Клавдия Налётова: «Не каждый может стать визуальным диагностом»
Ветеринарный врач, специализирующаяся в области рентгенологии Клавдия Налётова — возможно, самая известная специалистка в этой области в России. Вместе с коллегами она основала ветклинику «Спутник» и сейчас руководит ею и воспитывает троих детей. Клавдия постоянно следит за тенденциями в сфере визуальной диагностики — об этом мы с ней и поговорили.
— Вы занимаетесь ветеринарной визуальной диагностикой с 2005 года, что изменилось в этой области за почти 20 лет?
— Поменялось очень многое. Это связано с перераспределением методов визуальной диагностики. Когда я начинала, у нас в клинике был аппарат для УЗИ с маленьким экраном, большим датчиком с низкой частотой и плохой визуализацией. Во всех учебниках говорилось, что рентген — более чувствительный метод визуальной диагностики, чем УЗИ. Теперь же УЗИ позволяет видеть то, о чём раньше мы и не мечтали.
20 лет назад у нас не было даже мысли, что можно будет когда-нибудь делать МРТ грудной клетки животным. Потому что это, прежде всего, долгий метод исследования по сравнению с рентгеном и КТ. Сканирование очень долгое, а грудная клетка у мелких домашних животных очень подвижная, очень активна экскурсия диафрагмы. Поэтому чёткой картинки, казалось, получить невозможно. Но сейчас всё изменилось. Томография продолжает развиваться стремительно. В Новосибирске в ветклинике «БЭСТ» стоят и КТ, и МРТ с объединённым программным обеспечением. Животное можно исследовать на обоих аппаратах, а программа «склеивает» картинки и практически «тыкает указкой» в патологический очаг. Если, конечно, оператор знает, что искать.
— Можете ли вы сказать в связи с этим, что роль рентгенодиагностики снизилась?
— Безусловно, да. Поток у рентгенолога раньше был совершенно другой. Когда я работала в клинике «Центр», у меня как-то была рекордная 12-часовая смена — 42 пациента для рентгеновских исследований. Это минимум две взаимно-перпендикулярных проекции, а потом нужно описать исследование. Сейчас такого, мне кажется, нет ни в одном ветцентре.
Раньше мы очень активно контрастировали и желудочно-кишечный тракт, и мочевыделительную систему. Сейчас контрастные методы исследования отошли на второй план. Когда мы открывали клинику «Спутник» в 2018 году, то закупили сульфат бария для контрастирования, 150 или 100 грамм порошка в пакетике. Он до сих пор лежит, но уже срок годности истёк. Мы использовали его всего два раза для контрастирования пищевода. Больше ни разу не проводили никакого исследования с сульфатом бария, потому что есть хороший аппарат УЗИ. Можно взять пациента, сразу же положить на исследование, поставить датчик и увидеть, например, обструкцию. Аппаратное обеспечение позволяет. Полная обструкция видна и на рентгене, и на УЗИ, но второе проще, если инородное тело не рентгеноконтрастное. А если на УЗИ ничего не видно и есть сомнения, то это уже не ургентная ситуация, можно подождать — посадить пациента в стационар, дать ему обезболивающее, чтобы убрать спазм и боль, посмотреть через два часа и поставить диагноз. Не нужно ждать 12 часов, делая серию снимков с контрастом. А ещё можно отправить на КТ. Поменялось процентное соотношение исследований, что, в общем-то, неплохо.
— С чем связан рост уровня УЗИ: усовершенствованием оборудования или повышением квалификации врачей? Или же сыграли роль оба фактора?
— Оборудование сильно отличается от того, что было 20 лет назад. Это совсем другие датчики, программное обеспечение, и отличная детализация. Можно увидеть структуры размером 2 мм.
Сергей Владимирович Середа любит рассказывать историю о том, как на заре развития ультразвуковой диагностики в России по результатам УЗИ определили беременность у ослицы, а потом оказалось, что это кастрированный осёл. Раньше такое было возможно, сейчас уже нет. Сегодня даже я, не будучи экспертным ультразвуковым диагностом, могу увидеть то, о чём 10 лет назад ведущие специалисты говорили, что это невозможно. Когда-то все в один голос утверждали, что поджелудочная железа на УЗИ не видна. Сейчас мы все знаем, что это не так, но в то время это было правдой.
Ветеринарное обучение по ультразвуковой диагностике шагнуло далеко вперёд. Первые крупные специалисты подготовили множество людей, многие из которых уже сами стали авторитетами. Появилось огромное количество узкоспециализированных врачей.
УЗ-диагностика не требует специальных условий. Не нужно отдельное помещение, как для МРТ, и нет никаких особых требований, как для рентгена и КТ, потому что это не ионизирующее излучение. Любая клиника может купить аппарат и использовать. Для рентгена нужно получить лицензию, сделать рентген-защитные стены, сдавать каждый квартал отчёт 4-ДОЗ, персонал должен проходить медкомиссию и т.д. Когда детализация УЗИ улучшилась, оборудование стало более доступным и, соответственно, порог вхождения снизился, и появилась возможность учиться — аппараты для УЗИ появились везде.
