Введение
Кошки, с одной стороны, существа живучие, с довольно низким болевым порогом, имеющие, как известно, девять жизней. А с другой стороны, весьма подвержены стрессовым (депрессивным) реакциям различной выраженности, развивающимся в тех случаях, когда по какой-либо причине оказывается разрушенным их замкнутое на самих себе представление о мироздании. И речь идёт не только о лечебно-диагностических манипуляциях, сопряжённых с выраженным болевым синдромом, но и о банальных процедурах, связанных с введением/дачей различных лекарственных средств, а то и просто с банальной фиксацией или пребыванием в непривычном месте. Причём тут цистит кошек? Именно такое положение дел является одним из значимых факторов, способных повлиять на прогноз и эффективность лечения многих заболеваний, не имеющих, казалось бы, связи с мочевыделительной системой. Дополнительные сложности возникают в том случае, если пациент страдает тем или иным хроническим заболеванием, характеризующимся непрерывным или рецидивирующим течением (а кошек, свободных, например, от хронической болезни почек (ХБП), ещё нужно поискать), требующим долгосрочной/пожизненной терапии и регулярного проведения различных диагностических процедур. Депрессия/хронический дистресс при этом также будут носить характер рекуррентного психического расстройства.
Ряд патологий мочевыделительной системы у кошек вообще напрямую связан со стрессовыми состояниями. Например, так называемый (почему «так называемый», пояснено будет ниже) идиопатический уроцистит кошек (ИУК) может стать тяжёлым дополнением к уже имеющимся заболеваниям в этой сфере. Некоторых особенно чувствительных кошек выраженные изменения в процессах мочеиспускания могут вообще привести к летальному исходу.
Строение и факторы физиологической активности детрузора мочевого пузыря
Физиологическая роль мочевого пузыря многокомпонентна. Она включает: накопление, запирание мочи и мочеиспускание, а также облегчение поступлений порций мочи из нижних отделов мочеточников и предотвращение её обратного поступления в них.
Все многообразие физиологических функций мочевого пузыря выполняет детрузор. Эта структура является функциональным гладкомышечным синцитием1, который и обусловливает активное расширение, сокращение и релаксацию мочевого пузыря.
1 Синцитий, или симплазм (от др.-греч. σύν «вместе» + κύτος «клетка», букв. — «соклетие») — тип ткани у животных, растений и грибов с неполным разграничением клеток, при котором обособленные участки цитоплазмы с ядрами связаны между собой цитоплазматическими мостиками.
Детрузор — это единая в анатомическом и функциональном отношении мышца. Возможность высоко скоординированной работы детрузора реализуется в том числе многочисленными нервными межклеточными контактами (прямые контакты и закрытые соединения), обнаружить которые удалось только с использованием электронно-микроскопических методов. Эти исследования позволили в том числе установить, что подавляющее большинство гладкомышечных клеток и структур детрузора тесно объединены как между собой прямой и опосредованной иннервацией, так и с вегетативной системой и ЦНС в целом (последняя принимает активное участие в формировании болевого синдрома). Это обстоятельство позволяет утверждать, что нейрогенный компонент в развитии урологического синдрома имеет важное значение и требует использования нейропротективной терапии и противострессовых препаратов.
По этой причине полностью теряет свою актуальность устаревшее представление о трёхслойной структуре детрузора. Оно в корне ошибочно, поскольку основано на световых микроскопических данных, которые в плоскостном изображении позволяют обнаружить циркулярный, продольный и спиральный слои без визуализации пространственной картинки. В современном представлении детрузор — целостная мышечная структура, единый морфофункциональный синцитий гладкомышечных клеток и волокон, ориентированных спирально во взаимно перпендикулярных плоскостях. Клеточные и стромальные структуры детрузора переходят из внутренних слоёв в средние и наружные и наоборот. Такое строение позволяет детрузору работать скоординированно как на активное расширение в фазу накопления мочи, так и на интенсивное сокращение при деуринации.
Ещё одна особенность детрузора, значимо влияющая на эффективность его разнообразных функций, связана с наличием электрохимического потенциала в его стенке. Моча кошек — это высококонцентрированный раствор солей, являющийся перенасыщенным электролитом. В растворенном состоянии соли удерживаются благодаря защитным мочевым коллоидам. Поры между переходным эпителием в стенке мочевого пузыря легко проницаемы для ионов натрия, что позволяет им проникать через слой гликозаминогликанов (ГАГ) и базальную мембрану в подслизистый и гладкомышечные слои детрузора. При наполнении мочевого пузыря и трансформации многорядного переходного эпителия в монослой поток ионов натрия в стенку детрузора прогрессивно увеличивается и растёт накопление избытка ионов натрия в подслизистом и мышечном его слоях. При достижении определённого биоэлектрического потенциала в детрузоре нервные и межклеточные его структуры инициируют каскад строго согласованных реакций, приводящих к сокращению стенки детрузора и раскрытию сфинктера уретры2. Поэтому перманентное снижение плотности мочи является одной из терапевтических стратегий при лечении ряда нефрологических и урологических заболеваний кошек.
