Аннотация
Актуальность. Долгосрочных сравнительных данных о факоэмульсификации в сочетании с эндоскопической циклофотокоагуляцией (фако-ЭЦФК) и факоэмульсификации без эндоскопической циклофотокоагуляции (фако) у собак недостаточно, в том числе, о влиянии на внутриглазное давление.
Цели. Исследовать влияние ЭЦФК на послеоперационное внутриглазное давление (ВГД) и осложнения после факоэмульсификации у собак с нормальным ВГД.
Методы. Ретроспективно оценивались данные о ВГД, гиперемии конъюнктивы, отёке роговицы, опалесценции внутриглазной жидкости (ВГЖ), задних синехиях, наличии фибрина и помутнения задней капсулы (ПЗК) 15 глаз собак, подвергшихся фако-ЭЦФК, и 36 глаз, подвергшихся только факоэмульсификации. ЭЦФК применяли, когда иридокорнеальный угол или цилиарная щель были узкими или закрытыми.
Результаты. После операции ВГД в группе фако-ЭЦФК находилось в пределах нормы. В группе фако-ЭЦФК период применения дорзоламида был короче, чем в группе фако. ПЗК формировалось раньше в группе фако-ЭЦФК, чем в группе фако. Группа фако-ЭЦФК показала более выраженный отёк роговицы, чем группа фако при каждом послеоперационном осмотре. Задние синехии были более выраженными в группе фако-ЭЦФК, чем в группе фако, в период от двух недель до последнего наблюдения.
Выводы. Хотя ЭЦФК может вызывать больше послеоперационных осложнений, таких как отёк роговицы и задние синехии, она может эффективно профилактировать повышение ВГД после факоэмульсификации у собак с высоким риском послеоперационной глаукомы.
Ключевые слова: глаукома, фотокоагуляция цилиарного тела, лазеры, катаракта, собаки, комбинированная хирургия.
Введение
Факоэмульсификация (фако) с установкой интраокулярной линзы (ИОЛ) является стандартизированным методом лечения катаракты в ветеринарной офтальмологии [1]. Среди распространённых осложнений после факоэмульсификации у собак глаукома является важнейшей, поскольку она опасна для зрения и вызывает боль [1]. Глаукома встречалась в 76% случаев в исследовании, описывающем гистопатологические аномалии, выявленные в глазах собак, эвисцерированных или энуклеированных из-за осложнений после факоэмульсификации [2].
Эндоскопическая циклофотокоагуляция (ЭЦКФ) впервые была внедрена в 1986 году для лечения различных рефрактерных форм глаукомы у человека [3]. Этот циклодеструктивный метод разрушает цилиарные отростки под прямой визуализацией с помощью лазерной фотокоагуляции, что позволяет проводить более безопасное и точное лечение по сравнению с транссклеральным доступом [4]. ЭЦФК широко используется в сочетании с факоэмульсификацией (фако-ЭЦФК) для снижения внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с глаукомой, потому что процедура может быть выполнена через тот же разрез, который используется для факоэмульсификации [3; 5–9].
В нескольких исследованиях изучалась эффективность фако-ЭЦФК при лечении глаукомы у людей [5–9]. Хотя данные и противоречивы, эта процедура в целом обеспечила потребность в меньшем объёме противоглаукомной терапии после операции [5–9]. В ретроспективном исследовании сообщалось, что ВГД снижалось по сравнению с исходным уровнем, что было отмечено во все моменты времени после фако-ЭЦФК, и что это снижение было статистически значимым без изменения медикаментозного лечения [5]. Исследование с аналогичным дизайном выявило снижение среднего ВГД при снижении количества гипотензивных глазных препаратов через 12 месяцев после операции [6]. В проспективном исследовании группа фако-ЭЦФК показала более выраженное снижение ВГД при условии использования меньшего количества глазных гипотензивных препаратов, чем группа фако через 24 месяца [7]. Siegel et al. [8] опубликовали ретроспективное исследование, подтверждающее, что группе фако-ЭЦФК требовалось меньше препаратов, чем группе фако, хотя ВГД в группах существенно не различалось через 36 месяцев наблюдения. В ретроспективном исследовании первичной открытоугольной глаукомы человека группа фако-ЭЦФК показала более выраженное снижение ВГД при условии использования меньшего количества медикаментов, чем группа фако [9]. Тем не менее, группа фако-ЭЦФК продемонстрировала большее количество осложнений после операции по сравнению с группой, которой провели только факоэмульсификацию, хотя почти все осложнения были полностью купированы с помощью медикаментозного лечения [9].
Долгосрочные сравнительные данные по факоэмульсификации и фако-ЭЦФК у собак отсутствуют. Это исследование было направлено на выяснение профилактического эффекта ЭКФК на развитие послеоперационной глаукомы и сравнение послеоперационных осложнений между фако-ЭЦФК и факоэмульсификацей у собак. В этом исследовании фако-ЭЦФК выполняли с целью профилактики послеоперационной глаукомы у собак с узким иридокорнеальным углом или цилиарной щелью.
Материалы и методы
Пациенты и критерии исключения
Был проведён ретроспективный обзор карт пациентов, которые посетили Учебный ветеринарный госпиталь Сеульского национального университета в период с января 2019 года по декабрь 2021 года. Перед операцией было получено информированное согласие владельца на возможные послеоперационные осложнения каждой процедуры. Были изучены истории болезни пациентов, перенёсших фако-ЭЦФК или только факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ. Информация, собранная из медицинской документации, включала породу, пол, возраст, прооперированный глаз (правый или левый), диабетический статус, стадию катаракты (незрелая, зрелая или перезрелая), предоперационную гониоскопию и ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), ВГД, наличие увеита, период наблюдения и послеоперационные осложнения. Результаты гониоскопии и УБМ были зарегистрированы как открытый, узкий и закрытый иридокорнеальный угол и цилиарная щель соответственно на основании описаний в истории болезни. Гониоскопию классифицировали по ширине иридокорнеального угла, при отношении ширины переднего отверстия цилиарной щели к расстоянию от начала гребенчатых связок до передней поверхности роговицы больше 0,45 угол классифицировали как открытый, от 0,15 до 0,45 — узкий и менее 0,15 — закрытый [10]. В случае УБМ цилиарная щель определялась как гипоэхогенное пространство между цилиарным телом и склерой и классифицировалась как открытая, если она была чётко идентифицирована, закрытая, если она спалась, и узкая в промежуточном случае.
