Введение и этиология
Листовидная пузырчатка, или пемфигус (ЛП), это аутоиммунный дерматоз собак и кошек, характеризующийся акантолизом и папуло-пустулёзными поражениями. ЛП является самым поверхностным дерматозом из группы пузырчаток и обусловлена атакой антител (обычно IgG, иногда IgM, IgA) на адгезивные молекулы (десмоколлин-1, DSC-1) межклеточных десмосом, отвечающих за сцепление между собой клеток эпидермиса (кератиноцитов). Следствие такой атаки — акантолиз, т.е. расплавление десмосом и потеря связи между кератиноцитами, возникновение щелей (пузырьков) в шиповатом слое эпидермиса. ЛП считается самым часто встречающимся кожным аутоиммунным заболеванием. Половой предрасположенности нет, возраст возникновения очень варьирует, но чаще это собаки и кошки среднего возраста. У кошек породной предрасположенности не отмечено, у собак — акита-ину и чау-чау болеют чаще остальных.
Этиология листовидной пузырчатки в большинстве случаев не ясна, хотя отмечается роль ультрафиолетового излучения в патогенезе и некоторая генетическая подоплёка (породная предрасположенность у собак). В последние годы были зарегистрированы случаи ЛП вследствие лекарственной реакции на локальное использование антипаразитарных спот-онов.
 |
 |
| Фото 1. Большая пустула на соске собаки с ЛП | Фото 2. Множественные пустулы, сливающиеся в одну, окружены зоной эритемы |
 |
 |
| Фото 3. Желтоватые корочки на ушной раковине кошки с ЛП | Фото 4. Симметричные поражения на веках и спинке носа |
Листовидная пузырчатка: клиническая картина
Кожные поражения прогрессируют из эритематозных макул в папулы, далее в пустулы и корочки. По сравнению с пустулами при пиодерме собак, пустулы при листовидной пузырчатке множественные, больше по размерам, с неровными краями, могут сливаться друг с другом, окружены большой зоной эритемы (фото 1,2). У кошек часто пустул не видно, и основное кожное поражение желтоватые корочки (фото 3). Локализация кожных изменений — спинка и мочка носа, веки, ушные раковины, подушечки ног, мошонка, но возможна и генерализованная форма, при которой нередки такие признаки системного заболевания, как лихорадка и летаргия (фото 4−11). У кошек часто встречается паронихия и поражения вокруг сосков (фото 12,13). Листовидной пузырчатке, как и другим аутоиммунным дерматозам, присуща билатеральность и симметричность поражений, особенно на морде. Зуд варьирует. Возможна вторичная бактериальная инфекция.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать листовидную пузырчатку необходимо в первую очередь от пиодермы и, соответственно, заболеваний, ею сопровождающихся. Кроме того, некоторые случаи собачьего дерматофитоза (например, вызванного Trichophyton mentagrophytes) проявляются симметричными папуло-пустулёзными поражениями области морды, так же, как при ЛП.
 |
 |
| Фото 5. Корочки и эрозии на носу и веках | Фото 6. Папулы, корочки и эрозии на спинке и мочке носа |
 |
 |
| Фото 7. Отёчность, гипопигментация, корочки и эрозии на мочке носа | Фото 8. Толстый струп на носу у кошки |
Диагноз
Диагноз основан на результатах клинического осмотра, цитологического исследования содержимого пустул (недегенеративные нейтрофилы и акантолитические кератиноциты, в некоторых случаях эозинофилы, фото 14) и гистологического анализа биопсийного материала. Для последнего наиболее диагностичны папулы или пустулы, но если таковых найти не удаётся, следует выбрать участки кожи с наибольшим количеством корочек.
Листовидная пузырчатка: лечение
Лечение, в основном, связано с использованием системных +/- локальных (в качестве поддерживающего лечения или при лёгких формах листовидной пузырчатки) глюкокортикостероидов (ГКС). Препаратами первого выбора являются преднизолон и метилпреднизолон в начальной дозе 1−2 мг/кг (у кошек эта доза может достигать 2−4 мг/кг) 2 раза в день, при достижении значительной ремиссии (обычно в течение 2 недель) дозу постепенно (в течение 6−12 недель) снижают до поддерживающей дозы через день, желательно до 0,5 мг/кг (у кошек до 1 мг/кг).