2 У мочевого пузыря нет собственного сфинктера, а роль запирающей структуры выполняет мышечный валик — шейка мочевого пузыря, расположенная на границе с уретрой.
Терминология
ИУК является результатом сложных, значительно варьирующихся у различных пациентов взаимодействий между мочевым пузырём, нейроэндокринной системой и неблагоприятными факторами окружающей среды.
ИУК включён в группу патологий, в целом обозначаемых как урологический синдром кошек (УСК)3. Однако набор клинических проявлений (гематурия, периурия, поллакиурия, странгурия, острая задержка мочи, детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД) и их выраженность могут значительно отличаться у различных пациентов4. Поэтому первопричину проблемы установить удаётся далеко не всегда (часто методом исключения).
3 Английский вариант: заболевание нижнего отдела мочевыводящих путей кошек (Feline lower urinary tract disease (FLUTD).
4 Однако моча во всех этих случаях должна быть стерильна.
И нет какого-то одного специфического клинического проявления (или определённого набора таковых проявлений, характерных именно для ИУК), позволяющего с уверенностью дифференцировать это заболевание от УСК в целом. Хотя универсальность и эффективность ряда лечебных мероприятий как при УСК в целом, так и при ИЦК в частности позволяют утверждать, что стрессовые и нейрогенные причины являются ведущими, или по крайней мере значимыми, факторами как в дебюте заболевания и его хронизации, так и при рецидивах патологии.
В различных научных источниках ИУК параллельно называют интерстициальным циститом кошек.
Автору представляется более верным термином для обозначения этого клинического синдрома «нейрогенно-интерстициальный цистит кошек» (Н-ИЦК). Нейрогенный, поскольку к развитию патологии приводит дисфункция в работе симпатической (фаза наполнения мочевого пузыря) и парасимпатической (фаза мочеиспускания) нервных систем, развивающаяся вследствие нарушения процессов возбуждения/торможения в ЦНС (с последующим замыканием каскада патологических реакций в порочный круг). А интерстициальный — по причине значительной роли в симптоматике асептического повреждения интерстициального слоя гладкомышечного синцития мочевого пузыря.
Частота встречаемости ИЦК, по данным литературы
ИЦК, по-видимому, в равной степени распространён у кошек мужского и женского пола. Хотя строение уретры у котов предполагает более тяжёлые клинические проявления данной патологии.
Бактериальный цистит, согласно исследованиям, проведённым в специализированных клиниках, встречается у кошек с урологическим синдромом лишь в 1–3% случаев [12; 13].
Проведение бакпосева мочи показано в том случае, если в полученном чрезбрюшинным уроцистоцентезом образце мочи (в осадке) у пациента выявлена бактериурия и присутствуют в большом количестве гранулоциты.
Этиопатофизиология
Условно можно выделить нисходящую и восходящую причину развития Н-ИЦК.
Стенка мочевого пузыря состоит из мышечного слоя и подслизистой оболочки, которая выстлана слоем эпителия — уротелия, покрытого слоем ГАГ. В здоровом мочевом пузыре слой уротелия и ГАГ представляет собой барьер, предотвращающий контакт компонентов мочи с нижележащими слоями мочевого пузыря [14].
Важнейшими нисходящими причинами развития являются дисфункция симпатической нервной системы (прежде всего резкая диспропорция в выработке катехоламинов) и угнетение кортикоадреналовой системы (снижение выработки кортизола в условиях стресса и обратной регуляции симпатики стероидами) [15].
Чрезмерная активация и/или неадекватное угнетение симпатической нервной системы в сочетании с недостаточной выработкой кортизола в ответ на стрессовую ситуацию являются одной из причин нейрогенного воспаления в мочевом пузыре, а также возникновения хронического стресса у кошек с Н-ИЦК [16; 17].
Ряд авторов утверждают, что попытки снизить чрезмерную активацию симпатической нервной системы посредством обогащения среды и уменьшения стрессовой нагрузки оказались эффективными при долгосрочном лечении Н-ИЦК [16].
Диагностика Н-ИЦК
Диагностика Н-ИЦК производится методом исключения других возможных причин развития урологического синдрома. Кошкам с изменённым мочеиспусканием по возможности должна быть проведена не только диагностика урологических патологий, но и настоятельно рекомендовано после стабилизации пациента нефрологическое обследование. Связано это с тем, что подавляющее большинство кошек имеют те или иные нефропатии, протекающие часто субклинически, и их владельцы должны быть как минимум проинформированы об имеющихся проблемах и возможностях их диагностики (в т. ч. ранней) и лечения. Также понятно, что различные заболевания мочевыделительной системы могут быть причиной возникновения и/или усугублять течение друг друга.