ЭЦФК применяли, когда иридокорнеальный угол или цилиарная щель были узкими или закрытыми. В исследование были включены все пациенты с диабетом и без него, получившие фако-ЭЦФК или только факоэмульсификацию с установкой ИОЛ в течение периода исследования. В исследование также были включены случаи интраоперационной имплантации капсульного кольца (КК) и/или передней витрэктомии с фако-ЭЦФК или только факоэмульсификацией. Пациенты должны были иметь послеоперационный период наблюдения не менее 6 месяцев. Критерии исключения были следующими: 1) случаи предоперационной офтальмогипертензии или глаукомы, которые не получали лечение или лечились глазными гипотензивными препаратами, 2) случаи разрыва капсулы хрусталика до операции и 3) глаза, перенесшие внутриглазные операции, такие как имплантация клапана Ахмеда и ретинопексия.
Предоперационная подготовка и техника операции
Перед операцией все собаки прошли тщательный офтальмологический и физикальный осмотр, включая тест Ширмера-1 (тест-полоски Schirmer Tear Test Strips, Merck Animal Health, США), измерение ВГД с помощью рикошетной тонометрии (iCare® TONOVET, iCare Finland Oy, Финляндия), нейроофтальмологические исследования, биомикроскопию при 10-кратном увеличении (щелевая лампа SL-D7, Topcon, Япония), бинокулярную непрямую офтальмоскопию (Vantage Plus, Keeler, Великобритания), УБМ с датчиком 50 МГц (MD-320W, Meda, Китай), гониоскопию (Pan Retinal® 2.2, Volk, США; Genesis-D, Kowa, Южный Вермонт, США) [11], электроретинографию (RETI-port, Roland Consult, Германия) и окрашивание флюоресцеином (флюоресцеиновые полоски, Haag-streit Diagnostics, Швейцария), проводившиеся сертифицированными ветеринарными офтальмологами, включая двух дипломантов Азиатского колледжа ветеринарных офтальмологов (AiCVO). Ультразвуковое исследование глаза в В-режиме было выполнено врачом визуальной диагностики.
Карпрофен 2,2 мг/кг ПО (перорально) 2 раза в день (RIMADYL®, Zoetis, Бразилия) и глазную мазь с 0,2% циклоспорином 2 раза в день (Optimmune®, Merck Animal Health) использовали в течение 1 недели до дня операции, в качестве подготовки. Офтальмологический раствор неомицин/полимиксин B/дексаметазон (НПД) для местного применения (Maxitrol®, Novartis, Бельгия), 0,03% офтальмологический раствор флурбипрофена натрия (Bausch & Lomb, США) и 1% офтальмологический раствор тропикамида (MYDRIACYL®, Alcon, США) вносили за 2 часа до операции каждые 15 минут. Местно 0,5% тропикамид/0,5% гидрохлорид фенилэфрина (Mydrin®-P, Santen, Япония) вносили каждые 30 минут за 1 час до операции.
Была использована общая анестезия и внутривенно введён недеполяризующий миорелаксант (рокурония бромид 0,2–0,5 мг/кг, Hana Pharm, Корея) для достижения центрального положения глаз. Пациенты были переведены на искусственную вентиляцию лёгких и помещены в положение лёжа на спине. Поверхность глаза и веки пациентов были обработаны асептически. Рутинная факоэмульсификация (Stellaris®, Bausch & Lomb Incorporated, США) выполнялась двумя сертифицированными ветеринарными офтальмологами. Капсульное кольцо (an-CTR, an-vision Inc., США) помещали в капсулу хрусталика для повышения её стабильности, когда во время операции наблюдалась слабость связочного аппарата. Складная мягкая акриловая цельная ИОЛ 41D (an-lens, an-vision Inc.) была установлена во все глаза без сопутствующих или ранее существовавших противопоказаний к её установке. Переднюю витрэктомию выполняли при наличии стекловидного тела в передней камере и в просвете зрачка.
Для фако-ЭЦФК после установки ИОЛ снова вводили вискоэластик (1% гиалуронат натрия, an-vision Inc.) между периферической частью передней капсулы хрусталика и задней поверхностью радужки, чтобы визуализировать цилиарные отростки, при этом зрачок был всё ещё расширен. Лазерный эндоскоп (E4 MicroProbeTM, Endo Optiks, США) вводили через разрез роговицы и зрачок для доступа к цилиарным отросткам. При прямой визуализации цилиарные отростки разрушали диодным лазером с длиной волны 810 нм (OcuLight®, Iridex Corporation, США) мощностью 200–350 мВт с длительностью 1000 мс и интервалом повторения 1000 мс. Воздействие применялось в среднем на 210° по окружности цилиарного тела. Избегали чрезмерного воздействия, проявляющегося треском или «взрывом» ткани. По завершении процедуры вискоэластик тщательно удаляли из глаза с помощью ирригации и аспирации. Разрез роговицы зашивали двойным непрерывным швом полиглактином 910 размера 9-0 (Coated VICRYLTM, Ethicon, США).