— Уровень специалистов в области рентгенодиагностики вырос?
— Сложно однозначно ответить на этот вопрос. С одной стороны, уровень ветеринарного образования значительно улучшился. Активно практикуется самообразование, существует много постдипломных курсов. Однако, базовые знания в этой области до сих пор оставляют желать лучшего, что затрудняет качественную интерпретацию. Это также сказывается и в томографии.
Например, я вижу на снимке, что требуется исследование на КТ. Отправляю пациента на него, а мне возвращают заключение с той же самой информацией, что я видела на рентгене. Для меня это очень странная ситуация: в трёх измерениях, которые даёт компьютерная томография, можно увидеть гораздо больше. Я смотрю само исследование и понимаю, что у врача КТ квалификация ниже, чем у меня как рентгенолога. Я вижу больше него, хотя как оператор никогда не работала на компьютерном томографе. При этом работа на нём требует несколько больших знаний, чем работа с рентгеновским аппаратом. Но чтение рентгеновских снимков сложней, чем интерпретация исследований на КТ.
— Много ли в Москве аппаратов КТ и людей, которые на них работают?
— Количество аппаратов для проведения КТ в России значительно увеличилось, особенно после пандемии COVID-19, когда на рынок поступило много бывшего в употреблении оборудования по более доступной цене. Теперь такие аппараты есть не только в Москве, но и в регионах, например, в Липецке, Краснодаре, Тюмени, Екатеринбурге.
Клиники всё чаще осознают важность томографов, которые ранее считались дорогостоящей и неоправданной инвестицией. Теперь же КТ рассматривается как важное исследование при заболеваниях грудной полости, опорно-двигательного аппарата и онкологических заболеваниях. Дополнительным преимуществом является то, что пациенты часто проходят компьютерную томографию под наркозом, что позволяет при необходимости сразу провести операцию. Таким образом, косвенная выгода от наличия компьютерного томографа выше, чем просто проведение исследований на нём.
Квалифицированных специалистов всё ещё недостаточно, несмотря на улучшения в этой сфере. Многие врачи работают на аутсорсе, описывая исследования для ветклиник по всей стране. Например, клиника «Ветдоктор» в Екатеринбурге делает КТ и некоторые исследования отправляет мне для описания.
Появились врачи, которые не только работают на аппаратах, но и активно обучают других — например, Мария Азарова и Владимир Хведчук. Постепенно формируется группа молодых специалистов, умеющих расшифровывать рентген и КТ — по сути, это очень похожие методы исследования.
На мой взгляд, качество и точность диагностики иногда страдают. Если выявление крупных патологий не вызывает затруднений, то диагностика редких или сложных случаев может стать проблемой. Есть опытные специалисты, которым можно доверить подавляющее большинство исследований и проконсультироваться с ними. С молодыми это делать гораздо сложнее.
— Сколько в России специалистов по томографии, которые могут увидеть всё или почти всё?
— В России нет ветврачей по томографии, которые могли бы увидеть абсолютно всё. Даже самые продвинутые специалисты сталкиваются с ограничениями, связанными с оборудованием. Например, некоторые машины могут быть недостаточно мощными или не иметь возможности для проведения сцинтиграфии.
Однако есть специалисты, которые активно следят за последними достижениями в области томографии и постоянно повышают свою квалификацию, а также имеют огромный практический опыт. Например, Андрей Герасимов и Евгений Кеммельман.
Среди молодых врачей есть те, кто не знает даже базы.
— Существует ли профессиональное объединение специалистов по томографии?
— Есть виртуальный клуб «КТ IQ Club». Его создала Александра Сугробова — бывшая сотрудница «Белого клыка». Когда я впервые туда зашла, там было 96 человек: те, кто уже делает КТ, либо те, кто хочет научиться. Меня это тогда очень вдохновило, и я предложила сделать секцию по КТ на «Компаньоне» и Московском ветеринарном конгрессе. Обычно такие предложения встречают сопротивление, потому что на лекции по томографии собирается от 6 до 10 человек. В этом году мы подготовили секцию на конгрессе, людей пришло чуть больше — благодаря этому чату. Но мы сделали пост-сессию — неформальную встречу слушателей с лекторами — и сидели общались, у каждого была возможность задавать вопросы. Получилось хорошо. Сейчас в сообществе около 270 человек.
На мой взгляд, путь развития сообщества специалистов КТ выбран верно, потому что таких ветврачей не может быть много. Все друг друга знают, а если и нет, то в какой-то момент познакомятся. Не каждый может стать визуальным диагностом, потому что это определённый склад восприятия мира в картинках и требует знаний во всех областях. Кроме того, нужно иметь опыт терапевтического приёма и хорошо развитое пространственное мышление.
В идеале должно существовать профессиональное сообщество, которое собирается раз в год, обсуждает актуальные вопросы, пытается проводить исследования. Необходимы гранты и институты, которые будут всё это поддерживать. Нужна система, которая сама себя продвигает, обучает и регулирует. Люди, которые хотели бы развиваться как специалисты по КТ, могли бы вступать в сообщество и потом проходить обучение на внутренних курсах.