Н-ИЦК является второй по частоте встречаемости причиной развития частичной или полной непроходимости уретры. Поскольку любой воспалительный процесс, по крайней мере с теоретической точки зрения, способен вызвать образование пробок в мочеиспускательном канале. Однако обнаружение и дифференциация состава уретральной пробки врачами обычно не производится, поскольку она смывается обратно в мочевой пузырь или просто остаётся незамеченной.
Попытка установить возможную причину развития стресса у кошки с подозрением на Н-ИЦК не каждый раз увенчается успехом. Поэтому лучше считать, что данный факт в жизни пациента был, если убедительно не доказано обратное.
При осмотре, пальпации и УЗИ следует обратить внимание на наполненность мочевого пузыря. Острая задержка мочи, тем более с явлениями гидронефроза, требует немедленного отведения мочи. При этом важно попытаться выяснить, насколько долго могло продолжаться переполнение мочевого пузыря, поскольку чем дольше это происходило, тем больше вероятность развития такого тяжело поддающегося лечению синдрома, как ДСД (при этой патологии различные структуры детрузора теряют нейронную связь друг с другом и нарушается его кровоснабжение из-за перерастяжения и разрыва сосудов, что приводит к его тяжёлой, плохо поддающейся лечению сократительной дисфункции).
При дифференциальной диагностике Н-ИЦК следует обратить внимание на схожесть клинических проявлений этой патологии с парапрактитом (владельцы часто описывают проблему как частые позывы к мочеиспусканию/дефекации).
Проведение диагностического обследования и последующее лечение у пациентов с подозрением на Н-ИЦК, тем более сопровождающийся острой задержкой мочи, целесообразно проводить под гипнотиками. Препаратом первого выбора у кошек в этом случае будет пропофол, поскольку именно это так называемое «молоко амнезии» имеет короткий и легко регулируемый срок действия и выводится из организма внепочечными путями (что для кошек с их вечными нефропатиями весьма актуально). Да и мирно посапывающего пациента в этом случае не в пример удобнее и качественнее удаётся обследовать и лечить, чем в условиях совершенно непримиримой высокострессогенной межвидовой борьбы.
Исключения составляют случаи острой задержки мочи, сопровождающиеся выраженной почечной недостаточностью, приведшей к дыхательной и/или сердечной недостаточности (обычно из-за развития гидроторокса и гидроперикарда).
Лечение Н-ИЦК
На сегодняшний день для лечения Н-ИЦК предлагается большое количество различных препаратов и терапевтических схем. Однако у пациентов с Н-ИЦК, по опыту автора, первоначальное использование дофаминомиметиков (у кошек эти препараты на полном основании можно отнести к психотропным средствам) и форсирование диуреза в подавляющем числе случаев позволяет решить проблему без использования дополнительных препаратов или по крайней мере значительно снизить необходимость в них.
Психотропные препараты в ветеринарной медицине
Ветеринарная зоопсихиатрия, или психоневрология — отрасль науки довольно молодая. И набор базовых знаний, прежде всего механизмов развития психических отклонений у различных видов животных и методов их терапевтического контроля, а также и методик проверки теоретических предположений весьма невелик.
Круг психотропных препаратов, используемых в ветеринарной медицине, очень узок, а их назначение в подавляющем числе случаев производится в качестве премедикации перед хирургическими вмешательствами. Причём для кошек с заболеваниями мочевыделительной системы эти лекарственные средства могут приобретать различную степень нефротоксичности, вызывают сильный и продолжительный седативный эффект (а вариант лечения стресса, пограничный с рауш-наркозом, нельзя назвать приемлемым средством терапии даже в общем и целом) и имеют длительный шлейф (или «послевкусие») негативных изменений в ЦНС, которые могут многократно и надолго усилить стрессовое состояние пациента через некоторое время (как бы спровоцировать похмелье), а то и вызвать явления, схожие с алкогольной абстиненцией.
Также особой проблемой является подбор препаратов для кошек с урологическим синдромом, находящихся на клиническом этапе ХБП. С одной стороны, истощение компенсаторных резервов почек приводит к целому ряду патологических изменений в организме, выливающихся в разнообразные клинические проявления и малоприятное мироощущение, что требует от врача назначения пациенту солидного набора лечебно-диагностических процедур (опять же не вызывающих особого энтузиазма ни у животного, ни у его владельцев), способных привести к развитию Н-ИЦК. А с другой стороны, в принципе резко сокращается количество препаратов, в т. ч. и психотропных, которые могут быть назначены пациенту, по причине значимого изменения их фармакокинетики/фармакодинамики из-за замедления/извращения почечного метаболизма и снижения уровня (часто тотального) ренальной экскреции.