Послеоперационное лечение и последующее наблюдение
Все пациенты получали стандартное послеоперационное лечение местно: тропикамид каждые 12 часов, 0,5% моксифлоксацин (Вигамокс®, Алкон) каждые 4–6 часов, 1% преднизолона ацетат (Pred Forte®, Allergan, США) каждые 4–6 часов, НПД каждые 4–6 часов, 0,3% гиалуронат натрия (Hyalein®, Santen) и 1,2% гель гиалуроната (an-HyPro®, an-vision Inc.) каждые 6–12 часов. Кроме того, 2% дорзоламид (Trusopt®, Merck, США) использовали местно в течение нескольких недель каждые 6–12 часов, пока ВГД не стабилизировалось и не стало ниже 15 мм рт. ст. Кроме того, всем собакам применяли амоксициллин/клавулановую кислоту 12,5 мг/кг перорально 2 раза в день (Augmentin®, IlSung, Корея) и карпрофен 2,2 мг/кг перорально 2 раза в день в течение 1 недели.
Офтальмологическое обследование проводилось на следующий день и через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и далее после операции. В этом исследовании были проанализированы истории болезни за период до 6 месяцев. Фактический график повторных осмотров был скорректирован в соответствии со скоростью восстановления каждого пациента, сопутствующими офтальмологическими заболеваниями или любыми осложнениями, требующими изменения графика осмотров. Частоту и дозировку препаратов постепенно снижали или отменяли лечение в зависимости от результатов офтальмологического обследования. На каждом приёме оценивали следующие признаки: гиперемия конъюнктивы, отёк роговицы, опалесценция внутриглазной жидкости (ВГЖ) и задние синехии (по шкале степеней от 0 до 3, где 0 = нет, 1 = лёгкая, 2 = умеренная и 3 = тяжёлая). В частности, гиперемия конъюнктивы считалась «0», когда бульбарная конъюнктива была спокойной (мелкие бледно-розовые сосуды, в основном наблюдаемые на лимбе или вблизи него), «1» — когда наблюдались розово-красные бульбарные конъюнктивальные сосуды с ответвлениями, простирающимися не менее чем на 1–3 мм от лимба к своду, «2» — при выраженных красных бульбарных конъюнктивальных сосудах с несколькими ветвями, отходящими от лимба к своду, и «3» — при красных или тёмно-красных полнокровных бульбарных конъюнктивальных сосудах с обширными ветвями, отходящими от лимба к своду [12]. Отсутствие отёка роговицы оценивали как «0». Случаи со слегка увеличенной толщиной роговицы, не препятствовавшей чёткой визуализации деталей радужной оболочки, оценивались как «1», случаи с увеличенной толщиной стромы и размытыми деталями радужной оболочки оценивались как «2», а случаи, когда толщина роговицы была заметно увеличена, а детали радужной оболочки не были видны — как «3» [13; 14]. Отсутствие опалесценции ВГЖ оценивалось как «0», как «1» — если при наличии опалесценции детали радужной оболочки и хрусталика визуализировались чётко, «2» — если детали радужной оболочки и хрусталика были нечёткими, и «3» — если радужка и хрусталик были покрыты значительным количеством фибрина [15]. Отсутствие задних синехий оценивалось как «0», при наличии синехий менее чем на 120° — как «1», при наличии синехий менее чем на 240° — как «2» и при наличии синехий более чем на 240° — как «3» [16]. Кроме того, при каждом повторном осмотре оценивали ВГД, наличие фибрина, помутнения задней капсулы (ПЗК), внутриглазные кровоизлияния и отслойку сетчатки.
Если при повторном осмотре в передней камере обнаруживался фибрин, в тяжёлых случаях внутрикамерно вводили 25 мкг тканевого активатора плазминогена. Потерю зрения диагностировали, если реакция на угрозу и тест постановки конечностей были отрицательными.
Статистический анализ
Собранные данные были переданы Институту статистических исследований Сеульского национального университета. Для статистического анализа использовалось программное обеспечение R (версия 4.1.1, R Foundation). Критерий Шапиро-Уилка использовался для проверки нормальности данных (p > 0,05). Уровень статистической значимости был установлен при р < 0,05. Точный критерий Фишера использовался для оценки статистических различий в категориальных переменных между группами фако-ЭЦФК и фако. Статистические различия в непрерывных переменных между обеими группами оценивались с использованием критерия знаковых рангов Уилкоксона и двухвыборочного t-критерия. Чтобы проанализировать ВГД в соответствии с двумя группами и временными точками, было проведено логарифмическое преобразование для обеспечения нормальности данных.