— Вы считаете, специалистам в области визуальной диагностики свойственно обучаться преимущественно самостоятельно, изредка обращаясь за помощью?
— Надо понимать, что на данный момент у нас нет другого варианта, потому что в ветеринарных вузах не дают эти науки. Например, есть кафедра рентгенологии в МВА им. Скрябина. 20 лет назад предмет, по сути, не преподавался нормально — несмотря на старания преподавателей, дать такой обширный материал за отведённое количество часов просто невозможно. Сейчас, как я вижу, ничего не поменялось. Ассистенты, которые приходят в клинику, задают такие вопросы по снимкам, что понятно: они не знают элементарных вещей. Некоторые не в курсе, что такое контрастность, а это основа рентгена и томографии.
В настоящее время нет крупных обучающих курсов. Существуют лишь краткосрочные, по типу, «Вся рентгенология за три дня», но это в корне неверный подход. Я провожу обучение, которое состоит из трёх ступеней и занимало раньше в сумме 15 дней. Однако продолжительность курсов приходится сокращать, поскольку многие не понимают, как можно изучать рентген грудной клетки целых пять дней, и поэтому не приезжают. Тем не менее даже 15 дней обучения не дают возможности изучить рентгенографию в полном объёме.
Некоторые люди из года в год посещают мероприятия, слушают доклады по рентгенографии и понимают, что вся информация им знакома. Однако они не могут применить полученные знания на практике. Лектор за полтора часа успевает рассказать кусочками «обо всём», изложить поверхностную информацию, которую предоставляют все специалисты, и вставляет в слайды самые показательные снимки, где точно все увидят изменения. Научиться так невозможно, зато после всех этих лекций у человека создаётся впечатление, что всё это он уже слышал сто раз, а, значит, всё знает.
Как изменить ситуацию? Договариваться с известными специалистами об индивидуальных стажировках. Кто-то ведёт курсы, туда тоже хорошо бы идти по рекомендации. Но в любом случае процесс будет представлять сочетание самообучения и курсов или стажировки.
Я надеюсь, что дальше будут что-то делать государственные структуры — вот сейчас вводится интернатура, хотя не знаю, что получится из этого. Второй вариант — это профсообщество, когда приходит молодой специалист и говорит: «Хочу стать радиологом. Что вы мне посоветуете?» И уже в сообществе тебя направляют в зависимости от уровня на те или иные курсы, на стажировку.
— Я правильно понимаю, что вы с некоторым скепсисом относитесь к проекту интернатуры? Почему?
— В некоторой степени — несмотря на то, что сама являюсь руководителем образовательной программы по визуальной диагностике.
Сама идея очень правильная. Я с 2005 года очень активно пыталась погрузиться в визуальную диагностику и, конечно же, на каком-то этапе мечтала попасть в зарубежную резидентуру. В 2012 году мне удалось поехать на съезд ветеринарных радиологов, и я была в шоке от того, что увидела. Это было пять дней полного погружения в тему. Когда я ехала туда, то думала, что вообще ничего не знаю. Потом при прослушивании некоторых докладов появилась мысль: это же, вроде бы, всем известно. На самом деле, те или иные аспекты рентгенологии «всем известны», но никто не подтверждал их экспериментально. Люди берутся за исследования, результаты которых не всегда очевидны.
Приехав на съезд, я думала, что в мире уже всё исследовано, но нет. Одни «известные вещи» подтверждаются, другие нет, третьи подтверждаются, но с оговорками. Это очень интересно слушать. И, с одной стороны, ты понимаешь, что у тебя всё-таки есть знания, а с другой стороны — что в мире о твоей специальности известно намного больше. Новую информацию я получала в огромном количестве. После этого приезжаешь домой вдохновлённый, но у нас-то нет резидентуры.
— В итоге вы так и не поступили в зарубежную резидентуру?
— Я пыталась попасть на обучение, не подтверждая диплом, потому что российский диплом нигде не котируется и подтвердить его — отдельная история. К тому же, это имеет смысл делать, если собираешься работать за границей, а я этого не хотела.
В какой-то момент мне удалось пробиться, меня брали в резидентуру. Но у меня была трёхмесячная дочь. Специалист, который мог меня взять на обучение, работал в Лондоне. Это очень дорогой город. Нужно было приезжать туда минимум на три месяца в год, оставляя семью и думая о расходах родных. И так в течении семи лет, чтобы набрать необходимые часы и опыт. Я решила, что овчинка выделки не стоит. Полгода ходила в подавленном состоянии и думала, что никогда не стану тем специалистом, которым хотела бы быть.
Когда начался разговор про интернатуру, я подумала: это же шанс для всех российских ветврачей! И сама позвонила сначала Сергею Карташову, потом Алексею Ермакову и спросила, что и как у них будет. И они предложили мне участвовать в организации. Но я сама на сегодняшний день не до конца понимаю, как это будет происходить. Не понятно в реальности, сколько будет уходить на это времени в неделю и каких усилий будет стоить. Но таких энтузиастов оказалось много, у нас подобралась классная команда преподавателей. Тем не менее, как всё будет в итоге — сложно представить. Так что скепсис есть, но есть и надежда, что проект заработает.