И это ещё не всё. Понятно, что и патологические процессы в ЦНС, вызывающие хронические стрессовые состояния и экзогенную депрессию у животных, изучены недостаточно (а у кошек, что признается практически всеми специалистами, действительно все не как у людей5). А следует учитывать, что и подбор психотропного/психотропных препаратов, и, что немаловажно в этом случае, их доз приходится производить практически наугад.
5 Плюс у кошек и вомбатов, например, вся эта музыка также будет различной.
Вероятные причины развития депрессии у кошек
В психиатрии человека развитие рекуррентного депрессивного расстройства (устаревший термин — эндогенная депрессия6) связывают с нарушениями в системе биогенных аминов, прежде всего серотонина7 и норадреналина (нор-эпинефрина), в ЦНС. Хотя моноаминовая теория развития депрессии приемлемой признается далеко не всеми специалистами, в том числе и потому, что эффективность многочисленных антидепрессантов, нормализующих обмен серотонина в ЦНС, часто оставляет желать лучшего.
6 Хотя термин «эндогенная депрессия» автору кажется более точным, поскольку указывает на то, что абсолютно никаких внешних причин развития депрессии в данном случае может и не быть. Состояние часто возникает на фоне полного благополучия пациента и отсутствия у него каких-либо иных значимых заболеваний, имеющих неблагоприятный прогноз или сопровождающихся выраженным болевым синдромом.
7 Его часто называют «гормоном счастья».
Плюс к этому одобренный для использования в США в 2019 году антидепрессант (назальный спрей) «мгновенного»8 действия Esketamine9 (S-ketamine или S(+)-ketamine), судя по клиническим данным, действительно эффективное средство для лечения в т. ч. и больших депрессивных расстройств. Но в рамки моноаминовой теории механизм развития его эффектов тоже не совсем укладывается.
8 Антидепрессивный эффект от использования этого препарата развивается в течение нескольких часов, что для антидепрессантов (не путать с транквилизаторами и нейролептиками) действительно мгновенно.
9 Не стоит путать с известным всем кетамином.
Попытки использования автором гуманных антидепрессантов у кошек какого-либо эффекта не имели, либо эти эффекты были скорее побочными для данного препарата. Так, например, трициклические антидепрессанты амитриптилин10 или имипрамин и тетрациклический антидепрессант миртазапин часто вызывают сонливость и апатию, а также астению различной выраженности.
10 Этот препарат в 1950-х годах первоначально создавался как антиаллергический и лишь потом, на этапе клинических испытаний, у него были обнаружены выраженные антидепрессивные эффекты. И на сегодняшний день именно амитриптилин часто остаётся препаратом первого выбора для лечения рекуррентных депрессивных расстройств средней и тяжёлой выраженности.
Кроме того, эти средства обладают антигистаминными, центрально-анестезирующими и противорвотными эффектами, что, в общем-то, неплохо, но все-таки хотелось бы именно выраженных антидепрессивных свойств (то есть улучшения, или по крайней мере нормализации, настроения и уровня стойкости в бедствиях, равно как и в борьбе с болезнью и методами её диагностики и лечения), но этого не происходит.
Разнообразные антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), приводящих к накоплению «гормона счастья» в синаптических щелях (например, флуоксетин («Прозак», «Продеп» и т. д.), флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам11, пароксетин, сертралин12), у кошек, по наблюдению автора, вообще никакими положительными эффектами не отметились как при краткосрочном (что особенно важно для кошек, которых надо лечить здесь и сейчас), так и при долгосрочном использовании13. Но, разумеется, исследования, направленные на изучение влияния СИОЗС на мелких домашних животных, должны быть продолжены, а мнение каждого ветеринарного специалиста, имеющего опыт их клинического применения, учтено со всевозможным вниманием.
11 Цитолопрам и эсцитолопрам токсичны для собак и, возможно, для кошек.
12 Препараты, содержащие данные активные молекулы, назначались автором в нескольких прогрессирующе возрастающих дозах кошкам и собакам курсами не менее 21 дня (количество животных в группе от 5 до 6).
13 Одним из основных недостатков практически всех антидепрессантов является их отсроченный на 10–30 дней от начала регулярного приёма терапевтический эффект. С приличной депрессией за это время сто раз можно наложить на себя руки, да и не факт, что назначенный препарат поможет и через две-три недели не придётся начинать пить второй, а потом и третий и т.д.
Куда более перспективной группой препаратов для лечения острого и хронического стресса и экзогенной (т. е. преимущественно связанной с внешними неблагоприятными воздействиями) депрессии у кошек, по мнению автора, являются препараты из группы агонистов (стимуляторов) дофаминовых рецепторов (или дофаминомиметики, или противопаркинсонические средства). А успешный опыт их использования на протяжении последних семи лет в терапии различных заболеваний мочевыделительной системы (равно как и инфекционных и неинфекционных заболеваний у кошек, в т. ч. с ХБП на позднеклинических этапах) позволяет предположить, что преимущественно с дефицитом дофамина (допамина) и/или силы его рецепторных взаимодействий и связано формирование стрессовых и депрессивных состояний у кошачьих.