Таблица 1. Сравнение клинических проявлений, данных предоперационного обследования и особенностей хирургии групп фако-ЭЦФК и фако
| Параметр | Группа фако-ЭЦФК |
Группа фако | Значение р | |||
| № глаз (животных) | 15 (11) | 36 (26) | ||||
| Возраст (лет) | 8,2 ± 2,9 | 8,4 ± 3,4 | 0,876a | |||
| Пол | 0,099b | |||||
| Кобель кастрирован. | 11 (73,3) | 11 (73,3) | ||||
| Сука кастрирован. | 3 (20) | 3 (20) | ||||
| Сука | 1 (6,7) | 1 (6,7) | ||||
| Кобель | 0 (0) | 0 (0) | ||||
| Порода | 0,477b | |||||
| Пудель | 6 (40) | 8 (22,2) | ||||
| Мальтезе | 4 (26,7) | 5 (14) | ||||
| Метис | 2 (13,3) | 4 (11,1) | ||||
| Бишон | 0 (0) | 5 (13,9) | ||||
| Шпиц | 0 (0) | 4 (11,1) | ||||
| Йоркширский терьер | 0 (0) | 4 (11,1) | ||||
| Кокер-спаниель | 1 (6,7) | 2 (5,6) | ||||
| Цвергпинчер | 1 (6,7) | 1 (2,8) | ||||
| Ши-тцу | 1 (6,7) | 1 (2,8) | ||||
| Бостон-терьер | 0 (0) | 1 (2,8) | ||||
| Померанский шпиц | 0 (0) | 1 (2,8) | ||||
| Глаз | 0,543b | |||||
| OD | 10 (66,7) | 20 (55,6) | ||||
| OS | 5 (33,3) | 16 (44,4) | ||||
| Диабетический статус | 1b | |||||
| Нет диабета | 7 (46,7) | 17 (47,2) | ||||
| Есть диабет | 8 (53,3) | 19 (52,8) | ||||
| Стадия катаракты | 0,024b,c | |||||
| Незрелая | 2 (13,3) | 2 (5,6) | ||||
| Зрелая | 6 (40) | 28 (77,8) | ||||
| Перезрелая | 7 (46,7) | 6 (16,7) | ||||
| Гониоскопия (УПКГ) | 0,184b | |||||
| Открытый | 4 (26,7) | 16 (44,4) | ||||
| Узкий | 10 (66,7) | 20 (55,6) | ||||
| Закрытый | 1 (6,7) | 0 (0) | ||||
| УБМ (цилиарная щель) | 0,01b,c | |||||
| Открытая | 2 (13,3) | 20 (55,6) | ||||
| Узкая | 11 (73,3) | 15 (41,7) | ||||
| Закрытая | 2 (13,3) | 1 (2,8) | ||||
| Капсульное кольцо | 1b | |||||
| Нет | 10 (66,7) | 23 (63,9) | ||||
| Да | 5 (33,3) | 13 (36,1) | ||||
| Витректомия | 0,297b | |||||
| Нет | 13 (86,7) | 25 (69,4) | ||||
| Да | 2 (13,3) | 11 (30,6) | ||||
| ВГД до операции (мм рт. ст.) | 11,7 ± 4,1 | 12,9 ± 4,5 | 0,418a | |||
| Гиперемия перед операциейd | 0,254b | |||||
| 0 | 8 (53,3) | 25 (69,4) | ||||
| 1 | 5 (33,3) | 10 (27,8) | ||||
| 2 | 2 (13,3) | 1 (2,8) | ||||
| 3 | 0 (0) | 0 (0) | ||||
| Опалесценция ВГЖ перед операциейd | 0,343b | |||||
| 0 | 12 (80) | 33 (91,7) | ||||
| 1 | 3 (20) | 3 (8,3) | ||||
| 2 | 0 (0) | 0 (0) | ||||
| 3 | 0 (0) | 0 (0) | ||||
Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение или число (%).
OD — правый глаз, OS — левый глаз, УПКГ — угол передней камеры глаза, УБМ — ультразвуковая биомикроскопия, ВГД — внутриглазное давление, ВГЖ — внутриглазная жидкость.
а Критерий знаковых рангов Уилкоксона.
b Точный тест Фишера.
с р < 0,05.
d Предоперационная гиперемия конъюнктивы и опалесценция ВГЖ ранжировались от 0 до 3, где 0 — отсутствует, 1 — лёгкая, 2 — умеренная, 3 — тяжёлая.
Результаты
В этом исследовании оценивались данные 15 глаз (11 собак, 7 односторонних, 4 двусторонних операции), на которых была проведена фако-ЭЦФК, и 36 глаз (26 собак, 16 односторонних, 10 двусторонних операций), на которых была проведена только факоэмульсификация. Клинические признаки, распределение по породам, особенности хирургии и предоперационные данные обеих групп описаны в таблице 1. Не было выявлено статистически значимых различий между группами с точки зрения клинических признаков, распределения по породам, диабетического статуса, результатов гониоскопии, особенностей хирургии, исходного ВГД, гиперемии конъюнктивы и опалесценции ВГЖ. Стадия катаракты была более зрелой, а цилиарная щель по УБМ была более узкой в группе фако-ЭЦФК (p = 0,024 и p = 0,01 соответственно).
Сравнение средних значений ВГД в группе фако-ЭЦФК и группе факоэмульсификации от исходного уровня до 6 месяцев после операции показано в таблице 2. В группе фако ВГД имело тенденцию к увеличению до первой послеоперационной недели, а затем снижалось. Через 1 неделю после операции среднее ВГД было значительно выше в группе фако, чем в группе фако-ЭЦФК (p = 0,011). ВГД в группе фако-ЭЦФК находилось в пределах нормы после операции. Однако через 6 месяцев после операции среднее ВГД было значимо выше в группе фако-ЭЦФК, чем в группе фако.
Время до отмены дорзоламида показано в таблице 3. Средняя продолжительность его применения в группе фако-ЭЦФК составила 14,1 ± 8,3 дня, а в группе фако — 24,2 ± 14 дней. В группе фако-ЭЦФК период применения препаратов, снижающих внутриглазное давление, был значительно короче, чем в группе фако (p = 0,007).
Таблица 2. Сравнение среднего ВГД групп фако-ЭЦФК и фако от начального до 6 месяцев после операции
| Параметр | Среднее ВГД ± СО (мм рт. ст.) | Значение р | |
| Группа фако-ЭЦФК | Группа фако | ||
| Первично | 11,7 ± 4,1 | 12,9 ± 4,5 | 0,154 |
| 1 день ПО | 14,9 ± 8,8 | 15 ± 10,6 | 0,565 |
| 1 неделя ПО | 11,7 ± 4 | 16,3 ± 8,1 | 0,011a |
| 2 недели ПО | 11,2 ± 4,5 | 12,6 ± 3,2 | 0,101 |
| 1 месяц ПО | 10,4 ± 5 | 11,3 ± 4,4 | 0,191 |
| 3 месяца ПО | 10 ± 4,4 | 11,1 ± 4 | 0,131 |
| 6 месяцев ПО | 14 ± 2,9 | 11,9 ± 3,8 | 0,974 |
СО — стандартное отклонение, ПО — после операции, ВГД — внутриглазное давление. Двухвыборочный t-критерий, логарифмическое преобразование для обеспечения нормальности данных.