Дексаметазон — препарат запаса для собак (начальная доза 0,2−0,4 мг/кг/день, поддерживающая доза 0,05−0,1 мг/кг каждый 2−3 день), так же, как и триамцинолон — препарат запаса для кошек (начальная доза 0,5−4 мг/кг 1 раз в день, поддерживающая доза 0,6−1 мг/кг каждый 2−7 день).
К ГКС при лечении листовидной пузырчатки, как правило, добавляются цитостатики, например, азатиоприн (только для собак! начальная доза 2,2 мг/кг 1 раз в день около 4 недель, затем через день) или хлорамбуцил (0,1−0,2 мг/кг в день до клинического улучшения, по меньшей мере на 75%, затем через день).
Кроме того, циклоспорин тоже может быть эффективным, особенно у кошек, в начальной дозе 7−10 мг/кг. В начале лечения он, как правило, назначается вместе с ГКС.
Прогноз
Прогноз осторожный и связано это не только с тем, что листовидная пузырчатка не всегда хорошо отвечает на лечение, но и с побочными эффектами иммуносупрессивного лечения и финансовыми затратами на мониторинг.
 |
 |
| Фото 9. Поражённая при ЛП подушечка лапы собаки | Фото 10. Поражённые при ЛП подушечки лапы кошки |
 |
 |
| Фото 11. Эрозии и корочки на мошонке | Фото 12. Гнойная стерильная паронихия у кошки с ЛП |
 |
 |
| Фото 13. Корочка вокруг соска кошки | Фото 14. Цитология: недегенерированные нейтрофилы и акантолитические кератиноциты (крупные округлые клетки с центральным ядром и тёмной цитополазмой с ободком по краю клетки) |
Общие принципы лечения листовидной пузырчатки и других аутоиммунных дерматозов (АИД):
- Никогда не назначайте лечения, не имея окончательного диагноза!
- Для контроля листовидной пузырчатки и прочих АИД по возможности используйте менее потенцированный препарат или комбинацию препаратов. Последнее снизит необходимую дозу, а значит и побочные действия каждого препарата.
- Регулярно обследуйте животное, находящееся на лечении! (побочные эффекты/токсичность лекарственных препаратов).
- При рецидиве кожных поражений — обязательно новое тщательное обследование животного. Вторичная пиодерма, демодекоз и кожный кальциноз — нередко встречающиеся компликации на фоне иммунносупрессии.
Литература
1. Olivry T. A review of autoimmune skin diseases in domestic animals: I-superficial pemphigus. Vet Dermatol. 2006 Oct;17(5):291−305.
2. Olivry T, Linder KE. Dermatoses affecting desmosomes in animals: a mechanistic review of acantholytic blistering skin diseases. Vet Dermatol. 2009 Oct;20(5-6):313−26.
3. Oberkirchner U et al. Metaflumizone-amitraz (Promeris)-associated pustular acantholytic dermatitis in 22 dogs: evidence suggests contact drug-triggered pemphigus foliaceus. Vet Dermatol. 2011 Oct;22(5):436−48.
4. Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology, 7th Ed. Miller W, Griffin C, Kampbell C. WB Saunders, 2012
5. Bizikova P et al. Cloning and establishment of canine desmocollin-1 as a major autoantigen in canine pemphigus foliaceus. Vet Immunol Immunopathol. 2012 Oct 15;149(3-4):197−207.
6. Bizikova P, Linder KE, Olivry T. Fipronil-amitraz-S-methoprene-triggered pemphigus foliaceus in 21 dogs: clinical, histological and immunological characteristics. Vet Dermatol. 2014 Apr;25(2):103−11.
Врачи, интересующиеся ветеринарной дерматологией, —
добро пожаловать на сайт Светланы Беловой: www.vetderm.eu.
Здесь вы найдёте информацию о Школе ветеринарной дерматологии
в Тарту,о вебинарах, о предстоящих интересных мероприятиях,
а также сможете полистать дерматологический атлас
и подписаться на блог.
СВМ № 6/2014