Особенности терапии психотропными препаратами
Прибегнув к определённому обобщению, можно выделить четыре группы психотропных препаратов, которые используются или могут быть предложены для использования у мелких домашних животных для лечения стресса, депрессии и психомоторного возбуждения/угнетения: антидепрессанты (трициклические, тетрациклические, СИОЗС, атипичные), транквилизаторы («дневные» и седативные), нейролептики. У кошек полноценной группой психотропных препаратов являются и дофаминомиметики.
Общим принципом подбора для всех психотропных лекарственных средств является следующий: препарат, его доза и кратность использования подбираются сугубо индивидуально для каждого пациента. Прямой зависимости между весом животного и эффективной дозой препарата может и не быть. Для иллюстрации приведём два примера. Широко используемый в ветеринарии седативный транквилизатор ацепромазин («Ветранквил», «Неуротранк»), обладающий также антигистаминными и гипотензивными свойствами, на собак крупного и гигантского размеров в дозе 0,5–1 мл на животное обычно обладает выраженным снотворным/астеническим действием, а для той-терьеров и приравненных к ним пород и 2–3 мл бывает недостаточно для достижения какого-либо приемлемого результата (часто вообще на этот препарат у мелких собак развивается т. н. парадоксальное действие, когда вместо седации возникает длительное психомоторное возбуждение; развитие парадоксального эффекта в той или иной степени свойственно для всех психотропных препаратов.). Второй: если предложить выпить одинаковую дозу самого старого, известного и распространённого психотропа — этанола — группе в количестве 100 добровольцев с приблизительно одинаковыми исходными данными, то, строго говоря, определиться с тем, как именно он воздействует на людей, будет решительно невозможно (от выраженного возбуждения до тяжёлого угнетения, от повышения уровня когнитивных способностей до полной одури и т. д.). Подобные эффекты, хотя, разумеется, и более сглаженные, можно наблюдать при использовании и других, даже самых современных психотропных средств14.
14 Признано, например, что флуоксетин («Прозак») помог приблизительно одинаковому количеству пациентов справиться с проявлениями депрессии и покончить с собой.
До некоторой степени снизить вероятность развития, а также выраженности парадоксального действия и иных побочных эффектов психотропных препаратов можно, первоначально используя низкие дозы препаратов. В последующем необходимо постараться подобрать минимально эффективную дозу лекарственного средства для каждого конкретного пациента. Причём может оказаться так, что для одного животного эффективной будет доза значительно выше средней, а для другого — значительно ниже.
Из сказанного следует ещё один важный вывод: по возможности подбор психотропного препарата (в том числе и дофаминомиметиков) и его дозы желательно производить загодя до предполагаемой стрессовой ситуации.
В клинически сложных случаях возможно сочетанное использование дофаминомиметиков с другими классами психотропных препаратов.
Форсирование диуреза
Особенности мочеобразования и мочеиспускания у кошачьих
Прежде всего, у кошек моча в норме имеет очень высокую плотность (более 1,045) и, следовательно, повышенное содержание солей (состав которых определяется во многом кислотностью мочи).
Физиологически такой низкий уровень водного обмена обусловлен относительно низким потреблением кошками жидкости и высоким уровнем реабсорбции воды в канальцевом аппарате нефрона.
Моча, как известно, дама весьма агрессивная. Причём чем она концентрированнее, тем выше её «разъедающая» способность. В норме эпителиальная выстилка, усиленная в мочевом пузыре слоем ГАГ, эффективно препятствует негативному воздействию мочи на ткани мочевыделительной системы. Но если по каким-либо причинам (нейрогенные — последствия дистресса, механические — мочевые конкременты, компрессионные — переполнение вследствие острой задержки мочи и т. д.) происходит нарушение целостности внутренних слоёв стенки мочевого пузыря, то токсичные свойства мочи реализуются в полной мере. И тем тяжелее оказываются последствия, чем дольше наполнен или, тем более, переполнен мочевой пузырь. Причём переполнение мочевого пузыря более 6–12 часов обычно приводит не только к выраженной интоксикации организма (даже однократное органолептическое исследование застойной мочи оставляет неизгладимые впечатления) и ухудшению почечной функции, и без того почти всегда ущемлённой у кошек какой-либо хронической нефропатией, но и чревато нарушением кровоснабжения и внутри детрузорной иннервации его мышечного синцития. Именно по этой причине чаще всего развивается такое тяжело поддающееся коррекции осложнение урологического синдрома, как ДСД.