а р < 0,05.
Таблица 3. Сравнение времени отмены дорзоламида, формирования фибрина и ПЗК
| Параметр | Среднее значение ± СО (дней) | Значение р | |
| Группа фако-ЭЦФК | Группа фако | ||
| Отмена 2% дорзоламида |
14,1 ± 8,3 | 24,2 ± 14 | 0,007a |
| Образование фибрина |
4,7 ± 7,6 | 5,0 ± 8,2 | 0,582 |
| Образование ПЗК | 9,5 ± 5,2 | 38,1 ± 33,3 | 0a |
| 2 недели ПО | 11,2 ± 4,5 | 12,6 ± 3,2 | 0,101 |
| 1 месяц ПО | 10,4 ± 5 | 11,3 ± 4,4 | 0,191 |
| 3 месяца ПО | 10 ± 4,4 | 11,1 ± 4 | 0,131 |
| 6 месяцев ПО | 14 ± 2,9 | 11,9 ± 3,8 | 0,974 |
СО — стандартное отклонение, ПЗК — помутнение задней капсулы.
Критерий знаковых рангов Уилкоксона; а р < 0,05.
Частота послеоперационных осложнений в группах фако-ЭЦФК и фако показана в таблице 4. Между двумя группами не было существенных различий в отношении частоты встречаемости изъязвления роговицы, гипопиона, образования фибрина, образования ПЗК, внутриглазных кровоизлияний и отслойки сетчатки. Внутриглазные кровоизлияния возникали в ряде случаев в обеих группах. В группе фако у двух пациентов было кровоизлияние в стекловидное тело, у двух пациентов было кровоизлияние в сетчатку и у одного пациента было кровоизлияние в стекловидное тело и сетчатку. Однако в группе фако-ЭЦФК у одного пациента было кровоизлияние в стекловидное тело. Отслойка сетчатки была выявлена у одного пациента в группе фако. Как показано в таблице 3, разница между двумя группами во времени до образования фибрина была незначительной; однако послеоперационное формирование ПЗК произошло значительно раньше в группе фако-ЭЦФК (9,5 ± 5,2 дня), чем в группе фако (38,1 ± 33,3 дня) (p = 0).
Таблица 4. Сравнение распространённости послеоперационных осложнений в группах фако-ЭЦФК и фако
| Осложнение | Группа фако-ЭЦФК | Группа фако | Значение р |
| (точный тест Фишера) | 15 (11) | 36 (26) | |
| Язва роговицы | 3 (20) | 3 (8,3) | 0,343 |
| Гипопион | 3 (20) | 0 (0) | – |
| Образование фибрина | 7 (46,7) | 14 (38,9) | 0,757 |
| Образование ПЗК | 15 (100) | 36 (100) | 1 |
| Внутриглазное кровоизлияние | 1 (6,7) | 5 (13,9) | 0,657 |
| Отслойка сетчатки | 0 (0) | 1 (2,8) | – |
Значения представлены числами (%).
Значения р для отсутствующих данных были признаны ненадёжными и отмечены прочерком.
ПЗК — помутнение задней капсулы.
Гиперемию конъюнктивы, отёк роговицы, опалесценцию ВГЖ и задние синехии сравнивали между группами фако-ЭЦФК и фако в разные моменты времени (таблица 5). Гиперемия конъюнктивы была более выраженной в группе фако-ЭЦФК, чем в группе фако, только через 1 неделю после операции (p = 0,008). Группа фако-ЭЦФК показала значительно более выраженный отёк роговицы, чем группа фако, во всех временных точках (1 день, p = 0,005; 1 неделя, p = 0,006; 2 недели, p = 0; 1 месяц, p = 0; 3 месяца, р = 0,002; 6 мес, р = 0,011). В плане опалесценции ВГЖ между двумя группами не было выявлено различий ни на одном осмотре. Однако задние синехии были более выражены в группе фако-ЭЦФК, чем в группе фако, через 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции (2 недели, p = 0,005; 1 месяц, p = 0,048; 3 месяца, p = 0,002; 6 мес, р = 0,041). Это значит, что степень послеоперационных задних синехий не отличалась между двумя группами вплоть до 1 недели после операции, но начинала различаться через 2 недели после операции, и эта разница сохранялась до вплоть до последнего послеоперационного осмотра.
