписана вечером в день операции. Естественные отправления были в норме. На дом из медикаментов были назначены антибиотик (амоксициллин + клавулановая кислота 13 мг/кг) на 7 дней и НПВС (мелоксидил 0,1 мг/кг) на 3 дня.
В первые несколько суток после операции, со слов владельцев, отмечался незначительный отёк полового члена и приседания при мочеиспускании.
Спустя 5 месяцев после операции состояние собаки удовлетворительное. Со слов владельца, питомца ничто не беспокоит, излишнего внимания к послеоперационной области собака не проявляет, признаков рецидива не наблюдается. На фотографиях, присланных владельцем, можно увидеть небольшую гиперемию слизистой полового члена. Однако ввиду того, что собака не проявляет чрезмерного интереса к препуцию, нет признаков рецидива и кровотечения, нет проблем с мочеиспусканием, дополнительной терапии не назначалось (илл. 6).
 |
| Илл. 6. Половой член через 5 месяцев после операции |
Обсуждение
Как уже было сказано ранее, собаки с пролапсом уретры — нечастые пациенты на приёме.
Было проведено не так много исследований по данной теме. Согласно самому крупному по численности взятых в выборку животных, пролапс уретры был обнаружен у 193 самцов из 1 622 119 особей. Из них 143 собаки принадлежали к породе английский бульдог. Средний возраст поражённых составил 2–4 года (диапазон от 1 года до 10 лет). 46 собакам была проведена хирургическая коррекция: трём уретропексия, остальным животным операция методикой cut and sew. Основными послеоперационными осложнениями, которые отмечены в исследовании, были: кровотечение из препуция, отёк полового члена и/или крайней плоти, рецидив. С владельцами 37 собак из этих 46 удалось поддерживать связь на протяжении в среднем 1876 дней. Рецидив выпадения уретры диагностировался у 21 животного: у 19 (56%) собак, которым делали операцию методикой cut and sew и 2 из 3 собак, у которых методикой выбора была уретропексия. Причём, как отметили авторы, рецидив не был связан с породой, наличием признаков брахицефального синдрома, предоперационной эпидуральной блокадой и послеоперационным использованием защитного воротника. Вес и возраст на момент операции существенно не различались между собаками с рецидивом и собаками без рецидива [1].
Пролапс уретры может быть вторичной проблемой. Например, Michels G. M. и соавторами был описан клинический случай лимфосаркомы полового члена со вторично развившимся пролапсом [8].
У кошек это крайне редкая патология. В литературе описан лишь единичный случай пролапса уретры у 7-месячного котёнка (илл. 7). Согласно описанию, основной жалобой было кровотечение из полового члена и ануса в течение примерно 6 месяцев. После полного обследования котёнок был отправлен на оперативное вмешательство по коррекции данного состояния методом cut and sew. Из-за маленького размера пациента операция проводилась с использованием микроскопа с 10-кратным увеличением. В статье указано, что безрецидивный период составил порядка 6 месяцев (далее информации о состоянии пациента нет). Гистологического исследования не проводилось [2].
 |
| Илл. 7. Пролапс уретры у кота (илл. из статьи Teixeira L. G. еt al., 2017) |
В литературе описаны следующие методы коррекции данного состояния:
1) консервативное лечение: кастрация или назначение препаратов, уменьшающих половое возбуждение у пациента, лечение заболеваний мочеполовой системы и/или простатита;
2) уретропексия: вправление выпавшей слизистой оболочки с наложением временного фиксирующего шва;
3) иссечение выпавшей слизистой оболочки уретры с последующим наложением кисетного шва;
4) резекция выпавшей ткани уретры с наложением анастомоза на слизистую оболочку уретры и полового члена (cut and sew).
Вне зависимости от выбора методики лечения показана кастрация. Особенно если причина связана с половым поведением.
С точки зрения репродуктивности после уретропексии прямых показаний к выведению кобеля из разведения нет. Исключение составляют английские бульдоги, у которых, по-видимому, данная патология может быть связана с генетическими проблемами [6]. Однако, как уже было ранее отмечено, самцов с пролапсом уретры обычно одномоментно кастрируют [5].
К сожалению, при любой методике достаточно большая вероятность рецидивов (до 56%, согласно данным из статьи Carr J. G. et al. [1]). Поэтому многим пациентам приходится проводить данные процедуры несколько раз в течение жизни. В данном случае мы не знаем, как именно пациент был прооперирован первый раз, но период ремиссии составил около 4 лет. Можно предположить, что причиной рецидива в данном случае мог быть шов из монофиламентной нерассасывающейся нити, оставшейся на слизистой полового члена и уретры. Как инородный предмет она могла вызывать дискомфорт у собаки и провоцировать местную воспалительную реакцию.
Заключение
Самой надёжной методикой хирургического лечения пролапса уретры является cut and sew за счёт создания фиброза между слизистыми оболочками двух структур. В данном клиническом случае пациенту было проведено хирургическое вмешательство этим методом.
Диагностика заболеваний мочеполовой системы обязательна для пациентов с пролапсом уретры и должна включать как минимум ультразвуковое исследование мочеполовой системы и общий анализ мочи.
Благодарности
Мы выражаем огромную благодарность Серёжиной Людмиле Абрамовне за полезные советы, наставления и поддержку при написании этой статьи.
Литература
- Carr JG, Tobias KM, Smith L. Urethral prolapse in dogs: a retrospective study. Vet Surg. 2014 Jul;43(5):574–80. doi: 10.1111/j.1532–950X.2014.12190.x. Epub 2014 Apr 22. PMID: 24749560.
- Teixeira, L. G., Ataide, M. W. de, Milech, V., Gavioli, F. B., Antunes, B. N., Abati, S. L., … Brun, M. V. (2017). Urethral prolapse corrected by microsurgery in a cat: a case report. Journal of Veterinary Medical Science, 79(12), 2023–2025. doi:10.1292/jvms.17–0280.
- Ober CA, Peştean CP, Bel LV, Taulescu M, Cătoi C, Bogdan S, Milgram J, Schwarz G, Oana LI. Vaginal prolapse with urinary bladder incarceration and consecutive irreducible rectal prolapse in a dog. Acta Vet Scand. 2016 Sep 22;58(1):54. doi: 10.1186/s13028–016–0235–2.
- Tobias KM: Urethral prolapse, in Tobias KM (ed): Manual of small animal soft tissue surgery. Ames, IA, Wiley-Blackwell, 2010, pp. 323–327.
- Marthina L. Greer et al. Canine Reproduction and Neonatology, 2014. — 314 c.
- Gary England, Angelika von Heimendahl: Clinical approach to conditions of the male, in Cheryl Lopate. Bsava manual of canine and feline reproduction and neonatology. — BSAVA, 2014. — 200 с.
- Kirsch, J. A.; Hauptman, J. G.; Walshaw, R. (2002). A Urethropexy Technique for Surgical Treatment of Urethral Prolapse in the Male Dog. Journal of the American Animal Hospital Association, 38(4), 381–384. doi:10.5326/0380381.
- Michels GM, Knapp DW, David M, Lantz GC, Munjar TA, Blevins WE, DeNicola DB. Penile prolapse and urethral obstruction secondary to lymphosarcoma of the penis in a dog. J AmAnimHospAssoc. 2001 Sep-Oct;37(5):474–7. doi: 10.5326/15473317–37–5–474.
СВМ № 6/2022
Вас также могут заинтересовать статьи:
Необычная локализация инородного тела растительного происхождения у собаки: описание случая
Предлобковая уретростомия с выведением уретры в препуциальный мешок у собаки