Поэтому снижение плотности мочи и увеличение её пассажей является важной частью терапии Н-ИЦК.
Форсирование диуреза — это комплекс терапевтических мероприятий, направленный на значимое увеличение потребления жидкости пациентом естественным способом или путём введения ему растворов методами инфузионной терапии в сочетании с мочегонными средствами, приводящий к равноценному возрастанию уровня мочеобразования и мочеотделения без каких-либо застойных явлений в организме или задержки мочеиспускания. Повышение как потребления, так и выделения воды из организма отличает форсирование диуреза от мочегонной терапии. В то время как последняя направлена прежде всего на эвакуацию жидкости из организма при различных застойных явлениях, отёках тканей или угрозе развития таковых.
По продолжительности форсирование диуреза может быть краткосрочным, как правило, при острых заболеваниях (например, подострый гломерулонефрит, развивающийся у подавляющего числа кошек с острыми вирусными инфекциями) или рецидивах хронических, и долгосрочным/пожизненным — при необходимости терапевтического контроля над хроническими заболеваниями мочевыделительной системы.
Но в целом этим высокоэффективным, относительно простым и малозатратным методом терапии врачи, к несчастью, очень часто и совершенно необоснованно пренебрегают. Более или менее хорошо при этом дела обстоят лишь при терапии острых форм нефропатий (инфузионная терапия). В то время как в контроле над хроническими заболеваниями эта стратегия практически никогда не используется, и исключением может быть названо лишь назначение диет для пациентов с мочекаменной болезнью, содержащих большее количество поваренной соли, на срок до трех месяцев. Но даже и здесь не все гладко, поскольку многие пациенты категорически отказываются потреблять эти высоконаукоемкие продукты, да и болеть предпочитают годами.
Прежде всего задача клинициста при урологическом синдроме заключается в значимом увеличении поступления жидкости в организм пациента с последующим приростом диуреза минимум на 25–50%. Иначе говоря, форсирование диуреза, в т. ч. при Н-ИЦК, является обязательной уропротективной мерой.
Немедикаментозные методы долгосрочного форсирования диуреза
Стимуляция потребления жидкости у кошек путём проведения душеспасительных бесед и/или увеличения разнообразия на территории их обитания различных источников воды (дополнительные миски, тазы, ведра, аквариумы, бытовые фонтанчики и т. д., в т. ч. расположенные в нелогичных, на взгляд человека, местах) далеко не всегда позволяет добиться весомой прибавки мочеотделения.
Дополнительно досаливать кошкам пищу при питании «со стола» нежелательно, поскольку в стандартном рационе человека поваренной соли и без того с излишком.
Многие ветеринарные диеты, предназначенные для кошек с мочекаменной болезнью, также направлены на стимуляцию жажды путём увеличения содержания в них натрия хлорида (т. е. на форсирование диуреза). А борьба с мочевыми конкрементами путём изменения кислотности мочи может быть приравнена к обмену шила на мыло и наоборот, поскольку пациенту (да и врачу) в принципе все равно, какого состава препятствие вызвало острую задержку мочи. И если не в планировании краткосрочного лечения, так в случае долгосрочной терапии почти наверняка.
Но с диетотерапией неминуемо возникает несколько проблем, нередко частично или даже полностью снижающих возможности этого важного лечебно-профилактического мероприятия. Прежде всего далеко не каждого/каждую можно уговорить есть только то, что надо, а не то, что хочется. Понятно, что в ход идут и повышение вкусовой привлекательности, и только высококачественные нутриенты, и особая, с пониженным содержанием натрия кардиопротективная розовая поваренная соль и т. д. А все равно ни один из десяти предложенных вариантов есть не хотят и демонстративно грызут кактусы и картофельные очистки, а по ночам орут во все горло, жалуясь вселенной на всеобщее недопонимание. Во-вторых, мочекаменная болезнь почти никогда не приходит одна. И какая-нибудь нефропатия, по крайней мере, её уже точно поджидает. И как следствие, сложный выбор между двумя, а то и более видами диетических продуктов. В-третьих, использование «мочекаменных» диет ограничено по времени.
Поэтому, ни в коем разе не отбрасывая возможности уже названных методов стимуляции мочеобразования, насущно необходимо совершенствовать методы долговременной медикаментозной стимуляции водного обмена (проще, эффективнее и дешевле прочих перечисленных методов форсирования диуреза) у кошек, благодаря которым становится реальным значимое увеличение продолжительности полноценной жизни пациентов с различными заболеваниями мочевыделительной системы.
Медикаментозное форсирование диуреза
Рационально прежде всего при помощи инфузионной терапии физиологическими растворами кристаллоидов и/или глюкозы и петлевых диуретиков (торасемида, в первую голову).