Таблица 5. Сравнение гиперемии конъюнктивы, отёка роговицы, опалесценции ВГЖ и задних синехий между группами в различные временные точки
| Время | Гиперемия конъюнктивы | Отёк роговицы | Опалесценция ВГЖ | Задние синехии | ||||||||
| Фако-ЭЦФК | Фако | Значе-ние р | Фако-ЭЦФК | Фако | Значе-ние р | Фако-ЭЦФК | Фако | Значе-ние р | Фако-ЭЦФК | Фако | Значе-ние р | |
| Первично | 0,6 ± 0,7 | 0,3 ± 0,5 | 0,254 | 0,2 ± 0,4 | 0,1± 0,2 | 0,343 | ||||||
| 1 день ПО | 1,2 ± 0,4 | 1,1 ± 0,5 | 0,75 | 2,1 ± 0,5 | 1,4 ± 0,7 | 0,005a | 2,5 ± 0,7 | 2 ± 0,9 | 0,11 | 0 ± 0 | 0 ± 0,2 | 1 |
| 1 неделя ПО | 1,1 ± 0,3 | 0,7 ± 0,5 | 0,008a | 1,1 ± 0,7 | 0,5 ± 0,7 | 0,006a | 1,1 ± 0,3 | 0,9 ± 0,5 | 0,208 | 0,1 ± 0,4 | 0,1 ± 0,4 | 0,443 |
| 2 недели ПО | 0,9 ± 0,7 | 0,5 ± 0,5 | 0,106 | 1 ± 0,7 | 0,1 ± 0,4 | 0,000a | 0,9 ± 0,5 | 0,7 ± 0,6 | 0,225 | 0,9 ± 1,1 | 0,1 ± 0,4 | 0,005a |
| 1 месяц ПО | 0,8 ± 0,4 | 0,5 ± 0,5 | 0,11 | 0,8 ± 0,7 | 0 ± 0,2 | 0,000a | 0,8 ± 0,7 | 0,7 ± 0,6 | 0,808 | 1 ± 1,2 | 0,3 ± 0,7 | 0,048a |
| 3 месяца ПО | 0,2 ± 0,4 | 0,3 ± 0,5 | 0,502 | 0,6 ± 0,8 | 0 ± 0,2 | 0,002a | 0,4 ± 0,5 | 0,4 ± 0,5 | 1 | 1,2 ± 0,9 | 0,4 ± 0,7 | 0,002a |
| 6 месяцев ПО | 0,3 ± 0,5 | 0,2 ± 0,6 | 0,239 | 0,6 ± 0,9 | 0,1 ± 0,3 | 0,011a | 0,2 ± 0,4 | 0,4 ± 0,6 | 0,85 | 1,2 ± 1 | 0,5 ± 0,8 | 0,041a |
Данные ранжировались от 0 до 3, где 0 — отсутствует, 1 — лёгкая, 2 — умеренная, 3 — тяжёлая.
Точный тест Фишера; а р < 0,05.
ВГЖ — внутриглазная жидкость.
ПО — после операции.
Обсуждение
Глаукома является серьёзным осложнением факоэмульсификации и, в конечном итоге, во многих случаях приводит к потере зрения [1]. ЭЦФК при глаукоме у собак проводится с 2004 года, и исследования показали обнадёживающие результаты лечения первичной и вторичной глаукомы [17; 18]. Тем не менее, долгосрочных данных по сравнению фако-ЭЦФК с только факоэмульсификацией у собак мало. Это исследование было направлено на выявление влияния ЭЦФК на послеоперационное ВГД и осложнения, и оно показало, что ЭЦФК эффективно снижала частоту подъёмов ВГД после факоэмульсификации у собак с высоким риском послеоперационной глаукомы, хотя отёк роговицы и задние синехии при использовании ЭЦФК были более выраженными.
Основываясь на результатах этого исследования, ВГД в группе фако имело тенденцию к увеличению до первой недели после операции, а затем снижалось. В первую неделю после операции ВГД было значительно выше в группе фако, чем в группе фако-ЭЦФК. После операции ВГД в группе фако-ЭЦФК было в пределах нормы. В предыдущем исследовании, в котором глаукома определялась как повышение ВГД, которое несовместимо с функцией зрительного нерва и сетчатки, в 16,8% случаев после операции развилась глаукома при медиане наблюдения 5,8 месяца [19]. В настоящем исследовании, несмотря на то что ЭЦФК применяли у пациентов с высокой предрасположенностью к послеоперационной глаукоме (пациенты с узкой или закрытой цилиарной щелью), послеоперационное ВГД сохранялось в пределах нормы, что позволяет заключить, что применение ЭЦФК оказывает сдерживающий эффект на ВГД после операции. В отличие от предыдущих исследований на людях, в этом исследовании ЭЦФК использовалась для профилактики послеоперационной глаукомы у собак с нормальным ВГД и не применялась пациентам с глаукомой. Потребуются дальнейшие исследования влияния ЭЦФК на ВГД и количество используемых глазных гипотензивных препаратов у собак с глаукомой.
Через 6 месяцев после операции ВГД было значительно выше в группе фако-ЭЦФК, чем в группе фако. Цилиарная щель при УБМ в группе фако-ЭЦФК была значительно уже, чем в группе фако, что свидетельствует о предрасположенности собак к послеоперационной глаукоме. Также более тяжёлые задние синехии наблюдались в группе фако-ЭЦФК, чем в группе фако со второй недели после операции, они считались причиной повышения ВГД в группе фако-ЭЦФК через 6 месяцев после операции. ВГД могло повыситься сразу после операции, если бы ЭЦФК не применялась в группе фако-ЭЦФК, и считается, что процедура имеет краткосрочный эффект снижения ВГД. Кроме того, несмотря на существенное отличие от группы фако, ВГД в группе фако-ЭЦФК через 6 месяцев после операции было в пределах нормы, что также может быть связано с эффектом ЭЦФК.
Дорзоламид в данном исследовании применяли в качестве послеоперационного лечения до тех пор, пока ВГД не стабилизировалось до 15 мм рт. ст. Средняя продолжительность его использования в группе фако-ЭЦФК составила 14,1 ± 8,3 дня, а в группе фако — 24,2 ± 14 дней. Учитывая, что период использования глазных гипотензивных капель был значительно короче в группе фако-ЭЦФК, был сделан вывод, что проведение ЭЦФК способствует низкому ВГД в послеоперационном периоде. Этот результат согласуется с результатами предыдущих исследований, продемонстрировавших снижение кратности использования гипотензивных препаратов после применения ЭЦФК [6–9].
Стадия катаракты и данные УБМ значительно отличались между группами фако-ЭЦФК и фако. Цилиарная щель сужается по мере созревания катаракты [20]. Данные по частоте развития послеоперационной глаукомы в связи с предоперационной стадией катаракты противоречивы [19; 21; 22]. Несмотря на более зрелую стадию катаракты и более узкую цилиарную щель в группе фако-ЭЦФК в этом исследовании, послеоперационное ВГД сохранялось в пределах нормы, благодаря проведению ЭЦФК.
Частота образования фибрина после факоэмульсификации у собак составляет 4,55–34% [1]. Частота образования фибрина в этом исследовании составила 46,7% в группе фако-ЭЦФК и 38,9% в группе фако. Между двумя группами не было значимых различий; однако в группе фако-ЭЦФК частота встречаемости была выше, чем в предыдущем исследовании. Кроме того, образование фибрина происходило через 1–3 недели после операции [1], и результаты этого исследования согласуются с результатами предыдущих исследований, со средним значением 4,7 ± 7,6 и 5 ± 8,2 дня в группе фако-ЭЦФК и фако соответственно. Разница между двумя группами во времени образования фибрина была незначительной; следовательно, временные точки образования фибрина не зависели от проведения ЭЦФК. Однако скорость формирования ПЗК была значительно выше в группе фако-ЭЦФК (9,5 ± 5,2 дня), чем в группе фако (38,1 ± 33,3 дня). Известно, что контакт с ИОЛ и хирургическая травма стимулируют остаточные эпителиальные клетки хрусталика к продукции многочисленных цитокинов, что, возможно, влияет на эпителиальные клетки хрусталика и приводит к их фиброзной пролиферации и выработке коллагена с образованием ПЗК [23]. Хотя точно не известно, как ЭЦФК влияет на ПЗК, её применение ускорило формирование ПЗК в этом исследовании.
В предыдущем исследовании, сравнивавшем результаты транссклеральной циклофотокоагуляции и ЭЦФК у людей, послеоперационный отёк роговицы был более тяжёлым в группе ЭЦФК [24]. Также в данном исследовании отёк роговицы был значительно более тяжёлым в группе фако-ЭЦФК на всех послеоперационных осмотрах. На основании результатов вышеуказанных исследований считается, что ЭЦФК негативно влияет на эндотелий роговицы.
Воспаление после операции по удалению катаракты неизбежно, и его возникновение связано с такими осложнениями, как опалесценция ВГЖ, спайки радужной оболочки и послеоперационная глаукома, которые часто сразу же влияют на результат операции [16]. Наиболее частым послеоперационным осложнением ЭЦФК было внутриглазное воспаление, которое было минимальным в первые 2 дня после операции и усиливалось на 3-й день, доходя до умеренной степени в течение 3-5 дней, и постепенно исчезало в течение следующих 2 недель [4]. В этом исследовании гиперемия конъюнктивы, являющаяся маркером внутриглазного воспаления, была значительно более выражена в группе фако-ЭЦФК, чем в группе фако, через 1 неделю после операции, что согласуется с результатами предыдущих исследований [4]. В случае опалесценции ВГЖ, которая отражала тяжесть внутриглазного воспаления, не было различий между двумя группами во всех временных точках после операции. Однако задние синехии после операции были более выражены в группе фако-ЭЦФК, чем в группе фако, через 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции. Известно, что задние синехии провоцируются увеличением количества воспалительных веществ в водянистой влаге и тесно связаны с её помутнением [25]. Несмотря на наличие связи между опалесценцией ВГЖ и задними синехиями, эти два осложнения имели разные тенденции развития в послеоперационном периоде.
Это исследование имеет некоторые ограничения, в основном из-за его ретроспективного характера. Присутствует разница в количестве глаз между группами фако-ЭЦФК и фако, потому что количество случаев, удовлетворявших критериям включения, не контролировалось в течение периода исследования.
Было исследовано влияние ЭЦФК на ВГД после операции по удалению катаракты; однако, поскольку ЭЦФК применялась в случаях, когда иридокорнеальный угол или цилиарная щель были узкими или закрытыми, иридокорнеальный угол (УБМ и гониоскопия), который мог быть фактором, тесно связанным с послеоперационной глаукомой, не контролировался. Потребуются дальнейшие исследования влияния ЭЦФК на пациентов с одинаковыми характеристиками иридокорнеального угла. Кроме того, хирургические процедуры проводились двумя разными офтальмологами, у которых могли быть небольшие различия в технике операций. При включении в исследование обоих глаз одного пациента рекомендуется оценивать корреляцию между глазами [26]; однако из-за небольшого размера выборки в данном исследовании оба глаза рассматривались и анализировались независимо друг от друга. Требуются дальнейшие исследования с большими размерами выборки и более длительным периодом наблюдения.
На сегодняшний день исследования ЭЦФК у собак показали долгосрочный контроль ВГД и снижение потребности в местных препаратах от глаукомы примерно в 80% случаев вплоть до 12 месяцев после операции и сохранение зрения примерно в 70% случаев [27]. В этом исследовании изучалось влияние ЭЦФК на ВГД и осложнения после факоэмульсификации у собак с нормальным ВГД, но узким иридокорнеальным углом или цилиарной щелью. В заключение, несмотря на то что ЭЦФК, проводимая совместно с факоэмульсификацией, может вызывать больше послеоперационных осложнений (таких как отёк роговицы или задние синехии), чем встречается у пациентов, которым применялась только факоэмульсификация, она может быть дополнительным вариантом лечения, применяемым по согласованию с владельцем, для предотвращения повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде у пациентов с высоким риском глаукомы, которая является основным послеоперационным осложнением, приводящим к потере зрения.
Литература
- Michau TM. Surgery of the lens. In: Gelatt KN, editor. Veterinary Ophthalmology. 6th ed. Hoboken: John Wiley & Sons; 2021. pp. 1410–1431.
- Moore DL, McLellan GJ, Dubielzig RR. A study of the morphology of canine eyes enucleated or eviscerated due to complications following phacoemulsification. Vet Ophthalmol 2003;6(3):219–226.
- Shields MB. Intraocular cyclophotocoagulation. Trans Ophthalmol Soc U K 1986;105(Pt 2):237–241.
- Bras D, Maggio F. Surgical treatment of canine glaucoma: cyclodestructive techniques. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2015;45(6):1283–1305.