Следует принять во внимание, что форсирование диуреза у кошек с Н-ИЦК будет значительно отличаться у пациентов с ХБП на доклинических и клинических этапах ренального континуума (именно поэтому всегда важно иметь информацию о нефрологическом статусе животного). Поскольку до тех пор, пока не истощён компенсаторный резерв почек, они даже при повышенной водно-солевой нагрузке способны справиться с поддержанием гомеостаза без какого-либо ущерба для собственной функции и организма в целом. Клинический этап заболевания почек накладывает значимые ограничения на использование большинства лекарственных препаратов, равно как и на инфузионную и мочегонную терапию, поскольку на первый план начинает выходить необходимость поддержания водно-солевого баланса организма пациента, коррекция его метаболических нарушений и профилактика/борьба с застойными явлениями. А у кошек дамокловым мечом нависает ещё и угроза развития гидроторакса и гидроперикарда, которые могут стремительно усугубить почечную недостаточность ещё и тяжёлой сердечно-дыхательной с летальным исходом. У таких пациентов на первый план выходит использование для форсирования диуреза мочегонных препаратов.
Инфузионная терапия. Внутривенное введение растворов кошкам требует, помимо прочего, значительных затрат времени и нервов (как для хозяев, так и для пациентов), поскольку стремительная гидратация организма у этого вида млекопитающих может привести к накоплению жидкости в окололёгочном и околосердечном пространствах (что связано с высокой порозностью крупных лёгочных сосудов у этих животных).
Подкожного введения растворов кошкам многие врачи опасаются или даже категорически не приемлют. Что не только совершенно необоснованно (двадцатилетний практический опыт автора и его учеников является тому подтверждением), но и довольно часто приводит к тому, что в жизненно необходимой инфузионной терапии (назначаемой в т. ч. и для форсирования диуреза, нефропротекции или парентерального питания растворами аминокислот) пациенту отказывают (держать несколько часов кряду рвущуюся в разные стороны кошку и успокаивать вечно опаздывающих куда-то хозяев — дело весьма неблагодарное, чреватое, кроме того, развитием хронического дистресса у животного).
Подкожное введение растворов занимает на порядок меньше времени (при правильно поставленной работе объём в 50–150 мл можно ввести за 3–5 минут), часто делает проведение процедуры возможной в принципе (например, для агрессивных животных или владельцами самостоятельно на дому), обеспечивает медленное и равномерное поступление жидкости в кровоток и по терапевтическому эффекту ничем не уступает внутривенным инфузиям большинства лекарственных препаратов (исключения, разумеется, имеются).
На доклиническом этапе почечного континуума или у животных, у которых не выявлены нефропатии, в качестве растворов для инфузий рационально использовать кристаллоиды сложных составов: растворы Рингера, Хартмана, а также «Рингер-лактат» или «Стерофундин» от 15 до 25 мл/кг один раз в 24–48 часов. Длительность курсов определяется индивидуально (как исходя из терапевтических показаний, так и из возможностей владельцев и того, как животное переносит процедуры) и может составлять от 3–5 до 30 и более дней (многие кошки спокойно переносят подкожные инфузии даже в течение длительного времени, а вот процедуру «допаивания», напротив, воспринимают гораздо хуже).
У кошек с Н-ИЦК на клиническом этапе хронических нефропатий и к гидратации организма, и к составу вводимых жидкостей нужно относиться куда внимательнее, учитывая уровень выделительной функции почек и минерально-метаболических нарушений каждого конкретного пациента. Поэтому часто выбор падает на растворы, содержащие подщелачивающие агенты (метаболические — лактат или ацетат, а в тяжёлых случаях и сам натрия бикарбонат/гидрокарбонат) и минимально возможное количество солей (например, «Дисоль»). Следует учитывать, что развитие инспираторной одышки в течение суток после проведённой инфузионной терапии является противопоказанием (абсолютным или относительным) для её дальнейшего назначения.
В качестве основного мочегонного препарата для форсирования диуреза длительное время использовался фуросемид (в сочетании со спиронолактоном). Но с появлением нового петлевого диуретика торасемида15 эра фуросемида в ветеринарной нефрологии заканчивается.
15 Медицинский торасемид ничем не уступает недавно явленному на российском рынке ветеринарному, но стоит минимум в 10 раз дешевле.
Торасемид — петлевой диуретик со свойствами калийсберегающего и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), обладает выраженным мочегонным эффектом и лишён многих недостатков фуросемида. Так, например, торасемид значимо снижает активность альдостероновой системы (блокируя альдостероновые рецепторы и синтез альдостерон-синтетазы) и мало влияет на потери калия и магния с мочой. Кроме того, торасемид обладает целым рядом нефропротективных свойств в широком диапазоне доз (в т. ч. и в количествах, значимо не влияющих на уровень диуреза, т. е. не являющихся мочегонными). Это позволяет рекомендовать именно этот высокопредельный диуретик как препарат первого выбора для долгосрочного форсирования диуреза у кошек с различными (в т. ч. сочетанными) заболеваниями мочевыделительной системы, равно как и на различных этапах ХБП. На клинических этапах ХБП торасемид может рассматриваться вообще как единственный мочегонный препарат, который может использоваться в т. ч. в высоких и сверхвысоких дозах, а также курсами любой продолжительности. Также торасемид может быть включён в состав комплексной терапии ренальной и кардиоренальной гипертензии.