- Lindfield D, Ritchie RW, Griffiths MF. ‘Phaco-ECP’: combined endoscopic cyclophotocoagulation and cataract surgery to augment medical control of glaucoma. BMJ Open 2012;2(3):e000578.
- Clement CI, Kampougeris G, Ahmed F, Cordeiro MF, Bloom PA. Combining phacoemulsification with endoscopic cyclophotocoagulation to manage cataract and glaucoma. Clin Exp Ophthalmol 2013;41(6):546–551.
- Francis BA, Berke SJ, Dustin L, Noecker R. Endoscopic cyclophotocoagulation combined with phacoemulsification versus phacoemulsification alone in medically controlled glaucoma. J Cataract Refract Surg 2014;40(8):1313–1321.
- Siegel MJ, Boling WS, Faridi OS, Gupta CK, Kim C, Boling RC, et al. Combined endoscopic cyclophotocoagulation and phacoemulsification versus phacoemulsification alone in the treatment of mild to moderate glaucoma. Clin Exp Ophthalmol 2015;43(6):531–539.
- Pérez Bartolomé F, Rodrigues IA, Goyal S, Bloch E, Lim WS, Alaghband P, et al. Phacoemulsification plus endoscopic cyclophotocoagulation versus phacoemulsification alone in primary open-angle glaucoma. Eur J Ophthalmol 2018;28(2):168–174.
- Ekesten B, Narfström K. Correlation of morphologic features of the iridocorneal angle to intraocular pressure in Samoyeds. Am J Vet Res 1991;52(11):1875–1878.
- Bedford PG. A practical method of gonioscopy and goniophotography in the dog and cat. J Small Anim Pract 1973;14(10):601–606.
- Yang VY, Miller PE, Keys DA, La Croix NC. Effects of 0.02% netarsudil ophthalmic solution on intraocular pressure of normotensive dogs. Vet Ophthalmol 2021;24 Suppl 1:87–95.
- Tsaousis KT, Panagiotou DZ, Kostopoulou E, Vlatsios V, Stampouli D. Corneal oedema after phacoemulsification in the early postoperative period: a qualitative comparative case-control study between diabetics and non-diabetics. Ann Med Surg (Lond) 2015;5:67–71.
- Kausar A, Farooq S, Akhter W, Akhtar N. Transient corneal edema after phacoemulsification. J Coll Physicians Surg Pak 2015;25(7):505–509.
- Hogan MJ, Kimura SJ, Thygeson P. Signs and symptoms of uveitis. I. Anterior uveitis. Am J Ophthalmol 1959;47(5 Pt 2):155–170.
- Zhao Y, Deng X, Chang P, Hu M, Li Z, Zhang F, et al. Expression profiles of inflammatory cytokines in the aqueous humor of children after congenital cataract extraction. Transl Vis Sci Technol 2020;9(8):3.
- Lutz EA, Webb TE, Bras ID, Sapienza J, Wilkie D, Gemensky-Metzler A. Diode endoscopic cyclophotocoagulation in dogs with primary and secondary glaucoma: 292 cases (2004–2013). Vet Ophthalmol 2013;16(6):40.
- Bras ID, Robbin TE, Wyman M, Rogers AL. Diode endoscopic cyclophotocoagulation in canine and feline glaucoma. Vet Ophthalmol 2005;8(6):449.
- Biros DJ, Gelatt KN, Brooks DE, Kubilis PS, Andrew SE, Strubbe DT, et al. Development of glaucoma after cataract surgery in dogs: 220 cases (1987–1998). J Am Vet Med Assoc 2000;216(11):1780–1786.
- Rose MD, Mattoon JS, Gemensky-Metzler AJ, Wilkie DA, Rajala-Schultz PJ. Ultrasound biomicroscopy of the iridocorneal angle of the eye before and after phacoemulsification and intraocular lens implantation in dogs. Am J Vet Res 2008;69(2):279–288.
- Sigle KJ, Nasisse MP. Long-term complications after phacoemulsification for cataract removal in dogs: 172 cases (1995–2002). J Am Vet Med Assoc 2006;228(1):74–79.
- Klein HE, Krohne SG, Moore GE, Stiles J. Postoperative complications and visual outcomes of phacoemulsification in 103 dogs (179 eyes): 2006–2008. Vet Ophthalmol 2011;14(2):114–120.
- Hayashi Y, Kato S, Fukushima H, Numaga J, Kaiya T, Tamaki Y, et al. Relationship between anterior capsule contraction and posterior capsule opacification after cataract surgery in patients with diabetes mellitus. J Cataract Refract Surg 2004;30(7):1517–1520.
- Beardsley R, Law SK, Caprioli J, Coleman AL, Nouri-Mahdavi K, Hubschman JP, et al. Comparison of outcomes between endoscopic and transcleral cyclophotocoagulation. Vision (Basel) 2017;1(4):24.
- Hendrix DVH, Thomasy SM, Gum GG. Physiology of the eye. In: Gelatt KN, editor. Veterinary Ophthalmology. 6th ed. Hoboken: John Wiley & Sons; 2021. pp. 140.
- Armstrong RA. Statistical guidelines for the analysis of data obtained from one or both eyes. Ophthalmic Physiol Opt 2013;33(1):7–14.
- Plummer CE, Komáromy AM, Gelatt KN. The canine glaucoma. In: Gelatt KN, Gelatt JP, Plummer CE, editors. Veterinary Ophthalmic Surgery. 2nd ed. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2022. pp. 1237.
Источник: J Vet Sci. 2023 Jan;24(1):e16. © 2023 The Korean Society of Veterinary Science. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons License 4.0.
СВМ № 4/2023
Вам также могут быть интересны статьи:
Современные методы терапии глаза: лечение глаукомы
Введение дренажного имплантата при глаукоме
Синдром Урретс-Завалия после удаления катаракты у собак