Значимым «но» является только то, что в РФ до сих пор не зарегистрирована инъекционная форма этого препарата.
Начальная доза торасемида для кошек и Н-ИЦК: 0,2–0,3 мг/кг внутрь один-два раза в сутки. Например, на кошку весом 4 кг: ⅛ таблетки достоинством 5 мг один или два раза в сутки (для получения искомой дозы ½ таблетки необходимо растворить в 4 мл воды (таблетка легко крошится поршнем шприца) и выпаивать полученный раствор по 1 мл). В дальнейшем в зависимости от эффекта доза препарата может быть скорректирована в большую или меньшую сторону. Длительность лечения торасемидом практически не ограничена и может составлять от нескольких дней до пожизненной. Сочетанное использование со спиронолактоном нерационально и возможно только в случае стойкой гипокалиемии.
Торасемид хорошо сочетается с большинством препаратов, используемых для лечения различных заболеваний мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы. Разумеется, регулярный лабораторный и визуализирующий контроль состояния органов мочевыделительной системы, является обязательным условием долгосрочного ведения пациента.
Список литературы
- Kruger JM, Osborne CA, Goyal SM, et al. Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc 1991;199:211–216.
- Buffington CA, Chew DJ, Kendall MS, et al. Clinical evaluation of cats with nonobstructive urinary tract diseases. J Am Vet Med Assoc 1997;210:46–50.
- Lekcharosensuk C, Osborne CA, Lulich JP. Epidemiologic study of risk factors for lower urinary tract diseases in cats. J Am Vet Med Assoc 2001;218:1429–1435.
- Gerber B, Boretti FS, Kley S, et al. Evaluation of clinical signs and causes of lower urinary tract disease in European cats. J Small Anim Pract 2005;46:571–577.
- Kruger JM, Osborne CA, Goyal SM, et al. Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc 1991;199:211–216.
- Osborne CA, Kruger JM, Lulich JP. Feline lower urinary tract disorders. Definition of terms and concepts. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996; 26:169–179.
- Buffington CAT, Chew DJ, Kendall MS, et al. Clinical evaluation of cats with non-obstructive urinary tract diseases. J Am Vet Med Assoc 1997;210: 46–50.
- Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP. Epidemiologic study of risk factors for lower urinary tract diseases in cats. J Am Vet Med Assoc 2001;218: 1429–1435.
- Gerber B, Boretti FS, Kley S, et al. Evaluation of clinical signs and causes of lower urinary tract disease in European cats. J Small Anim Pract 2005;46: 571–577.
- Sævik BK, Trangerud C, Ottesen N, et al. Causes of lower urinary tract disease in Norwegian cats. J Feline Med Surg 2011;13:410–417.
- Eggertsdóttir Anna V, Stine Blankvandsbråten, Páll Gretarsson, Anna E Olofsson, Heidi S Lund. Retrospective interview-based long-term follow-up study of cats diagnosed with idiopathic cystitis in 2003–2009. J Feline Med Surg. 2021 Oct; 23(10):945–951. doi: 10.1177/1098612X21990302. Epub 2021 Feb 5.
- Kruger JM, Osborne CA, Goyal SM, et al, 1991; Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc. 1991 Jul 15;199(2):211–6.
- Osborne CA, Kruger JM, Lulich JP. 1996; Feline lower urinary tract disorders. Definition of terms and concepts. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1996 Mar;26(2):169–79.
- Chew DJ, Buffington CAT. Pandora Syndrome: It’s More than Just the Bladder, AAFP Conference Proceedings, 2013:75–83.
- Buffington CAT, Westropp JL, Chew DJ, et al. Clinical evaluation of multimodal environmental modification (MEMO) in the management of cats with idiopathic cystitis. J Feline Med Surg 2006;8:261–268.
- Westropp JL, Buffington CAT. Feline idiopathic cystitis: current understanding of pathophysiology and management. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004;34:1043–1055.
- Westropp JL, Kass PH, Buffington CAT. Evaluation of the effects of stress in cats with idiopathic cystitis. Am J Vet Res 2006;67:731–736.
СВМ № 6/2022
Вам также могут быть интересны статьи:
– Псевдомембранозный цистит: ультразвуковая картина у кошек и собак
– Клинико-морфологическая классификация ХБП у собак и кошек
– Возможности терапии острого и хронического дистресса и экзогенной депрессии у кошек и собак с нефропатиями и уропатиями